供应室总制度[大全]

第一篇：供应室总制度[大全]

一、供应室工作制度

一、供应室工作人员要有高度的责任心，着装规范、整洁，服务热情，严格遵守并执行各项规章制度。

二、各项技术操作严格按照程序和质量标准要求进行，保证所有物品符合标准要求。

三、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。科室用过的物品进行初步清洗处理后，供应室方可回收处理。

四、特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明疾病名称后回收，严格管理，定点放置，尽量选用一次性物品。

五、工作人员严格执行各项操作规程，认真做好三查八对（三查：器械物品灭菌前、灭菌后、发放时。八对：物品名称、数量、化学检测物及结果、灭菌日期、失效期、责任者、质检者）。

六、各种灭菌物品应注明名称、包装者、灭菌日期、失效期。凡超过灭菌有效期或封口有裂痕者，均需重新灭菌。

七、准备器械、敷料袋的要求：1.所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损、无缝补，达到一用一清洗。2.金属器械每次进行初步处理后保持湿润，由供应室回收处理。

二、供应室消毒隔

1、根据国家医院消毒供应中心管理规范标准，建立健全各项岗位职责与各项管理制度及标准操作流程。

2、供应室周围环境应整洁，无污染源。分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区,三区布局合理，标识醒目，区域间有实际屏障，人流物流由污到洁，空气由洁到污，不交叉，不逆流。天花板、墙壁、地面应光滑耐清洗，避免异物脱落。

3、工作人员必须树立严肃认真的工作态度，操作中严格无菌观念。

4、具备国家医院消毒供应中心管理规范要求的设备及配套设施。

5、严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，灭菌前与灭菌后物品须严格分开个放置，并有明显标志，已灭菌物品应立即存放无菌间。

6、有明确的监测措施，对工作人员的手卫生、各区空气培养、复用诊疗 器械、器具和物品清洗消毒灭菌质量进行定期监测并记录留档。

7、加强消毒供应中心三区各环节流程管理，各项技术操作流程按照国家医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范标准执行，确保医疗安全。

三、供应室清洁卫生制度

一、科室工作人员着装规范、整洁。

二、清洁卫生区域实行分片包干，责任到人。

三、各操作间每日上班前及下班后须湿式擦拭消毒，并保持洁净。

四、无菌物品存放区人员严格遵守无菌原则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用500mg/L含氯消毒剂进行地面及无菌物品存放柜消毒，紫外线灯照射1小时。每月对无菌柜及房间做细菌培养一次，并保留化验单。

五、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水杂物，用500mg/L含氯消毒剂消毒洗涤池；每日紫外线空气消毒一次。

六、各区及操作间隔壁，天花板无蜘蛛网，门窗玻璃洁净明亮，地面无污渍、积水、杂物，水池清洁无污垢，操作台、物品柜内外、仪器、推车洁净无污，室内物品摆放有序。

七、各房间每日要进行清洁卫生，科质控组督促检查。

八、发放物品的运送车、容器等工具，应每次用后清洁、消毒、待干。

四、供应室污物回收制度

一、凡各类须消毒供应室回收的污染物品，必须经污物口回收。

二、工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点。

三、严格执行消毒隔离制度，不混淆，分类进行处置。

四、特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明使用疾病名称后回收，严格管理，定点放置。

五、凡沾有脓、血迹和药迹的物品，须经使用科室初步处理后再回收。

六、各科室备用需重新灭菌的清洁物品，一律由污物回收口回收。

五、供应室无菌物品管理制度

一、经灭菌的各种物品，要标记醒目，注明灭菌日期和包装者，经效果监测合格后，进入无菌物品存放区，由专人经无菌物品发放口发放。

二、凡进入无菌物品存放区的无菌物品，根据灭菌日期的先后，进入无菌物品存放区。无菌物品分门别类放置，橱柜内物品排列整齐，以左出右进，上进下出，先进先出为原则，做到定量定位，有明显名称标记。

