2006年钢铁企业事故案例

第一篇：2006年钢铁企业事故案例

目录

一、死亡事故

一、未签安全协议开孔板作业

珠光砂涌出掩埋七名民工 „„„„„„„„„„„„1

二、浇注管上观察浇注

站位不当失足坠落 „„„„„„„„„„„„„„„„„„4

三、进入煤仓中毒

冒险施救死亡„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8

四、忽视劳保用品穿戴

停送电作业遭电击 „„„„„„„„„„„„„„„„„„11

五、清扫皮带不停机

伤害苦果自身酿 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14

六、进入设备本体不加防范

焊接小车撞击颈部死亡 „„„„„„„„„„„„„„19

七、管道漏水急需抢险

应急排污泵漏电伤人 „„„„„„„„„„„„„„„„„21

八、炉况失常应急差

发生爆炸损失重 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25

九、自制吊索具末考虑安全

挂钩脱落盖板撞人头部 „„„„„„„„„„„„„„37

十、不闻吊运警铃继续作业

现场拥挤钢坯掉落伤人 „„„„„„„„„„„„„„41

十一、安全标识不清楚误开人孔

应急措施不完善窒息死亡 „„„„„„„„„„„46

十二、管道盲板没有固定氮气泄露

进罐检修通风不畅缺氧窒息 „„„„„„„„„50

十三、吊运包装箱断裂

毛刺辊散落撞人 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„54

十四、落包摘钩包梁倾倒

躲避不及被砸死亡 „„„„„„„„„„„„„„„„„57

十五、沙坝未打牢致铁水渗漏

出铁口下方停车遭灼烫 „„„„„„„„„„„„„61

十六、安全防护有缺陷

酒后上岗受伤害 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„65

十七、习惯性错误操作埋隐患

制度执行不力酿事故 „„„„„„„„„„„„„„68

十八、狭窄空间穿行捡手套

料斗斜放滑倒出事故 „„„„„„„„„„„„„„„81

十九、安全不达标盲目引煤气

缺乏施救经验事故扩大 „„„„„„„„„„„„„86

二十、检查水泵掉入井底

盲目救人事故扩大 „„„„„„„„„„„„„„„„„93 二

一、安全操作应记牢

皮带事故不算少 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„97 二

二、抽取钢丝绳致吊物翻滚

指挥行车站位不当挨砸„„„„„„„„„„„„„101 二

三、选用吊钳安全末确认

钢梁坠落砸死电焊工„„„„„„„„„„„„„„„107 二

四、清矿槽作业有危险

安全防范不可马虎„„„„„„„„„„„„„„„„„110 二

五、煤气窜入净化系统

维检焊工中毒身亡„„„„„„„„„„„„„„„„„114 二

六、安全确认要落实

交叉作业需防范，„„„„„„„„„„„„„„„„„„„117 二

七、编制袋碰擦铭牌破损，吊带断裂料包坠落砸人„„„„„„„„„„„„„„„120 二

八、施工分包方无资质承揽工程

危险源无标识安全监管缺位„„„„„„„„„123 1 二

九、冒险进大料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人„„„„„„„„„„„„„„„130 三

十、安全防护抢救措施不当

清理料仓杂物煤气中毒„„„„„„„„„„„„„134 三

一、违规进入开卷机行程

挤伤头部生命难挽回„„„„„„„„„„„„„„„137 三

二、疏通精炼炉下料套堵料

不系安全带高处坠落„„„„„„„„„„„„„„140 三

三、引锭杆钩头脱落

砸向维修工胸部„„„„„„„„„„„„„„„„„„„143 三

四、未有效切断煤气

电滤器检修爆炸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„145 三

五、处理流嘴堵渣站位不牢

落入水冲渣沟淹溺死亡„„„„„„„„„„„„„151 三

六、违规进入危险生产场所指挥

失稳倒在辊道上被钢板挤伤„„„„„„„„„155 三

七、擅接断线藏隐患

链条飞出打伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„160

二、重伤事故

一、炮孔打水降温引起爆炸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„161

二、起高工栓挂钢丝绳

拦焦车行驶压双臂„„„„„„„„„„„„„„„„„„167

三、过跳板不慎坠入渣罐坑„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„172

四、伸手拉异物手指绞入皮带内„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„176

五、货箱下落避让不及腰椎损伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„178

六、破碎机内捡残样绞伤手指„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„180

七、脚蹬卸料车封仓皮带压辊被绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„184

八、平台边沿作业身体失衡摔落受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„188

九、工作衣被镗铣机缠绕肢体受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„191

十、踩破石棉板高空坠落„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„194

十一、操作位不当滚筒滑动挤伤下肢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„197

十二、斜钢梯上下台阶跌落受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„200

十三、支撑焊缝被割法兰倾斜坠落挤伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„202

十四、旋转钢管弹出击中矫直工头部„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„204

十五、避让滚动石块撤离方式不当摔倒受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„207

十六、违章戴手套旋转机床上作业手指受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„210

十七、行驶的两车皮间扳钩头受挤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„214

十八、调试工作安全防护不健全致伤害„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„216

十九、吊运作业不听指挥撞人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„218

二十、处理设备故障不停机切断手指„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„222 二

一、行车工误操作致铁水倾翻溅伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„225 二

二、吊挂点不当失平衡，碰撞修磨架挤伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„228 2 二

三、违章启动行车，穿钢丝绳受挤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„231 二

四、手推钢丝绳拽板钩致手指受伤„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„233 二

五、承租吊车吊物失控滑落伤人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„237 二

六、医用氧气瓶阀兰炸裂爆炸事故„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„240 二

七、忽视转岗安全教育，右臂卷入皮带机„„„„„„„„„„„„„„„„„„„242 二

八、盖板定位间隙误差偏大，见习生经过盖板坠落„„„„„„„„„„„„„„„246 二

九、擅自更换润滑介质，冒险用手加油被绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„248 三

十、冒险手抬运转托辊轴受绞„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„251 三

十一、平板车撞倒档头，工作辊翻倒撞人„„„„„„„„„„„„„„„„„„„256

死 亡 事 故 案 例

一、未签安全协议开孔板作业 珠光砂涌出掩埋七名民工----制氧厂

事故经过: 由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、VI、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目。2006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1℃末达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄xx通知包工头陆xx将扒砂民工在1月6日早8点带到广大门口集中。黄xx早上8点进人氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄xx再次来到厂门口，此时民工己陆续到达厂门口，黄xx电话通知厂生产安全科李XX到场进行安全教育。李XX回答说:没有签安全协议，不能进厂，我不能先教育。黄XX找毕XX汇报，毕XX叫黄XX向厂领导汇报，黄XX到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说:安全协议末办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄XX和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓XX已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进人现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。

制氧车间3#机长林XX早8点左右安排罗XX、张XX、赵XX到 3#制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋XX、蔡X、杨X拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其申1#、3#、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓末动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓末动。9点27分，厂调度杨XX向3#制氧机机长林XX下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令。9点32分，空压机停止运行，3#机机长林XX安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘XX、林X看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘xx到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

3#机长林XX准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠 光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨XX，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。

3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3~1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1#、2#人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

事故原因初步判断:

1、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处末下达批准外委施工手续，也末到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

说明:以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开人孔板下部的开度。此次末按上述方法开人孔板，何人将人孔板取下，有待调查。

二、浇注管上观察浇注

站位不当失足坠落―――轧钢厂

事故经过: 2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王XX(女，38岁)接到造型班班长赵XX反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛XX、王XX、付XX、安XX正在对铁水包进行扒渣作业，王XX就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛XX向铁水包附近的人喊了一句:“都躲到一边去，要浇注了。”安XX站到了薛XX的西北方向2米远处，付XX站到了薛XX南侧的安全通道上，王X站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王X回头发现王XX站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆西放8件浇注管，王XX站在自向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450x450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm、)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛XX与安XX、王XX将浇注小车沿轨道推出，付XX从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张XX忽然听到一声叫喊，并随后听到“澎”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王XX已经不见了(在浇注之前，张XX曾看到王XX站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张XX急忙跑过去问王X:“王师傅，王XX上哪去了?“并跑到浇注坑西边往下一看，发现王XX头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米)。于是，张XX便喊道:“赶快，人掉下面了。“说完便下坑去救人，闻讯赶来的王X、付XX、安XX、薛XX也先后下到坑里，将王XX从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王 XX吊出浇注坑，18:30 4 分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0:30分死亡。

事故类别:高处坠落

事故直接经济损失:13万元 事故原因:(一)直接原因

王XX站位不当，站在高1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

(1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。

(2)王X、张XX等人在作业过程中末制止王XX站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，末发挥互保作用。

(3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。

事故性质：责任事故。

事故责任划分及处理意见：

(一)王XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足坠落;王XX站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

(二)邹XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(三)刘XX，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限责任公司依据《企业职工奖惩条例》或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(四)隋XX，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。防范措施：

(一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。

(二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需 要站人作业必须使用专用浇注走梯。

(三)酒钢(集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。

(四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。

三、进入煤仓中毒

冒险施救死亡―――动力厂

事故经过: 2006年1月15日，烟台钢管总厂能动分厂76机组煤气站乙班班长司炉工姜XX带领司炉工佟XX、李XX、曲XX、李X上夜班。根据计划当天早八点煤气炉将进行年修。5:45分左右，班长姜xx带领佟XX、李XX到三层平台对煤仓进行清仓作业。当时，李XX用钢钎在拨煤孔作业，佟XX在煤仓内用铁锨清理煤仓，班长姜XX在煤仓外平台上用手电给佟XX照明。干了一会儿，姜XX安排李XX停止用钢钎拨煤，将手电递给李X叫他给佟XX照明，而后姜XX离开三层平台前往二层平台，刚走一半，李XX就发现佟XX晕倒在煤仓内，就喊:“姜师傅，佟XX晕倒了。”姜XX立即返回三层平台，一边喊着佟XX的名字，一边跳进煤仓内向上托佟XX。在姜XX往上跑的时候，二层平台操作室的李XX看到姜XX跑得比较急，意识到发生什么事情，就喊曲XX一同上到三层平台。李XX、李X、曲XX在煤仓口拉佟XX，姜XX在煤仓内上托佟XX，也没有成功。李XX、李X就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。这时，姜XX也倒在煤 仓内，大家一起先将佟XX拉了上来，曲XX立即给佟XX做胸部挤压并有了知觉，接着又将姜XX也拉了上来，施救人员先后将姜XX、佟XX用担架抬至到地面。此时，救护车已到现场，医护人员给姜XX输上氧气管，并进行抢救。6:00左右医院救护车将二人送往医院抢救，经抢救佟xx脱离危险。继续抢救姜XX到8:30左右，医院宣布姜XX(男，31岁，中技，煤气炉操作 工，本工种工龄12年)经抢救无效死亡。

综上所述，经调查组分析，佟XX是在工作中，违章迸人煤仓，发生了一氧化碳中毒造成受伤，姜XX在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。

事故类别：中毒和窒息

事故性质及原因分析：

事故发生后，经公安部门现场勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故调查组对事故调查后认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下:(一)直接原因

职工违章进入危险场所，烟台钢管总厂混合发生炉煤气生产和使用作业指导书规定:“5.3.1.10在甲级地区工作时，必须经安环处批准，戴上面具并有救护人员和领导在场方可工作“，“5.3.1”规定“甲级地区“包括“5.3.1.7进入生产炉煤仓内工作。”佟现金在违反上述作业指导书进入煤仓中作业，因一氧化碳中毒受伤;班长姜厚平在指挥工人作业时，对佟现金违章行为不加制止，在佟现金晕倒后，没有采取任何防护措施，冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒死亡，属于本人违章所致。

(二)间接原因

一是企业安全教育培训不够，佟现金、姜厚平人厂后，公司按照有关规定对其进行安全教育培训，但是力度不够，二是姜厚平、佟现金安全生产意识淡薄，不认真遵守工厂的安全操作 6 规程。

综合以上情况，调查组认为发生这次事故的主要原因是姜XX违章迸人危险场所，又没采取任何防护措施而导致一氧化碳中毒死亡。

预防措施：

(一)企业要加强安全生产管理，进一步落实安全生产责任制，采取有效措施，杜绝违章作业现象。

(二)企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全生产意识。

(三)企业要举一反三，立即进行一次全面的安全生产大检查，认真查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，并立即采取措施进行整改。

四、忽视劳保用品穿戴 停送电作业遭电击――矿山

事故经过：

2006年1月16日7时30分，马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴XX、副段长陈XX组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产。8时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李XX带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。因2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李XX带着祝XX、周XX、尤XX、刘XX、陆XX共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到10时50分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在6600伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。李XX就安排祝XX和周XX去停电，李XX和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝XX拿着令克棒去停电，周XX拿着绝缘手套叫祝XX戴上，祝XX没拿，周XX就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约10时55分李XX听到“啊”的一声叫，李XX赶紧从机子上下来看到祝XX倒在高压接线柱西北侧约2米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约1.5米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约1.5米处。李XX叫刘XX打电话向车间调度报告有人触电，约10分钟后，车间派的车赶到。李XX等现场人员将祝XX抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝XX(男，32岁，牙轮钻司机，三级安全教育)于12时20分死亡，经法医鉴定祝xx系电击死亡。

事故类别：触电 事故原因及性质：

(一)直接原因

祝XX停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因;(二)间接原因

I、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。

3、停送电作业时监护不到位。(三)事故性质

这是一起责任事故。事故责任及处理意见：

1、祝XX安全意识不强，违反了南山矿业公司《牙轮钻机安全技术规程》中“停送电必须两人进行，并穿戴好绝缘手套和绝缘靴”的规定，对这起事故负有主要责任。

2、周XX在与祝传柱进行停送电操作时，末认真履行监护职责，对这起事故负有一定责任，建议给予周宜虎行政警告处分。

3、凹山车间对职工的安全监督检查不力，对职工的安全教育不够，对这起事故负有管理责任，建议给予车间分管安全生产的副主任刘XX行政警告处分；建议车间主任王XX向南山矿业公司作出深刻检查，南山矿业公司给予王XX通报批评。”

4、南山矿业公司对职工的安全监督检查不力，安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议南山矿业公司向马钢集团公司做出深刻检查，马钢集团公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议南山矿业公司按照制定的《安全生产考核办法》的规定进行处理。

防范措施：

1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。

2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。

3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。

4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。

5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。

五、清扫皮带坏停机

伤害苦果自身酿――选矿

事故经过：

2006年1月17日，酒泉钢铁(集团)有限责任公司选矿厂甲作业区上中班。22:05分，原料皮带系统开始正常上料。22:25分，分布料岗位工王XX在5#皮带头部看完料流大小，在经过5#皮带岗位小房时，看到火XX在看手机，就敲小房玻璃示意火XX该清扫岗位卫生了。随后王XX到布料岗位等待焊工处理布1皮带托辊耳子，火XX去5#皮带清扫卫生。22:50分，6#皮带停止运转至18日。18日0:05分左右，丙作业区6#、7#皮带岗位工白X接班时发现火XX的头被卡在6#皮带运输机的托辊与皮带支架之间，面部向南，身体半蹲在地上，白XX就赶快跑到6#、7#皮带的平台处喊布料岗位的岳XX，岳XX赶过来一看，随即用对讲机向班长王XX汇报了火XX被卡住的情况，并让裴XX立即拨打“120”急救电话叫救护车，随后，王XX、岳XX、王XX、蔡 XX等人，将火XX抬离现场，实施急救措施，待120救护车到现场后，将火XX(男，28岁，皮带工，本工种工龄2年，三级安全教育)送酒钢医院救治。经抢救无效于18日1:00死亡。

事故类别：机械伤害 事故经济损失：13万元 事故原因分析：(一)直接原因

1、主要原因

火XX本人安全意识不强，违反《职工安全守则》5.4.2条：“严禁在设备运行过程中清 8 扫、修理、隔机传递工具”和《皮带工安全操作规程》 6.3条：“在处理头尾轮挂泥、托辊、捅漏斗、二层皮带矿石或杂物及故障、打冻块等时必须停机，在操作箱上挂上警告牌，设专人监护”；6.4条：“皮带机停止运转时，禁止跨，钻，坐和行走”的规定。在未采取停机或其他措施的情况下，钻入6#皮带头部下方使用耙子(长约2米)清扫落灰，当耙杆上端被二层皮带和托辊卷入后，受力作用的耙杆将火XX推到皮带南侧支架处，造成火XX被耙杆、皮带支架、二层皮带夹住脖颈，是造成这起事故的主要原因。

2、次要原因

选矿厂甲作业区原料班安全互保对子没有发挥互相提醒、互相监督、互相保证的安全互保作用，是造成事故的次要原因。

(二)间接原因

1、选矿厂甲作业区对职工的安全教育不够，职工存在习惯性违章行为，作业时不认真执行安全操作规程、不落实危险控制措施。

2、选矿厂甲作业区及原料班对日常作业过程中的职工作业行为监督管理不到位，冒险及习惯性违章行为没有得到及时制止。

事故性质：责任事故 事故责任划分及处理意见：

(一)火xx，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班皮带工。在未采取停机或其他措施的情况下，违章钻人6”皮带头部下方清扫卫生，是造成本起事故的直接责任人。因本人在事 故中已死亡，故不予追究责任。

