县2021年慢性病综合防治工作总结[合集5篇]

第一篇：县2021年慢性病综合防治工作总结

县2021年慢性病综合防治工作总结

按照自治区xxxx年重点疾控工作安排和县疾控中心xxxx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，我中心在区、市业务部门的指导下，在卫健局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢性病综合示范区工作等，现将全年工作总结如下:

一、基本公共卫生服务工作

（一）居民健康档案管理

建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截至xxxx年xx月xx日，累计建立电子健康档案xxxxxx份，电子建档率为xx.xx%，建档率已达到基本公共卫生规范要求xx%的指标。档案中有动态记录的档案xxxxxx份，档案动态使用率xx.xx%。

（二）高血压、糖尿病患者的随访管理

xxxx年管理高血压患者xxxxx人，高血压健康管理率xx.xx%。规范管理高血压xxxxx人（上半年不区分随访方式），规范管理率xx.xx%，血压控制人数xxxxx人，控制率xx.xx%，管理糖尿病患者xxxx人，糖尿病健康管理率xx.xxx%，规范管理糖尿病xxxx人（上半年不区分随访方式），规范管理率为xx.xx%，血糖控制xxxx人，控制率为xx.xx%。高血压和糖尿病规范管理率均达到xx%的要求，控制率均达到xx%以上。

（三）老年人管理

xxxx年老年人建档xxxxx份，接受健康管理人数xxxxx，健康管理率xx.xx%，已达到基本公共卫生考核xx%的指标要求，老年人体检xxxxx人，体检以外接受健康教育的老年人xxxx人。

二、慢性病综合防控示范区建设工作

xxxx年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。

（一）xx岁以上人群首诊测血压覆盖率xxx%，首诊测血压率xx.xx%。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。

（二）全县成立了xx个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。

（三）全县建立xx家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。

（四）高危人群的发现和管理工作:目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。

（五）心脑血管事件报告工作:全县心脑血管报告工作开展覆盖率xxx%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大xx%以上。xxxx年共报告心脑血管疾病卡片xxxx张，其中心源性猝死x张，急性心梗xxx张，脑梗死xxxx张，颅内出血x张，脑出血xx张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。

三、慢性病防治宣传教育工作开展情况

充分利用“x.xx国际癫痫关爱日”、“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢性病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、微信公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。xxxx年慢性病宣传共设立咨询台xx个，条幅xxx条，共向群众散发各种慢性病防治宣传手册等多种资料近x万余份，接受群众咨询服务 xxx多人次，义诊xxx余人次，深受广大群众欢迎。对普及慢性病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。

四、积极开展慢性病工作督导、考核

为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢性病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢性病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。

五、加大培训力度

xxxx年全年共举办慢性病综合培训班x期，培训内容涉及基本公共卫生服务项目、慢性病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高危干预项目等多项慢性病专业，县、乡二级共参加人员xxx人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水平。

六、存在问题

（一）慢性病防治队伍力量薄弱，村级慢性病管理人员素质较差，接受能力较低。

（二）社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。

（三）县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站xxxx年工作指标未完成，影响了全县的各项工作任务。

七、建议

（一）县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。

（二）必须加大经费投入。政府要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水平。

（三）切实提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群随访、年检工作。

（四）按照计划开展重点人群年检工作，提高规范管理率。

（五）要进一步加大宣传教育力度。应大量做内容丰富、简短明了的公益性电视宣传节目，在电视台增加播放时间和频次，尽快使社会公众正常了解慢性病的危害和防治知识，提高群众的自我保健意识和能力。

（六）加强慢性病防治机构建设，县、乡、村三级医疗机构必须配备专业技术人员，适应慢性病防治工作的需求。

第二篇：泰州市胡庄初级中学慢性病综合防治示范区工作总结

泰州市胡庄初级中学慢性病综合防治示范区工作总结

一、学校基本概况

六沟小学创建于解放初期，是一所农村校学。校园环境优美，绿树成荫，繁花似锦，是读书做学问的好地方。学校占地面积5600平方米，校舍建筑面积1350平方米。

目前，学校有13个教学班，学生438人。学校拥有一支师德好、业务精、作风正的师资队伍。教职工共29人，其中专任教师27人，具有本科及以上学历比例达85.4%人。县级骨干教师5人。教师撰写的论文多次获得省市级奖励，近年共有十多人在县以上优质课评比中获奖。学校现有图书室1个，阅览室1个，藏书6700册。有标准的实验室、学校班班配备多媒体电教室，学生机房配备计算机17台，办公用电脑3台。

