2014年上半年“十大指标”自查报告

第一篇：2014年上半年“十大指标”自查报告

获嘉县人民医院

“三好一满意”活动暨“十大指标”自查报告（2014年1-6月份）

今年上半年以来，根据《河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则》等文件精神，结合去年市卫生局对我院检查的反馈意见，积极采取有效措施，逐条落实，认真整改，注重实效和创新，从“十大指标”的重点要求和“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动入手，更加深入地开展各项工作、落实各项要求，有效促进了医院整体工作的进展，促进医院在科学化、制度化、现代化管理上取得新进步。根据《2014年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”目标管理与绩效考核评价细则》的要求，我院认真细致地组织开展了自查工作，现将自查情况予以汇报。

一、强化认识，整体工作顺利推进

（一）强化认识，加强领导。我院充分认识到“十大指标”宏观监管、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动是规范医院医疗行为，提高医疗质量，提升服务水平的重要载体并制定了相关的实施方案；工作开展中，重质量、重安全、重效率、重服务、重实效，对任务进行分解，1

责任到科室、到每个人，并有详细的考核及奖罚措施，对于各项活动运行中存在的问题，及时研究提出解决办法，确保持续改进，形成“人人肩上有指标，齐心协力实现目标”的良好局面。

（二）广泛宣传，营造良好舆论氛围。为确保“十大指标”、“三好一满意”等活动有效开展，我院采用召开动员会、座谈会、讲评会、经验交流会等方式，充分利用医院科主任、护士长例会、科室早会、院内宣传栏、医院简报等载体，大力宣传开展活动的意义，强化全体干部职工的医疗质量、医疗服务和医疗安全意识，尤其是各科室负责人管理水平的提高，积极落实各个专项工作实施方案。同时，及时宣传各部门好的做法、经验和先进典型，为各项工作的开展营造了良好的舆论氛围，奠定了坚实的舆论氛围和群众基础。

（三）周密组织，强化督导改进。为了确保各项工作的扎实、有效推进，我院坚持做到每项工作有安排、有检查、有改进、有提高；专项活动领导小组办公室及相关职能科室按照活动实施方案，定期进行督查，发现问题，督促整改；同时，利用每周一的晨交班会、全院中层干部会、全院医护人员会议、全院职工大会等途径，通报督导情况和专项工作的进展情况，进行讲评，奖优罚劣。

二、“十大指标”宏观监管运行良好

通过强化措施，严格监管，我院前六个月“十大指标”各项监管数据有效控制在2014年河南省二级以上医院宏观监管“十大指标”范围之内。

医疗安全指标方面：医疗事故为零，输血安全事故为零，医院感染爆发事件为零。

医护人员配置方面：从2011年到现在，医院联合县劳动局、编办和卫生局，开辟“人才绿色通道”，组织多次招聘，从改善医院人员配置和满足临床需要入手，大力引进各方面专业人才，无论是临床、医技，还是护理人员都得到了进一步充实。

药占比方面：为进一步促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，制定了《获嘉县人民医院关于进一步控制药占比的实施方案》，提出了“第一季度药占比要低于37%，第二季度要低于35%，全年控制在35--36%以内”的总体目标。前6个月我院药占比控制为33.62%。抗菌药物收入占药品总收入的18.03%，低于指标规定的≤20%的要求，抗菌药物品种控制于35种以下，住院患者抗菌药物使用率和门诊患者抗菌药物处方比例分别为50.89%和17%，急诊患者抗菌药物处方比例37.21%,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例52.36%。

基本药物使用比例指标方面：基本药物使用665种，基 3

本药物收入占药品收入的78.97%。

实施临床路径管理病种指标方面：我院开展临床路径管理专业16个，病种53个。

诊疗服务指标方面：甲级病历率为98%，处方合格率为95%，麻醉处方合格率为100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率为100%；择期手术患者术前平均住院日为1.6天，平均住院日为6.9天，病床使用率为108%；大型设备检查阳性率大于90%，超声检查阳性率88%，开展优质护理服务示范病区数为100%。

履行公共卫生职责方面：门诊设立预检分诊点，设立感染性疾病门诊和病房，感染性疾病科接诊1376人次，发热门诊接诊病人884人次，肠道门诊接诊病人492人次，传染病报告率为100%。对口支援任务完成率100%。

医院经济管理及患者费用控制指标方面：门诊诊疗每人（次）医疗费用为87.5元。出院患者人均医疗费用为3540.3元。

临床科研及科技创新指标：上半年开展新业务、新技术3项，发表省级及以上学术期刊论文10篇，其中核心期刊3篇，暂无科研立项。

党风廉政建设和行风建设指标方面：违规违纪人次为0，出院患者对医疗服务回访满意度为99%，门诊患者满意 4

度97%，新闻媒体宣传次数13次。

三、“三好一满意”活动扎实推进

（一）改善服务态度，优化服务流程，推行便民、惠民措施，努力做到“服务好”。

1.改善服务态度：认真落实《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》，在门诊及住院部大厅显著位置公示优质服务60条内容，并印发小册子到员工手中；召开全院职工大会，宣讲重大意义，要求全院职工结合自身工作特点，认真剖析存在的问题，并提出书面的整改措施；为了确保这项工作的落实，院方明确了奖罚措施，并在显著位置公示举报电话，接受群众监督。这些措施的开展，进一步改善了全体职工的服务理念和主动服务意识，群众满意度有了较大的提高。

