第一篇：XXX人民医院“十大指标”工作汇报
XXX人民医院
“十大指标”管理工作汇报
各位专家、领导：
我院根据上级卫生主管部门的部署，深入实践科学发展观，认真贯彻落实省、市卫生工作会议精神，按照省卫生厅下发的全省二级以上医院“十大指标”宏观监管和考核评价工作的通知要求，建立健全了各项管理规定并认真落实。现将有关“十大指标”监管工作开展情况汇报如下。如有不当之处，请各位专家、领导提出指导意见。
一、加强组织领导
医院领导班子对“十大指标”宏观监管工作十分重视，把该项工作列为医院工作的重中之重。为确保各项监管指标顺利完成，首先成立了以院长为第一责任人的领导小组，班子成员进行了认真分工，并具体到科室，责任到人，全部实施相应的责任追究制。同时各部门还成立了相应的工作领导小组，制定和下发了各项管理制度、规范性文件和关于落实医院宏观监管“十大指标”的工作方案等。做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，定期组织相关人员督导检查，促进医疗质量持续改进。
二、医疗安全方面
1、我院按要求参加了全省医疗责任保险，相关事宜正在进行中。针对医疗纠纷的处理，我院引入第三方调解机制，化解医患矛盾，第三方为（医学会、公安局治安大队、人民调解委员会），2011年度到目前为止，医院未发生医疗事故。对发生的医疗纠纷，经院专家小组讨论后给予公示。
2、医院在输血安全管理方面制度健全，认真执行上级各项输血管理规定及程序。2010－2011年度到目前为止，医院未发生输血安全事故。
3、医院建有完善的医院感染管理制度。认真开展医院感染的监测；加强临床抗菌药物应用管理；定期对医院消毒灭菌质量进行监测；强化重点部门、重点环节、高危人群与主要部位的医院感染管理。认真落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关规定，同时还强化了医务人员医院感染管理知识培训。2011年度到目前为止，未发生医院感染事件。
三、医护人员配置
医院人力资源配置基本符合要求，能满足临床工作需要，制定有人力资源配置原则与具体实施方案。
四、药品收入占业务收入比例控制。
医院把该项工作作为最重要的工作来抓。多次召开专题工作会议并制定有严格的控制药品比例相关制度和具体措施。如：“关于调整科室药品收入占业务收入比例”、“药占比”超标责任追究实施办法（试行）的通知”及“抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施”等相关规定。
通过近几个月的强化管理及严格控制抗菌药物使用量、淘汰部分非基本医疗保险报销药品和非新农合报销药品、提高基本药物使用比例，并制订了抗菌药物分级管理目录，确定住院医师、主治医师、副主任医师使用抗菌药物权限，严格处方点评制度，严格落实“双十制度”，有效地控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，减轻了群众的经济负担，缓解了群众“看病贵、看病难”的问题。2011年上半年我院药品收入占业务收入比例控制在42.9％以内，抗菌药物占药品收入比例控制在27％以内，基本药物使用比例达75％以上。与去年同期相比，药品收入占业务收入的总比例下降8.5％。所有“药占比”指标均达到了省下达的医院“十大指标”的标准要求。
五、临床路径管理
医院根据《省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作》的文件精神，成立了临床路径管理工作领导组，专家组。根据专家组研究结合我院实际情况，将普外科：单纯阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、腹股沟斜疝、腹腔镜胆囊切除、甲状腺良性肿瘤。泌尿外科：良性前列腺增生、精索静脉曲张、精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、。儿科：病毒性心肌炎、毛细支气管炎、新生儿胎粪吸入综合征。妇产科：选择性剖宫产、正常分娩、子宫肌瘤、完全性前置胎盘、过期妊娠。眼科：老年性白内障。脑外：创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨凹陷性骨折、高血压脑出血的外科治疗、颅骨良性肿瘤等23种疾病定为临床路径管理的病种，并制订有实施细则，截至6月底进入路径管理人数1292例，完成1274例，退出18例。
六、诊疗服务
1、医院加强了医疗内涵质量的建设，制定和完善了各项管理制度及问责制。每月定期抽查病历、处方，并通报、公示，对较差的病历及不合格的处方给予经济处罚，特别是对麻醉处方，严格要求。力争使甲级病历达到90％以上，处方合格率达到95％以上，麻醉处方合格率达到100％。降低了患者平均住院日，提高了病床的周转次数。
2、优质护理服务。加强护理工作管理，转变护理工作模式，改善护理服务，是公立医院改革的切入点和主要内容。医院成立了由院长任组长的“优质护理服务工作领导小组”，并把该项工作作为“一把手工程”列入主要议事日程。多次召开专题会议研究部署此项工作的开展，制定了“优质护理服务工作计划及工作方案等相关规定及措施。（1）保证一线护士配备，合理调配护士力量，切实以患者为中心，满足了工作需要。（2）公示分级护理标准，结合病区实际，细化并落实分级护理标准、服务内涵及服务项目，并在病区醒目位置公示，做到护理级别与患者的病情和自理能力相符。（3）为充分调动护士的积极性，提高了责任护士的待遇，完善了各部门保障机制，切实落实基础护理职责，改善护理服务。（4）按照“十大指标”管理要求，结合医院实际，在全院15个临床科室中首先确立了内三科、普外科、泌尿外科病区率先开展“优质护理服务”，认真实施各项贴心服务措施。经过近几个月的优质护理服务的开展，医院投诉和纠纷明显减少，医患关系明显改善，病房秩序明显好转，病房氛围和谐温馨。目前，骨一科、骨二科、脑外科、肿瘤内科作为第二批开展优质护理服务病区，已于7月1日正式启动。争取在年底开展优质护理服务的病区达全院临床科室的70％以上。
七、履行公共卫生职责
1、医院对各种传染病报告工作设有专门机构及专人负责。认真落实《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关规定。落实传染病预检分诊制度，登记报告制度，患者转诊制度，全面实行网络直报，无漏报迟报事件发生。传染病报告率100％。
2、完成突发事件医疗救治及政府指令性工作。医院根据2011年上级对手足口病救治防控工作要求，积极应对，科学防治，在去年防治、防控的良好基础上，要求全院医务人员要继续高度重视手足口病诊疗工作，严格规范诊疗程序，严格执行卫生部印发的手足口病诊疗指南。强化了医务人员的业务培训，加大了防控知识宣传和督导检查力度，严格医疗程序和工作流程。认真落实“三专四严”及门诊预检分诊、登记、首诊、会诊、转诊和疫情报告制度。院领导班子成员和相关科室及人员明确分工，各负其责，严格落实责任制和责任追究制。
1-6月份接收手足口病住院治疗病人87例，转市第一人民医院治疗重病倾向病人18例。上半年我院无手足口病死亡病例。
八、医院经济管理及患者医疗费用控制
医院严格按照《会计法》、《审计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》等相关规定，医院一切财务收支均由医院统一管理，建有严格的各项财务管理规章制度及物价管理机构和制度，无开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费，并制定有严厉的处罚制度。门诊人均费用，住院人均费用均低于去年 同期水平。
九、临床科研及科技创新
医院十分重视人才培养和新技术创新工作。制定有学科发展长期规划（3-5年）和近期计划等重点学科管理计划及激励科研进步的相关政策措施和绩效、评先、晋级的考核制度。今年计划开展新技术新业务有：“无痛苦内镜检查和镜下治疗”、“分子靶向治疗”、“周围神经损伤的功能重建”、“月骨缺血坏死人工月骨置换”、“深静脉置管”等10项新业务。
十、行风建设
1、在行风建设方面。医院始终坚持“标本兼治、综合治理、纠建并举、注意预防”的工作方针，按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则，认真落实纠风工作责任制。成立了“一把手”任组长的行风建设工作领导小组和班子成员责任分工及2011年行风建设工作实施方案、院务公开等相关工作制度、考评办法。
