机械伤害事故案例分析-皮带运输机[大全五篇]

第一篇：机械伤害事故案例分析-皮带运输机

山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5～6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析

(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

第二篇：皮带运输机管理制度

皮带输送机及输送带使用管理规定

一、胶带输送机使用管理：

1、胶带输送机安装、调试合格后，安装单位必须向机电科申请验收，机电科组织使用单位、安装单位共同参加验收。经验收合格后方能投入使用。

2、胶带输送机必须配备专职司机，持证上岗。

3、胶带输送机机头处必须规范悬挂有管理制度牌板。

4、每台胶带输送机建立设备日常维护及检修记录、设备定期（周检、月检、季检、年检）检修记录、司机交接班记录、设备巡回检查记录、设备中断生产事故记录并及时填写。发现一次无记录或不及时填写记录，处罚包机责任人、包机组长、使用单位、带班队长各50元。

5、胶带输送机司机、包机人要经常检查清理卸载落煤点的卫生状况，及时清理落煤点前后五米范围内的浮煤、杂物，保持巷道和设备的清洁卫生，否则对司机罚款10元/处。

6、驱动装置外露转动部分、滚筒、机尾滚筒等转动部位必须有完好的防护罩或防护栏，储带仓架段安装防护网；电机、减速机和机架上无积煤、无杂物，通风良好。一处不符合规范处罚处罚包机责任人、包机组长、使用单位各（50元）。

7、皮带上无行人过桥处罚使用单位队长100元。

8、减速机缺少润滑油，罚包机人50元，油脂不合格罚包机人100元。

9、定期检查主副滚筒、导向滚筒、机尾滚筒等转动部分润滑情况，及时加注合格的润滑油脂。确保转动灵活，无异常响声，润滑良好，温升正常，无渗漏现象。一处不合格罚包机人50元。

10、及时清理进入煤流中的钢钎、锚杆、工字钢、单体柱子、刮板、链条、木材等杂物，严禁进入皮带，否则对落煤单位及转载皮带司机各罚款10-500元。

11、胶带输送机必须将输送带上的煤拉空才能停机，避免重载起动设备。无特殊情况下重载停机，一次罚司机50元。特殊情况除外。

12、经常检查清扫器的磨损状况，确保清扫器有足够的宽度、长度，如接触长度不够、宽度不足，罚机电队长、包机人各50元。

13、采煤队回撤的皮带要摆放整齐，集中升井，或经机电科、企管科验收同意后方准挪入其他地点使用，否则处罚队长、书记及相关责任人各 200 元。

14、各使用单位必须将备用中间架、托辊架、托辊集中码放，不得随意摆放；由此造成丢失、损坏、变形的，对使用单位按设备原值处罚。

15、整台皮带拆除时，不得卸件，不得损坏设备，否则对责任单位按损坏设备的程度给予处罚。

二、输送带使用管理：

1、机电科根据生产情况，每月初编制胶带使用计划，报供应科。计划注明胶带规格、型号、长度等。

2、供应科根据计划向供应处进货、催货。如因使用周期变化及时通知供应处确保急需。

（三）安装验收：

1、新胶带在井下使用时要按卷敷设。安装皮带机需用短节胶带时，必须使用旧胶带，严禁截割新胶带。

2、胶带安装时必须保证上层胶带在上面，严禁胶带反铺。

（四）胶带的领用、发放、回收：

1、新胶带审批由机电矿长负责，各单位未经审批私自入井胶带按每米 10 元处罚。

2、皮带机延长或更换胶带时，安装单位持领料单到机电矿长签字审批后到供应科领取，使用单位与机电科建立阻燃胶带管理台账，台账上应标示清楚胶带机使用地点、安装时间、延长、更换日期等，使用单位与机电科胶带台账一致。

3、各单位更换胶带时，一律实行交旧领新制度。

4、机电科对综采队使用的胶带按工作面每月推进长度，确定回收胶带米数（存放地点另定），对掘进队需用胶带根据生产计划确定每月使用胶带米数。

5、对回收或更换下不能再用的胶带要在5天以内交供应科库，由机电科、企管科、供应科验收，拖欠一天按每天每米1元处罚。供应科对入库的胶带要分类存放，妥善保护，不得乱堆乱放。