2.改善就医环境：我院利用国家项目综合楼投入使用的有力时机，进一步改善了就医环境。儿科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、急诊科等门诊科室的布局得到了进一步优化，检验、超声、中心血库、病理科等相关科室服务功能得到了进一步改善。新建了介入病区、新生儿重症病区、血液净化室、手术室，极大地方便了患者的就医。康复病区建设已完成、人员培训正在进行中。

3.深化预约诊疗服务精细化管理工作，方便群众 ： 一 5

是急诊科实施了“先抢救病人，后结算”的绿色通道；二是为方便患者就医，满足患者的特殊需要，继续实行无假日门诊制度和弹性工作制度，方便了患者就诊；三是实行导医、陪检服务。由专门的导医人员引导患者就医，随时解决病人的疑难问题，并对老、弱、残、急诊和外地患者实行陪检服务。四是根据当地实际情况，逐步推行和完善电话预约复诊等措施，已基本可以满足8小时以上的预约诊疗服务，极大方便了就诊群众。口腔、产前检查月平均复诊预约率大于50%，本地患者复诊预约率大于60%。

4.优化门诊、急诊流程：检验、影像、超声、病理等科室均可提供纸质报告和电话咨询服务；术中快速冰冻自接到送检标本到结果出具时间、超声自检查到出具结果、血尿粪常规、心电图、影像字、自检查到结果出具时间小于等于30分钟；生化、凝血、免疫等项目自检查到结果出具时间小于6小时；大型设备检查项目自接到申请单到出具结果时间小于48小时；细菌涂片子开始检查到出具结果时间小于2小时。

5.继续推行便民、惠民措施，最大限度让利于民：一是继续推行一系列便民措施，方便患者就诊治病，在显著位置公示医院整体及科室布局、科室特色、专家信息、药品价格、诊查项目等医疗服务信息，方便群众就医选择；二是我院 6

90%的诊室有本院副主任医师坐诊，与病区医师实行联动，并根据当地情况，取消了专家和普通挂号费。三是针对当前社会上普遍存在的“看病难、看病贵”现象，推行了“因病施治、因病施检、因病施药”的诊疗规范和首问负责制、治病规范制、费用清单制、出院回访制，不断推进临床路径及抗菌药物的合理使用，最大限度让利于民；四是在经济核算上推行全成本核算，深化医院内部改革，探索新的绩效考核方案，以达到降低运行成本、降低收费价格、减轻病人负担的目的。

6.深化优质护理服务

医院已成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小 组，并将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程，院级领导会议定期研究、协调和解决护理工作存在的问题。

医院已全面启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。

医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。

病房实行责任制整体护理服务模式，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况，并提供个性化的护理服务。

临床各病区的分级护理标准和服务项目已细化并上墙公示。

护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护

士，人员配备基本合理。各病区护士长基本能根据病情、护理难度和技术要求对护士进行分工。

护士长能根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。

临床各病区及重点科室表格式护理文书能规范书写并体现专科特点。

医院各部门分工明确，制定了有效的工作措施，合力做好优质护理服务。

7.强力推动同级医疗机构检查结果、检验结果互认：按照省厅《关于推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》要求，我院制定了相关制度，明确了具体项目的工作要求，已在临床工作中得到了确实落实。普通放射线检查片质达到甲级片要求，大型医用设备的检查项目的影像资料做到了检查过程规范，拍片部位正确完整，图像清晰、质量可靠，达到诊断要求。

8.城乡对口支援工作：城乡对口支援工作扎实开展，建立派驻人员的月度考核机制，2011年接受受援来，门诊人次逐年增加，入出院人次2010年 11861人次，2012年14917人次，2013年16708人次，2014年上半年已达9574人次，开展新技术27项，新建专科4个，县外转诊率明显降低。认真完成了515、522行动计划。

9.完善覆盖城乡的三级医疗服务

我院已与新乡市中心医院和新乡市第一人民医院签订了建立医疗联合体的协议，具体工作正在落实进行中。

我院已经完成了康复病区建设，人员培训和设备采购正在进行中。

10.平安医院创建工作

我院成立了平安医院创建活动领导小组，贺承民院长任组长，各分管领导任副组长，各职能科室及相关科室主任，护士长为成员。制定了实施方案，建立了检查督导机制。成立了医患关系办公室，专人负责，实行首诉负责制，反馈率100%。

我院建立了医院内部安全保障机制和工作机制，有全院安全保卫部署的具体方案、管理制度和应急预案；定期开展安全生产责任制、工位职责和技术操作规程的督导检查，并建立记录。制定了突发事件的应急预案和工作程序。对患者住院期间的安全制定了详细防范措施，并定期检查落实情况。警务室的建立已与公安部门商定，但由于我院正在建设中，尚未正式设立。11.价格管理工作

我院按照《医疗机构内部价格管理暂行规定》，认真落实内部价格管理监督机制，制定了《获嘉县人民医院价格管理规定》,并进行公示。实行住院和门诊患者费用清单制度，接受群众监督，维护患者的利益。在历次行风检查中收到好评。

（二）加强医疗质量管理，规范诊疗行为，持续改进医护质量，努力做到“质量好”。

1.进一步加强医疗质量和安全的核心制度落实。医疗质量和医疗安全是医疗服务的核心，是医院生存发展的生命线。为进一步强化落实医疗质量和安全管理，坚持周三领导班子及职能科室主任行政查房制度、周四临床科主任例会制度；加强对医疗文书和核心制度的检查督导力度；完善周一护士长例会及督导检查制度；坚持医院感染控制科的定期和