2、医院文化建设。目前我院在“中国新闻网”、“XX纠风在线网”、XX市电视台、XX县电视台等媒体宣传医院典型人物、好人好事、义诊等15次。
3、患者对医院满意度调查。通过患者满意度调查，增加了医患之间的沟通和理解，不但和谐了医患关系，同时也对医院改善服务态度，转变服务理念起到了很好的推动作用。经过患者满意度调查相关材料总结：出院患者满意度、住院患者满意度、门诊患者满意度均在90％以上。
各位专家、各位领导：我院在各级主管部门、各兄弟单位和领导的关心支持下，医院的工作取得了一些成绩，但与上级部门和领导的要求还有很大的距离。下一步我们一定加倍努力，认真贯彻落实省、市下达的各项工作任务。为人民群众提供安全、有效、价廉、方便的医疗服务。谢谢大家！
第二篇：2012年十大指标工作汇报
封丘县人民医院“十大指标”监管和“三好一满意”
工作汇报
各位领导、各位专家：
大家上午好。欢迎莅临我院检查指导工作，我代表封丘县人民医院全体干部职工向各位领导和专家的到来表示热烈欢迎和衷心感谢。
根据上级卫生行政部门安排部署，按照全省二级以上医院“十大指标”宏观监管和“三好一满意”考核评价工作的通知要求，我院扎实开展工作，建立健全了各项管理规定并认真落实，现将有关工作汇报如下：
一、加强组织领导
医院领导班子对此项工作高度重视，成立了以院长为第一责任人的领导小组，班子成员进行了认真分工，并具体到科室，责任到人，全部实施相应的责任追究制。做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，定期组织相关人员督导检查，促进医疗质量持续改进。
二、医疗安全方面
1、我院按要求参加了全省医疗责任保险统保；针对医疗纠纷的处理，成立了医患关系办公室，并引入第三方调解机制，化解医患矛盾，第三方为（医学会、公安局治安大队等）。
2、医院在输血安全管理方面制度健全，认真执行上级各项输血管理规定及程序。2012目前为止未发生输血安全事故。13、医院建立了完善的医院感染管理制度。认真开展医院感染的监测，经常深入科室督导检查感染病历上报情况，结合细菌培养结果，合理使用抗菌药物，及时发现医院感染的流行趋势和多重耐药菌的监测情况，指导科室认真执行消毒隔离制度和防护措施，定期对医院感染管理现状进行综合分析，提出意见和建议。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供决策依据。
每周深入科室进行检查，及时发现感染管理中存在问题，指导改进，每月汇总进行通报，奖优罚劣，极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作的积极性，执行标准预防的原则，同时还强化了医务人员医院感染管理知识培训。2012到目前为止未发生医院感染事件。
三、医护人员配置
医院人力资源配置基本符合要求，能满足临床工作需要，我院医护人员配置指标如下：
1、医院病床与工作人员之比（450：630）即1：1.4。
2、医护比例：（119：223）即1：1.87。
3、病房实际开放床位与病房护士之比为：450：212即1：0.47。
4、医院护士总数达到卫生技术人员的50%（223：440）。
5、各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比0.84：1（11：13）。
6、重症监护护士人数与重症监护床位数之比为3：1（39：
13）。
7、临床一线护士占全院护士总数大于等于95%（212：223）。
8、医院感染管理专职人员数为3人。
9、药学专业技术人员数占卫生技术人员总数比例大于8%（38：440）。
10、临床药师数为3人。
四、药品收入占业务收入比例与基本药物使用比例控制 医院制定有严格的控制药品比例相关制度和具体措施，对临床和各门诊诊室制定了相应的药收比例，对超过比例的科室和个人进行通报和处罚（每超出一个百分点罚款2000元）。通过强化管理及严格控制抗菌药物使用量，淘汰部分非基本医疗保险报销药品和非新农合报销药品，提高基本药物使用比例，并制定了抗菌药物分级管理目录，确定了各级医师使用抗菌药物权限，严格处方点评制度，严格落实“双十”制度，有效地控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，2012年截止目前我院药占比为38%，抗菌药物占药品收入比例控制在20%以内，基本药物使用比例为85.4%，在65%以上，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。
五、临床路径管理
根据上级精神，我院调整了临床路径管理委员会、临床路径指导评价组及实施小组成员，对2011年临床路径工作进行评估。
由原来的21种修改及增加到36种。并制定有实施细则，截止5月底进入路径管理人数27例，完成24例，退出或变异3例。
六、医疗服务
1、医院加强了医疗内涵质量的建设，制定和完善了各项管理制度。每月定期抽查病历、处方，并通报公示，对较差的病历及不合格的处方给予经济处罚，特别是对麻醉处方更加严格要求，使甲级病历达90%；住院患者告知率达100%；处方合格率达95%以上；麻醉处方合格率达100%，降低了患者平均住院日，提高了病床的周转次数。
2、优质护理服务。成立了由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，并把该项工作作为“一把手工程”列入主要议事日程，多次召开专题会议部署此项工作，制定了“优质护理服务”工作计划及工作方案等相关规定及措施。按照“十大指标”管理要求，结合医院实际在全院12个临床科室（分别是普外科、脑外科、内一科、内二科、内三科、内四科、重症医学科、妇产科、儿科、急诊科、胸外科、骨科）全面开展“优质护理服务”，认真实施各项贴心服务措施。
七、履行公共卫生职责
1、医院对各种传染病报告工作设有专门机构及专人负责。认真落实《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关规定。落实传染病各项规章制度，全面实行网络直报，无漏报迟报事件发生，传染病报告率100%。
2、完成突发事件医疗救治及政府指令性工作，医院根据2012年上级对手足口病救治防控工作要求积极应对，科学防治。
八、医院经济管理及患者医疗费用控制
医院严格按照《会计法》、《审计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》等相关规定，医院一切财务收入均由医院统一管理，建有严格的各项财务管理规章制度及物价管理机构和制度，无开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费，并制定有严厉的处罚制度。门诊人均费用、住院人均费用均不高于去年同期水平。
九、临床科研及科技创新
医院十分重视人才培养和新技术创新工作。制定有学科发展远期规划和近期计划，建立了激励科研进步的相关政策措施和绩效、评先、晋级的考核制度。医院申报了重症医学科、康复医学科两个诊疗科目，成功举办了各级护理人员规范化培训班；上半年共发表国家级论文6篇，515工程外派进修学习10人，自派医护、医技长短期培训20余人，分别在华西医科大学、上海复旦大学附属医院、郑大一附院等进修学习，接收实习生百余人次。实际开展了徒手抗肢体痉挛模式在脑卒中致偏瘫患者早期康复中的应用新项目，并在《中华护理杂志》发表论文，于2010年11月引进专职康复技术人员实际运行。神经外科重症患者集中管理。集中全院护理人员制定了三年规范化培训计划并实施，按照本科标准培训。
十、行风建设
1、在行风建设方面，认真落实纠风工作责任制，成立了领导小组，班子成员分工负责，一名副院长主抓这项工作，制定了实施方案，认真规范开展行风建设工作。经常督导培训并检查处理，2、医院文化建设。目前我院在“封丘电视台”、省报等媒体宣传医院典型人物事迹、好人好事等7次。
3、患者对医院满意度调查。出院患者对医疗服务回访满意度、门诊患者满意度均在90%以上；职工对医院管理组织机构和领导工作满意度在80%以上；患者、医师与护理人员对检验科服务满意度在90%以上；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度在90%以上；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度在90%以上；患者、医务人员对医院后勤服务满意度在90%以上。