(二)王XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班兼职安全员、火善辉的安全互保人。在23:00清扫完布料岗位卫生后回到班组小房等候交接班，不履行兼职安全员检查和岗位安全互保职责，对本次事故的发生负有重要责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(三)殷XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班班长。作为原料班安全生产第一责任人，对日常安全检查工作落实不到位，对职工的安全教育和安全互保工作监督不力，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。(四)蔡XX，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区作业长。作为甲作业区安全生产第一责任人，对安全操作规程等规定约有效性和执行落实情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(五)刘X，酒钢(集团)公司选矿厂首席作业长。作为主管选矿厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(六)张XX，酒钢(集团)公司选矿厂厂长。作为选矿厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

9(七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司选矿厂主要负责人给予行政处罚。

防范措施：

1、酒钢(集团)公司选矿厂要进一步深入开展反”三违”活动，加大对现场习惯性违章行为的查处力度，严格执行操作规程。

2、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对职工的安全教育，迸一步开展学规程、查隐患活动，提高职工按章操作的自觉性和危害辨识能力及危险防范能力。

3、酒钢(集团)公司选矿厂要组织全厂职工进行事故反思活动，吸取事故教训，教育职工增强自我保护意识和遵章守纪的自觉性。

4、酒钢(集团)公司选矿厂要加强体系建设和制度完善工作，进一步明确岗位人员职责，切实履行好各级人员的安全管理职责，对危险区域组织进行危害辨识，进一步明确危险区 域，在危险区域设置醒目的安全警示牌，并将危险区域进行封闭，严禁进入危险区域。

5、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对偏远岗位和单人独岗的管理，建立定期联系汇报制度和有效的安全互保制度。

6、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对现场作业环境的治理，改善岗位作业条件，保证职工的职业安全健康。

六、进入设备本体不加防范

焊接小车撞击颈部死亡――轧钢

事故经过：

2006年3月13日，宝钢新日铁汽车板有限公司(以下简称:宝日汽车板)轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工余XX(男，21岁，工号:81417)于22日30分在酸轧人口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余XX按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊接过程中，余XX进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院),于14日00时44分抢救无效死亡。

事故类别：机械伤害

事故原因：

事故直接原因：

焊机焊接小车在自动运行状态下，余XX未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。

事故间接原因：

焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。事故责任分析和对责任者的处理建议：

1、余XX按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程CYDA00 AG 0103B中2.2(进入焊机内部作业时必须插好安全销)之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。

2、现场管理者轧钢分厂厂长祁XX、酸轧乙班作业长陈XX、班长顾XX末及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。

3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。防范措施建议：

1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。

2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。

3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。

4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管理责任的落实。

七、管道漏水急需抢险

应急排污泵漏电伤人――轧钢

事故经过

2006年3月28日8时20分许，太钢三轧厂机动科长赖X通知加热区主管胡X，位于东跨南端的五泵站循环水总管开裂漏水，胡X逐安排加热区副主管扬XX带人了解情况，扬XX及两名职工到达现场后，看到循环水总门人井内已满外溢，无法观察到总管漏水情况，逐报告厂调度。厂调度接到报告后，电话询问供水厂调度是否能够停水处理，供水厂调度答复该阀门总管同时为初轧厂、三轧厂、不锈钢热轧厂等单位供水，暂时无法停水。10时许，胡X、扬XX带领本作业区张XX等几名职工来到跑水现场，并通知电气作业区的电工韩XX到现场为潜水泵接电源线。韩XX发现线不够长，回去拿了约10米的旧电缆，开始给现场的两个潜水泵接线，连接地线后从沉淀池下的配电盘接电源，接好后开始抽水。11时15分许，两台泵中的一台损坏，且漏水量逐渐加大，东跨人井附近积水已高达7厘米左右，胡X通过厂调度又从轧钢、精整作业区借来的4台水泵，并由电气作业区电工韩XX拆除了出现故障的水泵，重新进行接线(所用电缆为一根新电缆，一根旧电缆)，其中一根电缆并联了三台水泵，另一根接了一台水泵(一直在抽水)。12时许，水泵接好，电气作业区点检员刘XX、张XX等相继来到现场，刘XX从韩XX手中接过电缆接头并让韩XX到沉淀池下的配电盘配合送电，进行试运行。试运行过程中发现其中两台出水量小，便判断为水泵倒转。断电后刘XX对水泵的电源进行倒相(对调两相线)，张XX在其旁边，12时20分许，刘XX手持接好的电缆，要求送电试水泵。送电后，站在人井旁的杨XX、刘X有明显的触电感，于是大喊“有电”！站在人井旁的加热作业区的张XX突然倒在积水中，刘XX急忙喊拉闸停电，现场人员在拔打120的同时，对张XX实施了心脏挤压、人工呼吸等急救措施，太钢急救中心在接到电话后，立即出车，于12时45分许将张xx送到太钢急救中心，中心全力抢救无效，张XX(男，34岁，加热工，本工种工龄14年)于14日40分死亡。

事故原因及性质：(一)事故原因

1、直接原因

排污泵在运行过程中漏电，致使现场积水带是，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

(1)4号排污泵一相线圈绕组与外壳绝缘电阻小于0.1KΩ，末对应急过程中使用排污泵抽水存在的危险进行辨识，降水过程中未采取防触电措施，是事故发生的主要原因。

(2)设备管理有漏洞，对排污泵末进行日常维、保养和定期检测，排污泵管理和使用标准不完善，是事故发生的重要原因。(3)在管道漏水的紧急状态下，抢险过程中现场组织不力，未采取可靠的安全措施，且末安排专门管理人员进行现场安全管理，是导致事故发生的重要原因之一。

(4)对职工的日常的安全教育不够，职工的防范意识不强，末穿戴符合标准的防护用品，是导致事故发生的又一原因。

(二)事故性质:责任事故 责任认定及处理建议：

1、赖X，男，37岁，能源设备科长。负责厂设备专业管理，末组织相关人员对排污泵的安全使用制订规程标准，对事故应负有主要管理责任。

建议：给予行政记过处分。

2、胡X，男，41岁，中共党员，加热作业区主管。在组织本作业区人员进行现场紧急抢救作业过程中，未采取安全防护措施保护抢险职工，对事故应负有重要领导责任。

建议：给予行政警告处分。

3、张XX，男，34岁，中共党员，电气作业区副主管，对本作业区人员现场作业情况没有完全掌握，对临时接电存在问题，末及时纠正制止，安全管理不到位，对事故应负管理责任。

建议：给予行政记过处分。

4、郑XX，男、48岁，中共党员，厂党委副书记。现场组织降水工作，对现场安全防护措施不到位、多工种配合作业漏洞的问题未及时组织整改，对本起事故应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

5、孙XX，男41岁，中共党员，分管厂设备管理工作。对设备管理中存在的问题末及时督促整改，对本起事故的发生应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

6、何X，男49岁，中共党员，厂长。是厂安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，安全管理有漏洞，对本起事故的发生应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

7、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条第一款之规定，给予太钢集团第二轧钢厂主要负责人行政罚款五万元。

防范措施及建议：

1、立即将事故经过及教训，防范措施等传达到全体员工。

2、深人开展能源动力介质的专业领域内的危险辨识工作，全面深人地辨识出各种事故发生模式，并制定相应防范措施。

3、建立、健全设备使用台帐，从设备购人、定期维护、检测、维修故障，使用前检验、报废处理等进行全过程跟踪管理。

4、加紧完善《三轧厂应急管理制度及应急预案》，明确实施抢险、应急过程中的负责人。

5、加强职工安全防范意识的普及教育，重点应用事故的意识和能力。

八、炉况失常应急差

发生爆炸损失重――炼铁厂

2006年3月30日8:39分左右，唐山国丰钢铁有限公司5#450立方米高炉发生炉顶爆炸事故，导致6人死亡、6人受伤，直接经济损失150万元。

事故经过：

2006年3月30日，唐山国丰钢铁有限公司炼铁厂原定5#高炉进行计划检修，但由于当日夜班炉温向凉，5:40高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工长董XX及时通知车间主任李XX、生产厂长翟XX。车间主任、生产厂长分别于6:00、6:20到达现场采取措施。6:10减风到146千帕，6:25左右II号风口有渣烧出，看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉产生崩料后灌死并烧穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备。6:35改切断煤气操作，炉顶、重力除尘器通蒸汽。6:50观察炉况比较稳定，又减风到70千帕，稍后又发现有风口涌渣现象。7:10加风到89千帕，压量关系转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从7:35开始间断打水，控制顶温在300-350度。8:15左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间料尺没有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长董XX叫2名煤防员、2名检修人员到炉顶平台对料尺进行检查。在8:39分左右，炉内塌料引起炉顶发生爆炸，造成6人死亡(炉顶4人全部遇难，渣口平台处2人死亡),6人受伤的事故。事故发生后，国丰公司立即启动紧急救援预案，迅速组织有关人员抢救伤者，同时将事故情况上报当地政府及有关部门。

抢险和善后工作：

事故发生后，炼铁厂按照《唐山国丰钢铁有限公司工伤事故报告的相关规定》在第一时间报告给了公司，公司相关领导当即赶赴现场同时紧急启动《唐山国丰钢铁有限公司事故应急救援预案》，副总经理肖XX指挥炼铁厂高炉休风、切断所有煤气、氧气、氮气；并组织职工全力抢救受伤职工，安排危险岗位职工撤离事故现场，以防造成新的伤害；对现场进行全面检查，避免隐患危及全员安全同时采取措施保护现场以配合事故调查。9点左右，区委区政府主要领导带区五套班子到达现场，立即召开会议成立抢险救灾指挥部，由丰南区委区政府主要领导任指挥长，抢险救灾指挥部由抢险救灾指挥组和善后处理组组成，由区直各相关部门、丰南镇政府和国丰共同组织，主要负责抢险和善后工作。

抢险救灾指挥组：

抢险救灾指挥组由国丰公司副总经理肖XX任组长、公司副总经理么XX、工程指挥部副指挥张XX、夏XX、生产中心各厂部长、及二十二冶项目经理殷X等为成员，主要负责对受伤员工的抢救事宜。一是调集车辆，组织人力，抢救运送伤亡人员。二是现场抢修，负责制定抢修方案，协调二十二冶，结合专家的意见进行抢修施工，将损失减少到最小。三是事故隐患排查，对高炉系统，包括转炉、制氧、轧钢各系统存在的安全隐患进行系统排查，确保不再发生继发事故。

救护队抢救情况：事故发生后20分钟以内，所有受伤职工依据受伤情况分别送到唐山 市工人医院、人民医院、丰南区人民医院、丰南区工人医院，国丰公司派员到各医院进行协调，确保职工得到及时救治并组织最强有力的专家进行抢救。受伤人员没有一例伤情恶化的。

现场抢修情况：在专家的指导下，对事故高炉的抢修，制定了严格施工方案和安全保障措施，在专家严格论证同意后，不影响事故调查取证的前提下，抢修任务委托二十二冶实施，从4月2日至8日，抢修工作完成，公司组织对其他公辅设施进行调试，经过事故调查组专家组对参修单位二十二冶检修方案及国丰公司炼铁厂拔炉方案、开炉方案进行审查验收，认为5号炉具备热负荷调试条件，报请事故领导小组同意后，国丰公司于4月9日进行热负荷调试。4月13日国丰公司5号炉恢复生产。事故隐患排查情况：利用两天时间对高炉冶炼、煤气管道、压力容器、制氧机以及钢包吊装等重大设备进行了检查，集中进行隐患治理，同时成立四个专业领导小组。

1、设备隐患排查领导小组。

2、电气隐患排查领导小组。

3、动力管线隐患排查领导小组。

4、安全隐患排查领导小组。在一周的时间里，从重点岗位开始、特别是对地下设施进行拉网式检查，排查结果到周六上报安环部，由安环监察部统一总结上报。通过这些工作的开展，保证了职工思想和队伍稳定，避免了其他事故的发生。

善后处理组：

善后处理组由丰南镇党委书记陆XX为组长，丰南区人劳局局长闰XX、丰南镇镇长刘 XX、国丰公司副总经理张XX、国丰公司总办主任馋XX等为成员，主要负责善后处理事宜，包括伤亡人员的统计工作、遇难家属稳定工作、依照有关工亡补偿的规定，研究落实补偿工作以及和受伤职工住院救治协调工作，保证职工得到及时救治。

善后处理工作围绕受伤职工救护和遇难职工补偿两项工作展开。所有的受伤者都在事故发生后20分钟以内送到医院进行抢救，经抢救无效死亡的及时登统，组织最强有力的专家进行抢救，保证了职工家属的稳定和控制遇难人数的增加。经过细致的工作，全部达成补偿协议，期间职工家属情绪稳定，共补偿109万元。

事故原因和性质：

经过反复调查研究，爆炸是由于高炉长时间悬料(约3小时)，炉内下部形成较大空间，成为一个高温高压的容器，而炉身上部形成膨料(固体料柱)，又因为高炉已经切煤气操作，高炉炉顶放散阀打开，炉顶和大气相通。又因为炉顶温度逐步升高，超过顶温规定温度350度，在 40分钟内断续打水控制炉顶温度在300一350度之间。当炉内突发塌料时，炉顶瞬间产生负压，空气从炉顶放散阀处瞬间进入炉内，炉身上部含有水的固体料柱突然塌落，附着在固体料柱上的水遇高温后分解产生氢气和氧气，和炉内下部的高温煤气突然混合后(炉内下部温度高于 1000度),发生爆炸。

造成事故的原因分析：引起高炉炉顶爆炸事故属工艺、技术层面原因，我们参照《中华人民共和国安全生产行业标准》AQ2002-2004“炼铁安全规程”，对应我公司“炼铁作业指 导书”(以下简称作业指导书)认为原因有以下几点：

(一)事故的直接原因

值班工长在炉凉初期，末严格执行该厂值班工长作业指导书4.2.4炉凉中“向凉阶段，可增加风温、喷煤量，减风控制料速”的规定，值班工长虽然按规定提高风温，增加喷煤量，但末能有效地减风控制料速，造成冷悬料;值班工长在操作中发现悬料后因风口有涌渣现象，但担心坐料灌死风口，末按作业指导书《4.2.4炉凉》中“风口前涌渣且悬料时只有出净渣铁并适当喷吹铁口后才能坐料，坐料时要打开风口窥视孔防止弯头灌渣”的规定，没有把握有利时机进行果断坐料处理。同时，也末执行作业指导书《4.2.7悬料》中“有灌风口危险，应先放净渣铁再坐料，一般放风时间不得超过3分钟”的规定进行坐料操作。是造成此次事故发生的直接原因。

(二)事故的重要原因

车间主任、生产厂长到位后，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，是造成此次事故的重要原因。

(三)事故的间接原因

企业对管理和操作人员技术培训不够，造成现象指挥及操作人员安全技术素质不高，特别是对失常炉况判断及处置能力不够，是造成此次事故的间接原因之一。

5号高炉炉况异常，原定计划检修，在交接班时，炼铁厂领导末要求职工注意危险，协调不利是此次事故的间接原因之一。(四)事故的性质

经过事故调查组调查，此次事故属于违反技术操作规程造成的责任事故。对事故相关责任人的处理建议

第一炼铁厂高炉一车间5#炉值班工长董XX，末严格按作业指导书操作，是导致该起重大死亡事故直接原因，应承担该事故的直接责任，建议免去董XX同志国丰公司第一炼铁厂5#炉工长职务。

第一炼铁厂副厂长翟XX，党员，负责第一炼铁厂生产安全工作，此次事故中末能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，在此次事故中承担领导责任，建议免去翟XX同志炼铁厂副厂长职务。

高炉一车间主任赵XX，党员，对车间的技术操作及安全生产负第一位责任，末能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，此次事故中承担领导责任，建议免去赵XX同志第一炼铁厂高炉一车间主任职务。

高炉一车间副主任李XX，群众，负责车间的技术操作及安全工作，此次事故中，末能和值班工长采取果断措施，组织坐料，造成事故，负一般领导责任，建议免去李XX同志第一炼铁厂高炉一车间副主任职务。

炼铁厂厂长刘XX是炼铁厂第一责任者，负责贯彻落实“三规一制”，从该起事故中暴露出技术操作及管理方面的原因，此次事故负主要领导责任，建议免去刘XX同志炼铁厂厂长职务。

炼铁厂设备副厂长朱XX，党员，主要负责设备检修，大、中修设备、备品备件管理和日常抢修、计划检修工作，此次事故中，5#炉未能如时休风进行检修，作为副厂长，末考虑高炉炉况出现问题，未采取必要的措施，组织检修人员在安全地点待命，此次事故中承担间接领导责任，建议依据国丰公司规定作相应处罚处理。

炼铁厂副厂长刘XX、负责炼铁厂全面技术管理工作。此次事故属技术操作事故，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定给予相应的处罚。

管理部部长孙XX负责公司各级培训教育工作，此次事故中暴露出的技术问题，与公司对技术人员业务素质教育不高有关，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定，给予相应的处理。