6、入库的胶带要按供应科管理人员的要求捆好，放到指定地点，否则，每卷罚款100元。

7、对回收或更换下来的胶带严禁私自挪入其他地点使用，回收或更换下来的胶带必须经机电科、企管科验收同意后方准挪入其他地点使用，并同时在地面更改使用单位与机电科台账。否则处罚队长、书记及相关责任人各200元。

8、工作面回收或更换的胶带必须抽出穿条，严禁截割，否则处罚队长、书记及相关责任人各500元。（以皮带两端是否有皮带扣为准）。

9、正常使用的新胶带不得截割，否则处罚队长、书记及相关责任人各500元。

10、对于纵向撕裂胶带按胶带原值50%处罚责任单位的工资总额，对于横向撕裂胶带按照中断生产追查，根据情节轻重给予处罚，并罚队长、书记及相关责任人各50-500元。

（五）胶带现场管理：

1、机电科要对皮带机运行状况认真检查，发现问题应及时督促整改。

2、现场检查发现皮带跑偏（上皮带不磨纵梁为准，下皮带以不磨H架），上下防跑偏挡辊不齐全，机头、机尾用圆木或钢管代替防跑偏辊，发现一处处罚队长、书记及相关责任人各 10-50 元。

3、严禁用胶带输送机运输任何材料、物品（特殊情况制定措施由矿领导审批），如违反规定处罚队长、书记及相关责任人各500-1000元。

4、胶带接头要保持完整、牢靠。每班都要做认真检查，发现刮坏、拉叉、皮带扣脱落的接头应及时修补，严重影响安全运行时必须割除，重新砸扣，否则处罚队长、书记及相关责任人各100元。

5、皮带清扫器和滚筒集泥器必须保证完好可靠。各转折点、承载部严禁堆煤，以免擦伤皮带。否则处罚队长、书记及相关责任人50元。

6、皮带机综合保护装置必须投入使用，达到灵敏可靠，严禁脱保运行，否则处罚队长、书记及相关责任人50元。

第三篇：机械伤害事故案例一

机械伤害事故案例汇编一

一、事故经过

2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。

二、原因分析

郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

三、防范措施

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。

2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。

1、未断电停机便进行检修作业。

2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。

3、皮带轮无安全罩。

1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。

2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣长衫。

3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。

事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因 1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在 GB7588 以及JG135 中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用DC-13，控制直流电磁铁)。现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。对照该台杂物梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。其次，对照机房控制柜中的线路和该梯的 PLC 与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的情况下，其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时，由于负极无接地，安全回路不会跳闸)，致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。2.间接原因(1)电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。(2)从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。(3)该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。(4)该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强;在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。(5)电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。事故预防对策 1.加强检测检验从该案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有电气元器件配置的问题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、安全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。2.增加电梯控制系统的型式试验要求现行的GB7588-2003 版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5 项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现:电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。因此，笔者建议，应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件，增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表)，以便在检验中对控制系统(控制柜)对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。3.加强管理在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。因此，对使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确;加强对使用人员的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗;加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。4.建立完善的监督机制对维修保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度;聘用持有效资质证件的人员上岗工作;定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;完善在维修保养工作中的现场记录资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性;对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。1989.6.28(一)事故概况 1989 年6 月28 日21 时50 分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t 的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m 时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7.8t 引起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12 万元。(二)事故原因分析 1.导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转所致。2.开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承1 只支腿水平变形30mm，另1 支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开 40mm，造成大小齿轮完全脱离。3.起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。4.钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。(三)预防同类事故的措施 1.起重机安装后应按规定进行验收检验。2.钢包车操作室应设有安全门。3.应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。1、2006 年2 月3 日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵，抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。

2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。

3、万某想可能是滑轮卡得太死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一下。此时龚某由于站位不合理，右脚正处于抓斗开口危险部位，抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。这是一起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。检修时龚某站位不合理，将脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态，而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈某没有认真观察便起吊，在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。加强特种作业安全教育和技能培训，倡导规范化训练，提高自我保护意识，确保检修作业中安全措施落实到位。

1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件，因为零件比较脏，孙某戴着帆布手套进行操作。

2、这批零件光洁度要求较高，为达到要求，孙某每加工完-件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。

3、-次打磨中，只听孙某“哇!”的大叫-声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为，在转机中，又采用较危险的手握砂布包轴打磨法，因长时间打磨零件多次，反复熟练操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘，造成伤害事故。