各位领导、各位专家，以上是我院在“十大指标”宏观监管和“三好一满意”工作上的一些做法，与上级领导的要求还有一定的差距。下一步我们一定加倍努力，认真贯彻落实省、市下达的各项工作任务，为人民群众提供优质高效的医疗服务。
谢谢大家。
封丘县人民医院
2012年6月8日
第三篇：2011“十大指标”、“三好一满意”工作汇报
2011“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
我院根据卫生部、河南省卫生厅，关于“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作有关文件精神，按照市、区卫生局的统一部署和工作要求，院领导班子以提高医疗服务质量、改进服务流程、落实便民措施、规范内部管理、加强行风建设为抓手，紧密结合医院实际，建立健全了各项管理制度和措施并认真加以落实，使医院各项管理工作更加科学化、制度化、规范化，促进了医院两个效益的快速增长。现将2011年我院“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作开展及运行情况汇报如下。不当之处敬请各位领导，各位专家指导，并提出批评意见。
一、加强组织领导、认真安排部署
我院对“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作高度重视，多次召开会议认真学习相关文件精神，把“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作作为医院管理的中心工作，坚持“以病人为中心”，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为标准，严格遵循“便民、利民、惠民”的原则。为保证各项工作任务顺利完成，医院成立了以院长为组长的“十大指标”管理考核委员会和开展“三好一满意”活动领导组、开展 “优质护理服务”工作领导组，制定了各项规章制度及实施方案。班子成员逐一分工负责，并具体落实到科室，责任到人，为各项工作 的顺利开展提供了坚强的组织保障。同时，各部门、各科室还成立了相应的工作小组，制定和下发了有关具体措施方案等，形成各项工作有责任、有措施、有考核、有督导、有反馈、有奖惩的良性机制，促进了医院各项工作有序开展和持续改进。医院还根据工作开展和督查情况，做到发现问题及时研究、及时整改，并做详细记录，将结果进行公示。从而营造了各项工作部署周密、主题明确、齐抓共管、强力推进的良好局面。
二、强化医疗核心制度落实，确保医疗安全
1、为确保医疗安全，防范医疗风险，医院严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等医疗卫生管理法律、法规，全面落实《十三项医疗核心制度》。更新调整了医疗质量管理委员会和科室质控两级网络，更新制定了院长查房制度并认真加以落实，形成了院控、科控两级质量管理体系。建立了医疗不良事件分析讲评制度、医疗不良事件公示制度，成立了医疗不良分析讲评工作小组。由于制度完善，措施得当，2011全年未发生医疗事故及医疗纠纷。本无医疗不良事件上报。
2、强化临床输血管理，保障输血安全。医院为保障临床输血安 全，认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，完善临床用血管理制度，制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织医务人员进行临床安全用血专题培训，严格
执行输血安全控制管理及程序。本未发生输血安全事故。
3、完善院感制度，保障院感安全
医院感染管理是医院医疗安全的重要保障，制定一套科学的院内感控管理制度和规范并认真落实是我院院感工作的首要任务，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关文件要求，医院建立完善了医院感染管理制度，认真开展医院感染监测；加强了临床抗菌药物应用管理；定期对医院消毒灭菌质量进行监测；强化重点部门、重点环节、高危人群与主要部位的医院感染管理。认真落实《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关规定。由于领导重视及科室的积极配合，全年进行环境卫生学检测XXX例，合格率为XX%，医院感染率为XX%，无一例重大感染事件发生。
三、优化人员配置，促进医院发展
加强人才培养，加强医护队伍建设。由于近年来医院重视强化管理，不断优化服务流程和服务环境，业务量逐步扩大，加上人员配置指标调整，卫生技术人员结构尚不能完全符合上级部门的要求。为使医院人力资源配置达标，医院成立了人员招聘工作领导小组，制定了《XX医院人才建设发展规划》、医院竞聘上岗实施细则，全方位招聘吸收优秀人才，通过多方努力，全年共招聘医护人员XX余名，目前全部分配到岗。我院将继续努力，加大引进培养人才力度，争取利用XX年时间，按照“十大指标”的要求，合理配置医护人员。
四、严格控制药占比
药品收入占业务收入比例指标控制、基本药物使用比例指标控制、抗菌药物控制，是我院药品管理的重要环节，医院成立了以院长为组长的合理用药及抗菌药物应用监管领导小组，分级管理、明确职责。制订了基本药物实施方案及临床药师查房制度、双十制度、三线抗菌药物使用管理制度，并严格落实了处方点评制度。贯彻落实了《河南省抗菌药物临床应用的专项治理活动工作方案》，签订了抗菌药物合理应用目标管理责任书，制定了严格的临床用药控制比例。通过采取切实有效措施，从而进一步，规范了医疗服务行为，有效控制了药品收入比例。2011年院药品收入占业务收入比例控制在XX%以内，抗菌药物占药品收入比例控制在XX%，基本药物使用比例在XX%以上，所有药占比指标均达到了河南省下达的二级综合医院“十大指标”考核要求。
五、实施临床路径管理，规范诊疗行为
医院根据《省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作》的文件精神，成立了临床路径管理工作领导组、专家组，修订了《商丘市XX人民医院临床路径管理实施方案》。根据专家研究并结合我院的实际情况，在选定XX个专业、XX个病种纳入临床路径管理的基础上，修订增加至XX种。1—11月份临床路径试点病种共开展XX例，其中XX例因合并其他疾病变异；XX例因患者转院治疗、推迟出院等情况中途退出或终止路径；其余XX例皆正常完成路径程序。
六、医疗保障能力不断提高，业务水平不断增强
1、坚持以病人为中心，优化服务流程，不断提高医疗服务水平
和服务能力，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是我们不懈的追求。医院按照管理年活动的要求，注重加强医疗质量内涵建设，在原有规章制度的基础上，更新制定了行政、医疗、护理、财务等规章制度，明确各部门职责，细化考核细则，如《临床医疗考核细则》、《临床医技考核细则》、《护理质量考核细则》等。坚持每周院长、副院长查房制度，对病历、处方、各项登记、记录等进行抽查，不合格的给予通报、公示、处罚。全年甲级病历率达XX%，处方合格率XX%以上，麻醉处方合格率XX%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率XX%，大型设备检查阳性率（CT、超声等）达XX%。