公司副总经理肖XX负责公司安全、技术、设备部门领导工作，对此次事故中，负领导责任，建议给予行政记大过处分，依据国丰公司规定进行相应的处理。

公司副总经理张XX负责公司的日常管理考核工作，此次事故申对中层领导有考核不到位情况，负间接领导责任，建议给予张仲怡同志行政警告处分，并依据国丰公司规定给予相应的处理。

以上责任人员的经济处罚及其它在此次事故中负有责任人员的处理由唐山国丰钢铁有 限公司根据其内部奖惩规定予以处理。

事故防范措施

国丰公司加强对职工的技术培训和安全培训，提高操作人员的技术素质，特别是对值班工长、高炉工等关键岗位人员培训、增强对特殊炉况等突发事故的应对能力。

加大对重点岗位操作工的监督检查力度，严禁违章作业和违章指挥。特别是高炉操作者必须严格执行行业作业指导书的规定。杜绝重复事故再次发生。加大交叉作业、检修作业等合作项目的协调管理力度，做到危险情况协调得当，避免不知情人员进驻危险场地，造成不必要的伤害。

严格对重大应急救援预案的编制与演练，增强全体干部职工对突发事故的应急防范能力。

对照国标AQ2002-2004三大规程查隐患，教育广大职工和各级领导干部牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风以求真务实精神高度重视安全，使安全管理工作再上新台阶，在今后的整个生产中，吸取血的教训，避免各类事故的发生。

措施之一:加强领导、明确分工，完善各项规程和管理制度。

首先，成立由安环监察部牵头的安全规程制度整改领导小组。主要的职责是，以抓好各项规程、制度执行为重点，对规程制度执行情况进行检查和考核，并建立重点岗位定期、定内容的专项检查制度。同时参加各厂检修的工作会议，对安全工作进行详细布置。其次，对关键岗位的设备规程制度进行回头看，通过审核，用一个月的时间加以完善。其中安环监察部分工负责全公司安全操作规程，技术部负责炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、制氧厂四个分厂的技术操作规程、总工室负责热轧卷板厂的技术操作规程、机动部负责设备操作规程的修订和完善。

第三、加强设备管理，由机动部负责，要在5月中旬以前，制定独立的关键设备、重点岗位安全管理与设备技术操作要点。当务之急要抓好以下关键设备(包括压力压力容器)的检测制度与突发事态下的应急预案。一是高炉炉顶打水规程与制度，以及失常炉况的应急预案；二是高炉冷却壁检测制度和应急预案；三是转炉氧枪、烟道检测制度和应急预案；四是加热炉、煤气输送设备检测制度与应急预案；五是吊装设备检测制度与应急预案；六是铁水包、钢水包检测制度与应急预案；七是连铸在钢包漏钢时的应急预案(措施)；八是水和气化系统检测制度与应急预案。各生产厂也要采取这种模式，进一步结合生产和设备实际状况，明确工作重点，抓紧完善。以上设备、包括其他设备凡是安全设施不全的，要抓紧提出，公司经理班子统一思想，必须利用最短的时间加以完善。

第四、建立规程修改、补充奖励机制。由规程制度整改领导小组归口管理，负责制定收集修改规程制度的建议流程和具体奖励办法。

另外今后公司将全程监督考核5个生产厂的计划检修。检修前必须召开专题会议研究，明确检修时间、负责人、工作范围、安全确认，并形成完整的、有针对性的安全保障措施和紧急状况下的应急预案，报请中心主管经理批准后，组织员工培训，让每一个人清楚、确认后方可实施。管理考核中心要在本月15日前制定相关制度和流程，并跟踪执行情况。

措施之二：加强培训，提高干部管理素质和员工的安全生产意识与自我保护能力。管理考核中心要结合生产成本中心和项目建设中心，重新调整年初培训计划，有重点、有针对性地增加安全生产、安全施工培训，并形成相关制度和考核办法，各级干部要端正态度、主动学习提高安全管理素质。实际工作中当安全与成本、项目建设发生冲突，各级干部必须确保安全先行。面对违章指挥，职工可以拒绝执行，并向有关部门举报或申诉。各厂部(室)要结合岗位工作特点，组织好安规和技能培训，特别是重点关键岗位，要加大师资力量和考核力度、注意培训效果。采取理论考试和实践测评两种方式综合评价，安规考试不合格就不能参加评先、更不能享受技能工资待遇，甚至调离或免职。

另外各单位还必须搞清楚不同的岗位有哪些可能出现的，对职工身心造成伤害的危险源 点，围绕提高员工自我保护能力组织日常演练。同时务必坚持好公司A、B、C重大危险源分级管理的规定和“联签”制度，只要进入以上区域，必须经过批准，无论是谁、必须要遵守、必须要执行。关于班前班后会议制度，生产成本中心负责尽快摸清重点岗位底数，于本 月底以前采取电视培训方式，结合公司并结合其他企业事故案例，搞好规程学习和事故分析，真正防患于末然。

国丰公司报纸开辟“安全生产专栏”传播先进经验、曝光违规行为，营造全员抓安全、保安全，不断提高安全生产意识和自我保护能力的浓厚氛围。

措施之三：把环境保护工作与安全生产工作有机结合起来，实现一体化管理。按照“绿色和谐”的战略目标要求，持续加大在环境保护和现场管理方面的投资与管理力度。重点加快总投资2.9亿元的综合料场项目建设，并在6月底以前，由生产成本中心负责、项目建设中心配合，完成北区烧结配料系统，南区各烧结机受料矿槽等部位的挡风墙项目和转炉上料、生产各系统除尘设施完善，以及转炉倒罐站、轧钢雾化降尘项目必须投人运行，并通过严格的监督检查，确保环保设施高效运转，从源头上抓好治理。同时进一步巩固扩大绿化、美化、净化、亮化工作成果，坚决做到“非硬即绿”。加强管理彻底根治水渣带水、货车撒料等现象，并追加投入购置清扫设备，最大限度地降低和减少二次扬尘。新建技改项目也必须认真汲取以往工作中的经验教训，从设计到设备选型都要坚持高标准，决不能打折扣、确保达标。

措施之四:进一步加大监察部门的管理力量和执法力度、确保执行

工作的重点，一是加强公司安环监察部机构管理力量，按工序设立专业科室，重点加强炼铁、炼钢、制氧等容易发生恶性事故工序关键设备、关键岗位的管理;二是要为公司、分 厂两级安环监察部门补充工艺、技术人员、具备熟练掌握规程、并结合工艺、技术规程有针对性地制定安全操作规程和相关制度的能力，不能具备这种能力的要调离或免职。我们要争取在上半年打造一支技术型的安全员、环保员队伍，真正发挥为生产和项目建设保驾护航的作用。

建立公司安全生产管理考核体系，要明确到人、明确到岗位、明确到设备，跟踪各项工作落实情况、监督各专业部门和相关单位的具体工作，坚持“四不放过”原则，无为的干部必须免职。同时每名班组长以上干部都要在4月15日以前确定本人的日、旬、月度安全检查重点，突出抓好安全隐患排查和重点岗位安规执行情况等工作，这项工作要纳人干部考核评价体系范畴抓紧抓好。

措施之五：增加职工福利投资，减轻职工负担，提高职工防护能力。

参照先进企业，重新调整劳动保护用品质量标准和更新周期，并提高安全隐患检查装备水平。加强干部培训与管理，掌握好能者上、庸者下的用人原则。各级干部要自觉严格要求自己，加强教育，使职工自身防护能力加强，做顾全大局的智者、创新发展的楷模，为安全生产创造一流的人文环境。

九、自制吊索具未考虑安全

挂钩脱落盖板撞人头部―――轧钢

事故经过：

2006年4月3日上午10点左右，天津市天铁轧二制钢有限公司连轧分厂精整工段旋转臂A区维修钳工高X、米XX遵照班组长徐XX的安排抢修精整工段旋转臂A区北头第一 块盖板下方传动链条，高X与米XX用自制的丁字形挂钩分别拴挂盖板东南角与西北角两处将盖板吊起并平移至靠北头第二块盖板上方，然后高X与米XX分别下至链条故障部位检修链条，此时吊装旋转臂盖板的东南角一方丁子钩突然意外脱落，导致盖板飞快斜向撞击到高X头部，事故发生后高X(男，43岁)当即被送往环湖医院，经抢救无效于2006年4月3日下午1时20死亡。

事故类别：起重伤害 原因分析：

(1)直接原因：当班操作人员未经领导同意，违规自制设计不当、结构不合安全规范的丁字形挂钩，致使挂钩脱落直接导致事故发生。

(2)主要原因：公司对检修作业、吊装作业的安全管理制度不健全，职工无章可循，天车工吊起物件后，检修人员在吊起物下作业，作业场地狭窄，是导致事故的主要原因。(3)间接原因：吊装作业劳动组织不合理，作业现场指挥、丝索检查人员职责不明确。致使吊装旋转臂盖板的一方丁字钩突然脱落是导致事故发生的间接原因之一。对特殊工种作 业人员没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得特殊作业操作证，方可上岗作业，致使职工缺乏安全操作技术知识，无证上岗是致使事故发生间接原因之二。

(4)管理原因：公司对职工的安全教育不够。预防措施：

1、各部门、分厂立即分别召开了领导班子会和职工大会通报情况，进行认真安全教育，提高职工安全意识。

2、公司组织安全主管部门及各分厂主要领导对公司所属各生产现场开展了拉网式安全大检查，特别是对吊索具进行全面的专业检查，对不符合国家规定的一律停止使用，对发现的其它安全隐患分别限定立即整改和定期整改。

3、公司及各分厂部门对检修作业规章制度和规程进行完善与落实。

4、各分厂对特殊工种人员持证上网情况进行了认真检查，制定下一步的培训计划。事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1、连轧分厂厂长吴XX身为分厂一把手对分厂安全生产规章制度落实不到位，对职工违规使用自制的吊索具没有及时检查、纠正，对事故的发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分，扣罚3000元。

2、连轧分厂设备副厂长曹XX身为设备管理和维修的主要领导，对所属维修人员缺乏必要的安全教育，检修作业制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记 过处分，扣罚3000元。

3、连轧分厂主管生产和安全相副厂长赵XX，在指挥和组织生产过程中，对分厂职工违规使用自制的吊索具丁字钩没有即使发现和纠正，对事故的发生负有失查的责任，给予行政记过处分，扣罚2000元。

4、高X、米XX在检修作业时挂钩不牢是本次事故的直接责任者，米长其未尽到监督和互保责任，给予米xx扣罚1000元及行政警告的处理，因高X已在事故中死亡，不再追究其责任。

5、连轧分厂维修班带班长冯XX、徐XX对本班人员检修中安全提示不够，对事故的发生负有管理责任，给予通报批评和扣罚1000元处理。天车工高XX吊装盖板末驶离安全 距离对事故的发生负一定的责任解除其劳动合同。

6、连轧分厂安全员穆XX巡视检查不到位对事故的发生有一定的管理责任扣罚1000元。

7、天铁轧二制钢有限公司董事长王XX身为公司一把手，对公司员工负有安全教育不够的领导责任，将根据集团公司关于重大责任事故追究规定进行处理。

8、公司总经理张XX负责统筹全公司的整体工作，对事故的发生在管理上负有领导责任，将根据集团公司关于重大责任事故追究规定进行处理。

9、公司主管安全和生产的副总经理史XX在安全管理上对职工违章现象有失查的领导责任，给予行政记过处分扣罚1000元。

10、生产部部长吕XX在具体安排和组织生产过程中对安全工作重视不够对此次事故也有一定的管理责任，扣罚1000元。

11、公司生产部安全主管曹XX，在日常的安全管理和检查中，检查不到位，未能及时发现和纠正违规使用非标准吊索具现象，对事故的发生负有检查巡视不到位的管理责任，给予行政警告处分并扣罚1000元。

十、不闻吊运警铃继续作业

现场拥挤钢坯掉落伤人――轧钢

事故经过及抢救情况：

2006年4月12日，太钢型材厂精整作业区丙班上白班，7时30分，大班长栗XX组织召开班前会，对此跨作业区工作任务进行了安排。处理组王X、郭XX、高XX(丙班处理组长，当天一名研磨工休年假，研磨岗位空缺1人，高XX去研磨台帮助完成当天的工作任务)三人分别在北跨手把砂轮区三个手把砂轮作业台架(从东往西依次为1#、2#、3#)进行作业，天车组耙式吊司机段XX和耙式吊指挥刘XX配合进行作业。上午11:30分许，郭xx在2#台开始磨第一批料(250x250x4600MM的料共7根)，王X开始在1#台磨第二批料(250x250x4600MM的料共9根),11:45分，高XX开始在3#台磨第二批料(2550x250x4600MM的料共9根)。13:20分，吊运工刘xx通知耙式吊司机段XX将己处理完的2#台架上坯料倒到西边的电平车上，等耙式吊吊起到最高处后，刘XX便到1#研磨台对磨好的车轴坯贴标签。段XX驾驶耙式吊天车在2#台架上方未见刘XX指挥的情况下，便打铃示警后耙起三支坯料，后撤起升到最大高度后，操作耙式吊小车回转至向西，随即操作大车向西行进。行进至3#研磨台处，段XX感觉到耙起的坯料右侧碰到了研磨台北侧垛放的井字型钢垛后便紧急停车并按下警示电铃。看到料耙上最外侧的一支钢坯由于碰在研磨区北侧井字垛钢坯上的一只探头钢坯上，最外侧的一只钢坯南侧脱离耙式吊南又滑落，碰在高永柱操作的砂轮机上，钢坯北侧随即落在研磨台北侧边缘，致使砂轮片破碎，砂轮机砂轮罩部位与连接处脱 离弹起，将正在3#研磨台架进行作业的研磨操作工高XX的头部、胸部、脚多处击伤。坐在1#台磨休息的王X听到响声后马上赶过来，看到高XX躺在地上便立即通知厂调度和大班长栗XX和急救中心，13:40分左右，救护车将高XX送往太钢总医院进行抢救，4月20日12:50分，高XX(男，40岁，火焰处理工，本工种工龄19年)经过8天的抢救后死亡。

事故类别：物体打击： 事故原因及性质：

19(一)事故原因

1、直接原因

耙式吊车运行过程中所吊钢坯碰到旁边钢坯垛，耙钩上的一根钢坯下落后砸在砂轮机上，砂轮机弹起伤人是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因(1)在耙式吊由东向西运行前，耙式员天车司机末确认下方是否有人，就启动大车向西行驶是造成事故的主要原因。

(2)指吊工监护不到位，末按照规定进行指挥吊装。也是造成事故的主要原因。(3)作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤是造成事故的重要原因。(4)耙式吊在2#研磨台吊运起升前鸣铃示警，研磨工未躲避至安全区域，仍在3#研磨 台继续作业，是造成本次事故的一个原因。

(5)职工标准化作业执行存在漏洞，管理人员对违标现象监督检查不严，是造成本次事故的又一个原因。

(二)事故性质:责任事故。责任认定及处理建议：

1、高XX，男，40岁，中共党员，精整作业区处理组组长，在3#研磨台作业，耙式吊在2#研磨台吊运起升前鸣铃示警，高永柱仍在3#研磨台继续作业;违反操作规定，对本次事故负有重要责任，鉴于本人已死亡，免于责任追究。

2、段XX，男，40岁，精整作业区耙式吊组组长。在操作耙式吊吊运钢坯过程中，末对周边的情况进行确认，在下方有人的情况下，吊运钢坯碰撞旁边的钢坯垛，致使外侧钢坯掉落伤人，违反操作规定，对本次事故负有主要责任。

建议：给予行政记大过处分。

3、刘XX，男，36岁，精整作业区指吊工。通知耙式吊司机段培春将2#台架上坯料倒到西边的电平车后，末通知正在3#研磨台作业的高永柱离开现场，就去1#台贴标签，违反操作规定，在本次事故中负重要责任。

建议：给予行政记过处分。

4、张XX，男，43岁，中央党员，精整作业区主管。负责作业区的安全管理工作，对本作业区职工不严格执行操作规定的问题未及时采取纠正措施。对职工日常操作过程中不严格执行标准的行为监管不力，现场监督检查不严细，对本次事故负有直接管理责任。

建议：给予行政警告处分。

5、李XX，男，37岁，中共党员，生产技术科长。负责“监督检查本单位贯彻执行安全生产政策、法规制度和开展事故预防工作的情况，定期研究分析职业危险趋势和重大事故隐患，提出改进事故预防工作的意见”，对现场存在的不按标准作业、安全措施落实不到位的问题未及时发现，现场监督检查不严细，对本次事故负有管理责任。

建议：给予行政警告处分。

6、李XX，男，43岁，中共党员，生产副厂长。分管厂安全工作，作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤等危险因素末及时采取措施，对厂标准化作业不到位、安全措施不落实的问题未及时发现并督促整改，对本次事故负有领导责任。根据《安全生产违法行 为处罚办法》第三十七条第三款之规定。