三、拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，换区域工作服。

四、每日检查无菌物品的有效期，发现湿包、散包和标记不清者，要禁止发放。

五、发放时要认真细致，按照先消先发、后消后发的原则，严格核对取物单上物品名称、数量。

六、发出的无菌包虽未使用，也不得进入无菌物品发放区，需要重新按流程处理。

七、无菌物品架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

八、每月做细菌培养一次。

六、供应室下收下送制度

一、每日定时由当班工作人员将无菌物品按预约数量及时送至各个科室，回收需处理物品，收送分开，工作人员认真负责，服务热情。

二、发放与回收更换物品要做到：数目清楚，质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。凡未经初步清洗处理的污物，消毒供应中心有权拒收。特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明疾病名称后回收，严格管理，定点放置。

三、专人专车分别下送、下收。将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收箱下送车，不得相互混淆。

四、送、收物车要有“洁”“污”标志，每次用后下送车要用有含有效氯500mg/L，下收箱100mg/L的消毒液擦拭，使之保持清洁，污染车不得进入清洁区。

五、各种器具包布不得用作其他用途。

六、在收送工作中要注意文明服务，征求科室意见，并及时向护士长汇报，不断改进工作。

七、工作过程中严格执行手卫生制度，注意自身防护，每日详细记录工作量。

七、供应室职业安全防护制度

一、消毒供应室全体人员须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭菌器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等。

二、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护，应穿隔离衣、戴口罩、手套、护目镜等防护用品。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。若皮肤刺伤，严格按职业暴露流程处理。

三、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，以防事故的发生。

四、清洗消毒处理后的器械物品及灭菌后的无菌物品卸载时戴好防护手套，尽量避免烫伤。

五、低温灭菌器应有专人负责，灭菌前检查包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。取放物品时应戴口罩和手套。

六、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。

七、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。

八、操作前、后执行标准手卫生，禁止佩戴首饰，留长指甲，杜绝人为因素造成的危害，防止感染和交叉感染。

八、消毒剂管理规定

一、消毒剂必须单独存放，有明显的标识，并严格管理。

二、使用的消毒剂不得对设备、原料、包装材料等产生污染。

三、消毒剂选择性使用，防止微生物产生耐药。

四、进出库房的消毒剂必须有严格的出入库记录。

五、使用者应按需要量领取消毒剂。

六、严格按照消毒剂的使用方法正确使用，防止对洁净区产生不良影响。

七、每次使用消毒剂均应有完整的记录。

九、质量追溯制度

1、消毒供应室应建立清洗、消毒、灭菌操作过程的记录。记录易于识别和追溯，清洗消毒监测资料保存应≧.6个月，灭菌质量监测资料保存应≧3年，保存备查，实现可追踪。

2、记录每批次清洗、消毒信息，包括清洗日期、清洗机编号、批次号、装载的主要物品、数量，运行参数，操作员签名或代号等。

3、记录每锅灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、数量、运行参数，灭菌操作员签名或代号等。

4、每个灭菌包应有包外六项标识（物品名称、核对/包装者、灭菌器编号/锅次、灭菌日期和失效日期）。使用者将外包装标识留存或记录于手术护理记录单上。

5、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，妥善留存。

十、沟通协调制度

1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识，服务意识，规范服务行为。

2、每月发放调查表，对消毒供应室服务、无菌物品质量、数量、时间、相关业务处理等进行评价，存在问题有调查有反馈，落实持续改进并记录。

3、对使用的一次性无菌物品做出评价，存在问题及时与相关科室联系，满足临床需求。

4、有计划申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系解决。做好设备保养、维修记录。随时与设备维修部门联系。