2、深入开展优质护理服务。为认真贯彻落实卫生部《优质护理服务示范工程活动方案》，医院成立了以XXX院长为组长的“优质护理服务工作领导小组”，制定了详细的“2011年深化优质护理服务工作活动方案”和工作计划，并采取以下工作保障措施加以落实：（1）统一思想，提高认识。2011年XX月XX日下午，医院召开了全院护理人员会议，传达上级卫生主管部门关于“2011年推广优质护理服务工作”的有关文件精神，分析国内护理发展的趋势、实施护理改革的必然性、必要性和迫切性，明确了2011年医院开展优质护理服务工作的任务和目标计划。（2）细化分级护理标准，制作专栏，在试点病区上墙公示《分级护理服务标准》和《住院患者基础护理服务项目》，使优质服务实施公开透明。（3）全面落实护理职责，推行护理服务二级责任制，即护士首接负责制，护士长24小时跟进、首尾负责制，并实施问责制。由责任护士对病人进行全程化护理，内容包括病情观察、治疗、护理、健康教育、出院指导等。（4）取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。结合专科实际，在部分护理单元实施临床路径护理管理，尽量压缩非护理时间，让护士把更多的时间和精力用于护理措施的落实和健康教育上。(5)增加护理人员编制，2010-2011年招聘护理人员XX名，充实临床一线科室。(6)建立奖励机制，开展“优秀护士”评选活动，将患者满意度调查、理论考试、技术操作考核、业务学习参与度、出勤率、劳动纪律等作为评优评先的条件，综合评价一个护士的整体素质，考评结果与职称晋级挂钩。(7)完善后勤保障系统，明确职责、制定后勤保障支持工作措施，最大程度减少护士从事非护理工作的时间。增加病房设施设备，医院购进了注射泵、呼吸机和生活护理用品等。
六、履行公共卫生职责，保障人民群众健康
1、加强医院传染病管理。医院按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊制度》，建立领导组和专家组，成立专门机构并由专人负责。认真落实传染病预检分诊、登记报告制度、患者转诊制度等。做好传染病管理及网络直报工作，报告率100%，无迟报、漏报、瞒报现象。每月对我院传染病病例进行自查工作并对传染病病例进行分析。自查、月分析资料及时存档。
2、完成突发事件医疗救治及政府指令性工作。医院根据2011年上级部门对手足口病等救治防控工作要求，严格执行诊疗指南，科学
防治。认真落实预检分诊、登记、首诊、会诊和疫情报告制度。
七、医院经济管理及患者医疗费控制指标
医院严格按照《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》要求，将所有收支全部纳入财务部门统一管理，认真执行河南省医疗收费标准，对药品价格、收费价格进行公示，建立健全物价管理部门及领导小组，组织相关人员对收费价格进行定期检查，制定了严厉的处罚措施，有效杜绝了乱收费、乱划价等现象的发生。门诊、住院平均费用均低于去年同期水平。
八、加快人才培养，实施科技创新
医院要发展，人才是关键。医院非常重视医务人员的短期和中长期培训，鼓励和派出各类医务人员参加短期学习班、研讨会，并与上级医院开展多种形式的交流活动。一年来，医院先后派出XX名同志到上级医院进修学习，组织业务学习XXX人次，业务考试XXX人次，技能操作训练XXX人次，技能考核XXX人次，考试合格率XX%。全年发表论文XX篇，获科技成果XX项，开展新技术、新项目XX项。有效地带动我院技术发展，取得了良好的社会效益。
九、加强行风建设，争创人民满意医院
1、我院认真贯彻落实市区两级政府关于做好2011医院行风评议工作的通知，专门召开行风工作动员会，认真学习行风、医德医风建设的有关文件精神，要求全院职工提高认识，从我做起，遵守职业道德，规范医疗行为，自觉维护医务人员良好形象。院党委还多次召开会议，制定各项制度措施，探索医院行风建设长效机制，保障医
院行风建设有效实施。坚持“标本兼治、综合治理、纠建并举、注意预防”的工作方针，按照“谁主管、谁负责”、“管行业必管行风”的原则。2011年院党委先后调整了行风建设小组，制定了2011年《行风建设实施方案》、《医德规范实施办法》、《加强行风建设的若干措施》、《党风、行风建设责任目标》、《2011年纠风工作重点》、《院务公开实施方案》等相关文件措施，纠建并举，层层落实，开创了医院纠风工作立体防护体系。
2、以人为本，丰富职工文化生活。为促进医院文化建设，提升职工综合素养，丰富职工文化生活，进一步增强全院职工的凝聚力和向心力，弘扬干部职工昂扬向上的精神风貌，满足职工精神需求，激励全院干部职工团结奋进，再创佳绩，医院今年拿出专项资金开展丰富多彩的文体活动，一是组织优秀护士和各科护士长外出参观学习，开阔视野。二是组织5.12护士节护理知识竞赛和文艺活动。三是认真落实退休人员的政治生活和待遇，坚持为XX位老干部征订《老人春秋》杂志，供老干部学习。四是组织新党员和入党积极分子到革命老区参观学习，重温党的革命历程。五是开展党史知识竞赛、唱红歌，等多种形式的文艺活动。六是开展羽毛球、乒乓球等体育活动，增强职工体质。通过这些活动的开展，振奋了全院职工的精神，形成了人心思进、人心思上的良好文化氛围，有力地推动了医院的各项工作。
3、宣传工作是医院工作的重要组成部分，在构建和谐医院、人民满意医院，大力弘扬高尚医德起着十分重要的作用。今年以来，医院积极开展宣传工作，及时反映医院发展的新思路、工作新突破、改
革新举措、行业新风尚，有力地促进了医院的发展。全年在商丘报发表文章XX篇，印发医院信息简报XX期，向梁园组工信息和卫生局上报信息简报XX条。通过多种形式的宣传，弘扬了高尚医德医风，激发了广大职工投身医疗改革、为人民健康服务的积极性，增进人民群众对医院的满意度和信任度，提高了医院的社会美誉度。
4、通过“十大指标”宏观监管、“三好一满意”活动暨开展优质护理服务工作的开展，医院服务不断改善，医患之间的沟通和理解不断增强，医患关系更加和谐。通过患者对医院满意度调查，全年门诊发放患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。发放住院患者满意度调查表XXXX份，患者满意率XX%。
一年来，我们按照省卫生厅“十大指标”宏观监管、“三好一满 意”活动暨开展优质护理服务工作要求，坚持“以病人为中心”，科学管理，大胆实践，虽然在2011的工作中取得了一些成绩，但我院发展的现状与上级部门的要求和广大人民群众的需求还有一定的差距。我们一定要进一步解放思想，与时俱进，真抓实干，大胆创新，积极推进卫生体制改革，不断开创卫生事业发展的新局面。
衷心希望各位领导、各位专家对我院多指导、多帮助，多提宝贵意见，以便我院各项管理和服务水平再上一个新的台阶。
最后，衷心祝愿各位领导、各位专家在我院检查指导期间，工作顺利，心情愉快！
谢谢！
二〇一一年十二月
日
第四篇：西平县人民医院实施“十大指标”情况汇报(新)
西平县人民医院 实施“十大指标”情况汇报
我院是一所集医疗、急救、预防、教学、科研、康复为一体的国家“二级甲等”综合医院。医院建筑面积7万余平方米，编制床位529张，开放床位730张，固定资产1.4亿元，拥有万元以上设备300余台(件)。现有在职职工675人，其中正高级职称15人、副高级职称46人、中级职称154人。年门诊量达23万人次，住院病人3万人次，年收入达到1.2亿元。临床专业病区18个，医技科室10个，门诊及功能检查室78个，心内科、儿科为驻马店市重点专科。中医喉科誉名省内外。我院是郑州大学一附院网络教学医院、河南省人民医院协作医院、河南省科技大学、漯河医专教学实习基地。近年来，医院先后荣获省级卫生先进单位，全省服务承诺试点工作先进单位、全省双十佳医院、省级文明单位、全国模范职工小家、省医院管理年活动综合评价先进单位、省级行风建设先进单位、河南省创建“白内障无障碍省”先进单位、省“医疗质量万里行”活动先进单位、连续三年获得全省卫生系统先进集体等20多项荣誉称号。
今年以来，我院认真学习贯彻《河南省卫生厅关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价工作的通知》精神，结合医院工作实际，及时制订具体实施方案，采取切实可行的措施，促进了医院整体工作上台阶，重点工作有突破，取得了较好的效果。现将我院认真实施“十大指标”工作情况汇报如下：
一、领导重视、健全组织、明确责任。
为推动我院“十大指标”工作更加有效的开展，我院成立了领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，院长与各职能股室、临床医技科室分别签订了目标管理责任书，活动领导小组下设办公室，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项工作的落实。从而使全院逐步形成周密部署、主题明确、上下联动、同抓共管，强力推进的局面。
二、建立考核机制，确保医疗安全。