建议：给予行政警告处分，并处罚款七千元。

7、魏XX，男，44岁，中共党员，厂长。是厂安全第一责任人，对作业现场库存量大，钢坯超高垛放等存在的环境危险因素未及时消除，对职工安全教育不够，标准化作业推进不够扎实，对本次事故负有领导责任，建议：给予行政警告处分。

8、根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十六条第一款第四项之规定，给予太钢集团型材厂行政罚款五万元。

防范措施及建议：

1、加强职工安全教育，提高职工防范意识，要应用事故案例，特别是发生在自己身边的典型事故教育全体员工，让职工认真吸取事故教训。提高全体员工认识危险，防范事故的安全意识和自我保护技能。

2、举一反三，开展一次全面的安全大检查，加快对现场作业环境的改造，改善作业环境拥挤的现状、特别是对超高垛、倾斜垛的问题进行纠正，发现问题及时进行改正和监控。

3、加强现场管理，强化安全监督，杜绝违规违章作业，确保各项安全规章制度的贯彻落实。

4、完善安全管理体系，切实抓好各级安全生产责任制和安全管理制度及安全规程的落实、执行和监管。

十一、安全标识不清楚误开人孔

应急措施不完善窒息死亡――炼钢厂

事故经过：

2006年4月19日13:20，邢钢炼钢厂2#转炉停炉检修，维修车间接到停炉通知后，班长指派机械维检工张XX(男，38岁)、刘XX、郭XX三人到炼钢厂厂房顶部清理2#转炉除尘管道积灰。13:46刘XX到动力煤气回收风机房确认2#炉风机处于手动低速位后，挂上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到炼钢厂厂房顶部准备检查2#转炉除尘管道，约在14:50将2#转炉除尘管道东侧人孔打开检查完湿旋出口后，刘XX让张XX、郭XX去打开2#炉西侧除尘管道人孔，张、郭二人却将3#炉除尘管道西侧人孔打开。张XX让郭XX去通知刘XX2#炉除尘管道西侧人孔已经打开了，刘XX接到郭XX通知后，刘XX从2#炉除尘管道东侧人孔进入管道，检查管道内积灰情况，走到西侧人孔处时，却发现除尘管道西侧人孔没有打开，用扳手在人孔处敲了两下没有反应，又返回到东侧人孔处。14:59郭XX又到2#炉除尘管道东侧人孔处找到刘XX，告诉刘说：“风机提速了”，刘感觉情况不对，便和郭XX一同又到厂房西侧去确认，快走到时，刘XX见打开的不是2#炉除尘管道人孔，赶紧告诉张XX说：“打错了”，张XX听到后转身便去盖3#炉除尘管道人孔盖板，刘XX赶紧冲张XX喊：“别关”，喊话的同时，张XX已被吸在人孔处，刘、郭二人迅速跑上去将张XX腿抱住，并打电话通知炼钢调度让风机降速，风机降速后把张从人孔处救出，随即送往市第三医院，经抢救无效死亡。

事故类别：中毒和窒息

事故原因：

经事故调查组调查分析认为，导致本次事故发生的原因主要有以下四个方面:

1、机械维检工张XX在对2#炉除尘管道清理积灰作业时，本应打开2#炉除尘管道西侧人孔，因没有对管道进行正确确认，误将3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，是导致其煤气中毒死亡的直接原因。

2、炼钢厂现场管理不到位，厂房顶部共有四条除尘管道，包括管道上的人孔在内，没有明显的安全标识，使作业人员在现场不能对除尘管道进行明显辨识，是导致本次事故的重要原因。

3、炼钢厂安全管理工作不到位，在员工安全教育及相关规章制度的落实等方面存在漏洞，致使员工安全素质较差，制订的检修作业前安全预案内容不完善，没有根据除尘管道检修作业程序制订出有针对性的预防措施，是导致本次事故的间接原因。

4、炼钢厂检修作业应急预案不完善，若发现除尘管道人孔打错后，需重新将人孔盖板复位时，必须在风机转入低速运行的状态时方可盖人孔盖板，炼钢厂末针对此种情况做出明确的安全规定或有关作业指导性文件，造成张XX错开人孔后盲目去关闭人孔盖板，也是导致本次事故的间接原因。

事故责任分析及对责任人的处理意见：

1、张XX安全意识差，在没有确认正确的情况下，误将正在运行的3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，属严重违章行为，对本次事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，故不再追究其责任。

2、刘XX、郭XX安全意识差，在同张XX一起进行除尘管道检修作业时，没有对除尘管道进行认真确认，末起到监护作用，对本次事故负有一定责任，分别给予行政警告处分。

3、炼钢厂维修车间主任，作为本车间安全生产第一责任人，安全管理工作有明显失职行为，对员工的安全教育不到位，责任制执行落实不到位，造成员工自我安全防护意识较差，制订的除尘管道检修安全预案存在较大漏洞，对本次事故负有主要管理责任，撤销其车间主任职务。

4、炼钢厂副厂长，作为主管厂长，对基层安全管理工作及现场管理工作监管不到位，对本次事故负有主要领导责任，给予其行政记过处分。

5、炼钢厂厂长，作为本单位安全生产第一负责人，疏于安全管理工作，对本单位员工安全教育工作不到位，对基层安全管理工作监管不力，对本次事故负有一定领导责任，给予其行政警告处分。

预防措施:

1、凡是作业人员点巡检和日常操作中易接触到的部位，尤其是介质管道包括人孔，全部进行规范标识或警示，以方便员工在危险部位作业时，能够有效的进行辨识。

2、加强班组的安全管理工作，班组负责人在开好班前、班后安全会的同时，还要密切注意观察员工的思想动态，让员工在精神状态饱满的情况下去完成生产任务。

3、切实把提高员工的自我防护意识和安全素质教育放在首位，开展经常性、多形式的安全培训和演练，提高员工的安全操作技能。

4、各二级单位要吸取炼钢厂“4·19”事故教训，举一反三开展安全大检查活动，对所有作业场所认真开展危险源辨识工作，做到全员参与，进一步发现潜在的危险因素，完善检修作业前安全预案和岗位安全操作规程。

十二、管道盲板没有固定氮气泄露

进罐检修通风不畅缺氧窒息――动力厂

事故经过：

2006年4月13日，邯钢动力厂检修车间开始对水站2#旁滤器进行月度计划检修，因其它原因4月15日停止了检修。4月26日恢复了对水站2#旁滤器的检修，4月26日8:35分厂部调度会后，检修车间钳工二班开始对水站2#旁滤器进行检修。8:50分水站岗位职工张XX和魏XX在对3#旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林X等人前来进行检修，就对林X说：“我们正在反冲洗，你们等反冲洗结束后再干吧”。林X回答说：“没问题，我们加着盲板呢”。9:05分林义带领朱XX等组员登上2#旁滤器，林X从2#旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进列罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副班长朱XX在罐口见状后下去拉林X，也当即倒在罐内，检修工人朱XX见此情景后马上让职工张X到车间向车间领导报告情况。9:10分车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风，随后职工马XX下到罐内，在朱XX、刘X、张X等人的协助下将罐内两名职工救出。动力厂调度通知生产部叫救护车。9:35分救护车赶到现场将林X和朱XX送往邯钢医院抢救，朱XX当日死亡，林X经抢救无效于27日23:40分死亡。

事故类别：中毒和窒息

直接经济损失：18万元 现场勘验分析

经现场勘查并调查询问有关人员发现：l、检修人员迸人2#旁滤器进行检修时，没有随身携带便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其他手段进行氧含量分析；

2、进罐前没有打开已经接好在现场的强制通风的轴流风机进行通风换气；

3、现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充入2#旁滤器内，造成2#旁滤器内缺氧；

4、恢复2#旁滤器检修没有续办检修工作票。

事故原因分析：

1、在进行2#旁滤器检修时，加装的氨气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充人2#旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造成2#旁滤器内缺氧，是造成这次事故的直接原因。

2、运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。

3、动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管理不严不细，对职工的安全教育不够，也是造成本次事故的原因之一。

事故责任分析：

1、动力厂检修车间钳工二班班长林X，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，属严重违章指挥、违章作业行为，且不听警告强行进罐进行检修，应对本次事故负主要责任;

2、检修车间钳工二班副班长朱XX，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，联保互保不力，应对本次事故负重要责任。

3、检修车间钳工二班职工朱XX、刘X、张X三人，在检修过程中违反安全规程和操作规程，没有采取安全措施，安全意识差，负有一定责任。

4、检修车间副主任张XX，主抓本车间的安全及检修工作，检修安全措施落实不力，规章制度执行不严，安全管理不到位，对本次事故负有直接领导责任。

5、检修车间主任蔡XX，是本车间安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，规章制度落实不力，安全管理不到位，对本次事故负有直接领导责任。

6.15000m3/h制氧车间水站岗位没有严格执行检修安全确认制，对事故的发生负有一定责任。

7.15000m3/h制氧车间水站岗位班长王XX，管理不到位，未能严格落实检修安全确认制，负连带责任。

8.15000m3/h制氧车间主任陈XX，是本车间安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，安全管理不到位，对本次事故负连带责任。

9、安全科长李XX、副科长贾X，具体主抓厂部安全工作，对本次事故负连带责任。

10、机动科长李XX、副科长常XX，具体主抓厂部检修工作，对本次事故负连带责任。

11、主管设备的副厂长李X，对本次设备检修负有主管领导责任。

12、主管安全的副厂长刘XX，对本单位安全管理不严、职工安全教育不够，职工中存在违章作业现象，负有主管领导责任。

13、动力厂党委副书记张XX，对职工安全教育不够，安全管理工作不到位，负有一定的领导责任。

14、动力厂厂长兼党委书记张X，作为该厂安全生产第一责任人，安全管理工作不到位，对职工安全教育不力，负有领导责任。

防范措施：

1、各级领导要认真落实安全生产责任制，加大设备检修安全管理，要认真制定检修计划，落实安全防范措施，明确每个参加检修人员的安全责任。

2、各单位要加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工认真学习，确保在实际工作中认真贯彻落实。

3、实施安全“无边界合作”，尤其是运行岗位和检修岗位之间要加强横向联系，坚决杜绝违章作业、违章指挥。

4、组织开展“反违章、反事故，遵章守纪、关爱生命”安全月活动，切实提高职工安全意识，反对经验主义，提倡标准化作业。

十三、吊运包装箱断裂

毛刺辊散落撞人―――运输吊运

事故经过：

2006年4月23日，上海宝钢工业检测公司宝钢物料供应申心安排东风20T半挂车(车号：宝钢4169)将1#库的备件(毛刺辊)装车转运至3#库。本次作业任务由宝钢工业检测公司职工顾XX、张XX及劳务工宝钢新事业发展总公司职工戒XX、薛XX及宝松公司职工赵XX、汪XX共同参加。顾XX(班长)为作业负责人。

顾XX安排张XX、薛XX_人在地面负责挂钩作业，戒XX、汪XX二人在运输车上进行装载与脱钩作业，戒XX同时负责车上装载作业指挥；赵XX负责行车驾驶作业；顾XX 本人负责地面指吊。

下午13时05分，由顾XX指挥将装有毛刺辊的包装箱(长5.4m、宽1.41m、高1.14m；其中箱内有毛刺辊5根，重3.3吨；箱上有超过包装箱的毛刺辑5根，重4.2吨)由地面吊运至运输车上就位后，由戒XX指挥行车吊钩下降至钢丝绳放松(此时戒XX与汪XX在货物两侧相同站位)，并继续指挥行车将小车向戒XX侧做部分移动后进行脱钩作业。在戒XX摘掉钢丝绳离开时，装有毛刺辊的包装箱底部4/5处突然折断(折断处位于车厢固定横档部位)，并导致包装箱破损，所装载的毛刺辊散落，其中2根毛刺辊将戒XX从车上带落至地面，并压到其身上。随即将戒XX送往宝钢医院抢救，后转送长海医院，终因伤势严重抢救无效，于23日15时50分左右死亡。

事故类别：起重伤害

事故原因：

(一)直接原因

在整体吊运毛刺辊包装箱及散装毛刺辊放置到车上时，因受力不均等多种原因使包装箱发生断裂；脱钩时，导致箱上2根毛刺辊散落将戒XX击撞到车下，是造成这起死亡事故的直接原因。

(二)间接原因

1、顾X在组织吊装作业时，未按规定规程指挥，对散装毛刺辊将会产生的后果没能充分认识；

2、行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，末及时制止，继续吊运;

3、戒xx在脱钩作业时，对包装箱可能引起破坏程度未能充分认识；

4、宝钢物料供应中心对本次装卸作业可能存在的安全隐患末进行有效监管。(三)主要原因

散装毛刺辊与包装箱同时吊运是本起事故的主要原因。事故责任分析及对事故责任者的处理建议：

(一)顾XX在组织吊装作业时，违反吊车规程，对该起死亡事故负有主要责任，建议对其作行政处分。

(二)行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，未及时制止，继续吊运，对该起 事故负有一定责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行经济处理。

(三)戒XX在脱钩作业时，对包装箱可能引起的破坏程度未能充分认识，对该起事故负有一定责任，因死亡不予追究责任。

(四)宝钢物料供应中心对本次卸装作业可能存在的安全隐患未进行有效监管。宝钢物料供应中心主任蒋XX对该起死亡事故负有管理责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行处理。

整改措施建议

(一)宝钢工业检测公司组织全体人员(含协作单位职工)开展一次安全教育，吸取血的教训，并举一反三，杜绝类似事故再次发生。

（二）宝钢工业检测公司应加强安全生产责任制落实工作，加强员工安全技术和现场操作能力培训，确保作业人员能力、素质符合作业要求。

(三)宝钢工业检测公司对所有库存物料箱件叠放、包装箱状况进行自查，对存放的备品备件等物件再进行一次危险源辨识和安全状态确认，发现隐患按照“三定四不推原则”及时 整改，并落实相应的对策措施确保作业安全。

(四)宝钢工业检测公司、宝钢新事业发展总公司及宝松公司应进一步加强起重挂吊指挥特种作业人员的专业知识与技能培训，提高作业人员对现场作业动态中产生的危险源识别与判断能力，减少操作错误，杜绝违章冒险操作。

十四、落包摘钩包梁倾倒

躲避不及被砸死亡――炼钢

事故经过：

2006年4月29日13时10分，本钢(集团)机械制造公司矿山机修厂铸钢车间10吨钢水包方转损坏，电炉丙班班长李XX安排浇注工林X，赵XX两人将钢水包内的废渣翻净准备更换方转。林X指挥天车将翻完残渣的钢水包落到地面后，天车司机将钢水包梁落到钢包上摘钩。由于包梁放的位置不当，摘钩时包梁倾倒，林X(男49岁，浇注X,本工种工龄12年)躲闪不及，被包梁砸伤，经抢救无效于15时30分死亡。

事故类别:：起重伤害 事故经济损失：20万元 事故原因

1、浇注工林X在指挥天车落包摘勾时，没有躲到安全距离以外违反铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》的规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距离(4.5米)以外”。违章作业，是造成这起事故的直接原因。

2、天车工田XX在落包自行摘钩时，违反《天车工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定“使用天车放置包梁时，天车自动摘钩，为避免伤及人员，摘钩时，天车工应对作业区进行安全确认并响铃警示地面操作人员撤离到安全距

离(4.5米)以外”。缺乏安全意识，没有对作业环境认真了望和确认。习惯性违章作业，致使摘钩时包梁倾倒，是这起事故发生的直接原因，也是导致事故发生的主要原因。

3、矿山机修厂和铸钢车间安全管理有缺陷，安全管理制度和岗位安全操作规程不够完善，现场安全监督检查不到位，设备、设施和作业环境不良，末及时消除事故隐患，安全生产投入不足，是造成这起事故的间接原因。

事故责任分析和对事故有关责任者的处理意见

1、浇注工林X在作业时违反了《浇注工安全操作规程》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，违章作业，是事故的直接责任者，鉴于已在事故中死亡，故免于追究责任。

2、天车工田XX在作业中违反了《天车工安全操作规定》和铸钢车间《钢水包包梁使用及存放安全管理办法》有关规定，作业时没有认真了望和确认，习惯性违章作业，致使事故发生，是这起事故的主要责任者，建议给予行政记大过处分。

3、铸钢车间电炉大班长王XX对班组人员安全教育、现场安全措施、职工习惯性违章监督检查不到位，对这起事故负有一定管理责任，建议给予行政警告处分。

4、铸钢车间安全员吴XX负责车间安全生产监督检查工作，由于对车间和现场存在的安全隐患、安全管理缺陷监督检查不到位，对这起事故负有一定的管理责任，建议给予行

政警告处分。

5、铸钢车间主任赫XX是车间安全生产第一责任人，全面负责车间安全生产工作，由于日常安全管理不到位，对职工安全教育和培训不落实，安全管理制度不完善，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记过处分。

6、矿山机修厂生产副厂长姜X主管安全生产、设备、技术质量工作，经调查组调查认为，这起事故反映出矿山机修厂日常安全管理不善，现场设备、设施有缺陷，作业环境和条件不良，安全措施不到位，安全生产事故隐患未能及时消除，对这起事故负直接领导责任，建议给予行政记大过处分。