1、严禁戴手套操作转动设备。

2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。

3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。

1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。

2、为准确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。

3、“咔!”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。带锯条接头处是用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯条走曲线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割，李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏的保护，锯条崩断时造成飞甩伤人事故。

1、认真遵守木工机械安全操作规程，使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板保护装置。

2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。

3、升降式带锯条夹档装置最好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出伤人。

1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。

2、两人装好钢丝绳后，接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。

3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的事故。

1、王某思想麻痹，安全意识不强，机器运转中，违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生的直接原因。

2、调整时王某在滚筒位置，看不到司机，信息传递要经由卜某，检修人员与吊车司机配合不协调，卜某作为王某在具体操作中的监护人监护不力，这些是间接原因。

1、严格执行检修作业安全操作规程，机器运转中严禁将身体任何部位置于转动危险区域，严禁直接用手代替工具调整运行中的钢丝绳。

2、加强安全管理、落实每项检修安全措施，确保检修作业中的协调配合。强化安全教育，克服习惯性违章行为。事故经过 2005 年12 月29 日中午10:50 左右，某公司田某，在打磨钻头时，砂轮片突然爆裂，飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉，致失血过多，经医院抢救无效死亡。经调查发现，该打磨设备属于自制简易打磨设备，转动装置简单地固定在临时的板子上。可见该设备不是专门生产厂家的合格出厂设备，更无安全检验。这是最大的患所在。进场设备的安全性能没有保证，即使后继安全管理工作怎么做也不能从根本上改变设备的不合格。施工机具(设备)本质安全控制出了问题，是这起事故留给我们的第一个教训。第二个教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。必须建立机具的管理档案，从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要工作还是要在常规的大检查中把检查工作做细，及时开出限期整改的通知单，将整改落实到人，确定时间，确定措施，事后必须进行复查监督。对于不整改的班组和个人要进行严厉的处罚直至清退出场。同时要求作业队对于常用的工具进行每次使用前机具自检，发现问题及时维护保养修理，防患于未然。此外还要有针对性地制定各项操作规程并公布。要组织机务、安全、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作规程并公布，张贴在各岗位附近，让操作工人熟悉该规程的内容并按照规程操作。要步步抓紧加强管理。这里的管理包括几个方面，首先是上岗安全操作资格审查。第二是进场安全教育。第三是日常管理。上岗安全操作资格审查，针对技能和熟练程度要求较高的工种，必须审查上岗人员资格证明和材料。进场安全教育包括三级安全教育和岗位安全教育。日常管理则是员工的日常行为规范和环境、职业健康安全方面和文明施工等的管理。这种管理要延伸到员工的工作、生活的各个方面，包括作业区和非作业区等地方。特别是对操作层面上的员工要加强监管力度。要进一步严肃事故报告制度。事故发生后，如何保证报告的准确性、及时性，如何进行应急处置，如何在最短的时间内获得最大的支持与帮助，将损失降到最低。所有这些情况，都取决于事故报告制度是否健全有效落实。许多事实证明了这样一个结论:事故上报的及时程度与事故损失密切相关。基于这样的一个事实，各个单位都应根据国家相关规定逐级制订出严格的事故上报制度，要求各基层人员严格按照规定执行这种制度，同时确保上报渠道畅通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人，应给予严厉的处罚。这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。3 1995 年3 月4 日下午2:20 分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1 号离心机在运行过程中解体，造成3 人死亡的重大死亡事故。事故经过化工分厂磺酸车间于92 年10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS 型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n 的调速电机。该离心机于94 年8 月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。95 年3 月3 日上午8 时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月4 日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K 测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50 一100 转/分，于上午10 时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg 左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2:20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4 米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00 分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3 月5 日上午6:00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。事故原因这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。直接原因 1、1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

2、因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。间接原因

1、公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

2、岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

3、安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。防范措施

1、进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一)2001 年5 月18 日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800 毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。(案例二)2000 年 10 月 13 日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5 时 40 分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记:所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。1999 年8 月17 日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生 ‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。2001 年8 月17 日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。1998 年5 月19 日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6 米，当郑某在加工一件长度为1.85 米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002 年4 月23 日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的 “三紧”，即:袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。2004 年6 月19 日，某选矿厂皮带工曹某在2 号粗碎机输送皮带岗位上班，2 号输送皮带出现打滑、跑偏现象，曹某向班长进行了汇报，班长找来皮带油让曹某往主滚筒上擦油。过了大约十分钟，曹某在不通知停止皮带运转的情况下，擅自向主滚筒上擦油，被皮带卷下右臂，幸被赶来查看皮带运转情况的丁某发现，打了工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医院，因伤势严重无法救治，做了截肢手术。