5、定期向上级管理部门汇报工作。

十一、消毒供应室在职人员继续教育制度

1、按照《护理人员学分考核办法》执行，严格按照国家标准在规定的时达

到规定的继续医学教育学分。

2、本科学历以下的人员必须积极进行学历教育。

3、积极参加各种学术活动，如：学术报告、专题讲座、医学知识竞赛等。

4、按照专业发展需要，分批选送有培养前途的人员外出进修、短训、参观，为科室发展奠定基础。

5、凡外出参见短期学习机培训的人员，向科室提出申请，报医院批准，科教科备案。学习培训结束后，在科内进行汇报性讲座。

十二、消毒供应室监测制度

1、认真遵守各项检测技术操作流程，严格执行清洗消毒和灭菌效果检测制度。

2、日常监测（1）器械检查应采用目测或使用带光源放大镜对于干燥后的每件器械进行检查。（2）每月应至少随即抽查3——5个待灭菌包检查清洗效果并做好登记。（3）启动新设备和维修后每年进行一次清洗效果检测。（4）使用的消毒剂和检测用的化学指示物在有效期内使用。（5）消毒液检测：浸泡消毒液按配比浓度配制，每天检查，根据需要更换。结果应符合该消毒剂的规定。（6）每月对无菌物品存放区物体表面、工作人员手进行卫生学检测；每月对无菌物品存放区空气进行检测，结果符合规范要求。

（7）紫外线灯检测：日常监测包括灯管使用时间，累计照射时间，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度检测。

3、灭菌物品检测（1）预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前应空载进行B-D试验一次，合格后方可使用。（2）物理检测每锅进行，化学检测每包进行。（3）预真空压力蒸汽灭菌器生物监测每周一次，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物检测合格后，方可使用。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用五类化学指示物并合格后作为提前放行的标志，生物监测的结果有异常时应及时通报使用部门。（4）预真空压力蒸汽灭菌器新启用、移位或大修后，应进行物理检测、化学检测和生物监测。物理检测、化学检测通过后，生物监测应空载连续检测三次。合格后灭菌器方可使用，预真空（包括脉动）灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续检测合格后，灭菌器方可使用。（5）环氧乙烷低温灭菌器应每锅进行生物监测，低温等离子灭菌器应每天进行生物检测。

4、对每一批号的一次性无菌物品进货应要求厂商必须提供相应的检测报告。

5、每天检查纯水的电导率是否符合要求应低于15us/cm(25℃)。

6、各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题及时应对，保证检测效能。

十三、消毒供应室培训制度

一、消毒供应室要按照医院培训计划及目标，制定适合消毒供应室的培训计划，按照培训计划加强业务培训和基本功训练，可采取讲课与自学或参观等学习方式。

二、消毒供应室工作人员要明确培训目的，了解器械、物品的性能和用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本操作，不断革新改进工作。

三、积极参加各种培训学习及科室、院内考核。

四、培训内容：培训与本专业有关的基础理论、专业知识及技能操作。

五、对新引进的各种仪器、设备及时进行技能操作培训，熟练掌握仪器、设备的使用、保养、保管和清洁消毒方法。

六、有计划地选派到上级医院进修或参加省级以上消毒供应中心专科护士培训。

十四、外来器械管理制度

外来手术器械主要是厂家带到医院手术室临时使用的手术器械，一般医院均不作为常规配备，多采用临床借用。对此类器械在管理上应：1.使用科室使用外来器械前，应向医院设备管理部门提出申请，征得同意，在供应室备案后方可接收。

2.外来器械厂家应相对固定，便于使用和管理。3.外来器械应在规定时间送到消毒供应室，清点、检查、验收合格后登记。对有特殊要求器械由外来器械商说明。4.消毒供应室按规范要求严格清洗、消毒、检查、包装、灭菌，建立各流程登记，下送人员统一下送，确保安全。5.严格植入物放行条件，登记备案。

十五、质量管理制度

1.在护士长领导下，成立三人以上的质量管理小组，设专职质量检测员，职责明确，责任的到人，对存在问题进行讲解，提出改进措施。2.严格落实岗位责任制及各项操作规程。

3.严格质量控制，质控员从物品的回收、分类、清洗、检查、包装、灭菌、储存的系列流程中，对各个环节进行的质量检查，各班次每日自查，护士长每周带领一名护理人员不定期巡查一次，各区域组长每2周检查一次，质控小组每月集中检查1次，存在问题及时反馈，及时改进，人人参与质量管理。4.建立质量检查记录，发现问题及时查找原因，制定整改措施，填写质量持续改进记录单，采取随时、定期反馈，分析、通报、讲评质量检查结果，责任明确，促进质量持续改进。