7、矿山机修厂厂长周X是安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作，经调查组调查认为，矿山机修厂安全管理有缺陷，安全生产规章制度和操作规程不完善，安全生产投入不足，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

整改防范措施

事故发生后，机械制造公司及矿山机修厂两级党政领导班子高度重视，连夜组织召开事故分析会议，会议决定立即在全厂范围内进行停产整治工作，机械制造公司安排一名主管经理和安全部门现场督办，以便在最短的时间内查明事故原因和做好死亡职工家属的善后工作，为稳定全厂职工情绪，恢复生产，把事故造成的负面影响降到最低。

1、“五一”节日期间，厂长、书记带队组织党员干部出勤，对现场工作环境进行认真清 理，划分以往工作不清的区域，规范物件定置管理责任单位并将定置管理点量化到人。

2、组织专业人员更新完善了操作规程中钢水包包梁使用以及存放的安全管理规程，成立操作规程校编机构，进一步完善操作规程。

3、召开职工大会，以此次事故为例，举一反三，吸取血的教训，结合集团公司正在开展的职业健康安全管理体系贯标工作，组织广大职工全面开展危险源辨识工作，不留死角的做实安全工作。

4、加强职工安全操作技能培训工作，5月8日开展了天车工安全思想教育，进行了操作规程考试。对全厂其他工种，排出了培训计划，目前正在逐步落实。

5、为铸钢车间配备一名主任助理，专职安全设备管理工作。配备了一名工会主席，协助行政开展职工素质教育培训工作。

6、机械制造公司党政领导分别到矿山机修厂进行现场检查督导工作。组织矿山机修厂机关人员座谈，吸取事故教训，研究下一步工作方针和目标，帮助解决一些安全生产工作中存在的实际问题，力求安全局面在短时间内发生质的变化。

十五、沙坝末打牢致铁水渗漏

出铁口下方停车遭灼烫――炼铁

事故经过：

2006年5月23日1时左右，山东球墨铸管公司1号350立方米高炉炉前丙班放第二炉铁水。当1号出铁口放铁完毕正向3号出铁口放铁时，通向2号出铁口的铁水沟沙坝突然渗漏并流向2号出铁口下方，将停在下方的济钢鲍德汽运公司鲁A58225号铁水车烧坏，驾驶员张XX(男，35岁，高中，三级安全教育)灼伤致死。

事故类别：灼烫

事故经济损失：67.9万元。

事故原因分析：

经调查分析，造成事故的原因主要有以下几个方面：(一)人为原因

1、铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX违反了《铸管公司 350高炉工艺技术规程》第4.2.2.1.7条款“上好大小砂坝闸板，不得有缝隙，沙子较湿要烘干”的规定，致使沙坝未打牢造成铁水渗漏，这是造成事故的直接原因。

2、铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX班组安全日检查不到位，对铁水沙坝的质量末进行检查确认。

3、汽运公司驾驶员张XX未将车停在安全位置，造成驾驶室处在2号出铁口下方。(二)管理原因

1、公司2004年8月2日制定了“350m3高炉铁水罐运行程序及预控预案”制度，当时1号350高炉1股南头有应急罐不能进车；小火车停止运行后，南头可以进车，但规程未作修改也没有告知汽运公司。

2、铸管公司末对沙坝制作制定明确的技术规范要求，而且末对职工进行培训。

3、铸管公司、汽运公司都制定了各自的铁水运输管理制度，但双方对作业现场的衔接确认不够。

4、铸管公司、汽运公司对双方作业人员安全教育培训不够。预防措施：

(一)铸管公司要深刻吸取事故教训，一是结合生产实际立即对所有的安全规程、预案预控书的有效性、符合性进行检查、修改，尤其是对铁水沙坝的制作制定明确具体的技术规范，并加大炉前工的培训力度，防止类似事故的重复发生；二是进一步强化协同作业的管理力度，完善现场铁水调运制度，明确职责，责任落实到人，确保铁水作业现场的衔接确认；三是加大职工的安全培训及生产现场安全检查力度，严查违章违纪行为。

(二)汽运公司要将此事故通报全体职工，举一反三，吸取事故教训。一是立即对铁水运输的所有环节进行危害辩识，不留死角，修订完善安全操作规程和相关作业文件，制定与生产单位的铁水调运衔接制度并落实责任；二是加大铁水运输过程中监督检查力度，严查预案 预控书、安全规程的落实，严查违章违纪行为；三是强化职工的安全教育培训，尤其是对铁水调运作业现场危害辨识的培训力度，提高职工的安全意识和自我防范能力；四是按照《汽车兑装铁水安全规程》的要求严格控制铁水装载量。

事故责任分析和对责任者处理意见：

根据《济钢集团总公司事故处罚规定》，经研究，处理决定如下:(一)铸管公司1号350高炉炉前丙班沙坝工李XX对此次事故负主要责任，给予开除厂籍留厂察看一年处分。

(二)铸管公司1号350高炉炉前丙班班长李XX，班组安全日检查不到位，对此次事故负有一定责任，给予行政记大过处分。

(三)铸管公司1号350高炉当班值班炉长牟XX，对当班的安全生产监督检查不到位，负有一定的领导责任，给予行政记大过处分。

(四)铸管公司350高炉车间对职工安全教育不严;监督检查不细，炉长李X负有领导责任，给予行政记大过处分。

(五)铸管公司350高炉车间分管副主任雍XX对所领导车间的安全生产工作负具体领导责任，给予撤职处分。

(六)铸管公司350高炉车间主任尹XX对所领导车间的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记过处分。

(七)铸管公司分管副经理王XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政记过处分。

(八)铸管公司经理王XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。

(九)汽运公司货运三队队长崔XX对所领导车队的安全生产工作负全面领导责任，给予行政记大过处分。

(十)汽运公司分管副经理朱XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。

(十一)汽运公司经理徐XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予全公司通报批评。

(十二)事故责任铸管公司承担70%，汽运公司承担30%，按此比例承担相应的经济处罚。扣罚铸管公司当月设计收人的10%，扣罚汽运公司当月设计收人的5%。

十六、安全防护有缺陷

酒后上岗受伤害――烧结

事故经过：

2006年5月27日22时17分左右，济钢矿业公司洗矿车间职工于立新(卸块矿人员)到车间厂房找工具时，发现干筛下皮带后端有一安全帽，有人受伤。经确认，此人为洗矿车间洗矿班班长吴XX(男，53岁，小学，洗矿工，本工种工龄1.5年，三级安全教育)，被运转的皮带挤伤致死。”

事故类别：机械伤害

事故经济损失：33.9万元 事故原因分析：

(一)经调查，吴XX严重违反矿业公司安全操作规程第6.7条“严格遵守劳动纪律，不准酒后上岗”的规定，酒后上岗且身体有缺陷(一只眼为义眼)，操作失误造成了工亡事故。这是造成事故发生的主要原因。

(二)水洗块矿项目安全防护设施缺少，干筛下皮带尾轮处缺少安全护罩，在没有安全验收、确保安全的前提下就进行试生产，这是造成事故的重要原因。

(三)干筛下皮带机尾轮处有大片积水并有泥浆，没有及时清理，造成地面湿滑，且现场照明不良。

(四)矿业公司安全生产管理松懈，在班长缺员的情况下没有及时安排人员替班，吴XX 酒后上岗也没有人及时发现和阻止。预防措施：

(一)矿业公司要立即将此事故情况通报全体职工，将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。

（二）矿业公司要深刻吸取此事故教训，立即开展一次全面的反违章、查隐患、反事故安全专项整顿工作，坚决消除违章作业及影响生产安全的隐患，杜绝类似事故重复发生。

(三)矿业公司要立即对水洗块矿改扩建工程中所有皮带尾轮采取防护措施，并举一反三地做好隐患整改工作。

(四)总公司重申，要严格执行三建项目“三同时制度”，实现本质安全，从源头消除事故隐患。

事故麦任分析和对责任者处理意见:根据《济钢集团总公司事故处罚规定》，经研究，处理决定如下;(一)由于事故直接责任者吴XX已经死亡，不再追究其事故责任。

(二)洗矿车间主任苏XX对所领导车间的安全生产工作负全面领导责任，给予撤职处分。(三)洗矿车间副主任李X对本车间因设备、建(构)筑物原因造成的伤亡事故负领导责任，给予行政记过处分。

(四)洗矿车间副主任骆XX对所领导车间的安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。

(五)矿业公司分管副经理王XX对本单位安全生产工作负具体领导责任，给予行政警告处分。

(六)矿业公司项目管理科科长靳XX对本单位因设备、建(构)筑物原因造成的伤亡事故负领导责任，给予行政记过处分。

(七)矿业公司经理张XX对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。(八)扣罚矿业公司当月设计收人的15%。

(九)责成矿业公司对其他事故责任人员进行处理并公布处理结果。

十七、习惯性错误操作埋隐患

制度执行不力酿事故――动力

事故经过：

2006年6月10日11时18分，北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间四炉洗气值班工邸XX(男、48岁、工龄30年)、马XX(男、24岁、工龄6年)按燃气调度电话通知，洗气系统配合进行倒水管作业。两人完成开西水管滤水器人口φ600mn阀门，关东水管滤水器φ600mn阀门操作后，11时25分向燃气调度汇报后做了记录。

12时20分，首钢安全处煤气防护站乙班班长张X在前往四高炉配合处理荒煤气管检修途中，发现四炉洗气系统煤气泄漏，立即通知燃气调度、厂调度室及煤气防护站，并要求在附近作业的运输部司机和调车员撤离煤气泄漏区域。

动力厂燃气调度赵X接煤气防护站电话后，迅即携带煤气报警器前往现场，在洗气值班室没有找到值班工，下来时发现四炉洗气系统的喷淋塔处煤气大量泄漏，而两名值班工已 30 倒在塔下。赵X将情况通知燃气调度后，在试图将邱XX拖出泄漏区域的过程中也因中毒而昏倒。随即赶到的煤气防护站和动力厂有关人员将三人抬出危险区域，使用苏生器和胸外挤压对中毒人员进行救治，总公司接事故报告后马上启动应急预案，操作人员迅速关闭溢水管阀门，通知120急救，炼铁厂四高炉紧急停风，现场设置警戒线并安排专人监护，避免了事故的扩大。

中毒人员被分别送往北京大学首钢医院和721医院，其中中毒较重的邸XX、马X 2人 经抢救无效，于16时停止抢救，宣布死亡。其他中毒人员中毒较轻，经救治后留院观察。

事故类型：中毒或窒息 事故原因分析：

(一)职工错误操作及违章冒险作业是事故的直接和主要原因。

1、习惯性错误操作，使洗气喷淋塔在偏低水位状态下运行(正常水位应在2200mm~500mn范围)，在补水异常的情况下导致亏水，造成煤气泄漏，是此次事故的直接原因。

经查，发生煤气泄漏处是动力厂四炉洗气系统喷淋塔的溢流口。在洗气系统正常运行的情况下，溢流口应保持溢流状态。溢流水量随φ100mm、补水阀门开启量、喷淋塔入口煤气压力变化和煤气中的携水量不同而变化。事故发生前，喷淋塔的补水阀门无人调整，一直保持固定的开启状态，现场确认为9扣的开度。喷淋塔入口煤气压力记录表明，事故当日至事发时，人塔的高炉煤气压力一直在12Kpa左右的正常范围内波动。

根据事故现场排污泄水阀明显的操作痕迹、现场模拟试验以及取证材料表明，邸、马2人在当日接班后7时45分一8时左右开启了喷淋塔和脱水塔的底部排污泄水阀冲淤，喷淋塔排污泄水阀当日曾完全开启，但排污后并未将阀门完全关闭，而是习惯性地留有一定的开度。

事故调查组在事故现场的模拟试验表明，在保持事故当日喷淋塔补水阀门开启9扣的状态，即补水量一定的情况下，φl50mm排污泄水阀保留8扣以上开度时，塔内水位在850mm 以下基本保持平稳，塔内总入水量与出水量达到平衡，虽然不会出现煤气冲出现象，但却是在偏低的水位状态下运行。在这种情况下，一旦补水量减少，随时可能出现因亏水而造成U型排水管被击穿的泄漏事故。因此，邸、马2人在泄水排污后末关闭泄水阀的错误操作，致使埋下了事故隐患，是造成煤气泄漏事故的直接原因。

2、供水系统当日的倒管操作，造成管内积淀的泥垢堵塞补水阀门，这种偶发因素也是事故的直接原因之一。

当日11时25分左右进行的供水倒管作业，洗气系统由原东水管供水改为西水管供水，在供水系统切换时，因水流及压力的变化，部分水管由静态改为动态，管道内积淀形成的泥垢(洗气系统的水是经沉淀处理后自身循环，长期使用的，水中悬浮物较多，在70mg/L左右，因而很容易结垢)被冲带到补水阀门前，堵塞了水流，造成补水量大量减少。此时由于末关闭泄水阀而造成的泄流使塔内出现亏水，从而迅速降低喷淋塔U型排水管的有效水位高度，当塔内高炉煤气压力大于排水管水位压力时，煤气会冲破水封造成跑气泄漏。事故调查组的现场试验证实，当补水阀门开启3扣(事故发生时为开启9扣，开3扣是模拟阀门被泥垢堵塞状况)，泄水阀保留8扣开度时，喷淋塔液位从710mm仅6分钟即降至50mm、(附表及水位曲线)。由于喷淋塔下部为锥体，水位降至U型排水管底部的速度将更为迅速。因此，泥垢堵塞补水阀门的偶发情况在泄水阀末关严的不安全状态下最终造成煤气泄漏。

3、职工进入煤气地区不按规定携带防护用品是造成死亡事故的主要原因。

经查，由于洗气系统是煤气岗位，动力厂为各岗位配备了完备的防护装备。除安装固定点煤气报警器外，为每名当班岗位工人都配备了便携式煤气报警器，班组备有足够数量的氧气和空气呼吸器。此外，安全规程、技术操作规程对在煤气地区操作、检修、巡检和事故状态下对防护器材的使用都有明确要求。

经分析，10日上午11时25分左右，当邸、马2人完成倒管作业回到值班室吃午饭时，发现喷淋塔液位仪表显示了塔内出现异常低水位，意识到末关严的泄水阀已造成塔内亏水，马杰违反了《燃气车间洗气岗位通用安全规程》第一条“操作、巡检及检修时要带好安全帽和煤气报警器，发现煤气含量超标及时汇报处理”的规定，在没有携带煤气报警器的情况下，急忙到泄水阀处旋紧阀门，但就在其将阀门关严时，由于塔内水位因泄漏，已低于煤气压力值，U型排水管被瞬时冲开，大量泄漏的高炉煤气造成马X当即中毒窒息。从煤气压力变化曲线判断，泄漏时间应为12时02分。正在值班室的郎XX发现此区域的煤气报警后，同样在没有携带报警器和呼吸器的情况下，急忙前往喷淋塔，但当其到出事地点后也因煤气中毒昏倒。其行为违反了《燃气车间洗气岗位通用安全规程》第五条：“发生跑煤气时，立即通知值班长及有害气体检查站，保护好现场，二人以上戴好防毒面具进行处理”的规定。因此，职工违章冒险作业是造成死亡事故的主要原因。

(二)管理工作存在严重疏漏是事故的重要原因。

1、规章制度贯彻执行不力，违反“三规一制”现象未能杜绝是造成事故的主要管理原因。

作为高危行业的动力厂燃气车间，对煤气的防护是“三规一制”中重点的内容，然而事故发生过程所暴露的问题，反映出燃气车间和动力厂对职工执行规章制度的情况缺乏严格的管理和检查，对不按规定使用防护用品等违规现象熟视无睹，没有采取有效措施加以杜绝。

2、“三规一制”健全完善工作不到位，对排污作业没有纳入有关规程加以规范，使操作行为处于不受控的随意状态。

经查，为防止沉淀的灰泥堵塞排污泄水管和排水管，各洗气班长期以来都采取了每天开启泄水阀冲淤的办法，而且多数情况下排污后并不关严泄水阀。这种“师傅带徒弟”延续下来的作业方法，并没有被纳入到相关规程加以规范，并且在规程修订完善中也被忽视了，造成不规范的错误操作行为长期存在，对此车间和厂有关专业部门严重失察。

3、动力厂对洗气设备的重要参数没有明确的标准也是事故发生的重要管理原因。喷淋塔内液位高度是保证系统正常运行的重要参数，必须做到时时监控。然而动力厂既没有对水位的记录要求，也没有水位正常范围的标准规定，对是否造成低水位，何时需要补水操作职工只能凭经验判断，标准不一。而且在四炉喷淋塔水位仪表的设置上，只有高水位报警，无低水位报警。

4、班组管理存在漏洞，班组长未能尽职尽责。

燃气车间洗气大班下设的三个班组，都存在着排污凭经验的随意操作行为，对此大班长和各班班长习以为常，没有提出过具体的操作要求和注意事项，也没有在规程完善过程中向车间、厂专业部门反映过此间题。此外，班组职工自我防护意识不强、违章冒险作业等行为也暴露出班组长在日常对“三规一制”的执行上疏于管理，缺乏严格的检查与考核。(三)、未能认真吸取“10.26”事故教训，工作没有做到举一反三，也是导致事故发生的管理原因之一。