（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会坚持利 用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。每月针对疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度落实情况组织一次检查评比，结果在院内公示，奖惩兑现。护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。坚持每月组织一次护理质量检查，并在《医院信息》上通报检查结果，有效保证了医疗、护理核心制度在临床工作中的落实。针对医疗、护理工作中出现的纠纷，我院组织医疗纠纷分析评议委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，本着实事求是的原则，围绕管理、医患沟通方法技巧、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评医疗纠纷和医疗差错发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。
（二）充实内涵建设，提高病历书写质量。
我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，不断强化科室质控小组成员工作职责，建立责权利相结合的管理机制。医务股、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价，检查结果每月通报一次，并提出奖惩意见，报财务股直接与科室及个人利益挂钩。质控办具体负责归档病历终末质量控制，完成归档病历的检查、情况反馈和整改工作。同时借助电子病历软件这一信息化管理手段，实现了对运行病历的动态管理，并对病历的按时提交设置计时控制，有效促进了我院医疗文书书写质量的提高。今年以来，我院根据卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》等文件，先后2次组织医护人员进行了培训、考核。并印发单行本600册。上半年归档病历甲级率为96.63％，履行患者告知率100％。
（三）加强临床输血管理，规范输血流程。
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真 2 落实各项查对、签字制度，同时做好临床用血的储存，确保临床用血需要，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。
（四）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。
医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。年内医院感染暴发事件为0。
三、合理配置人员，促进医院科学发展。
近年来，由于新农合政策的实施，门诊及住院病人急剧增多，从而造成医护人员及床位的严重紧缺。为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。一是向上级人事部门积极申请人员编制。二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年5月份招聘医护人员40余名，目前均已分配到岗。三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职研究生教育，全院共有65名医护人员参加了新乡医学院与省人民医院联合举办的2011年在职研究生（省卫生厅51111工程）招生报名考试。医院计划用2-3年的时间，形成一个合理的人才梯队。
四、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。
医院及时下发了《关于进一步加强合理用药管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了临床合理用药监督小组和技术指导小组，明确工作职责，落实合理用药监督管理制度，采取具体工作措施。一是广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。上半年在坚持科室集中辅导与自我学习的基础上，医院先后召开3次全员抗菌药物合理应用培训会，参加培训人员达 837人次。二是严格落实抗菌药物分级管理制度。每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚。三是严格处方点评制度。每月组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方。四是严格落实双十制度。每月对全院抗菌药物应用情况进行统计分析，通报抗菌药物使用金额前10名的药品和前10名的医师。五是严格执行抗菌药物使 3 用管理制度和预防性用药制度。加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。六是严格落实药师查房制度。临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。上半年开展处方点评12次，累计检查处方7708张，并对43名医师的56张处方进行了通报批评。发布双十公示6期，检查病历180份，对10名医师不合理用药行为进行通报批评和处罚。处方合格率97.72％，麻醉处方合格率100％。
今年2月份，医院根据不同专业科室对疾病治疗用药的不同，对各科室3年来的用药指标进行统计分析后，制定了各科室医药比例，每月按照指标进行考核，标准一旦确定，这是一条不可逾越的红线。每月末按照医师工作量统计结果，每超过指标1个百分点，扣当事人工资100元，只罚不奖，连续三个月仍超指标者，扣科室主任岗位津贴。由于以上相关措施的实施，上半年我院的药占比明显下降，药品收入占业务收入比例为41.25％，抗菌药物收入占药品收入比例为15.45％。
五、贯彻落实国家基本药物政策，保障用药安全有效。
认真落实国家基本药物政策，做好国家基本药物采购和管理工作，结合临床用药实际情况，制定了《基本药物购进遴选制度》、《基本药物优先和合理使用制度及措施》等相关制度。参照《国家基本药物目录》及河南省基本药物招标品种，制定了《西平县人民医院基本药物目录》，从现有中西药品545种中，本着安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障等原则遴选出了符合我院临床需要的520种常用基本药物，配备比例为95.4%，基本药物占药品收入比例为74％。对基本药物的合理使用制定了具体的措施，如：新农合药品自费药品比例不能超过10%、对临床医师进行抗菌药物合理使用方面的考核、检查、通报等。利用宣传栏、流动字幕等对基本药物政策及合理使用的相关知识进行宣传。
六、实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。
医院及时成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组，下发了《临床路径管理实施方案》，制定了临床路径管理工作的相关制度、计划，进行了实施效果评估与分析、奖惩措施等内容，进一步明确职责、落实任务。依据卫生部制订的病种临床路径管理标准，组织临床经专家指导组对涉及我院16个临床专业的20个病种路径进行了修订完善，实行临床路径管理。4 截止6月底，纳入临床路径管理患者85例，其中完成路径管理患者69例，出现变异及退出路径患者16例，路径管理完成率81％。
七、创新服务模式，提高诊疗服务水平。
（一）优化门、急诊服务流程。
按专业划分诊区，实行一医生、一诊室、一电脑、一病人。医院统一安排医疗三线班、护理三线班、安排手足口病、口腔科、特检科、超声科等专业二线值班，及时为患者提供弹性门诊、急诊、夜诊等医疗服务。优化门、急诊就诊流程，制订门诊医疗文书质量控制标准、门诊医务人员服务质量标准、门诊应急救治流程，制订和落实医技科室缩短患者等待检查结果时间的措施和制度，对门诊行动不便的病人、急诊危重病人及住院病人因病情需要离科进行相关医技检查的实行医护人员陪检制度。同时认真落实挂号、收费岗位提前半小时上班制度。
（二）、加强医院信息化建设。
在全院推行“先诊疗、后结算”服务，减少就诊过程中的中间环节，为救治病人开通绿色通道。完善了门诊“一卡通”系统，为解决门诊患者反复排队，就诊程序繁琐找到了较好的解决办法，简化了就诊流程，减少了患者就诊等候时间，建立患者就诊信息档案，为复诊病人就诊提供方便。与郑州大学一附院建立计算机远程会诊系统和网络互视远程会诊系统，使病人足不出县就能享受到省级医疗技术服务。