十六、设备操作使用管理制度

1、各种设备必须有专人管理，账目登记清楚。

2、各类设备仪器应设专人操作，操作人员必须经技术培训及试合格后可方能上机使用，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。

3、对贵重、大型仪器如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。

4、按照国家安全计量局规定，每半年对压力蒸汽灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行校对鉴定并记录。

5、严格掌握各种仪器的操作规程，做好日常工作维修和保养。发现异常及时上报护士长，通知设备科维修，严禁擅

自动机拆修。

6、操作人员在医疗设备使用过程中不应离开岗位，如发生故障应按规定预案进行停机、切断电源等操作。使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，需连续工作的设备，应做好交接班。

7、新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用，维修后的详细记录妥善保管，以备查证。

十七、供应室物品召回制度 对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求1包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测符合要求。2生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用 1.应书面报告相关管理部门，并说明召回的原因，并通知使用部门停止使用，供应中心应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报 2.对已使用生物监测不合格物品的病人建立档案，向上级部门汇报备案，以便追踪 3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，尽快召回上次生物监测不合格以来所有尚未使用的灭菌物品，分析原因，重新处理，再次进行相应监测。

第二篇：总师室岗位职责2011

总会计师办公室岗位职责

总会计师办公室是我校实施《总会计师条例》的日常工作机构，是学校党政领导加强对经济、财务活动的管理、调控和监督的职能部门。其主要职责如下：

一．预算管理及经济活动的反馈和调控。对外编报学校部门预算，对内会编、审核、调整学校综合财务计划、各类专项会议等经费预算并下达给有关部门，以及预算执行情况分析，并对有关项目进行绩效评价。

二．制订经济管理制度。组织制订、调整校内经济政策和分配制度，建立健全经济管理、经济核算和经济责任制度，审批校内收费项目和标准，规范校内各单位经济活动。

三．整理和提供经济信息。负责学校财务、经济、校办产业、国有资产等方面的统计汇总工作，审核、会签向外报告统计报表，搜集、整理和提供学校财务经济信息。开展经济分析和预测，对学校及下属单位的经济效益进行考核和评价。

四．参与经济和产业决策。参与或组织有关学校发展和建设规划、计划，投资项目和重大经济合同的论证、研究和审查，参与或组织学校各项管理改革、经济分配制度调整、后勤和校办产业改革等方案的制定。

五．归口管理校办产业。归口管理有关校办产业事务。代表学校与校内经济承包单位制订承包合同，并对合同执行结果审查兑现。促进校办产业不断完善成本、加强经济核算、提高经济效益。

六．审核收益与奖金分配。审核教学事业收入、科研事业收入及其他对外服务、经营项目收益结算与分配，会同有关部门制订校本部奖酬金分配方案，对校内经济承包单位的职工收入分配进行监督和调控。管理国有资产，保证国有资产运行质量及其保值增值。