学校坚持“育人为本，质量立校，科研兴校，特色名校”的办学理念，全校师生敢于创新，勇于实践，取得了丰硕的成果。近年来，学校多次获得督导评估先进单位、严细化管理先进单位

二、主要创建措施

（一）“三个保障”推进慢病防控创建工作

1．提供“组织保障”。成立了以校长为组长的慢病防控创建工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高工作效率和执行能力，加快慢性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。将慢病健康教育课纳入工作计划，并及时跟进过程管理，做好总结工作。

2.提供“队伍保障”。学校加强对卫生与健康教育的队伍培训和建设，队伍包括班主任、体育教师，他们坚守在教学第一线，利用课堂主渠道，进行系统的健康与卫生知识的传授，做好健康教育的普及工作；

3．提供“经费保障”。学校每年都投入资金，用于教师培训、设备药品更新健康卫生知识宣传等。

（二）“三个环节”促进慢病防控习惯养成

1．突出“宣传教育”环节，提高师生慢病防控知识的知晓率（1）立足课堂主渠道

我们深知，慢病的预防需要从小抓起。为了贯彻落实健康教育，我们立足课堂教学，把健康教育纳入学校课程体系，安排班主任集中时间授课，做到“有教师、有教案”，要求相关学科的教师能够结合教材内容，按照课程标准的要求，加大对慢病防控知识的教育；在教学内容方面，我们明确提出要开设健康行为与生活方式、疾病预防、心理健康等慢病健康教育课；从课时的安排上，我们要求健康教育授课以班级为单位每学期2学时。（2）拓宽宣传新渠道

我们始终把健康教育放在首位，认真学习贯彻《学校卫生工作条例》积极开展学生常见病综合防治，强化学校健康教育活动，采取多种形式（卫生知识讲座、办卫生小报、组织观看录相等）进行健康知识、合理营养膳食、慢性非传染性疾病及常见病防治知识等宣传。每年举办卫生知识培训慢病讲座。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

2．抓住食堂创建环节，提高师生慢病防控的能力 为了养成健康的饮食习惯，我们以创建示范食堂为契机，从人员、环境到服务都提出明确目标。要求参加示范创建的单位管理人员和从业人员每半年接受2小时以上的合理膳食知识培训，控制膳食中油盐用量，记录油盐的购买量和使用量，厨师掌握低盐少油菜肴的制作，达到食用油推荐量、食盐推荐量；在室内张贴宣传画，摆放体重计、食物模型、膳食平衡宝塔，指导职工合理膳食，吃动平衡。同时，保障主食品种丰富多样，粗、细粮的合理搭配，提供奶类、豆类、新鲜蔬果的供应。通过我们的不懈努力，示范单位都能够按照标准要求开展工作，到目前为止，各项工作基本落实到位。现在，学校已经取得《食品卫生许可证》，并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上，有效执行《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。

3．强化“慢病防控干预”环节，促进健康生活习惯的养成

（1）环境卫生干预

学校环境卫生有专人负责，每天检查评比并通报。规定每天二小扫、每周一大扫，校园无乱丢废物、无痰迹、无污水洼、无乱写乱画、厕所清洁，有消毒措施。教学用房和宿舍无烟头纸屑、壁无污迹、窗明、桌椅净、宿舍通风、采光照明好，无异味，物品摆放整齐。

（2）食品安全干预

多次深入学校食堂检查食品卫生，认真执行食品卫生法规，确保两证率100%，定期做身体健康检查。督促餐饮工作人员执行食品卫生制度，要求严格执行操作规程，杜绝食物中毒事故的发生。开办慢病示范食堂合理膳食讲座4期，使全校师生对“合理膳食”有了深入理解并正确使用腰围、身高、体重测量工具。为创建“国家级慢病示范食堂”努力工作。