不定期巡查制度，强化医疗技术临床应用管理、医院感染管理工作、临床用血等方面的管理；医务科及时完善和修订了《获嘉县人民医院关于医疗文书书写和病案管理的相关规定》、《获嘉县人民医院医疗差错、事故责任人责任追究制度》、《抗菌药物分级管理制度》等相关制度；药剂科每月通过简报形式公示临床药物及抗菌药物使用情况，并提出整改措施，对医院运行、医疗质量与安全指标等共6大类指标进行统计及相关评估，对住院重点疾病、重点手术、合理用药等进行监控；临床路径工作不断推进，医疗行为进一步规范，医疗质量和安全得到更多保障，甲级病历率达95%，急诊留管时间小于48小时，择期手术术前平均住院日小于3天。

2.加强医疗质量和安全的监控和督导。严格落实医疗质量安全事件报告制度，报告率达到90%以上，对于发现的问题及时进行分析，通过科室主任会议、中层干部会议和其他专题会议等形式进行通报，提出整改措施，并进行督导。按照核心制度要求，强化手术、麻醉、特殊检查和治疗的告知，目前告知率达100%.3.积极完善诊疗服务，履行公共卫生职责，全心全意服务于患者。一是提高医疗内涵质量，确保各项指标达标，进一步规范医疗文书书写行为，加强对病情告知的督查力度；二是精心安排部署“522行动”，为乡镇卫生院培养业务骨干70余人，对支援单位工作的开展起到极大的推动作用。

三是认真履行公共卫生职责，为患者健康保驾护航。严格按照《传染病防治法》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等规定和要求，确保有监测资料的统计分析、报告与反馈，确保突发事件的医疗救治指令性任务100%的落实与完成。法定传染病报告率100%。

4.我院床位使用率和年床位周转次数偏高，可能与床位偏少有关，随着我院综合楼投入使用已得到较大改善。基础护理合格率及危重病人护理合格率均大于90%，医疗器械消毒合格率100%，手术安全核查率100%。死亡讨论100%，疑难病讨论率90.3%，三、四级手术术前讨论率86.1%。5.医疗质量管理和控制

常见重点病种病例信息登记96.2%。

我院病理科工作人员配置可以满足临床工作需要，建立健全了相关工作制度，岗位职责明确。按照《病理科建设与管理指南（试行）》要求，设立污染区、半污染区、清洁区。

化学室内间质评、血液学室间评、免疫学室间质评、细菌室内间评全年平均合格。6.诊疗服务行为的规范

抗菌药物专项整治活动指定有具体方案，有实施措施、有考评记录。一类手术切口抗菌药物使用率偏高。

建立健全有高值耗材管理制度，购入渠道和临床应用管 11

理规范。

我院临床路径在13个临床科室，16个专业，共运行53种临床路径。（包括按病种付费）。成立了临床路径管理委员会、指导评价小组，有相关推进临床路径管理的相关制度和具体措施。但入组率和入组后完成率不达标。从统计看，我院实行路径管理的病种，平均住院日缩短、死亡率为0、医院感染发生率低、手术感染率持平、再住院率持平、非计划重返手术室发生率降低、治愈率好转率增高，总费用增幅降低。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

一是认真学习国家卫生计生委《关于印发<加强医疗卫生行风建设“九不准”>的通知》全员医务人员知晓率100%，《医患双方签署不收和不送“红包”协议书》签署率100%，重大医药领域商业贿赂案件为0。二是继续把诚信服务、透明医疗作为医院核心竞争力的重要组成部分，坚持“以病人为中心”，建立长效机制，强化内外监督，注重自查自纠和整改落实。三是实行抗生素使用“双十”公示制度。四是进一步完善治理商业贿赂专项措施，严格执行医疗器械、药品、一次性耗材、后勤物资、基建项目等公开招标采购制度，杜绝了违规现象的发生。五是坚持重大事项报告制度，按照重大事项报告制度规定，对医院医疗设备招标、施工监理招标

等重大事项认真组织材料并及时进行上报。六是继续做好医德医风督导检查工作。七是以 “三好一满意”活动为契机，开展医德医风正面教育和警示教育。八是研究制定了《“廉政风险防控，规范权力运行”工作手册》、《药品“统方”管理及惩处制度》、《医疗设备采购管理制度》等，开展了“卫生系统领导干部防治利益冲突”活动，深入开展廉洁风险防控管理工作。九是组织中心组理论学习，重点组织学习了《十八大报告》、《中国共产党章》等文件；购买《党风廉政教材》、《中国共产党章程》、《秉公用权，廉洁从政警示录》等学习资料，发给每位领导干部，要求领导干部坚持自学与集中学习相结合，深刻领会，把思想统一到党的十八大精神上来，充分认识加强反腐倡廉建设的重要性，增强做好反腐倡廉工作的自觉性，不断提高拒腐防变和抵御风险的能力。十是在全院开展廉洁从医教育和职业道德教育，组织学习最高人民法院、人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》等法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》，进一步完善各项纪律规定，规范日常监督管理，从源头上制止医疗卫生行业的不正之风。