经查，去年“10.26”事故后，动力厂在贯彻落实总公司提出的八项工作要求中，做了

大量工作，组织开展了全员大讨论，修订完善“三规一制”860条，组织对高危岗位人员的培训、考试，加强安全检查，厂级领导带队检查29次，开展建立职业安全健康管理体系和安全质量标准化工作等。但是在清理整顿规章制度及检查“三规一制”执行情况、开展隐患排查等方面，工作不够深入，仍然存在疏漏。具体表现在：

1、动力厂落实整改措施存在死角，工作不够扎实、全面。如修订完善规程工作，只是着重对现有规程内容的修改，而没有达到用操作规程将所有的操作控制起来的目的，致使习惯性操作在某些岗位依然存在。又如隐患排查工作不深入，四洗气喷淋塔没有低水位报警的问题，在隐患排查中没有被发现。

2、燃气车间末能充分发动职工，结合本车间设备、操作的实际情况，有针对性的查找 管理中的薄弱环节并采取有效的治理措施，造成部分设备的隐患没有被发现，某些岗位的操作行为没有在规程中规范，处于不受控状态，个别职工的违章行为末得到纠正。

3、洗气班组末能认真贯彻厂、车间的工作要求，末能针对本班组的实际情况，发动职工深入查找隐患和问题，工作存在严重疏漏。如对四洗气喷淋塔缺少低水位报警装置的问题未提出整改建议，也未采取控制措施，造成这一设备隐患长期存在;对排污操作中存在随意性操作行为的问题，末能在修订三规一制工作中予以解决;班组管理不严格，自去年”10.26”事故到目前，该班组没有查处一起违规违制，而实际上类似到煤气地区时不携带煤气报警器等违规行为是存在的。

责任分析及对责任者的处理意见

事故调查组在认真调查、分析的基础上，依据国务院《职工奖惩条

例》、《首钢总公司职工伤亡事故管理办法》和《首钢总公司安全生产领导责任追究和一票否决管理规定(试行)》等有关规定，对有关责任者提出如下处理意见:

1、动力厂燃气车间四炉洗气班长赵xx，负责组织该班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。对该班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为不制止，对四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患不反映。对事故的发生负有主要责任。鉴于事故发生后赵XX及时关闭了溢水阀门，防止了事故扩大，给予其行政记过处分。

2、动力厂燃气车间洗气大班长王XX，负责组织协调洗气班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。末能认真吸取 “10.26”事故教训，组织洗气班隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患没有及时纠正。对事故的发生负有主要责任。给予行政记大过处分，解聘大班长职务。

3、动力厂燃气车间主任刚XX，负责该车间行政工作，安全管理，各项规章制度的贯彻执行，组织协调该车间的生产运行。在本车间发生“10.26”事故后，末能认真吸取事故教训，组织该车间隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有主要管理责任。给予行政撤职处分。

4、动力厂燃气车间党支部书记刁XX，负责该车间党支部日常管理工作。对职工教育管理不严、监督保证不力。没有保证该车间隐患排查工作到位。对事故的发生负有重要管理责任。给予行政记过处分。

5、动力厂技术科研科科长张XX，负责该厂三规一制和技术专业归口管理工作。对三规一制执行情况检查不力，工作中没有及时组织修改完善相关管理制度，用制度规范岗位操作行为。使该厂燃气车间四炉洗气班职工，在排污后不完全关闭排污阀的错误操作方法没有

及时被纠正。对事故的发生负有主要专业管理责任。给予行政记过处分。

6、动力厂设备科科长范XX，负责该厂设备检修维护专业管理工作。对该厂四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有重要专业管理责任。给予行政警告处分。

7、动力厂安保科科长李XX，负责该厂安全、保卫、武装、交通专业管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为失察。对此次事故负有重要专业管理责任，给予行政警告处分。

8、动力厂副厂长刘XX，负责该厂安全、生产等专业规章制度的贯彻落实，及生产和设备管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为以及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对此次事故负有主要领导责任。鉴于刘XX同志2006年1月17日任现职，给予其行政记过处分。

9、动力厂副厂长于XX，负责该厂技术、人事管理工作。对贯彻执行岗位技术操作规程情况组织检查不到位，对该厂燃气车间四炉洗气班职工，在排污后不完全关闭排污阀的错误操作方法失察。对此次事故负重要领导责任，给予行政警告处分。

10、动力厂厂长张XX，对该厂安全生产经营活动及各项管理工作负总责，是厂安全生产的第一责任人。该厂“10.26”事故后，组织开展隐患排查工作不到位，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备未安装气中毒死亡事故负有主要领导责任。给予行政记过处分，解聘动力厂厂长职务。

11、动力厂党委书记任XX，负责动力厂党委工作，对该厂安全生产经营活动及各项管理工作负监督保证责任。工作中对职工遵章守制教育管理不严，监督保证工作不力。对此次事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。

12、首钢总公司设备部动力设备处副处长杨XX，负责总公司动力、电力、氧气等单位的设备使用维护规程及技术操作规程的归口管理。对此次事故暴露出的动力厂岗位技术操作规程不完善、设备使用维护规程不落实的问题，负有专业管理责任，鉴于杨XX同志2006年1月23日任现职，扣除其2个月效益工资。

13、首钢总公司安全处处长陈XX，负责总公司安全专业管理，对此次事故暴露出的动力厂部分职工安全意识淡薄的问题，负有专业管理责任，扣除2个月效益工资。

14、其他有关责任者，按规定考核。预防及整改措施

1、认真落实北京市领导和上级有关部门对此次事故的重要指示，深入贯彻首钢安全生产紧急干部大会精神，进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识，各级领导要充分认识到“高度重视和切实抓好安全生产工作，是坚持立党为公、执政为民的必然要求，是贯彻落实科学发展观的必然要求，是实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益的必然要求，也是构建社会主义和谐社会的必然要求”。要把安全生产工作放到关系到首钢稳定、关系到首钢搬迁调整、关系到首钢生存的高度来认识，进一步增强责任感、紧迫感和危机意识、大局意识。

2、深入发动职工，组织开展全员安全生产大讨论，切实吸取动力厂 “10.26”、“6·10”事故教训，认真举一反三，结合本岗位工作实际，深刻认识违章冒险作业和习惯性错误操作的严重危害，深刻认识缺乏自身防护意识的严重后果。通过大讨论，真正提高职工的遵章守制意识和自我防护能力，自觉做到“三不伤害”。

3、立即在全公司范围内深入开展安全生产大检查活动。

一是公司派驻检查组到动力厂，在稳定职工队伍、保证生产顺稳的基础上，彻底查清该厂在安全生产工作中存在的问题，查清在规章制度落实上存在的漏洞。二是组织全面开展隐患排查整改工作。各单位要开展全方位的隐患排查。重点检查高危岗位、特种作业、特种设备，煤气设备设施等，特别要检查由于工艺、设备、设施、装置自身缺陷形成的隐患；由于管理环节疏漏造成的隐患；因习惯性错误或随意性、不规范操作而具有潜在危险的隐患。三是组织开展对危险岗位、危险作业现状情况的调查摸底和整顿完善工作。要求各单位认真分析本单位的危;险岗位、危险作业是否处在受控状态，组织对照国家的法律法规、标准和企业内部的各项规章制度，对危险岗位、危险作业的规程、操作程序等进行修订完善，坚决纠正习惯性违章及随意操作、错误操作等不良行为。

4、强化安全生产的基础工作，从基层抓起、从基础抓起、从基本制度抓起。一是要深入开展有针对性的安全培训教育工作，结合创建学习型企业、全员提素活动，真正提高岗位职工的防护能力、操作技能。二是要在完善规章制度上下功夫。要充分认识到规章制度的管理是企业最基础、最根本的管理，是企业各项工作的保证。要深刻汲取事故教训，结合三规一制清理整顿工作，迅速落实整改，使职工有章可守、有制可循。三是要切实做好“三规一制”的培训工作，使职工真正理解，自觉执行。四是认真组织开展质量安全标准化工作。

5、突出“严字当头”，狠抓规章制度的贯彻落实。要坚持用最严格的管理措施和处罚制度保证各项制度、规程的落实和执行。坚决克服 “好人主义”现象，坚持从严治厂、严格管理、严格考核。一是对违反制度、规程的行为，要坚决按违规违制处理，百分之百扣除当月效益工资。二是对检查发现的隐患，不仅要立即落实整改，而且要严肃追究责任，坚决纠正由于责任不落实而造成隐患反复出现，不能及时整改的问题。三是严肃查处每一起事故，严格按”四不放过”的原则，从领导是否重视、管理是否到位、责任是否落实、安全教育是否有效、职工安全意识是否真正提高等方面认真分析检查，并严肃追究事故单位、有关责任人和相关领导的责任。

6、进一步完善应急管理体系和应急预案，提高各级领导和岗位职工应对突发事件的处置能力。要深刻吸取6·10事故教训，在处置突发事故时，必须坚持严谨的科学态度，以严 格执行制度为前提，坚决克服违背科学态度的鲁莽、草率行为，真正使预案发挥作用。一是在进一步完善应急预案的基础上，组织各单位根据实际情况和岗位特点，制定生产岗位应急措施。二是要加强对应急预案的宣传教育和培训，使职工掌握突发事故后应采取得正确操作和自救、援救方法，减少人员伤害和财产的损失程度。三是切实加强对应急预案的管理，定期组织应急预案的真实演练，不断发现问题，及时修订完善。

7、加大源头管理力度，最大限度地实现本质安全。要保证设备的完好状态，确保监控设施、安全装置、防护装备的齐全、完好、有效。要积极推广应用先进的安全技术，进一步提高企业的安全保障能力，努力创造良好的安全生产环境和岗位作业条件，不断提高本质安全化水平。

十八、狭窄空间穿行捡手套

料斗斜放滑倒出事故――炼铁

事故经过：

2006年6月11日7时30分，攀枝花新钢钒股份有限公司炼铁厂二高炉垫沟班班长牛XX主持召开了班前会，会上对当班作业任务进行了布置，并强调了安全注意事项，开完班前会后，就组织班组成员开始先垫下渣三支沟。7时50分，垫沟将要结束时，班长牛XX指挥吊车将前一天装有约3吨沟料的料斗(长1.8m、宽1.6m、高1.16m)从炉台吊到二高炉天

井地面的沟料库房门口地面的五根风管上，添装沟料为垫主沟做准备，随后就到高炉中控室联系垫主沟工作。垫沟班在垫完下渣沟后，副班长张XX、班组成员吴XX、史XX、李X、杨XX、彭XX等六人先后来到天井沟料库，将库房里的沟料倒运到料斗里，彭XX站在库房里往门口外丢袋装沟料，张XX站在库房门口接料后往料斗里丢，李X站在料斗里用烧红的钢钎烫破包装袋，吴XX和杨XX站在料斗里将袋装沟料抖在料斗里，史XX坐在天井斜梯的中间平台边。8时10分，抖完约1.5吨沟料后，吴XX、杨XX和李X先后从料斗跨到斜梯上，当吴XX顺着斜梯下到地面，又走到料斗与斜梯约400mm的缝隙之间弯腰捡手套时，放在风管上的料斗突然向梯子一侧滑动，将吴XX(男,50岁，炉前工，本工种工龄28年)的头部挤在料斗与斜梯梁之间，造成吴XX头部挤压死亡。

经调查:5月30日二高炉休风后，清扫班将剩下的三根风管吊放在天井沟料库房门口。6月9日约15时，检修三车间一工段又将为二高炉做好的两根风管备品，运到二高炉天井沟料库房门口并放置在三根风管旁。

事故类别：其他伤害

事故经济损失：81324元。

其中直接经济损失：81324元。事故原因及性质

(一)事故原因 1.直接原因

(1)5根风管先后分两次放置在沟料库门口，未及时倒运到指定地点，埋了事故隐患;（2）料斗放在一头大一头小的风管(风管大兴外径φ365mm，小头外径φ237mm，长度1700mm)上，料斗放置不合理;(3)吴XX不注意自身安全，末意识到料斗斜放可能会滑动的危险性，在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套。

2.间接原因

(1)炼铁厂二高炉天井现场场地狭窄，风管等物料未按定置管理要求堆放，二高炉缺乏检查落实;厂现场管理检查存在死角，现场定置管理不到位;(2)炼铁厂二高炉垫沟班开展KYT活动查找危险因素末找全KYT活动针对性不强。事故性质

经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

责任认定及处理意见

(一)根据《四川省劳动安全条例》，建议对责任单位及责任人员作如下处理: 1.新钢钒公司炼铁厂现场定置管理不到位，对职工安全教育技术培训不够，应负此次事故的重要管理责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对新钢钒公司罚款1.8万元。

2.吴XX在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套，对此次事故负直接责任，鉴于吴XX已死亡，免于责任追究。

3.炼铁厂厂长谢XX应负此次事故的管理领导责任。根据《四川省劳动安全条例》第四十九条规定，对谢XX罚款500元。

36(二)根据《攀钢(集团)公司2006年专项考核细则》和新钢钒公司以及炼铁厂《安全环保不符合管理标准》规定，对相关责任单位和人员处理如下: 1.建议扣减新钢钒公司工资总额12万元。

2.新钢钒公司安环委委员及安环办成员对此次事故负有一定的管理责任，对新钢钒公司安环委委员各处罚2000元，安环办成员各处罚 l000元。

3.炼铁厂二高炉现场安全管理不到位，未及时查改现场安全隐患，对此次事故负重要管 理责任。免去二高炉炉长吕XX、书记陈X、副炉长赵灰X职务。炼铁厂对此次事故负有一定管理责任。对炼铁厂处罚120000元；对厂长谢XX、书记张XX、生产副厂长杜XX各处罚10000元；对厂工会主席陈XX、设备副厂长于XX、总工刁XX、厂长助理倪XX各处罚7000元。

4.其他有关责任人员责成炼铁厂按有关规定提出处理意见，上报新钢钒公司批准后执行，执行结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。

5.对攀钢(集团)公司安委会委员和安办成员，建议攀钢(集团)公司依据有关规定自行处理，处理结果报攀枝花市安全生产监督管理局备案。

防范措施

1.立即开展事故反思教育活动。迅速将事故情况传达到全体职工，并结合本单位的实际开展讨论，从事故中吸取教训，干部、职工要履责到位，认真查找隐患。

2.按照定置管理要求，立即对吊装井进行整治，必须保证物料摆放整齐稳固。3.加强安全检查，落实安全措施。在全厂范围内开展安全大检查，事点查生产、检修作业的不规范行为，备品备件的摆放等现场定置管理情况。对查出的安全隐患及时安排整改。

4，加强对职工的安全教育培训，特别要强化职工安全技术培训，努力提高职工的安全 意识和防护技能，杜绝事故的发生，同时要做好职工队伍的稳定工作。

5.进一步强化对岗位职工开展KYT活动的管理力度，提高职工开展KYT活动的实效性。

十九、安全不达标盲目引煤气

缺乏施救经验事故扩大――动力

事故经过及抢救情况

自2006年6月4日济钢燃气发电二期工程高炉煤气净化系统中电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后，由两台循环水泵为电除尘器和丝网脱水器正常供水。6月10日上午7:40分，发电二车间混合站值班员耿X巡检时，发现水泵房内供丝网脱水器的水泵停止运转，便启动了备用泵，并向混合站班长李XX作了汇报，8点左右李XX向车间副主任庄XX汇报，庄XX要求李XX把给电除尘器和丝网脱水器供水的水泵全停下，并把电除尘器和丝网脱水器的上水阀及溢流阀全关上。随后李XX和耿X到了水泵房关闭了水泵和阀门。6月10日上午9点左右，燃气发电二期工程项目部现场指挥程XX主持召开燃气

蒸汽发电完善项目发电一期工程循环水改造项目会议，会前参加会议的燃气发电厂发电二车间副主任庄XX因煤气洗涤水泵房净水池的水脏，要求清理，程XX同意后并交待二期项目部土建科科长张XX负责安排。张XX联系了济南坤漠建筑工程有限公司负责水泵房土建的负责人张XX，要求其帮忙清理水池，随后张XX与庄XX、张XX三人就清池进行了协调。6月10

日下午，张XX安排民工带一台水泵到煤气洗涤泵房抽水清池，抽水期间民工先后几次下池挪动水泵，至11日中午水池内的水基本抽干。

6月10日下午至11日上午抽水期间，燃气发电厂二车间技术员田X、工程科技术员齐 XX、混合站班长李XX曾到过现场，二车间主任夏XX、_车间副主任庄XX了解清池排水情况。11日上午李XX曾安排值班员田X“水泵房正在清池，完事后去看看”。