（3）做好控烟工作

举办全校“拒吸第一支烟，做不吸烟新一代”签名活动及“学生吸烟与健康知识、行为”问卷调查。

（4）体检反馈干预

定期对学生进行健康检查是《学生卫生工作条例》的明确要求，学校配合镇卫生院于对在校学生进行全面健康检查，受检率达100%。主要检查了学生内科、外科、身高、体重、视力、沙眼、口腔、耳、鼻、血压、脉博等十六个项目，体检单位负责进行统计分析，对学生作个体评价，以了解学生个体生长发育和营养状况，以便今后有针对性预防和改进工作。

我们结合对全校学生进行体检结果，分别对近视、沙眼、龋齿、营养不良、肥胖采取综合防治，积极利用黑板报、宣传栏、多媒体、广播、网络等等多种形式对师生进行健康教育，对学生的视力不良、龋齿等慢性病采取了积极有效的干预措施。如新发生近视的学生通过告知家长书和向学生宣传防治知识，定期检查眼保健操质量，指导学生注意用眼卫生习惯。举办“预防近视眼”讲座。组织学生体检工作，应用了健康档案管理软件，督促学生养成良好的卫生习惯，避免常见病的发生，做到及早发现，及早治疗，及早纠正。使部份学生常见病发病率较上学年有不同程度的下降或得到控制。

（5）专业人员干预

学校与市区卫生局、疾控中心、防疫站建立良好的工作关系，专业人员定期到校进行检查指导，及时解决存在问题，督促学校慢病防控工作上新台阶；同时他们还派出专业人员，通过开讲座、发材料等形式向广大师生进行慢病防控的专业指导，对师生的生活习惯、饮食习惯、运动习惯都提出具体的指导性意见，有效扫清了师生慢病防控的盲区，形成正确的生活习惯、饮食习惯，倡导“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。

（三）“三个方面”初显慢病防控工作的亮点

回顾慢病防控示范区的创建工作，我们自觉有以下“三个方面”做法值得推广：

1．学生自主管理能力不断增强。学生健康卫生宣传队伍的建立，对推进学校的慢病防控工作作用很大。为了有效推行健康教育，需要专人负责，为了提高学生的自主管理能力，我们从每个班级挑选负责的学生作为班级卫生员，担任起班级日常的健康卫生的宣传工作，定期进行培训，明确工作任务，对其任务及时进行评议和指导，并在学期末对其工作进行考核，表彰先进，从效果上来看，班级卫生员工作积极性高，能力有提升，工作有成效，最重要的是来自身边的同学组织的材料进行宣传，贴近学生生活，学生容易接受。

2．健康卫生教育工作常抓不懈，效益显著。主要表现在对学生的健康教育内容丰富，形式多样，营造了浓厚的健康促进氛围；学校对师生的慢病干预管理规范，防控工作扎实有效，深入学校教育的方方面面；食堂工作和无烟工作有实效，已经被评为示范食堂。

3．慢病防控的意识不断增强，干预能力越来越强。学校医务室充分发挥校医的专业引领作用，针对师生体检后存在的问题，通过健康宣传栏、举办健康专题讲座、开展健康知识班会活动、黑板报、实施常见病健康教育课程等多种渠道，大力宣传肥胖、营养不良、沙眼、龋齿、近视等常见病的危害、防治知识、帮助师生家长掌握我校学生主要常见病的防治基本技能，引起他们对常见病的足够重视。还加强课业负担监控，严格控制作业量，保证学生每天锻炼活动时间在1小时以上。引导学生掌握常见病的基本健康知识与技能，形成健康行为。普及营养知识，平衡膳食、合理营养、食物多样化，纠正偏食、挑食的不良习惯，进行营养干预。将有关贫血、沙眼、肥胖等内容纳入健康教育工作计划。督促教师建立良好的生活习惯，戒烟限酒，合理膳食，加强体育锻炼，组织丰富多彩的教工活动，必要时应进行心理咨询及心理减压。

总之，通过慢病防控示范区的创建，让我们对慢性病有了更加深刻的了解，我们深知慢病防控要从小抓起，要从学生抓起，要集合全社会的人共同抓起，我们相信只要本着学生第一的原则，本着健康第一的观念，从小事抓起，从习惯抓起，慢病必将离我们越来越远。