（四）畅通患者投诉渠道，努力做到“群众满意”。

“群众满意”是我们工作的出发点和落脚点，是衡量工作的标准，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。全院职工始终牢固树立群众观点和全心全意为人民服务的

宗旨意识，把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准，依靠群众深入推进行风建设。

畅通患者投诉渠道，维护患者合法权益。一是继续实行意见箱开箱制度，坚持每周五开启设置的举报箱、查看意见簿，并在急诊、门诊和各病区公示举报投诉电话，做到患者投诉有记录，处理有结果、有反馈（一般投诉处理不超过三天，特殊投诉不超过7天）。二是严格落实举报投诉处理制度和“五条”禁令，进一步做好纠风工作。

四、工作亮点

（一）转变工作作风，把“行政服务”落到实处 院领导班子和各职能部门负责人坚持每周三行政查房，现场解决各科室在医疗质量、医疗安全和后勤保障等方面存在的问题；各分管院领导定期或不定期到临床一线征求意见和建议，并根据所提的意见和建议改进工作；各职能科室根据科室特点和具体情况，通过各种形式深入临床，听取意见，及时提出整改措施，受到了临床医护人员的一致好评。

（二）完善 “十大指标”宏观监管和考核评价体系 我院高度重视“十大指标”的落实、监管及考评，把此项工作作为管理上的突破口，切实转变管理理念，将“十大指标”纳入科室的综合考核之中，完善了检查和评价制度，切实做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖罚，促进 14

医疗质量的持续改进，促进了医院管理规范化、制度化、科学化。

（三）优质护理服务实现全覆盖。

优质护理服务在全院11个病区全面铺开。护理部带领各临床科室全面深化以“改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设”为核心的优质护理服务，结合科室实际，充分体现专科特色；积极推行表格式护理文书书写，简化护理文书书写时间；向社会和患者公开细化的分级护理标准；修订完善护理分级管理制度和绩效考核方案，使护士责任心明显增强，护患关系明显改善，从而使护理工作走上了制度化、规范化、科学化的轨道。

（四）临床合理用药成效显著。

我院药剂科主办的《药学简报》到2014年6月已达第126期，简报对临床药物的使用情况、抗生素使用情况、中药注射剂使用情况、每月处方和合理用药检查情况及改进措施进行公示，其中抗菌药物的使用情况公示包括“使用时机、预防使用的品种、预防用药时间、分级管理、病原微生物送检与药敏、临床药师查房情况”等。药剂科和医务科通过制定管理措施及专项检查治理，不断规范用药行为、控制医药费用，进一步加强了对药品使用的管理和监督，控制大处方，严格执行“不当处方院内公示点评”、药品用量动态监测和 15

超常预警、临床药师等制度；对使用量、使用率和使用强度排名靠前的科室跟踪调查。

（五）药占比控制初见成效

根据全省二级医院“十大指标”宏观监管要求，我院强化落实合理用药培训制度、抗菌药物分级管理制度、临床药师查房制度、处方点评制度、合理用药监测、报告与评价制度等。根据我院实际情况再次制定了《获嘉县人民医院药占比控制方案》和《抗生素分级管理制度》，今年前6个月药占比为33.62%。

（六）医疗质量持续改进，医疗安全工作成效显 在抓好核心制度落实的同时，我院坚持周四临床科主任督导检查制度，严格奖罚，确保了医疗质量的持续提升；及时修订了《获嘉县人民医院医疗差错、事故责任人责任追究制度》。

近三月来没有医疗纠纷和投诉的发生，门诊就诊患者和出院患者的满意度明显增高。

在实施“十大指标宏观监管”、“三好一满意”和“抗菌药物临床应用专项整治活动”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但仍存在许多不足和问题。一是医护人员配置方面——由于医院发展迅速，实际病床数增加较快，尽管加大力度引进人员，努力改善人才结构，但是医护人员配置结构 16

还不甚合理，有待进一步完善；二是临床科研及科技创新指标方面——开展的新成果、新技术项目较少，创新意识、创新积极性还有待进一步加强；三是临床路径实施方面——临床路径的实施有待进一步加强，准入和退出程序不够严格，部分病种例数少；四是Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比列偏高。

总之，通过各项活动的深入开展和各项措施的贯彻落实，促进了我院各项工作和事业的健康、全面发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境逐步改善，经济效益和社会效益得到提升。

获嘉县人民医院 2014.8.2 17

第二篇：2011十大指标实施方案

***医院“十大指标”实施方案

各科室、分院：

为认真贯彻落实科学发展观，推动医院科学管理，保证医院“十大指标”顺利完成，特制订“十大指标”实施方案。

一、高度重视。领导班子高度重视，实行一把手负责制，把“十大指标”管理纳入卫生工作和医院管理重要日程，建立“十大指标考核领导组织及考核组织，完善检查和评价制度，注重管理、注重质量、注重安全、注重效率、注重服务，促进医院管理规范化、制度化、科学化、现代化，实现又好又快发展。

二、完善措施。认真落实省卫生厅制订的《河南省二级以上医院宏观监管“十大指标” 》，做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，采取切实可行的措施，促进二级以上医院责任目标管理顺利实施。定期讲评“十大指标“落实情况，定期公示考核结果，接受社会监督。

三、确保实效。坚持实事求是，开拓创新，确保完成2011年医院“十大指标”任务，确保取得显著成效。

四、严格责任追究。按照卫生厅要求，严格目标管理考核，对不达标的科室，尤其是“药占比”不达标者，将按照相关文件实施责任追究。

五、十大指标内容

1、医疗安全指标 参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0；输血安全事故为0；医院感染暴发事件为0。