1、皮带操作工曹某违反安全操作规程，在皮带正常运转的情况下，给皮带主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚筒，是造成这起事故的直接原因。

2、输送皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有及时更换，在输送皮带超负荷的情况下，造成皮带打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人员安全素质低，对安全防范措施考虑不细;班长在安排工作时，没有具体交待安全注意事项，也是造成这起事故的主要原因。

1、对全体员工进行一次《安全操作规程》的学习和考核，认真执行“设备转动部位在运转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的安全规定。

2、检查所有皮带主滚筒的橡胶包层，对橡胶包层磨损严重的及时进行更换。

3、根据输送皮带的设计能力，均匀给料，严禁超负荷给料，严禁皮带超负荷运转。

4、对有关责任人进行经济处罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视，避免同类事故的重复发生。1、2005 年4 月3 日早班，某污水处理厂首站站长孙某安排值班员刘某在2 号循环泵间歇停运时，抽空将轴封盘根更换，以解决漏水的问题。2、9 时刘某在操作盘上按下水泵停运按钮,未通知他人便独自拿上工具检修水泵,刘某卸下压兰套螺栓后，手伸进泵轴护套间向外抽轴封压兰。

3、这时巡逻员李某回到站内，李某到操作盘查看表计时，见D 区水压有所下降，心想2 号泵怎么停运了，未到泵间查看，便启动2 号泵上水。

4、突然听到“哇!“的一声，正在用手下盘根的刘某的右手被突然带转的压兰套螺栓绞住，两个手指被绞断。站长孙某的安排别人并不知晓。刘某检修前也未通知他人，刘某虽按下停运按钮，但未拉下电源总闸，更没挂“禁止合闸，有人检测”的警示牌，在无监护人的情况下独自作业，手触摸转动机件。李某在未查看设备和了解他人的情况下主观意断而启动泵。二人在无协调配合的误操作中造成绞手的事故。转动机械检修前，必须按规定关掉电源，并挂上“禁止合闸”的警示牌。检修中应设立监护人，重新启动运行或试运时必须到现场查看设备机器的安全状态，确认无误后方可启动。无论是运行还是检修作业，操作前都应通知相关人员，协调配合，确保安全。2005 年4 月2 日某钢铁集团不锈钢冷轧厂精整工段2 号纵切机组乙班上中班，15 点班长曹某组织本班职工曲某、赵某、党某召开班前会，安排当班工作。接班后，2 号纵切没有生产计划和待料(无窄料)。本机组人员利用停机待料时间将周边卫生清理干净。21 点，2 号平整机平完窄料，生产科计划员腾某安排2 号纵切生产，并告知作业长李某。生产科调度员张某通知检验工王某到机组。21 点30 分，开始干第一卷厚度为1.5 毫米的窄料。曹某与曲某穿料，赵某吊卷过磅。23 点，生产完两卷后,在生产第三卷时，党某在尾部打包小卷，曲某在压辊下面(压辊处于抬起状态)给小卷标写卡片号，曹某操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作(准备钢卷离开卷筒操作)，操作时，误将压辊启动，压辊压下，将曲某头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹某立即进行抬起操作，抬起压辊，并跑过去将曲某抱起，送往急救中心抢救，终因伤势重，抢救无效死亡。

1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。

2、在钢卷未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使人体处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。

3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即将事故传达给每一名职工，并组织讨论汲取事故教训，开展反违章专项安全活动。

2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工安全意识;对组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，限期整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行，逐级检查违章查处情况。2005 年7 月2 日6 点左右，某钢球团厂综合车间皮带操作工吴某发现该皮带卡子刮坏翘起，于是通知班长张某，准备停皮带换卡子。张某通知调度，要铲车拉起皮带坠砣使皮带松弛后处理卡子。调度员曹某即安排铲车并到现场协调。张某通知吴某将皮带停在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在皮带坠砣桩架和滚筒上处理倒链。6:50 分左右另一操作工王某在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是将皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将张某挤在皮带与坠砣滚筒之间，随后他被送往医院，经抢救无效死亡。