6月11日13时左右，负责抽水的民工邢XX、张XX和平整场地的民工周xx一起吃完饭后回到工地。周XX到离泵房不远的地方平整场地，张XX去了泵房清池，邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情况，值班员田X随同邢XX一前一后去了水泵房，邢XX在前、田X在后两人相隔约五、六米。田X进入水泵房时，看到邢XX已经下池，头还露在池口，听到邢XX喊了一声下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底，池底还倒着一个人(张XX)，随身携带的煤气报警器同时报警(证明池内已有煤气-)。田X立即跑出泵房电话向混合站值班员刘X和班长李XX报告了情况，并大喊救人。周XX听到喊声到达泵房便要下去救人，被田X拦住，周XX电话通知了张XX。据田X叙述，张XX赶到后不听劝阻强行下池救人，中毒倒在池内。

李XX和刘X接到田X报告后，分别向燃气发电厂调度王X和宋XX报告，调度马上通知了总公司调度王X，燃气发电厂厂长孟XX、副厂长马X及车间有关人员。总公司调度王 X通知了济钢医院120急救申心和总公司有关领导。燃气发电厂调度王X因防护站电话没打通，骑自行车到煤气防护站叫上值班防护队员张XX和黄XX，拿了4个呼吸器、2个苏生器，截了一辆黑色轿车于13:20分赶到现场。进入泵房后，三人的煤气报警器同时报警。佩戴好呼吸器，张XX首先下去救人，黄xx与其他先躬到达的人员在水池上面配合救援工 作。张XX先后救上张XX、邢XX后上池，到泵房外休息。黄XX接着下池，救上了张XX后，自己却倒在池内。张XX再次下池抢救黄XX，他也倒在池内。此时燃气车间工人郭X(此人曾参加过煤气救护的专门训练)赶到现场，下池救上张XX后，也倒在池中。13:50分左右燃气车间书记李XX、副主任李XX、电焊工张X接到车间主任吕XX电话后，先后到达现场，李XX将郭X救上，李XX和张X将黄XX救上，14:10分左右现场抢救工作结束。李XX、李XX、张X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黄土防止鼻夹脱落的措施，三人均安全上池。水池内煤气中毒的六人先后被救上后，及时送往附近的济南第三人民医院抢救，经抢救无效死亡。

事故类别：中毒

直接经济损失：146.2万元。事故原因分析及性质认定

(一)事故原因分析

1、直接原因。循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜人净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计水位标高-0.5米，水池底部标高-4米，取水槽底部标高-6米，水泵取水口标高约-5.5米。设计在最高水位-0.5米，最低水位-3米时，在计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内的水压起到水封作用;煤气不会窜人水池，当发生最低水位报警时，水池中约2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6 月11日13点前，水池取水槽内的水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水阀、蝶阀、闸阀隔断煤气功能不可靠(依据《工业企业煤气安全规程》)；供水管路中u型弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，导致人员中毒死亡。

2、间接原因

38(1)电除尘器和丝网脱水器引人煤气后，水泵房就成为煤气管理重点区域，二期工程项目部安排清池时，没有按照《济钢受限空间作业安全管理程序》要求，组织燃气发电厂和施工单位制定详细安全措施。燃气发电厂发电二车间副主任庄XX提出清理煤气净化洗涤净水池，工程项目部现场指挥程XX同意，并将此项工作交给工程项目部土建科科长张XX，没有对有关安全事项做出安排。张XX与庄XX、张XX三人协调安排此事，没有按《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》制定清池方案，双方均没有派专业人员现场监护，没有对民工进行安全知识教育，没有制定安全管理和防范措施。

(2)燃气发电厂二车间没有按照《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》严格管理煤气，制度不健全，责任制不落实。管理人员在知道清池的情况下，明知水泵房是重点防煤气中毒区域，作为煤气管理的专业单位，没有及时有效的采取隔断煤气的措施，也没有安排人员对该区域进行煤气检测。

(3)救护人员缺乏针对特殊环境的施救经验。本次事故水池中阴暗、地面湿滑、环境闷 热、救援环境生疏，救护人员在施救过程中容易发生碰撞、打滑、出汗等现象，造成鼻夹脱落，导致救援人员煤气中毒死亡，造成事故扩大。

(4)发电二期工程管理不到位，制度不健全，安全责任不落实。一是发电二期工程管理不规范，安全措施不落实。二期工程由总公司成立的工程项目部负责，人员由各有关部门和单位抽调组成，施工安装工程由中标的单位承包，没有具体的人员承担管理工作。为配合二期工程专门成立的燃气发电厂二车间和工程科由燃气发电厂管理，两者之间分工不明确，工作人员岗位责任制不健全，安全责任制不落实，没有建立相互配合、相互协调的制度。二是片面追求工程进度。发电二期工程边施工、边调试、边运行，工程没有经过严格验收即投入运行，在循环水泵房还没有完全达到标准要求的情况下，于6月4日引高炉煤气至电除尘器和丝网脱水器，使尚不完全具备安全条件的设备系统成为煤气受限区，埋了了重大隐患。(5)没有及时启动应急救援预案。燃气发电厂接到事故报告后，没有立即对事故区域实施戒严，以防止无关人员进入现场;没有有效制止张富凉在没有采取任何防护措施的情况下，盲目下池救人，导致张富凉本人中毒死亡。燃气发电厂应急救援预案中要求每季度做一次演练，事故发生之前没有按要求进行演练。

(6)清池的工人安全意识不强，没有任何在煤气受限区作业的安全知识。

(7)循环水系统在设计上存在不足。设计单位在水循环系统设计时，没有考虑到非正常情况下管路上有效隔断煤气的装置。

(二)事故性质认定。经过调查分析，该事故是由于企业对二期工程项目管理制度不落实，责任不明确，相关单位配合协调不利，安全措施不到位，有关人员安全意识不强，不按规章制度操作，监管措施不到位导致的重大生产安全责任事故。

防范措施

(一)鉴于煤气净化系统中的电除尘器、丝网脱器与循环水供水管路相互关联，为防止出现在循环水池缺水状态下煤气倒窜人循环水池，建议在供水管路上安装可靠的煤气阻断装置，增加一道U型水封和循环水池低水位自动补水功能，并完善低水位声光报警(多岗位)。在循环水泵房等煤气区域，设置固定式煤气监测点和报警装置。要举一反三，查找同类问题，予以整改。

(二)本次事故发生当天管网运行压力瞬时值多次超过了煤气净化区域设计最高压力(14000Pa)，建议加强管网压力控制，完备煤气管网运行压力超高声光报警及放散。

(三)加强制度建设。济钢应根据工艺技术规程，在定员定岗定责的基础上，制定安全操

作规程。在规章制度中补充完善防止煤气倒窜的规定。加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检记录。

(四)加强救援队伍建设，增加防护人员编制，按照实际配足配齐防护人员，加强煤气防护人员的安全教育培训，不断提高防护人员的素质和水平，增加特殊作业环境、多种呼吸器 械的演练使用，以适应各种复杂情况下救援工作，确保“招之即来、来之能战、战之能胜”，提高处置各种应急情况的能力。要进一步加大投入，不断提高防护站装备水平。随着呼吸器等应急救援设备技术性能的不断提升，对现有的应急救援设备更新和补充，配备先进的、适应厂情的防护救援设备，配备专用的多功能应急救援车辆等必需的应急救援设备。(五)加强建设项目的管理。加强建设项目的安全管理，严格执行国家关于建设项目安全设施“三同时”的规定，切实搞好竣工调试期间的安全工作。加强项目的建设质量管理，提高设备的质量保证，加强建设质量的监督管理，保证项目的安全生产。

(六)加强对外协工程和外来务工人员的管理。严格工程承包队伍的相应资质要求和外来人员的素质要求，加强教育培训，不断提高安全意识。

(七)工业煤气属于危险化学品，应认真执行国家有关危险化学品的监管规定。在作业现场的醒目位置应设置安全周知卡、重大危险源分布图；要制定重大危险源管理制度，完善重大危险源应急救援预案，明确监管责任，完善监控措施。

(八)济钢总公司燃气发电项目在2005年5月20日和2006年6月11日连续发生煤气中毒重大事故，企业要认真总结事故教训，加强企业安全管理，加强各级安全教育培训，加强应急救援预案演练，坚决避免同类事故的发生，确保安全生产。

二十、检查水泵掉入井底

盲目救人事故扩大

事故经过：

2006年6月13日18时30分左右，新疆钢铁雅满苏矿业有限责任公司(以下简称雅矿公司)水源地1号水源辐射井发生一起6人死亡，2人受伤的事故。

因骆驼圈子水源地蓄水井(雅满苏矿生活、生产用水)渗漏较严重，2005年4月维修中心向新钢雅满苏矿业有限责任公司报修，5月经矿业公司设工部审批后，同意维修。2006年6月12日维修中心准备进行蓄水井(内径5米，深12米；井口内径0.7米，井内距井顶2.2米处设有一宽1米的环形作业平台)的维修工作，并安排管道组执行此项任务；13日下午15:30左右，管道组携带检修工具(汽油发电机1台、潜水泵1台、HONDA WB30CL型水泵1台、焊具1套、割具1套、钳工常用工具1套、电工工具套、管工工具1套、消防软管2条等),在暖通技术员蒋XX、班长徐XX带领下，维修工张XX、虎XX、司马X，电工张XX和司机杨XX、刘X乘车一同前往骆驼圈子，准备对蓄水井进行清水排空作业；17:00时左右到达现场后，先是打算用潜水泵放人蓄水井内排水，后发现原配水管长度不够，就将随车携带的一台HONDA WB30CL型水泵发动着，用麻绳(φ30mm)的一端拴牢在环形平台防护栏(高90cm)上、另一端将水泵捆绑并悬空吊坠至距平台下约4m处开始往井外排水，此时，全部作业人员都到井外阴凉处休息。18:00时左右，发现水泵一阵出水一阵不出水，因司马X当 时距井口较近，蒋XX叫司马X下去检查一下；5一6分钟后，水泵还是一阵出水一阵不出水，蒋就去井口用手电照了一下说：“司马X咋不在，是不是躲起来了”；下井去看，发现司马X已掉火井底水中，马上喊上面的人赶紧救人并到了井底，张XX立即下到井底帮蒋绑绳子，其余5人先后下到井内平台往上拉，拉了一会，刘X发现虎XX口吐白沫，杨XX 40 也在流口水，徐XX瘫坐在平台上，就对张XX说：“情况不对，你赶紧上去打电话叫人”；19:00左右，张给维修中心电气技术员蒋XX打电话通报了情况(蒋XX接电话后立即通知了中心书记赵XX，赵即带人乘车从雅矿赶往现场〈相距105km〉；19：00左右，中心材料员张XX下班时发现电工组工间末关门，就打电话给电工张XX询问，得知事故后即电话通知赵XX、中心主任牟XX(休假)及源井〈距事故现场约2km〉职工王XX；19:50左右，牟电话通知了在外出差的矿业公司安环部部长孙X和副经理王XX，虽即王电话通知了经理赵X、孙电话通知了集团公司安环部副部长冯XX)，张打完电话后又下到平台上救人，刘、张两人使劲摇动并喊叫平台上的三个人均没有反应，刘就叫张赶快上去，刘时张也开始全身发软，刘就拽着张往上爬，爬至井口位置时，刘也没劲了，只能拽着张待在井口边，同时又给110、120打了求救电话；这时接到事故电话的水源井职工王XX与其红星二牧场的朋友一起赶到现场，将刘、张二人放到平坦处，处理完井口周围的杂物后，就叫其朋友到路口去迎候110、120的救援人员并继续电话求救；王在腰部系上绳子前后3次下井救人，但此时刘和张已经 无力气，随后新水源井赶到的一女职工，立即到红星二牧场找来了医生和几人，其中一人下到井中，将平台上的徐XX、虎XX、杨XX三人救出，经医生紧急抢救无效后，确认已死亡。因考虑到无安全防护设施，没有再下去救，待120急救车到达后立即将张XX、王XX送往哈密地区医院医治；21:00时左右，消防急救队到达，下井将蒋X、张X、司马X从井中捞出后，经急救中心医生诊断、确认已死亡。第二天刘X感觉不适，亦被送往医院医治。

事故类别：中毒窒息

整改措施：

1.集团公司各单位必须认真汲取这次事故的经验教训，要在思想上要高度重视安全生产工作，深刻反思，做到举一反三，党政一反手要亲自抓安全，严格落实集团公司安全生产紧急会议精神和二季度安委会的具体安排、部署，进一步深化、细化安全生产责任制，反安全生产各项工作分解到每个作业环节、每个作业岗位、每个作业人员，并加强作业现场的安全监督和管理。

2.雅矿公司要加快职业健康安全管理体系实施进度，充分做好前期法律法规和危害因素的辨识工作，认真确定风险级别，对辨识出的危害因素要逐一制定预防控制措施，并形成文件化的制度，纳入体系文件。

3.雅矿公司要迸一步加大安全教育培训力度，认真落实“入厂三级安全教育”制度，特别是对调岗、换岗、轮岗及再上岗人员的教育培训，并严格按照教育培训课时、内容和要求 组织实施;培训工作要讲究实效，根据危害因素辨识的情况，结合实际工作特点，大力开展事故案例警示教育，用典型引路，以事故为诫，不断提高全员的安全生产意识和劳动技能。

4.雅矿公司要在危害因素辨识的基础上，强化各层次的安全管理，不断完善各项安全生产规章制度，特别是机具安全使用和有限空间作业的安全规定，狠抓制度的落实工作，规范作业现场管理。

5.雅矿公司要进一步加强检修施工项目的管理，制定严格的项目管理制度，严把审批关。6.雅矿公司要不断完善各类生产安全事故应急预案，按计划定期对应急预案进行演练和评审，并配备必要的安全检测、防护器具。

7.雅矿公司要结合集团公司开展的安全生产大检查和“百日安全生产集中整治活动”，加大“三违”人员的查处力度，对危险原点进步一次全面的清查，认真梳理存在的问题，不留死角，不留隐患，并制定具体的安全措施，确保下半年的生产安全。

8.雅矿公司要按照有关规定深人细致的做好事故善后处理工作，切实维护职工的合法权

益，确保企业职工队伍稳定。

雅矿公司于2006年8月25日前务必将事故处理(包括行政处理、经济处罚、书面检查等)、整改措施的落实情况报集团公司安环部。

二

一、安全操作应记牢

皮带事故不算少――烧结

事故经过：

2006年6月23日16:00时左右，酒钢烧结厂烧结球烧作业区运行乙班职工史XX(男，43岁，烧结成品工，工龄25年，本工种工龄4个月，三级安全教育)接班后进人转1-9岗位工作，约23:00时左右，当班班长高XX巡查至该岗位见到史XX，问他岗位卫生做完没有，史说干完了，随后高XX便回到环冷机小房填写相关记录。约24日凌晨0:00时左右，丁班接班人员朱XX来到岗位进行交接班，未见到史XX，便向乙班邻近岗位职工周XX、吴XX进行了询问，周、吴回答说没有见到人，朱XX认为史XX迸澡堂洗澡去了，便未再过问。24日凌晨2:30时左右，朱XX巡检到转1-9皮带机尾，发现史XX趴在机尾滚筒下方，朱XX随即打电话告诉丁班班长孙X，孙X到现场后卡断皮带事故开关，随后打电话告诉主控室通知医院急救室。120救护车到达现场后发现史XX已死亡。经医院诊断，史XX左侧胸腔开放性损伤、肺外露，左右上肢不全离断伤、肢体多发骨折致其死亡。

事故类别：机械伤害

事故直接经济损失：13万元

事故原因分析

事故调查组经过认真、仔细、全面分析后，认为事故原因如下:(一)直接原因

史xx在岗位作业时不慎被带入皮带是造成这起事故的直接原因和主要原因。(二)间接原因

1、烧结厂球烧作业区对班组职工的交接班制度检查落实不够，致使交接班制度未能得到很好的贯彻落实。

2、烧结厂球烧作业区运行乙班对日常作业过程中的职工作业行为监督检查管理不到位。事故性质：责任事故

事故责任划分及处理意见(一)史XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班皮带工。在岗位作业时不慎被带入皮带，对本起事故负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

(二)朱XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行丁班皮带工。在0:00左右到岗位交接班，由于缺乏安全生产意识和责任心，没有严格履行交接班程序，导致事故没能及时发现，对本次事故的发生负有责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(三)高XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班班组长。作为运行乙班安全生产第一责任人，对职工作业过程及交接班落实不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处 理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(四)张XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区作业长。作为作业区安全生产第一责任人，42 对作业区各班组交接班制度监督检查落实不够，对本起事故的发生负有管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(五)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂首席作业长。作为主管烧结厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。

(六)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂厂长。作为烧结厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。

(七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司给予经济处罚。防范措施

1.运行班组中未执行班后会制度的应立即恢复执行，进一步规范交接班程序;对偏远岗 位和单人独岗建立班中定期联系汇报制度。

2.对全厂各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，对作业空间狭小，现场作业条件差，岗位照明不足等问题列出具体整改计划，限期完成。

3.加强对职工的安全教育，强化职工对本岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，尤其是要做好新入厂人员、转岗人员的安全培训，以提高职工安全素质，增强职工危害辨识和防范危险能力。