第三篇：2017.9慢性病综合防控工作总结

商丘市第一回民小学 慢性病综合防控工作总结

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下：

一、加强领导，进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络 根据各级健康教育工作的要求和安排，区教体局再次强调和部署了健康教育工作，根据上级领导的安排，我校重新调整了学校慢性病综合防治工作领导小组，成立了以校长为组长、各部门长为成员的慢性病综合防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。研究分析健康教育工作中存在的问题，分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高了工作效率和执行能力，加快了慢性病综合防治工作步伐，使健康教育机构、网络进一步完善，有力地推动了我校慢性病综合防治工作的开展。

二、实施干预管理，加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设 学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，定期更换宣传栏内容。内容涉及吸烟有害健康、计划免疫知识、青春期保健、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记。之后，配合医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别，类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，设计填写慢病管理卡。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识 按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期不少于9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容，有统一教案、有教师、有考核。

四、加强慢性病综合防治工作和资料收集

按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导，使各位教师重视健康教育工作，按照要求进行健康知识培训，各项资料分类归档。

五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯 努力改善学生学习、教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

六、深入开展全民健身运动

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动。

商丘市第一回民小学

2017.12

第四篇：慢性病一体化防治管理工作方案

慢性病一体化防治管理工作方案

根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。

一、工作目标

充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：

（一）推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。

（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。

（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。

（四）明确我院（市直医疗单位）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。

二、组织管理

成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”（附件1），领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。

三、患者的管理

要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。

（一）发现

发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。

（二）诊断、评估与治疗

对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。

（三）双向转诊与社区管理 与基层医疗卫生单位之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。

通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与基层医疗卫生单位间双向转诊、技术指导机制。对基层医疗卫生单位向我院转诊的慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。

各基层医疗卫生单位医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院应将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要解决的事宜，应及时解决。

（四）健康促进与预防指导

针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

四、信息的管理

指定专人负责医院内信息的收集、整理，定期将医院内病人信息变动情况通报相关单位。

（一）报告内容 医院依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息。

（二）报告流程

1.信息的报告

医院指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊的新发慢性病病人（首次确诊为慢性病病人）的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息收集、整理，适时上报至市疾病预防控制中心。

2.信息的核实反馈

对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，进行信息核实比对确认。

对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。

（三）质量控制

对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。

五、职责分工

按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求，明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务；要建立对口帮扶指导关系，定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生单位开展二、三级预防，提供转诊服务等。

六、有关要求

（一）加强组织领导，健全工作机制

要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组，工作小组由所在单位分管领导为组长，并指定1-2名业务人员为工作小组成员，负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作，要定期召开双向转诊工作联系会，协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。

（二）加强能力建设，提高服务水平

要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训，要加强慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。

第五篇：社区服务总结---慢性病的防治

社区健康教育— 常见慢性病的防治

班级： 12级英语护理本科班 组别：社区实验C2组 成员：

日期： 2015年10月8日 参与人员： 主体：

常见慢性病及其预防

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。它是由一类与生活方式有着密切关系的常见病、多发病组成的，具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：

1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）

2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）

3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等

4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化

5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏

6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等

7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等

随着冬季即将到来，天气也的逐渐转冷了。如今秋冬换季气温骤降不仅刺激呼吸系统，人们反射性的紧闭门导致窗室内通风不畅，支气管供气不足，呼吸道疾病尤其是慢阻肺患者，会明显感觉到呼吸不畅，影响居民正常生活；并且寒冷引起的血管收缩，给心脏供血的冠脉系统收缩，易造成高血压、冠心病、心梗的复发；冬季排汗减少，饮水量减少，水分摄取不足，血液黏稠度增加，血管阻力及血压上升，容易形成血栓，增加脑梗死和心肌梗死发作的机会。在这一慢性病的多发的时节，我们小组考虑到此因素，在2015年10月8日于绿茵小区开展了慢性病及其预防的知识普及讲座。并重点介绍了中老年人常见疾病高血压、糖尿病、冠心病等疾病的病因、早期及临床症状，并针对大多数人在就医和服药方面普遍存在的误区，强调了疾病早发现、早预防、早治疗的重要性，重点强调了自行问药、吃药的危害。对于慢性病的预防，我们提出了以下几点建议：