（三）、提供方便快捷的检查结果查询服务。
建立了LIS（检验报告系统）、PICS（影像报告系统），为临床提供检查结果即时查询服务，并按照有关规定时限向患者出具检查报告。在门诊大厅设立检查结果发放处，专人负责，住院患者检验结果由专人传送，确保了信息的准确性，尊重了患者隐私权。
（四）进一步深入开展优质护理服务。
一是统一思想，提高认识。院领导高度重视，成立了领导小组，召开动员会，派示范病区护士长、护理骨干外出参加培训班，分批分期选派护士长到省人民医院学习，推进了“优质护理服务示范病房”活动的顺利开展。
二是精心组织，稳步推进。制定了实施方案、工作计划、进度安排等。在去年开展2个示范病房的基础上，今年又在心内科、普外科、呼吸内科等11个科室开展了优质护理服务示范病房。开展优质护理服务示范病房数达到76.5%。三是完善制度，规范行为。进一步完善修订了疾病护理常规、基础护理服务工作规范、临床护理技术服务规范、临床护理技术操作规程、住院患者满意度调查表内容等12项内容。
四是明确职责、落实责任。修订完善人员岗位职责、工作流程，实行责任护士包干负责制，平均每位责任护士分管床位数7～8张，对分管病人从入院到出院、从治疗护理到健康教育提供连续、全程、规范的护理服务。
五是加大护理设施的投入，提供便民服务。增添了床上用品、床档、洗头盆、电吹风等，印制了健康教育宣传版面、健康教育处方，增设了优质服务便民箱等。
六是成立优质护理服务支持保障系统。各部门分工明确，制定了具体的工作措施并落实。护理服务站负责取送标本、化验单等工作；后勤保障部门主动下修、下送；消毒供应中心、被服科保证科室请领物品的下收、下送；药械科实行大输液下送，口服药的单剂量摆放；保洁公司承担卫生保洁工作，保障临床护理工作的顺利开展。
通过优质护理服务活动的开展，提高了患者基础护理服务质量，提升了专科护理水平，住院患者满意度由94%提高到98.9%。
八、履行公共卫生职责，维护人民群众健康。
建立和完善了传染病防治的长效机制，保证法定职责的切实履行，加强疫情上报的管理工作，建立健全传染病疫情信息管理组织、死因监测管理组织、突发事件管理组织、院内感染控制管理组织，制定了各种突发事件应急预案，严格落实传染病预检分诊制度、登记报告及患者转诊制度，及时调整了不明原因肺炎、手足口病等专家救治和管理组织，并制定了结合医院实际情况的管理办法。
按照医院《突发公共卫生事件应急预案》，积极应对手足口病、甲型H1N1流感疫情，并按照上级主管部门要求，多次组织对全院医务人员进行防治知识培训、考核，制订制度职责、就诊流程，规范发热门诊、发热疱疹门诊、住院病区及重症监护病区设置，严格按照上级部门要求做好重症病人转诊及各类报表的上报工作。上半年网络直报传染病681例。收治手足口病患儿313人次，转诊39人次。法定传染病报告率100％。
利用各种纪念日、节假日，组织医务人员上街义诊义检。在县城主要街道开展了妇女权益日、3.15消费者权益日、结防日、计划免疫、食用碘盐、科技下乡等义务宣传、义诊活动20余次。积极开展了淮河流域癌症普查及出生婴儿缺陷 6 诊断项目、妇产科“降消”项目、省2011年“百万贫困白内障患者复明工程”、贫困精神病患者免费服药项目等工作，上半年完成政府指令性任务100％。
九、强化医院经济管理，严格医疗费用控制。
财务股严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》《财务收支预算管理制度》、《经费审批制度》等国家有关财务管理法规和制度，一切经济活动纳入财务管理。认真执行上级医疗收费标准，该降低的降低，该停收的停收，该规范的规范，及时准确地执行新的收费标准。对病区全部实行微机化管理，将收费标准及统一编号直接引入计算机软件，全部收费项目做到项项按标准，笔笔有依据，杜绝了乱划价现象发生，并且对住院病人严格实行“一日清单”制，让病人消费明白。同时，通过电子流动字幕、电子触摸屏多媒体查询系统、板面等对药品价格、收费价格进行公示，欢迎社会各界监督。组织相关人员经常对收费价格及项目进行自查，制定了《关于对医疗服务违规收费的规定》，对违规收费的当事人给予批评和处罚。
完善绩效考核措施和办法，将工作量指标、效率指标、风险指标等纳入考核体系，在现有的成本核算基础上，向绩效工资核算过渡。各职能科室组成绩效评价小组，制定了规范的、可操作的绩效考核办法，坚持按月评价，半年一次对绩效考核和评价进行评估和修正，形成了以绩效考核为核心，质量持续改进与病人满意度提高为目标的评价标准。
十、坚持科技兴院，实施技术创新。
制订了“十二五”学科建设发展规划及2011年学科建设发展规划。在加大心内科、儿科等2个市级重点学科建设的基础上，培育1-2个市级重点专科，并做好市级申报工作。在加强专业技术人才培养方面，坚持院内基础培养、院外专科进修与高层次人才重点培养相结合，加大学科带头人和技术骨干培训力度，以高新技术和重点专科做平台，吸引人才，用好人才，发展人才。
加大对重大学科扶持和人才培养的力度。印发了《进一步加快重点学科儿科建设的有关规定》，每年为儿科培养和引进本科以上学历人员2-3名。利用3年时间，为儿科配备10名具有执业医师资格的专业技术人才，来促进儿科人才队伍建设。对儿科医护人员在职称晋升、聘用量化考核评定时，给予每人加5分，同等条件下优先晋升与聘用。
医院十分重视医疗技术的发展更新，制定优惠政策，鼓励科技创新。今年以来，全院共开展新技术、新项目10项。其中普外科腹腔镜下脾囊肿开窗引流术、肝门胆管癌根治术、骨科经皮椎体成形术、ICU“软通道定向”救治高血压脑出血、介入科肺癌大咯血的栓塞治疗等为我院首例开展。
上半年，医院有计划有目的的选派40余名医护人员到上级医院进修学习。参加各类学术会议150余人次，公开在省级以上学术期刊发表论文11篇。科研成果立项2项。
十一、加强行风建设，树医院良好形象。
院领导高度重视政风行风建设工作，把此项工作列入重要议事日程，成立领导小组，具体负责组织协调、督促检查、具体实施、自查考评等工作，确保了行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展。
强化制度建设、完善制约机制。成立考评组，将医德医风建设考核内容纳入医院目标管理体系；进一步完善了《医院及医务人员违法违规行为公示制度》、《关于群众投诉、举报登记处理的规定》、《关于工作人员索要患者财物等处理的规定》等各项制度和措施，使医德医风考评与工资、评先、晋升挂钩，做到奖罚分明；成立了监察室，负责行风调查和接受投诉案件的处理。今年以来，监察室共调查处理投诉案件9起。
坚持院务公开。围绕群众关心的难点、热点问题，对重大决策向职代会通报，由职代会审议通过后落实。如：每年医院的工作计划、财务预算、大型医疗设备的采购、基建维修资金的使用、人事制度改革等工作在职代会上提出质询，最后由职工代表表决，并将结果在宣传栏内进行公示。
开展“爱岗奉献模范人物”和“优质护理服务明星”评选活动。在全院评选出了35名“优质护理服务明星”和34名“爱岗奉献模范”人物，对其先进事迹，在医院信息、网站和宣传栏上进行宣传，通过树立典型、增强了医护人员爱岗奉献、积极向上、文明服务的意识，在全院形成了学先进、赶先进、比服务、比奉献的浓厚氛围。
广泛征求群众意见，不断改进医院工作。定期召开患者家属座谈会和医德医风社会监督员座谈会，发放征求社会和病人意见卡。如上半年召开工休座谈会2次，医德医风社会监督员座谈会1次，发放征求意见表2200份，收回2180份，8 门诊满意度97.5％，出院患者对医疗服务回访满意度95.17％，征求意见和建议22条，医院对所征求的意见和建议进行综合分析，及时地进行反馈，制订具体整改措施，限期进行了整改。
文化建设与时俱进，突出特色，凝聚人心。一是在全院开展打造学习型医院活动。大力提倡员工在书本上学习、在实践中学习、在竞争中学习、在交流中学习，根据医院实际情况，并出台了一系列打造学习型医院的具体措施。二是坚持每月1日升国旗、唱国歌，强化职工的爱国主义教育。三是组织好“元旦”“春节”“五一二”等节日文化活动，寓教于乐。春节期间组织乒乓球、蓝球、拔河比赛及猜灯迷等活动，陶冶了职工的思想情操。四是加强文化阵地建设。从实际出发，建造具有行业特色、喜闻乐见、职工喜爱的文化载体。如办好《医院信息》、医院网站、与县电视台合办《卫生与健康》栏目，加强与外界新闻部门的联系和沟通，通过媒体展示医院形象，打造医院品牌，提升医院在社会上的美誉度。上半年在新闻媒体上宣传8次。