七．协调校内经济活动。协调校内各单位的经济活动、经济协作、经济分配，处理经济纠纷。对外代表学校依据法律处理经济合同纠纷和其他经济诉讼，维护本单位合法权益。

八．完成校领导交办的其他工作。

第三篇：心电图室制度

一、心电图室工作制度

一、本室工作人员必须严格按照仪器操作规程进行检查操作。

二、热情接待病人，耐心做好解释工作。

三、急诊床边心电图检查，接到通知后20分钟内到达现场，即时出具报告结果。

四、心电图检查结果必须当天发出报告，门诊心电图检查30分钟内出具报告。

五、当班人员必须完成当天床边心电图检查工作。

六、诊断报告及时、准确、完整。发现“危急值”情况及时报告相关科室并帮助病人及时与临床医师联系。

七、执行检查结果登记手续。

八、定期进行仪器维护、保养及使用情况登记，发生故障及时报修并向科主任报告。

九、保持工作室内清洁卫生，离开检查室前，注意关闭门窗，检查并切断电源开关。

二、心电图室值班工作制度

一、实行24小时应诊制。

二、积极配合临床的危重症病人的抡救工作。

三、离开值班室要标明去向。

四、保持值班室卫生清洁, 每天下班前做好清洁卫生工作及紫外线对诊室的消毒。

五、及时更换诊床被服。

三、心电图室质量控制管理制度

一、必须按所规定的技术操作常规进行检查，严格遵守各种技术操作规程。

二、按质控要求进行各项检查工作，遇到问题应及时报告上级领导。

三、遇有疑问及时与临床科室取得联系，共同协商处理。

四、在报告单发出前，应仔细核查，防止发生各种差错事故。

五、对各种检查仪器设备，定期进行检查、校正、保养、维修，实行专人使用，专人保管。

四、交接班制度

一、值班医师每日应与上班医师进行工作交接。

二、科室当班医师在下班前应将当日特殊处理事项记入交班本，并做好交班工作。

三、值班医师负责心电图急诊以及特殊检查临时情况的处理，配合临床的危重症病人的抢救工作。

四、值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师报告。

五、值班医师必须24小时应诊，保持电话通畅，接电话10分钟内必须到达科室。

六、每日晨会，值班医师将值班情况的重点向当日当班医师报告，并填写医师交班本。

五、心电图室仪器设备管理、使用、维修制度

一、各种检查仪器、设备，按医疗器械管理制度建立档案，定期检修、保养。

二、各级人员必须经过操作培训后上岗。

二、各种仪器设备需仔细校正有关数据后方可使用，按操作常规进行有程序的工作。

三、新购仪器、设备，经总务科安装调试验收合格后方可使用。

五、仪器设备出现故障，及时报修并报告上级领导。

六、登记仪器故障维修情况。

七、严格执行卫生清洁，消毒隔离制度。

六、心电图“危急值”报告制度

一、心电图检查发现危急值结果；

二、确认仪器设备录图正常；

三、电话通知相关科室人员；

四、于危急值登记本上记录报告时间及临床科室接电话人员姓名；

五、进一步明确诊断后，书面报告送达临床科室。

七、心电图室医院感染管理制度

（一）工作人员上班时衣帽整洁，不留长指甲。

（二）在接触患者前后，应彻底洗手或进行手消毒。

（三）医务人员诊疗操作时，在可能接触到病人的血液、体液喷溅时，应当戴口罩、帽子，在操作过程中做好个人防护工作。

（四）仪器设备应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分应以酒精擦拭。

（五）设立检查区、清洁区。

（六）每周定期更换被服一至两次，并进行清洗、消毒。遇特殊病例按感染管理要求更换、清洗、消毒。

（七）医疗垃圾，依“医院废弃物处理规定”执行。

（八）保持室内清洁整齐，空气新鲜。

（九）检查室的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，用紫外线消毒30分钟。

八、心电图室报告审核制度

一、日常报告签发制度：日常报告均需要具有执业执业医师以上的医师进行审核签发。

二、遇疑难病例诊断，需经上级医师审核确定，后方可签发报告。

三、夜班的急诊报告可单独发出，遇疑难病例诊断需要留下患者的联系电话及地址，第二天及时向上级医师汇报，如有遗漏则联系患者收回原报告再发更正报告。

四、进修医师及见习医师无单独发报告的权限。

九、心电图室差错事故登记报告制度

一、建立医疗事故差错登记本，及时登记所发生的差错事故的原因、经过、后果等，并用登记表一式两份，上报医务科及质检科各1份。如情况紧急、严重者除书面汇报外，需口头向院长报告。

二、发生严重差错或医疗事故时应立即报告医务科，采取补救措施，以减轻和消除差错事故造成的不良影响，并按本制度第一项的规定逐级报告。

三、发生差错事故的各种有关记录及各种有关记录等应指定专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

四、发生差错、事故的当事人和科室应如实反映情况，按规定报告。差错事故责任者应在三日内提交书面检查材料。如隐瞒不报，事后被领导或他人发现时，则按情节及后果责任予以处理。

五、科主任定期组织科室人员分析差错事故原因、性质、教训，并提出切实可行的改正和防范措施。

六、差错、事故的性质定级，按上级有关文件处理。

第四篇：换药室制度

换药室工作制度

一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过 1 周者重新消毒。

三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无 菌伤口换药室要分开设置进行处理。

四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。

五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌监测一次。

六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换二次。各类外 用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。