1、保持精神愉快：精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱，胆汁返流而发生慢性胃炎。

2、烟草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，对胃粘膜产生有害的刺激作用，过量吸烟会引起胆汁返流。过量饮酒或长期饮用烈性酒能使胃粘膜充血、水肿、甚至糜烂，慢性胃炎发生率明显增高。应戒烟忌酒。

3、慎用、忌用对胃粘膜有损伤的药物。此类药物长期滥用会使胃粘膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。

4、积极治疗口咽部感染灶，勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。

5、过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免，饮食时要细嚼慢咽，使食物充分与唾液混合，有利于消化和减少胃部的刺激。饮食宜按时定量、营养丰富、含维生素A、B、C多的食物。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。健康教育评价：

一、目标

加强社区高血压、糖尿病等慢性病患者的用药护理规范。提高高血压和糖尿病慢性病患者的我管理和知识和技能，减少或延缓并发症的发生。加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。改善缓和居民对于疾病的焦虑情绪。

二、诊断

情绪不定主要由于对疾病了解不透彻而产生焦虑和恐惧的情绪 认知缺乏社区健康宣教不到位和自身对慢性病认知不够

误区出现由经验得来的并无医学依据的在就医和服药方面的错误认知

三、计划

小组成员针对“常见慢性病及其预防”这一方面内容进行了策划。主要对一些重点疾病如呼吸系统慢性病（慢阻肺肺气肿慢支）、循环系统慢性病（高血压心脏病心梗）、消化系统慢性病（胃炎脂肪肝）和内分泌系统慢性病（糖尿病）制作了慢性病知识测试卷，分发给居民们以了解居民对这些慢性病的了解程度和明显误区。再制作了幻灯片配以讲解进行健康教育。

四、实施

在社区工作人员的配合下提前进行宣传和号召，吸引了许多渴望进一步了解慢性病的社区居民们。顺利的根据既定计划开展了问卷调查及知识普及。

为社区居民深入浅出的讲解了如高血压、糖尿病等慢性疾病的症状、并发症、治疗和预防方法，指出了生活中普遍存在的一些误区，提出了合理的养生和保健建议，使广大居民认识到了慢性疾病的危害，懂得了科学、健康的生活方式才能预防慢性疾病的发生和发展。讲座结束后，社区卫生服务中心的工作人员还为老年居民进行了血糖、血压测量、义诊等健康服务。通过举办此次讲座活动，进一步增强了社区居民防病治病意识，使辖区居民提高了全民健康的观念，倡导健康生活方式，对改善居民的健康生活方式起到了促进作用，有效控制了慢性疾病危害及危险因素。评价

我们根据答卷内容系统的为大家分别进行了讲解，并重点介绍了中老年人常见疾病高血压、糖尿病、冠心病等疾病的病因、早期及临床症状，并针对大多数人在就医和服药方面普遍存在的误区，强调了疾病早发现、早预防、早治疗的重要性，重点强调了自行问药、吃药的危害性。

活动结束后我们小组又进行了一些总结和反思。这次活动不仅方便了社区居民更让我们明白了很多道理

社区慢性病健康管理的重要性，社区卫生服务和其他医疗机构是互相补充、互相完善的互动机制，社区慢性病健康管理应该以社区其它综合和专科医院为依托，形成合理的转诊机制，同时加强与社区管理部门的沟通协调，整合社区的卫生、文化、体育活动的社会资源，形成动态协调的运作机制，真正体现公共卫生的价值和功能。慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向。慢性病是众多危险因素长期作用的结果。很多不健康的生活方式在儿童时期既已养成，甚至一些慢性病在儿童时期就已开始萌芽，动脉硬化的早期病变脂质条纹在青少年中就可以检出，因此预防慢性病越早越好。另外，一些儿童已经患上了儿童慢性病，除肥胖外，高血压、糖尿病在儿童中已不少见。因此，慢性病预防既要早开始，还要终其一生，等岁数大了再去预防往往“木已成舟”了。当然，最让我们心怀感动的是小区居民的热情好学。虽然这只是一次成功的慢性病普及活动但我们深知社区给我们的帮助和自己的不足。我们一定会更加努力完善自己的专业知识和弥补人力财力方面的不足。为下一次的社区活动做准备，进一步提高居民对慢性病的知晓率、治疗率和控制率。让居民们拥有正确的健康知识。