总之，“十大指标”在我院的贯彻落实，促进了我院健康、全面、快速发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境得到改善，医院经济效益和社会效益取得了双丰收。上半年，我院共完成门诊量162285人次，同比增长9321人次，增长率6.1％，住院16303人次，同比增加1238人次，增长率8.2％，大中手术3043人次，同比增长加440人次，增长率16.9％。总收入7264.5万元，同比增长1354万元，增长率22.9％。医院被市卫生局授予全市卫生系统医院管理工作先进单位、医疗质量万里行活动先进单位、百万贫困白内障复明工程先进单位、医院信息化建设管理先进单位，全市卫生系统“先进基层党组织”等荣誉称号。
在实施“十大指标”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。我们真诚地希望各位领导和专家对我院此项工作给予悉心指导。对各位专家提出的意见和建议，我们将进行认真梳理，制定措施，及时整改。我们将以这次检查为契机，以最快的速度使“十大指标”工作走上良性循环的轨道，促进医院管理向规范化、制度化、科学化、现代化发展，实现我院新一轮的跨越式发展。
第五篇：西平县人民医院实施“十大指标”情况汇报0
鹤煤总医院
实施“十大指标”情况2014年上半年汇报
我院是一所集医疗、急救、预防、教学、科研、康复为一体的综合性医院。医院建筑面积10万余平方米，编制床位660张，目前实际开放床位1000余张。现有在职职工1128人，其中高级职称128人、中级职称154人。临床专业病区36个，医技科室10余个，骨科为河南省特色专科。
今年以来，我院认真学习贯彻《河南省卫生厅关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管工作的通知》精神，结合医院工作实际，及时制订具体实施方案，采取切实可行的措施，促进了医院整体工作上台阶，重点工作有突破，取得了较好的效果。现将我院认真实施“十大指标”工作情况汇报如下：
一、领导重视、健全组织、明确责任。
为推动我院“十大指标”工作更加有效的开展，我院成立了领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，活动领导小组下设办公室，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项工作的落实。从而使全院逐步形成周密部署、主题明确、上下联动、同抓共管，强力推进的局面。
二、建立考核机制，确保医疗安全。
（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。不定期针对疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度落实情况组织一次检查评比。护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。坚持每月组织一次护理质量检查。针对医疗、护理工作中出现的纠纷，我院组织医疗纠纷鉴定委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，本着实事求是的原则，围绕管理、医患沟通方法技巧、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评医疗纠纷和医疗差错发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年 内医疗事故数为0。
（二）充实内涵建设，提高病历书写质量。
我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，不断强化科室质控小组成员工作职责，建立责权利相结合的管理机制。医务科、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价。
（三）加强临床输血管理，规范输血流程。
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真落实各项查对、签字制度，同时做好临床用血的储存，确保临床用血需要，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。
（四）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。
医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。年内医院感染暴发事件为0。
三、合理配置人员，促进医院科学发展。
近年来，由于新农合政策的实施，门诊及住院病人急剧增多，从而造成医护人员及床位的严重紧缺。为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。一是向上级人事部门积极申请人员编制。二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年5月份招聘医护人员40余名，目前均已分配到岗。三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职研究生教育，形成一个合理的人才梯队。
四、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。
医院及时下发了有关文件，成立了临床合理用药监督小组和技术指导小组，明确工作职责，落实合理用药监督管理制度，采取具体工作措施。一是广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。二是严格落实抗菌药物分级管理制度。每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚。三是严格处方点评制度。每月组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方。四是严格落实双十制度。每月对全院抗菌药物应用情况进行统计分析，通报抗菌药物使用金额前10名的药品和前10名的医师。五是严格执行抗菌药物使用管理制度和预防性用药制度。加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。六是严格落实药师查房制度。临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。
五、贯彻落实国家基本药物政策，保障用药安全有效。
认真落实国家基本药物政策，做好国家基本药物采购和管理工作，结合临床用药实际情况，制定了《基本药物购进遴选制度》、《基本药物优先和合理使用制度及措施》等相关制度。对基本药物的合理使用制定了具体的措施，如：新农合药品自费药品比例不能超过10%、对临床医师进行抗菌药物合理使用方面的考核、检查、通报等。利用宣传栏、流动字幕等对基本药物政策及合理使用的相关知识进行宣传。
六、实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。
依据卫生部制订的病种临床路径管理标准，组织临床经专家指导组对涉及我院16个临床专业的20个病种路径进行了修订完善，实行临床路径管理。
七、创新服务模式，提高诊疗服务水平。
（一）优化门、急诊服务流程。
按专业划分诊区，实行一医生、一诊室、一病人。医院统一安排医疗三线班、护理三线班、安排手足口病、口腔科、特检科、超声科等专业二线值班，及时为患者提供弹性门诊、急诊、夜诊等医疗服务。优化门、急诊就诊流程，制订门诊医疗文书质量控制标准、门诊医务人员服务质量标准、门诊应急救治流程，制订和落实医技科室缩短患者等待检查结果时间的措施和制度，对门诊行动不便的病人、急诊危重病人及住院病人因病情需要离科进行相关医技检查的实行医护人员 3 陪检制度。同时认真落实挂号、收费岗位提前半小时上班制度。
（二）、加强医院信息化建设。