2、医护人员配置指标

医护队伍结构合理，医护比达到1∶2，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.4，医院护士总数达到卫生技术人员的50％。

各重症医学科医师人数与床位数之比≥0.8∶1，护士人数与床位数之比≥3∶1。

3、药品收入占业务收入比例控制指标≤43% 抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内。

4、基本药物使用比例指标≥65%

5、实施临床路径管理病种指标≥20个病种。

6、诊疗服务指标

医疗内涵质量：甲级病历率≥90%，处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。

择期手术患者术前平均住院日：≤3天平均住院日：≤12天 病床周转次数： 25次/年

床位使用率：符合卫生部规定，避免过度加床现象。大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）：≥70%（健康体检除外）。

优质护理服务：开展优质护理服务示范病房数量应达到70%以上。

7、履行公共卫生职责指标

传染病报告率100%；完成突发事件医疗救治等政府指令性任务100%。

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标

严格执行《会计法》、《审计法》等有关财务管理法规和规定，严格落实绩效考核制度，严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂勾。医院总资产收益率不低于同行业平均水平。

门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。

9、临床科研及科技创新指标

每年开展新业务新技术不少于5项，发表省级以上论文15篇，二科研立项或成果每年不少于3项

10、行风建设指标

认真落实纠风工作责任制；加强医德医风建设，推进院务公开，医院行风评议成绩优秀。加强文化建设，注重新闻宣传，每年在新闻媒体宣传不少于12次。出院患者对医疗服务回访满意度≥90%，门诊满意度≥90%。

六、“十大指标”考核委员会 组 长：田宗皎

副组长： 成 员：

医院成立“十大指标”考核办公室，设在医务部。主任：

七、“十大指标”检查评价制度

（一）、评价内容

（二）、评价方法

（三）、考核与奖惩

第三篇：2016十大指标版

附件

“十大指标”（2016版）

一、平安医院建设指标

1.医患关系办公室或投诉部门标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%，患者投诉按时处理反馈率100%。

2.警务室建设达标，保障有力，涉医违法犯罪案件为0。3.实施医疗责任保险或医疗风险金制度，参加当地医疗纠纷第三方调解。

4.医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。

二、医院规模与医护人员配置指标

5.医院规模适宜，核定床位数与职工比例不低于标准要求，认真执行国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（国办发„2015‟14号）有关床位配置标准要求，严格控制公立医院床位规模，已核定达到国家标准的，不得再增设床位。

6.医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员的50%，医护比1∶2，临床一线护士占全院护士比例≥95%，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.5。

7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1，护士数与床位数之比≥3∶1。

三、合理用药指标

8.抗菌药物品种三级综合医院≤50种，二级综合医院≤35种，专科医院按国家要求执行。

9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

10.开展处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。

11.配合公立医院改革，认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发„2015‟70号）要求，优化医院业务收入结构，技术劳务性收入比重逐步提升，药品收入比重逐步下降，逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。

2016二、三级综合医院药占比＜42%；肿瘤医院、传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院（含胸科医院）等专科医院＜48%；妇幼保健院（包括儿童医院）及口腔医院＜38%。

12.认真落实国家基本药物制度，基本药物使用比例三级综合医院达到30%，城市二级综合医院达到45%，县级综合医院不低于50%。专科医院应优先配备使用基本药物。

四、规范化诊疗指标

13.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。

14.扩大临床路径覆盖面，县(市)二级医院实施临床路径管理病例数应达到本院出院病例数50%，其余二级以上医院实施临床路径管理病例数应达到本院出院病例数30%。

15.认真落实同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认制度。努力缩短检验、检查报告出具时间。

16.国家管理的大型医用设备（甲类、乙类）有配置许可证和专业人员上岗证。大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）≥70%（健康体检除外）。

17.二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%。

18.加强高值医用耗材管理，严格执行临床应用规范，医院每月对重点专业进行评估和排序，结果予以公示，包括医师姓名、高值医用耗材品种、应用数量、金额等。

五、改善医疗服务效率指标

19.推动医院信息化建设，三级医院门诊、住院患者电子病历系统、HIS、LIS、PACS系统院内联网程度达到100%，二级医院至少实现HIS、LIS、PACS系统院内联网。

20.平均住院日三级综合医院＜12天,二级综合医院＜10天；肿瘤医院、精神病医院、妇幼保健院（含儿童医院）、心血管病医院、胸科医院、传染病医院应分别小于20天、44

天、14天、15天、20天、24天。

21.三级医院日间手术开展率≥10%，鼓励二级医院因地制宜开展日间手术。

22.二、三级医院床位使用率≤93%，杜绝加床现象。

六、分级诊疗制度建设指标

23.以城乡医疗分工协作、医疗集团、对口支援及远程医学网络等为载体，落实双向转诊制度，三级医院康复期、慢性恢复期病人下转率≥10%。

二、三级医院与基层医疗机构做好功能承接和接续性诊疗服务。

24.开展非急诊预约诊疗服务，省直（省管）医院预约诊疗率≥70%，各地三级医院预约诊疗率≥50%，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例≥20%，本地患者复诊预约率≥50%。