1、当班班长张某在处理皮带故障时，违反《皮带机安全规程》 “设备检修时，切断电源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。

2、岗位操作工王某没有执行《厂区安全通则》“各作业点开动设备时，必须首先发出准确的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可开车”的规定便启动皮带，致使张某被挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。

3、岗位操作工吴某在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接原因。

1、一定要吸取这次的教训，结合本单位实际对职工进行安全教育。认真贯彻落实安全基础管理整顿和反“三违”的规章制度，要从严查处违章违纪现象;开展认真细致的安全大检查，查找现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。

2、针对此次事故教训，要严禁临时工顶岗作业;在临时性处理故障时必须制定相应的安全措施，尤其要落实处理故障作业的组织责任;而且必须确保生产岗位的定员，每个岗位人员必须承担岗位责任。2005 年7 月26 日凌晨，某钢集团成都钢铁有限责任公司精密轧管厂热轧工段甲班更换工具，穿孔机调整工刘某安排电工张某、操作工王某调整机外定心开口度。当调整至第5 架时，调整工刘某在穿孔机第四操作台看见台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第5 架机外定心开到毛管位，就到第三操作台操作第 5 架机外定心至毛管位，结果导致打开的抱瓦油缸压伤张某的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手术。

1、张某在调整穿孔机机外定心时违反安全技术操作规程，未使用专用调整扳手，直接用手调整，是事故发生的主要原因之一。

2、穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制，在没有确认张某的联络手势及工作状态的情况下，即操作第五架机外定心至毛管位，是事故发生的另外一个主要原因。3，精密轧管厂热轧工段及甲班对职工安全监管和教育不到位，对一专多能岗位安全教育和执行规章制度管理不严，致使职工习惯性违章作业，是造成此事故的次要原因。

4、精密轧管厂领导对此次事故负管理的领导责任。

1、在这起事故中，显然这个单位整体的安全意识比较差，所以应该组织全体职工认真学习讨论事故通报，举一反三地从事故中汲取教训，提高员工的安全意识，保障在工作中要严格遵守确认制、互保制和各项安全管理制度。

2、加强对职工的安全意识教育培训，特别是对转换岗及一专多能职工的安全培训工作，督促职工在操作过程中严格执行安全技术操作规程，杜绝同类事故的发生。

3、精密轧管厂要针对此次事故，制定出危险预知预警卡片，组织职工学习并熟知;明确制定完善调整机外定心的安全制度，对调整扳手不完善之处，立即进行整改。

4、通过此次事故，还要针对规范化管理过程中存在的一些不规范行为进行清查，严格管理、抓过程、抓细节，杜绝类似事故再次发生。2005 年1 月17 日10 时30 分，某钢铁有限责任公司烧结厂运转二矿车间书记兼副主任熊某安排大班皮带工文某、曾某处理皮带拉紧装置处地坑内的潜水泵，曾某下到地坑，文某站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10 时45 分，皮带机开始运转，文某在传递潜水泵给熊某时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文某提至原料输送机支架、滚筒处，致使文某头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医院抢救无效，于11 时 5 0 分死亡。

1、烧结厂二矿车间主任熊某，安全意识淡薄，带领文某、曾某在搬移水泵过程中，既没有通知中控室有人作业，也没有采取安全防护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主要原因。

2、皮带工文某、曾某缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。

3、中控室当班操作工蒲某在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。

1、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保安全。

2、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主任(工段长)和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质和管理能力。

3、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到“三不伤害”。2005 年5 月22 日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经

第四篇：安全事故案例--机械伤害事故

弧光短路起大火 26人入黄泉

一、事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作 伤害自己

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故

一、事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。

二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。

三、对事故责任者的处理

1． 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。

抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。1． 事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。2． 事故原因与性质

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

3．事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案

一、事故概况及经过

1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482．7万余元。

1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O．6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。

二、事故原因分析

经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2．6米、距餐厅后壁4．9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。

韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。

陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。

邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。

二、对事故责任者的处理

由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。

江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月；判处韩某某有期徒刑3年；陈某某与其他案件另案处理。

南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。死亡人员情况如下：

姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡

徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理

白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。

蝶阀启闭方式：液压操作开启；由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。1 事故发生经过

2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。

设备损坏情况

事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。

经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析(1)事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。

从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大；同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。

(2)本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。3.2 联接销被顶脱开原因

(1)在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击；同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。