在全院推行“先诊疗、后结算”服务，减少就诊过程中的中间环节，为救治病人开通绿色通道。完善了门诊“一卡通”系统，为解决门诊患者反复排队，就诊程序繁琐找到了较好的解决办法，简化了就诊流程，减少了患者就诊等候时间，建立患者就诊信息档案，为复诊病人就诊提供方便。与郑州大学一附院建立计算机远程会诊系统和网络互视远程会诊系统，使病人足不出县就能享受到省级医疗技术服务。
（三）进一步深入开展优质护理服务。
一是统一思想，提高认识。院领导高度重视，成立了领导小组，召开动员会，派示范病区护士长、护理骨干外出参加培训班，分批分期选派护士长到省人民医院学习，推进了“优质护理服务示范病房”活动的顺利开展。
二是精心组织，稳步推进。制定了实施方案、工作计划、进度安排等。在去年开展2个示范病房的基础上，今年又在心内科、普外科、呼吸内科等11个科室开展了优质护理服务示范病房。开展优质护理服务示范病房数达到76.5%。
三是完善制度，规范行为。进一步完善修订了疾病护理常规、基础护理服务工作规范、临床护理技术服务规范、临床护理技术操作规程、住院患者满意度调查表内容等12项内容。
四是明确职责、落实责任。修订完善人员岗位职责、工作流程，实行责任护士包干负责制，平均每位责任护士分管床位数7～8张，对分管病人从入院到出院、从治疗护理到健康教育提供连续、全程、规范的护理服务。
五是加大护理设施的投入，提供便民服务。增添了床上用品、床档、洗头盆、电吹风等，印制了健康教育宣传版面、健康教育处方，增设了优质服务便民箱等。
六是成立优质护理服务支持保障系统。各部门分工明确，制定了具体的工作措施并落实。护理服务站负责取送标本、化验单等工作；后勤保障部门主动下修、下送；消毒供应中心、被服科保证科室请领物品的下收、下送；药械科实行大输液下送，口服药的单剂量摆放；保洁公司承担卫生保洁工作，保障临床护理工作的顺利开展。
通过优质护理服务活动的开展，提高了患者基础护理服务质量，提升了专科护理水平，住院患者满意度由94%提高到98.9%。
八、履行公共卫生职责，维护人民群众健康。建立和完善了传染病防治的长效机制，保证法定职责的切实履行，加强疫情上报的管理工作，建立健全传染病疫情信息管理组织、死因监测管理组织、突发事件管理组织、院内感染控制管理组织，制定了各种突发事件应急预案，严格落实传染病预检分诊制度、登记报告及患者转诊制度，及时调整了不明原因肺炎、手足口病等专家救治和管理组织，并制定了结合医院实际情况的管理办法。
按照医院《突发公共卫生事件应急预案》，积极应对手足口病、甲型H1N1流感疫情，并按照上级主管部门要求，多次组织对全院医务人员进行防治知识培训、考核，制订制度职责、就诊流程，规范发热门诊、发热疱疹门诊、住院病区及重症监护病区设置，严格按照上级部门要求做好重症病人转诊及各类报表的上报工作。上半年网络直报传染病681例。收治手足口病患儿313人次，转诊39人次。法定传染病报告率100％。
利用各种纪念日、节假日，组织医务人员上街义诊义检。在县城主要街道开展了妇女权益日、3.15消费者权益日、结防日、计划免疫、食用碘盐、科技下乡等义务宣传、义诊活动20余次。积极开展了淮河流域癌症普查及出生婴儿缺陷诊断项目、妇产科“降消”项目、省2011年“百万贫困白内障患者复明工程”、贫困精神病患者免费服药项目等工作，上半年完成政府指令性任务100％。
九、强化医院经济管理，严格医疗费用控制。
财务股严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》《财务收支预算管理制度》、《经费审批制度》等国家有关财务管理法规和制度，一切经济活动纳入财务管理。认真执行上级医疗收费标准，该降低的降低，该停收的停收，该规范的规范，及时准确地执行新的收费标准。对病区全部实行微机化管理，将收费标准及统一编号直接引入计算机软件，全部收费项目做到项项按标准，笔笔有依据，杜绝了乱划价现象发生，并且对住院病人严格实行“一日清单”制，让病人消费明白。同时，通过电子流动字幕、电子触摸屏多媒体查询系统、板面等对药品价格、收费价格进行公示，欢迎社会各界监督。组织相关人员经常对收费价格及项目进行自查，制定了《关于对医疗服务违规收费的规定》，对违规收费的当事人给予批评和处罚。
完善绩效考核措施和办法，将工作量指标、效率指标、风险指标等纳入考核体系，在现有的成本核算基础上，向绩效工资核算过渡。各职能科室组成绩效评 5 价小组，制定了规范的、可操作的绩效考核办法，坚持按月评价，半年一次对绩效考核和评价进行评估和修正，形成了以绩效考核为核心，质量持续改进与病人满意度提高为目标的评价标准。
十、加强行风建设，树医院良好形象。
院领导高度重视政风行风建设工作，把此项工作列入重要议事日程，成立领导小组，具体负责组织协调、督促检查、具体实施、自查考评等工作，确保了行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展。
强化制度建设、完善制约机制。成立考评组，将医德医风建设考核内容纳入医院目标管理体系；进一步完善了《医院及医务人员违法违规行为公示制度》、《关于群众投诉、举报登记处理的规定》、《关于工作人员索要患者财物等处理的规定》等各项制度和措施，使医德医风考评与工资、评先、晋升挂钩，做到奖罚分明；成立了监察室，负责行风调查和接受投诉案件的处理。今年以来，监察室共调查处理投诉案件9起。
坚持院务公开。围绕群众关心的难点、热点问题，对重大决策向职代会通报，由职代会审议通过后落实。如：每年医院的工作计划、财务预算、大型医疗设备的采购、基建维修资金的使用、人事制度改革等工作在职代会上提出质询，最后由职工代表表决，并将结果在宣传栏内进行公示。
开展“爱岗奉献模范人物”和“优质护理服务明星”评选活动。在全院评选出了35名“优质护理服务明星”和34名“爱岗奉献模范”人物，对其先进事迹，在医院信息、网站和宣传栏上进行宣传，通过树立典型、增强了医护人员爱岗奉献、积极向上、文明服务的意识，在全院形成了学先进、赶先进、比服务、比奉献的浓厚氛围。
广泛征求群众意见，不断改进医院工作。定期召开患者家属座谈会和医德医风社会监督员座谈会，发放征求社会和病人意见卡。如上半年召开工休座谈会2次，医德医风社会监督员座谈会1次，发放征求意见表2200份，收回2180份，门诊满意度97.5％，出院患者对医疗服务回访满意度95.17％，征求意见和建议22条，医院对所征求的意见和建议进行综合分析，及时地进行反馈，制订具体整改措施，限期进行了整改。
文化建设与时俱进，突出特色，凝聚人心。一是在全院开展打造学习型医院 6 活动。大力提倡员工在书本上学习、在实践中学习、在竞争中学习、在交流中学习，根据医院实际情况，并出台了一系列打造学习型医院的具体措施。二是坚持每月1日升国旗、唱国歌，强化职工的爱国主义教育。三是组织好“元旦”“春节”“五一二”等节日文化活动，寓教于乐。春节期间组织乒乓球、蓝球、拔河比赛及猜灯迷等活动，陶冶了职工的思想情操。四是加强文化阵地建设。从实际出发，建造具有行业特色、喜闻乐见、职工喜爱的文化载体。如办好《医院信息》、医院网站、与县电视台合办《卫生与健康》栏目，加强与外界新闻部门的联系和沟通，通过媒体展示医院形象，打造医院品牌，提升医院在社会上的美誉度。上半年在新闻媒体上宣传8次。
总之，“十大指标”在我院的贯彻落实，促进了我院健康、全面、快速发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境得到改善，医院经济效益和社会效益取得了双丰收。上半年，我院共完成门诊量162285人次，同比增长9321人次，增长率6.1％，住院16303人次，同比增加1238人次，增长率8.2％，大中手术3043人次，同比增长加440人次，增长率16.9％。总收入7264.5万元，同比增长1354万元，增长率22.9％。医院被市卫生局授予全市卫生系统医院管理工作先进单位、医疗质量万里行活动先进单位、百万贫困白内障复明工程先进单位、医院信息化建设管理先进单位，全市卫生系统“先进基层党组织”等荣誉称号。
在实施“十大指标”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。我们真诚地希望各位领导和专家对我院此项工作给予悉心指导。对各位专家提出的意见和建议，我们将进行认真梳理，制定措施，及时整改。我们将以这次检查为契机，以最快的速度使“十大指标”工作走上良性循环的轨道，促进医院管理向规范化、制度化、科学化、现代化发展，实现我院新一轮的跨越式发展。
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