七、临床重点专科建设及科技创新指标

25.国家级、省级临床重点专科建设项目专业年诊疗人次数同比增长≥10%。

26.有重点专科建设发展规划，建设重点专科≥3个。重点专科诊疗能力居区域前列。

27.三级医院开展新业务、新技术≥10项，科研成果≥3项，省级以上论文每100张床位≥ 3篇，国家核心期刊或SCI文章每100张床位≥1篇。二级医院开展新业务、新技术≥5项，省级以上论文每100张床位≥ 3篇。

八、医院经济管理及医疗费用控制指标

28.严格执行国家和我省有关医院财务管理的法规和制度，经济运行平稳，财务收支平衡，略有结余。内审计、财政财务专项检查无违规违纪行为。

29.公立医院财务收支预算执行率控制在10%以内（控制在5%以内为优秀，10%以内为合格），医院按规定实行全成本核算和成本控制。

30.门诊和住院次均医疗费用不高于全国同级别医院平均水平，参保（合）患者个人支出比例逐年下降。

31.公立医院资产负债率低于全国同级别医院平均水平，且呈下降趋势。

九、承担政府指令性任务指标

32.积极推动河南省“369人才工程”，落实城乡医院对口支援和骨干医师培训任务，受援县医院通过“二级甲等”医院评审；受援乡镇卫生院达到“一级甲等”医院水平。

33.传染病报告率100%；完成突发事件医疗救治等任务100%。

34.完成政府指令性任务100%。

十、党风廉政建设及行风建设工作指标

35.严格实行院务公开制度和医德医风考评制度，有方案、有考核。

36.全院规模医德医风教育学习次数≥4次。加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》学习，覆盖面达到100%。

37.认真落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，医务

人员知晓率100%；廉洁行医，拒收红包；重大医药领域商业贿赂案件为0。

38.新闻媒体正面宣传≥12次。

39.建立患者回访和医疗服务社会调查制度，社会和患者满意率达90%。

40.高度重视纠风案件线索，无影响行业形象恶性事件发生。

第四篇：十大指标总结

新乡市第一人民医院跨入全省三级医院“十大指标”目标管理考核先进单位行列

该院迎接2010年“十大指标”检查动员会。

省卫生厅检查团莅该院检查““十大指标十大指标””落实情况落实情况。

日前，市一院院长朱继先从全省卫生工作会议上，为我市卫生系统捧来一块璀璨的荣誉---全省三级医院“十大指标”目标管理考核先进单位。这是我市综合医院在这项活动中荣膺的唯一荣誉，也是新乡市第一人民医院跨入省三级医院管理先进行列的序曲。市一院在实现历史性跨越后，又站在了新的起点上，开始了辉煌的征程。

新的起点

起点决定着成绩，拼搏意味着胜利。有着光荣历史的新乡市第一人民医院在近两年取得骄人成就后，今天又重新站在了新的起点上，这个起点站得更高，也预示着将走向更加辉煌的明天。

去年，在省卫生厅召开的全省三级医院“十大指标”目标管理责任书签订会上，新乡市第一人民医院院长朱继先代表医院的1400名职工庄重地签下自己的名字，郑重对上级领导和广大患者作出承诺——市一院全面实施“十大指标”宏观监管和考核评价，随时接受省、市卫生行政部门对医院运行情况进行的暗访。这是承诺，更是誓言，一院人从此向着这一宏伟的目标不断进取着、奋斗着、拼搏着。

省卫生厅公布的全省三级医院宏观监督“十大指标”中包含了118个细化指标，既包括了医疗设施、床位规模、医护配置、病历书写、药占比等若干个硬指标，又包括了医院医疗内涵质量、医疗安全、医院的社会义务、医德医风等若干个软指标，是一项全面提升医院综合实力的系统工程。省卫生厅在全省三级医院首次推行宏观监控“十大指标”管理体系，无疑对三级医院在医疗服务、医疗安全、依法执业和行风建设等方面起到了积极推动作用。为解决百姓看病难、看病贵这一社会问题，搭建了解决的平台，使医疗服务沿着良性循环的轨道向前迈进。

按照这些指标要求，病人在门诊服务中，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不能超过10分钟；医院要开展电话预约、网上挂号、短信挂号、检查等服务；检查血常规等常规项目，半个小时内必须出结果„„这些硬性规定，只是我省对三级医院实施“十大指标”考核的一部分。

令人欣慰的是：在2010年，无论是“医疗质量万里行”检查，还是“十大指标”检查；无论是优质护理示范工程活动，还是全省三级医院病历质量抽查评价活动；无论是明察还是暗访。市一院顺利通过了历次考验，向全市人民交了一份满意的答卷。

作为一所综合性三级医院，自实施“十大指标”管理以来，该院严格按

照“十大指标”要求，履行职责、强化管理、开拓工作，结合开展“医疗质量万里行”活动和第二周期医院等级评审工作，积极采取措施，把落实“十大指标”宏观监控作为突破口，带动医院整体工作，有力促进了医疗质量和服务能力的提高。

一年来，该院班子高度团结，全院职工工作热情空前高涨，各项工作目标超额完成，实现业务收入1.75亿元，同比增长3900万元，增长率23%；收住院病人21361人次，同比增长4073人次，增长率26.6%；手术4347人次，同比增长663人次，增长率18%；门诊病人28.5万人次，同比增长4.1万人次，增长率14.5%；医院规模由860张床位增加到1160张。目前日住院病人突破1000人，均创历史新高。这一组数字，是市一院从此走向辉煌的重要里程碑。