(2)从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。

(3)在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。

综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件；蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。4 防范措施及改进意见(1)由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：

① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣；

② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因；

③ 行程接点采用了防水型。

(2)在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。

(3)对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径；在联接销自由端改为加锁锭螺母止退；重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性；同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。

(4)将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性；消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。

(5)运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。

一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。

山西运城某化机厂“3·18”死亡事故 事故情况

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。2 事故经过

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。3 事故原因分析

3．1 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

3．1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

3．1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

3．1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。3．2 管理原因

3．2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

3．2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

3．2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

3．2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

3．2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

3．2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3．3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。3．4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

整改措施

4．1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

4．2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

4．3 推行定置化管理，优化现场管理。

4．4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

4．5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

第五篇：皮带运输机检修与质量标准

皮带运输机检修与质量标准 3 检修与质量标准 3.1 拆卸前准备

3.1.1 掌握皮带运输机运行状况，备齐必要的图纸资料。3.1.2 备齐检修工具、量具、配件及材料。

3.1.3 切断电源，关闭进料口，清除皮带上物料，符合安全检修条件。

3.2 拆卸与检查

3.2.1 拆卸联轴器，检查联轴器对中。3.2.2 拆卸检查减速机。3.2.3 拆卸检查皮带清理器。

3.2.4 拆卸检查张紧装置，松开或断开皮带。3.2.5 拆卸检查传动滚筒和末端滚筒。3.2.6 拆卸检查全部托辊和挡辊。3.2.7 检查修理桁架。3.2.8 检查修理下料斗。3.3 检修质量标准 3.3.1 桁架

3.3.1.1 金属桁架裂纹焊补牢固。

3.3.1.2 桁架变形应矫正平直，保证皮带平直线运动。3.3.1.3 桁架防腐涂漆均匀、美观。3.3.2 皮带 3.3.2.1 皮带磨损不得超过其厚度的50％，皮带应无严重撕裂现象。3.3.2.2 小型皮带接头应根据皮带尺寸选用皮带卡子，装配应使其与皮带中心线垂直。

3.3.2.3 大、中型皮带采用螺栓、盖板对口接合时，连接螺栓必须牢固，突出部分要去除，盖板应与皮带接触严密。

3.3.2.4 大、中型皮带采用阶梯搭接时，其搭接长度约为皮带宽度的1．5倍，割开角度为20度，每阶梯间距为200mm，搭接处硫化或固化处理牢固。

3.3.2.5 大、中型皮带采用分层角接时，其搭接角度可取300°～ 450°，搭接线应分层交叉，搭接处硫化或固化处理牢固。3.3.3 滚筒与托辊

3.3.3.1 金属滚筒和托辊表面应无裂纹、凹坑等严重缺陷。3.3.3.2 金属滚筒和托辊径向厚度磨损不得超过60％，橡胶或塑料滚筒、托辊径向厚度磨损不得超过50％。3.3.3.3 滚筒的圆度公差值为直径的l％。

3.3.3.4 滚筒与托辊安装时，其轴线与机体纵向中心线垂直度公差值为：

小型皮带

1.Omm 大、中型皮带

1.5mm。

3.3.3.5 滚筒与托辊安装后必须转动灵活。3.3.4 轴

3.3.4.1 轴表面应无损伤及裂纹。3.3.4.2 轴颈表面粗造度为Ra1.6。

3.3.4.3 轴的直线公差值为0.015mm／100mm。3.3.5 轴承 3.3.5.1 滚动轴承

a.轴承应无锈蚀、麻点和裂纹等缺陷。

b.轴承游隙应符合标准。

c.轴承与轴的配合为H7/k6或H7/m6，轴承与轴承座的配合为J7/h6或H7/h6。

d.轴承与轴承座之间不允许放置垫片，如间隙超过标准可镶套或更换轴承座。3.3.5.2 滑动轴承

a.轴承合金表面应无气孔、夹渣、划痕、剥落和裂纹等缺陷，粗糙度为Ra1.6。

b.轴承间隙见表2。

c.轴承与轴接触角为60°～90°，接触点不少于2点/cm2。3.3.6 三角皮带轮

3.3.6.1 皮带轮工作表面应光滑，粗糙度为Ra3.2。

3.3.6.2 皮带轮与轴的同轴度要好，一般要求皮带轮安装后，径向圆跳动公差值为O.0005D，端面圆跳动公差值为 O.001D(D为皮带轮直径)。

3.3.6.3 两皮带轮的中间平面轴向偏移量应不大于0.005a(a为两皮带轮中心距)。

3.3.6.4 两皮带轮轴线平行度公差值为0.10mm/100mm。3.3.6.5 皮带轮与轴配合为H7／k6或H7/js6。3.3.6.6 皮带张紧力调整适度。3.3.6.7 三角皮带应无撕裂和严重磨损。