第五篇：导管室制度

导管室制度

目录

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

DSA室管理制度

1．严格执行各项规章制度和操作规程

2．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。

3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在具有介入资质的医生指导下操作，技师记录。4．DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。

8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿参观衣（或洗手衣）、室内套鞋套（或室内鞋）。

介入室工作制度

1、介入工作治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。

2、当班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。

3、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中仪器、疗设施、手术器械，介入材料及附件以及等；

②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；

③术后手术器械清理和介入耗材的处理。④介入耗材的登记（电子文档和纸质文档）。

4、介入工作室技师需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机的操作，熟练掌握工作站的操作技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。

5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受导管室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。

6、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放臵，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。

7、介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。

8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液。

9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。

10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。

11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。

12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。

13、做好手术室的料理消毒工作，一切用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。

14、技师做好手术登记与统计工作（电子文档和纸质文档）。

一次性器材管理制度

1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由院感科指定的医疗废物处臵单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。

2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。

3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4．每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。

5．隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放臵，使用，处理。

6．每次操作后作好终末消毒处理。

7．常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

8．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材。9．保证新风机畅通。

放射安全防护规章制度

l、放射介入室X线辐射防护工作由介入组长负责，组长指定兼职人员协助科介入组长做好X线辐射防护工作。

2、放射介入室工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。定期组织对放射介入室诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4、放射介入室各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射介入室诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射介入室诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

5、在放射介入诊疗前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、DSA室设臵告示牌。对育龄妇女行放射介入诊疗前，应问明是否怀孕；非特殊需要外，不得对受孕妇女进行放射介入诊疗；在放射检查中对邻近照射野的敏感 11 器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗的前提下，介入诊疗尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入DAS室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，保存影像资料，避免重复照射。

8、放射介入室工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

9.放射介入工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

设备使用制度和维修保养制度

设备使用制度

（1）DSA线机必须由放射介入室熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射介入室医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。

（2）CT，MRI和DSA工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

（3）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。

（4）按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设臵合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。

（5）设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。

13（6）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。

（7）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。

目录

DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................15 医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

设备维修保养制度

（1）放射介入室机器维修，保养工作，由设备科或放射介入室专职维修人员负责。

（2）放射介入室的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。

（3）定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（4）设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科和设备供应公司维修人员联系，并即使向放射科主任和介入组长汇报和说明情况。

（5）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。

（6）每周巡视所有设备运行情况

医疗废物管理制度

1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。

2、医院废物的收集

1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日收集1次。

2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物。

3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。

4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。

5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。

7）使用后的一次性介入材料、注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

3、医疗废物的运送

1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。

2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。

3）运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封口等是否符合要求，不得将不

符合要求的医疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。

4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg /L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、医疗废物贮存与处置

1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处臵中心焚烧处理。

2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；并设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。贮存的时间不得超过2天。

3）严格实行医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处臵中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。

4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁处理，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。

5）放射性废物按时间顺序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处臵。

目录

DSA室制度..................................................................................................................错误！未定义书签。DSA室管理制度...............................................................................................................................................3 介入室工作制度................................................................................................................................................4 一次性器材管理制度.......................................................................................................................................7 消毒隔离制度.....................................................................................................................................................9 放射安全防护规章制度................................................................................................................................11 设备使用制度和维修保养制度.................................................................................................................13 设备维修保养制度.........................................................................................................................................14

医疗废物管理制度.........................................................................................................................................16

5、人员培训和职业安全防护

1）医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2）医疗废物收集、运送、处理工作人员要加强自身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS相关要求执行。3）运送人员每年体检1次。

介入诊疗护理工作制度

1.保障放射介入护理安全，提高放射介入护理质量，持续改进放射介入护理工作。接受医院护理部的指导，在放射科主任和介入组长的领导下进行工作。

2.进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。

3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。

4.配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。

5．各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放臵、专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处，定期检修保养并记录。建立介入耗材的领取与使用登记（电子文档和纸质文档）。6.医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧处理。

7.导管室物品一般不外借，特殊情况经介入组长同意，办理借用手续，并及时索回。