医疗质量是医院生命

一院人从基础做起，一步一个脚印

医疗工作是医院工作的核心，医疗质量是医院的生命。一年来，该院以创“三甲”为抓手，积极开展医疗质量万里行活动、“十大指标”宏观监控、依法执业量化管理等活动，从医院管理入手，建章立制，重新修订和完善了各项规章制度、职责和考核方案，实行了医疗质量和安全责任追究。采取强化“三基三严”训练、法律法规教育、医患沟通会、医疗安全警示等培训，开展护理百日安全活动，坚持每周院长业务查房、行政查房，解决医院运行中的实际问题，提高医务人员素质和业务技术水平，保障医疗质量与医疗安全。

为提升护理服务水平，该院全面实施“优质护理服务示范工程”，实行护士责任制，为患者提供洗头、洗脸、剪指甲、喂饭、心理护理等基础护理服务，普及健康教育知识，增强了与病人的沟通，增进了医患之间的感情，也促进了医患关系和谐。去年7月，该院参加了河南省“优质护理服务示范工程”经验交流会，先后有省、市、区多家医院到该院参观学习。该院泌尿外科、肾内科被评为“河南省优质护理示范病房”。

建设医院有特色专科、科室有特点医生有特长的学科体系，提升整体竞争力

医院要发展，学科是基础。市一院始终把学科建设作为医院发展的重点工作来抓，坚持走科技兴院之路，加大对名医、名科、重点学科和特色专科的培养扶持力度，确立一批骨干项目上规模，如冠脉造影加内支架植入术突破1000例、血液净化中心扩建了三个透析厅，透析机增加至39台，现已成为河南省规模最大、设备最先进的血液净化中心。腹腔镜下胆囊切除术年突破400例，居河南省先进行列；危重病房救治病人数（ICU、呼吸重症、CCU、NICU、儿科重症）、血液透析等同比增长35%；呼吸重症的救治独具一格，社会影响力迅速提高；乳腺手术例数居豫北第一；风湿科迅速壮大，患者遍及晋、冀、鲁、豫；耳鼻喉科及血液内科仍稳居我市先进行列；新乡市临床检验中心及质控中心设在市一院。另外，骨科全髋关节置换术及关节腔镜手术均有新的突破；神经内科的介入治疗及康复正在迅速发展；儿科已步入发展的快车道；体检业务量迅速增长，已成为市一院的又一亮点；妇产科的腔镜治疗已步入规范化；消化内科的人工肝治疗颇具特色，形成医院的特色优势。

审视医疗市场发展趋势，适时调整专业结构，组建了内分泌科、职业病科；骨科分为关节病科及脊柱病科；心血管内科分为心血管一科和心血管二科；神经内科分为神经内一科及神经内二科；妇产科分为妇科和产科。使市一院的专业设置更加全面，细化后每个专业科室的门诊、住院病人显著增加，发展势头良好，充分发挥了特色专科优势。坚持以人为本走引进培养相结合之路，搭建人才梯队

医院要发展，人才是关键。特别是市一院规模不断扩大，病人及危重病

人急剧增加，技术人员严重不足，人才梯队不合理，院党委非常重视人才引进及人才培养，朱继先院长带领院领导班子适时调整思路，筑巢引凤，吸引人才；提高待遇，留住人才；建章立制，培养人才。积极与市编委、市人事局等部门协调，给予政策支持，实行编制、人事代理和招聘相结合，先后引进专业技术人员10人、研究生15人、人事代理60人、招聘103人（其中护理人员81人），缓解了人才紧张的局面。

实行开门评医，让患者说了算

促进医德医风建设

“以人为本，以病人为中心”是医院工作的核心。市一院认真落实以病人为中心的服务理念，严格执行卫生部下发的八项行业纪律，建立长效管理机制，强化医德医风教育和职业道德教育，利用院周会传达全国先进典型或重大腐败案件，通过正反两方面典型开展示范警示教育，使全院职工增强遵纪守法、廉洁自律意识，树立正确的价值观和利益观。实行了开门评医，各科设立患者评议箱，病人出院时对医院的工作填表评价，自觉接受患者及家属的监督，召开患者和家属座谈会，接受行风评议员和院外监督员的意见和建议，通过加强行风建设，进一步提高了医院的社会形象和社会公信度。年底对全院医务人员开门评医进行总结，由患者投票产生的十大服务标兵受到隆重表彰。

提升医院文化品位，提高职工主人翁意识

在和谐医院建设中发展医院

医院文化是医院工作的灵魂，是推动医院发展的不竭动力。为进一步增强医院的凝聚力，引导职工树立正确的核心价值观，确立了“博学求精、崇德至善”的院训和“以人为本、立信百年”的服务理念以及“全心全意为人民的健康服务”的办院宗旨。

为使先进的医院文化入脑入心，化为干部职工自觉的行动，医院举办了两次趣味运动会，利用春节、“5.12护士节”、“七一”等重大节日开展了联欢晚会、举办了“爱岗敬业无私奉献”演讲比赛、护理技术竞赛、摄影、书法展等各种健康活泼、丰富多彩的文体活动。