3.3.6.8 三角皮带轮槽，新三角皮带的内圆表面不得接近或接触轮槽内径表面。3.3.7 链轮

3.3.7.1 两链轮轴线应平行，两链轮的中间平面应保持在同一平面内，两链轮中心距小于500mm时，其轴向偏移量不大于1mm，中心距大于500mm时，其轴向偏移量不大于2mm。3.3.7.2 安装后链轮的径向与端面圆跳动值见表3。

3.3.7.3 链轮齿厚磨损不得超过30％。3.3.7.4 链条磨损其节距增大不得超过5％。3.3.7.5 链轮与轴配合为H7/k6或H7/js6。3.3.8 齿轮(开式齿轮)3.3.8.1 齿面接触沿齿宽方向为40％以上，沿齿高方向为30％以上。3.3.8.2 齿轮啮合时，齿顶间隙为0.20～0.30m(m为齿轮模数)。3.3.8.3 齿面磨损应不超过齿厚的25％。3.3.8.4 齿轮齿面应光洁，无裂纹、剥落等缺陷。3.3.8.5 齿轮与轴的配合为H/k6或H7/m6。3.3.9 联轴器

3.3.9.1 拆卸联轴器须用专用工具，避免损伤，两半联轴器的外圆表面及端面要光洁。

3.3.9.2 联轴器对中找正值见表4。

3.3.9.3 弹性圈柱销联轴器的两半联轴器端面间隙值见表5。

3.3.10皮带清理器

3.3.10.1 调整清理刮板，使其紧紧地接触皮带表面，压力不得过大。3.3.10.2 清理刮板的橡皮磨损，当其金属架与皮带表面距离为5～10mm时，调整翻板或更换橡皮。3.3.11 下料斗

3.3.11.1 橡胶挡板损坏或老化时应予以局部或全部更换。3.3.11.2 焊缝出现裂纹要进行焊补牢固，料斗变形进行校形复原。3.3.12 减速机

减速机检修见SHS 01028—2004《变速机维护检修规程》。4 试车与验收 4.1 试车前准备

4.1.1 检查检修记录，确认检修数据正确。4.1.2 各防护罩应齐全、牢固、皮带上无物料。

4.1.3 按设备润滑规定对轴承、齿轮、链轮及减速机注润滑油(脂)。4.1.4 手动盘车，皮带不跑偏，滚筒和托辊转动正常，各部无卡涩现象。

4.1.5 点动电动机，确认旋转方向正确。4.2 试车

4.2.1 按操作规程起动电机，进行空负荷试车。4.2.2 检查传动系统运行正常，无异常声响。4.2.3 皮带不跑偏，紧度适宜，接头良好。4.2.4 桁架无摇晃现象。

4.2.5 轴承温度应符合：滚动轴承不大于70℃，滑动轴承不大于65℃。

4.2.6 空负荷试车1h后，如设备运行正常，进行负荷试车。4.2.7 负荷试车中，设备运行平稳，各项技术指标应在规定范围内。4.2.8做好试车记录。4.3 验收 4.3.1 设备连续运行24h后，各项技术指标均达到设计要求或能满足生产需要。

4.3.2 设备达到完好标准。

4.3.3 检修记录齐全、准确，按规定办理验收手续。5 维护与故障处理 5.1 日常维护

5.1.1 定时巡检并做好记录。

5.1.2 严禁皮带运输机带负荷启动，启动前需检查、清除皮带上的物料。

5.1.3 检查传动系统，及时给减速机、轴承等润滑部位注油。5.1.4 检查轴承振动及温度情况。

5.1.5 检查皮带是否出现跑偏、打滑和接头松动等现象，必要时要进行调整和修理。

5.1.6 检查滚筒及托辊转动是否灵活。

5.1.7 检查桁架及各连接部部位是否损坏或松动。5.2 常见故障与处理（见表6）