去年10月，该院顺利通过省文明单位的复验，全院职工正以昂扬的斗志积极创建“全国文明单位”。

去年投资5000万元购置全球先进设备

为可持续发展积累了后劲

市一院投资1.2亿元建设的外科大楼，已完成了立项、建设用地规划、宗地测量及初步设计；为改善住院环境，对泌尿外科、骨二科、血透室、内分泌科、妇科、风湿科等进行了装修和改造。对手术室、门诊手术室、儿科重症病房、神经内科病房等重点部门进行了流程改造，为防止院内感染、保障医疗安全起到了积极作用。

市一院加大设备投资力度，全年医疗设备投资4939万元，其中包括世界最先进、成像迅速最快的飞利浦256排螺旋CT，2月中旬投入使用；西门子直线加速器2月底进行安装。还有脑立体定向仪、麦迪肺功能仪、库尔特血球分析仪、智能麻醉机、血液透析机7台等大型先进医疗设备，将有力地促进学科快速发展。

勇于承担社会责任

始终把群众利益放在首位

以救死扶伤、呵护健康为己任，大力实施“惠民工程”。在规范临床路径，合理检查、治疗、用药、收费的基础上，推出了一系列惠民举措，努力缓解群众看病难、看病贵的问题。一年来，惠民病房为困难群众减免医疗费用120万元。药品及医用耗材100%

参加招标，以优质低廉服务于病人、让利病人130万元。组织医务人员深入部队、敬老院、社区、乡村开展慰问、义诊和健康知识宣传，受益群众达6000余人次。

为缓解患者看病难的问题，该院选派高年资、技术能力强、业务水平高、具有中级以上职称的医疗技术人员到长垣县、获嘉县医院、封丘县陈桥镇卫生院等六个新型农村住宅社区卫生服务站进行对口支援基层医疗工作。先后诊治内、外、妇、儿等各科病患约5800人次，协助开展各种手术达2600余例，培训基层医务人员2700余人次，安排进修实习14人次。

依法履行公共卫生职责，规范设立了感染疾病科门诊和病房，收治8例重症甲流病人和3例手足口病患者均得到合理救治，康复出院，受到了市政府和市卫生局的高度肯定。

回眸2010年，市一院先后荣获新乡市“五好”先进基层党组织、河南省“行风评议”先进单位、“河南省卫生系统先进集体”、新乡市科技局、新乡市委宣传部“全市科普工作”先进单位、新乡市“文明出行志愿者”先进单位、新乡市“拥军优属拥政爱民工作”先进单位、新乡市“三八红旗先进集体”、新乡市“计划免疫工作”先进集体等荣誉称号。在全省三级医院“医疗质量万里行”检查中得到省卫生厅的表彰。

荣誉的背后，凝结着全院干部职工的心血和汗水，这心血和汗水正孕育着一股强劲的动力，促使全院干部职工为市一院实现历史性复兴而奋斗着。

第五篇：“十大指标”监管实施方案

×××××医院

“十大指标”监管实施方案

按照省卫生厅《关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价的通知》（豫卫医[2011]19号）要求，结合2011年“医疗质量万里行”活动和“三好一满意”活动，经研究决定，制订本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大和十七届五中全会精神，以科学发展观为指导，以加强医院“十大指标”动态监管为抓手，细化“十大指标”目标责任管理，切实转变管理理念，转变发展模式，巩固和发展“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动成果，带动医院各项工作科学发展，为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，促进我县医疗卫生事业健康、协调、可持续性地发展，更好地为我县经济社会又好又快发展服务。

二、组织管理

院内成立“十大指标”监管领导小组（领导小组成员名单附后），制订“十大指标”实施方案，负责“十大指标”监管阶段性工作检查、考评和指导工作，及时向上级卫生行政部门上报“十大指标”监管运行情况，并向全院通报，确保“十大指标”监管工作取得实效。

三、“十大指标”监管目标

3、平均住院日≤12天；

4、病床周转次数≥25次/年；

5、大型设备检查阳性率（CT、MRI、彩超等）≥70%（健康体检除外）；

6、开展优质护理服务示范病房数量达到70%以上。

（七）履行公共卫生职责指标：

1、法定传染病报告率100%；

2、完成突发事件医疗救治等政府性指令任务达到100%；

3、建立规范的PICU和RICU。

（八）医院经济管理及患者医疗费用控制指标：

1、医院经济运行情况良好；

2、物价及医院收入分配管理，科学、合理、合规，无乱收费、分解收费；

3、门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。

（九）临床科研及科技创新指标：

1、每年开展新业务新技术不少于5项；

2、发表省级以上论文每100张床位不少于3篇；

3、科研立项或成果每年不少于3项。

（十）行风建设指标：

1、纠风工作领导组织机构健全，方案措施完善，案件处理资料完整；

6、认真总结、分析省、市“十大指标”监管考评专家组来医院考评时所发现的问题和不足，制订却实可行的整改计划，明确责任，抓好落实，推动“十大指标”监管工作科学、持续地发展。

五、工作要求

（一）实施“十大指标”宏观监管，是实现医院科学发展，提高医疗服务质量，保障医疗安全，降低就医群众医疗费用，且是经实践证实了的在医院管理上的一项成功经验。各科室要充分认识实施“十大指标”宏观监管的重要意义，精心组织，认真实施，确保“十大指标”监管工作取得实效。

（二）院“十大指标”监管活动领导小组，要定期深入科室检查、指导、落实“十大指标”监管运行情况，及时汇总相关信息，在做好上报工作的同时，向全院进行通报。

附：×××××医院“十大指标”监管领导小组名单

×××××医院

2011年2月14日

特别备注