4.组织全厂进行事故反思活动，吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性。

5.加强作业过程的安全监护，重点对作业空间狭小，现场条件差的岗位以及新人厂人员、转岗人员岗位作业过程的安全监护。

6.酒钢(集团)公司应认真汲取选矿厂和烧结厂发生的这一同类机械伤害事故教训，加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。

二

二、抽取钢丝绳致吊物翻滚

指挥行车站位不当挨砸

事故经过：

2006年6月29日下午16时20分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司物资配送中心棒材库甲大班吊装工卓XX(男、43岁)，在棒材库24米跨成品库39-40#立柱间进行装车作业，当吊装完第3吊螺纹钢后(预计装4吊/每车，3捆/每吊)，卓XX按要求取下一头钢丝绳，由于此时该装卸点同时停放了两辆汽车(两车间距为1.4m)，卓XX在离开过程中只有顺着两车之间的通道向北离开装卸点，行车工王X在未进行有效确认的情况下即开始抽取钢丝绳，其中一捆螺纹钢(φ22，长9米，重2.49吨)从高1.74m的车箱上滚下，砸在其左胸、腹上，经现场抢救无效而死亡。

事故类别：起重伤害 事故经济损失：60000元

事故原因

1、直接原因: 1)、吊装工卓XX自我防范意识差，对生产作业现场的危险因素认识不足，安全意识淡薄，习惯性违章，在指挥行车进行装车作业到第三吊时，没有严格执行“站在挂吊绳对角线方向距离吊物2米以外的安全地方指挥”的规定，也没有退到安全距离的情况下，即开始指挥行车抽取钢丝绳。是造成此次事故的主要原因。

2)、行车工王X安全意识淡薄，在行车作业时，末对挂吊工的安全站位进行有效地确认，抽取钢丝绳时，对吊物可能发生的翻滚估计不够，出现异常情况未及时停车。也是造成此次事故的重要原因之一。

3)、棒材库24米跨39~40#立柱间距仅8.1m，而同时停放了两辆汽车，致使作业空间狭窄，装卸人员只有站在两车之间空隙进行装车作业。对于这种现象，物资配送中心的各级管理人员和装卸人员对潜在的危险因素认识不足，对此现象视而不见，末及时进行纠正和整改。也是造成此次事故的重要原因之一。

2、间接原因

1)、安全确认制、互保制度贯彻落实不到位。安全互保制度规定:安全互保以相互保障安全为目的，并采取对对方安全作业负责的安全措施。

2）、班前会、周安全活动质量不高，对生产作业现场的危险因素认识不足。

3）、车间安全检查和班组的岗位检查不到位，流于形式。建材作业区对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，致使职工对岗位作业危险因素缺乏应有的认识和防护，对习惯性违章没有形成有效的考核机制。

事故责任分析划分和对责任者的处理意见

1、物配中心建材作业区甲大班吊装工卓XX，在指挥行车作业时，违反攀钢集团成都钢铁有限责任公司物资配送申心《挂吊安全技术操作规程》中第3条的规定，“指挥行车时，指挥人员要站在明显、安全的地方，使行车司机和他人易于见到”；第4条“起吊重物、设备时，指挥人员必须站在挂吊绳对角线方向距吊物2米以外的安全地方指挥”；第8条 “吊物不得危及人身和设备安全，并选好自己的退路，然后指挥起吊”，违章冒险作业，对本次事故负主要责任。鉴于卓连贵已死亡，免予处罚。

2、物配中心建材作业区行车工王X作业前未进行有效的安全确认即动车，违反了行车工安全技术操作规程;当出现异常情况未及时停车，对这起事故负有重要的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》，处以300元罚款，调离现岗位。

3、配送中心建材作业区甲大班挂吊班班长张XX、行车班班长高X和全面负责本班组的安全生产，贯彻执行本单位安全生产规定和要求，督促本班组的员工遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程不够，对班组的岗位检查不到位，流于形式，对存在的危险因素认识不足，对这起事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》分别处以300元罚款。

4、配送中心建材作业区发运吊装甲大班班长张X，全面负责本大班的安全生产。在督促各小组(班)开好班前会、周安全活动，积极开展日常安全检查和隐患整改活动方面做得不够，对这起事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》处以 300元罚款。

5、配送中心建材作业区作业长朱XX，全面负责本作业区的安全工作，负责组织车间

的安全活动，对车间职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。但在日常的工作中，安全检查不到位，对班组日常的安全活动指导性不够，开展的安全培训、教育针对性不强，对生产作业现场存在的安全隐患和可能造成的危害性认识不足，对此次事故负有主要责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以600元罚款，并就地免职。

6、配送中心建材作业区书记王XX，应督促本作业区贯彻执行安全生产规章制度，对本车间职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不足，对此次事故负有一定的管理责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以500元罚款。

7、配送中心建材作业区副作业长高XX、黄XX，作为基层管理人员，对本车间职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不足，对此次事故负有一定的管理责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，分别处以500元罚款。

8、配送中心建材作业区安全员向XX，协助车间主任负责本单位的安全工作，负责协助车间领导开展定期的安全检查和不定期的安全专项检查，制订临时性危险作业的安全措施。但日常安全检查不到位，对本单位存在的安全隐患排查不到位，对此次事故负有重要责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以500元罚款。

9、生产安全科副科长黎XX，全面负责物资配送中心的安全工作，作为二级单位的安全主管，对本单位职工安全生产责任制的落实情况的检查督促不到位，对此次事故负有一定的责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。

10、物资配送中心生产副主任艾X，全面负责物资配送中心的安全生产工作，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。

11、物资配送中心工会主席李X，应督促行政贯彻落实国家劳动保护方针、政策和公司规定，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。

12、物资配送中心党委书记宋XX、应督促行政贯彻执行安全生产规章制度，对事故负有一定的领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。

13、物资配送中心主任张XX，是物资配送中心安全生产第一责任人，对此次事故负有直接领导责任。按照攀成钢安全[2003]35号《安全生产责任制考核办法》的规定，处以300元罚款。

14、为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，按照攀成钢安全[2002]396号《攀成钢安全综合管理考核标准》的规定，对物资配送中心处以50000元罚款，当月挂黑牌。

预防措施

1、公司各单位应利用班前会、周安全活动对这起事故进行通报、教育，汲取深刻教训，举一反三，认真排查各作业岗位的安全隐患。

2、抓好事故控制工作，重点抓好工段、班组安全管理，充分发挥班组、互保对子的作用;组织对生产现场作业通道、作业场所的设备、设施进行全方位的安全检查，认真开展事故预知预警活动。

3、完善和落实各项安全管理制度，加强职工对作业现场危险因素的辩识，特别是在危险区域和从事危险作业的监管、监护、安全确认和安全互保等防范措施的落实;进一步加大

的生产作业现场“弓违”、安全隐患、规章制度的落实、检查和考核，规范职工个人安全行为，杜绝习惯性违章，进一步强化安全互保和安全确认责任制的落实，增强职工安全防护意识，真正做到“三不伤害”，确保安全生产。

4、在各汽车装卸作业点，严禁两车同时进人进行装卸作业，严禁汽车超重超高。

二

三、选用吊钳安全未确认

钢梁坠落砸死电焊工

事故经过：

2006年7月21日，安阳钢铁集团有限责任公司建安公司金属结构分公司铆工二班班长郭XX安排本班组人员分白班和中班加工焊接钢梁(长18米、高1.55米、实重8.7吨)，中班17:00时接班后由赵XX带班和另三名焊工焊接，至22时50分，为方便焊接和加快进度，赵XX和工友康XX用一对“竖吊钢板起重钳”(额定载荷3吨/只)将钢梁翻转90度至立放位置，因放置不平稳，赵、康两人将吊钳移至钢梁上翼板两侧，准备将钢梁吊起向北平移，此时赵世国站在钢梁东端指挥起吊，因吊点位置偏东，起钩后钢梁东端先离地，至600-700mm高时，东侧吊钳突然飞离钢梁，钢梁坠落并向东移动，几乎同时西侧吊钳撕裂脱离，钢梁坠地，赵XX被钢梁东端砸伤双大腿及骨盆。现场工友将钢梁东头吊起救出赵XX(男，29岁电焊工，本工种工龄8年),23时10分送至送至安钢职工总医院，经抢救无效于7月22日2时50分死亡。

事故类型：起重伤害 经济损失：100000元

事故原因分析

通过现场勘查、分析，发生此次事故原因为:

1、赵XX使用“竖吊钢板起重钳”用于横吊钢梁翼板，吊钳吊点不在钢梁的重心位置，且吊铺超负荷使用，造成吊铺损坏、钢梁坠落，是造成事故的直接原因和主要原因。

2、赵XX指挥起吊钢梁过程中，用手扶钢梁一端，站位不当，是造成此次事故的另一重要原因。

3、金属结构分公司及其铆工二班对职工使用吊钳未严格管理，存在习惯性违章，是造成事故的管理原因。

预防事故重复发生的措施

1、针对此次事故召开全体职工大会，对事故原因认真分析，并组织全员认真学习和落实安全操作规程。

2、深人开展查隐患活动，严格落实安全生产责任制，搞好定置管理，整改各类隐患。

3、严格设备、工器具的规范使用和管理，加大现场监督检查力度，杜绝习惯性违章。事故责任分析及对责任者的处理意见

1、死者赵XX选用吊钳未进行安全确认，且站位不当，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中死亡，不再追究。

2、建安公司金结构分公司铆工二班班长郭XX是本班组安全生产第一责任人，对职工习惯性违章负有直接管理责任，给予降级处分。

3、建安公司金结构主管副经理于XX对职工习惯性违章负有管理责任，给予记过处分。

4、建安公司金结构分公司经理陈XX是分公司安全生产第一责任人，对职工安全教育和现场定置管理负有主要管理责任，给予记过处分。

5、建安公司主管安全生产的副经理王XX对职工安全教育和安全规程的落实负有主管领导责任，给予警告处分。

6、建安公司经理宋XX是公司安全生产第一责任人，对安全生产在责任制的落实和职工安全教育、现场定置管理负有主要领导责任，给予警告处分。

7、其他责任人员按建安公司2006年安全生产奖惩办法的有关规定由建安公司处理，并报集团公司安环部备案。

二

四、清矿槽作业有危险

安全防范不可马虎――烧结

事故经过：

2006年7月21日晚18:30分，天津天铁冶金集团有限公司烧结厂科场车间上夜班的甲班工段段长侯XX接到当日下午副主任宋XX,在交接班记录上留交的作业通知：“2#翻车机托轮下面的矿槽，从今晚开始每班必须清干净，白班夜班都的清”。侯XX组织当班人员10人于 7月21日19:30分左右，开始沿矿槽北侧内壁由上至下进行清理作业。21时左右，当日值夜班的副主任宋XX到达作业现场，因身体不适，于 23时左右离开。期间对错误的作业模式没提出整改要求。7月22日凌晨1点25分，当清理接近到下料口时，料槽壁南侧粘料发生“滑坡式”溜料，将正在清料的李XX(男，33岁，翻车机工，本工种工龄9年)埋人料中。侯XX立即组织现场人员进行抢救，同时通知操作室要救护车。救出后及时送往医院，经医院全力抢救无效，死于呼吸循环衰竭。

事故发生后公司立即成立了由副总经理为组长，安技处处长为副组长，安技处、公安铁城分局、集团工会、劳动处参加的联合事故调查组，展开事故现场勘察和调查取证工作。在事故调查中发现，烧结厂料场车间在检修作业中监控不到位，没有落实“危险作业管理制度”，对清矿槽作业的溜料危险性认识不足，针对性措施不利等原因造成责任事故。

事故类别：坍塌

事故原因：

1、烧结厂料场车间在本次清矿槽作业过程中，从作业指令下达到作业至事故发生。没有严格执行安全生产“五同时”和烧结厂《危险作业管理制度》中的审批程序和制定落实安全防范措施的要求，是这次事故的主要原因。

2、烧结厂料场车间，在本次清矿槽作业中，制定了沿槽北侧内壁同下清料的作业模式。没有对其它三侧内壁沾料的处理要求。致使作业模式产生了事故隐患，是这起事故的直接原因。

„

3、烧结厂料场车间，没有将《危险作业管理制度》在车间内认真进行宣传和贯彻，致使职工对本次作业存在的溜料危险性不清，而且在本次作业过程中没能落实《危险作业管理制度》的相关要求，是这次事故的主要管理原因。

4、烧结厂将清矿槽作业确定为危险作业，但长期没能执行审批程序，有关监督管理人

员监督不到位，是这起事故的直接管理原因。

5、规章制度不完善，清矿槽作业没有具体的作业规范。

6、这次事故反映了烧结厂在安全生产规章制度的完善、安全要求的监督落实、危险辨识控制等方面存在漏洞，是这起事故的管理原因。

防范措施：

1、立即召开事故现场会，便会公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。

2、责令烧结厂对清矿槽作业制订出完善的安全措施，消除溜料、坠落等不安全因素确 保作业安全。未制定出完善的清矿槽作业安全措施前，不得进行清矿槽作业。

3、烧结厂组织对安全生产规章制度的全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，对存在问题制定出“整改时间表”报公司安技处备案。

4、烧结厂组织一次安全生产规章制度的全员教育。

5、烧结厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动，并按“六个对应”逐条落实。

6、在全公司开展安全生产规章制度和安全操作规程修订完善和宣传教育活动。在2006年12月31日前，公司和各单位安全生产规章制度、操作规程做到建立和健全。

对事故责任人的处理意见：

按照“四不放过”的原则。根据《天津天铁冶金集团有限公司伤亡事故行政责任追究的规定》和有关要求，提议对事故责任人做出如下处理:

1、烧结厂料场车间副主任宋XX，在下达作业指令时，只将作业要求通过操作室留交给上夜班的甲班工段。即没有执行审批程序又没有制订安全措施，违反烧结厂《危险作业安全管理制度》第二条：“危险作业要制订安全措施，由本部门领导签字，报安全科和主管领导审批”的规定。同时违反了《天铁集团安全生产责任制度》第十三条第八款：“对危险性作业应亲临现场指挥”的要求。在21时左右到达作业现场至23时左右离去，约两个小时的现场管理中，对不安全作业模式没提出改正要求，对本次事故负主要责任。决定给予行政记 大过处分，并罚款2000元，写出书面检查，通报全公司。

2、烧结厂料场车间主任边XX，在日常管理中没有认真宣传贯彻安全生产规章制度，在安全会议和安全活动中，无相关的记录和资料。对清矿槽作业的安全管理要求缺乏针对溜料的措施，对这起事故负主管理责任，决定给予行政记过处分，罚款2000元，写出书面检查，通报全公司。

3、烧结厂料场车间甲班工段长候XX，副段长李XX，接受作业指令后，违反烧结厂《危险作业管理制度》第三条：“作业负责人，应向参加作业人员交待安全注意事项，制定防护措施，并检查落实后放可作业”的规定，没有问清清理方式和具体内容，采取了只清二侧矿槽内壁，对其他三侧内壁粘料无任何措施和错误作业模式，对这起事故负有直接责任，决定给予侯XX行政记过处分，罚款1500元，写出书面检查，通报全公司。对事故工亡人员李XX免于追究行政责任。

4、烧结厂主管安全生产副厂长韩XX，对属危险作业的清矿槽作业，长期不办审批手续，没有监督和考核，对这起事故负有监督不到位的领导责任。决定给予行政严重警告处分，罚款1500元，写出书面检查，通报全公司。

5、烧结厂厂长时XX对本单位规章制度不完善，危险辩识与控制等方面存有漏洞，负有领导责任。决定给予行政警告处分，罚款1000元，写出书面检查，通报全公司。

二

五、煤气窜入净化系统

维检焊工中毒身亡――炼钢

事故经过：

2006年8月29日11时，本钢集团公司炼钢厂2#转炉炉役修检修后准备开炉。8点30分，本钢维修中心炼钢分公司动力工段安排焊工卢XX(男，43岁，本工种工龄23年)等二人进入2#余热锅炉一文内补焊上联箱。9点10分左右，维检动力工段班长刘显军发现锅炉内有一股黑烟，这时在现场的作业人员意识到可能是有煤气泄漏。同时发现在31米一文处尾段作业的卢政峰不在现场，喊无人回应，立即寻找，在 31米人发现卢XX掉入22.5米灰泥捕集器内，立即打开捕集器人孔，将其抬出，送往本钢总院抢救，经抢救无效死亡。

事故类别：中毒和窒息

事故原因：

在维检焊工进人2#锅炉内进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，此时少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，由于风机人口阀长时间使用，加之结垢，阀板不严，致使少量煤气通过人口阀进人净化系统当中。与维检炼钢分公司焊工正在进行的电焊作业相遇，燃烧产生一股黑烟(黑烟当中含有未燃尽的残余煤气)。黑烟伴着残余煤气从零弯返到31米、38米，而导致维检人员中毒。

预防事故重复发生的措施：

1、在全厂范围内开展了安全大检查，全面落实安全生产责任制。发动全体干部职工，集思广益，排查隐患，广泛开展事故案例学习，提高职工贯彻、落实、执行各项安全管理规章制度的积极性和自觉性。尤其要强化煤气设备设施及煤气区域作业的各项管理，强化煤气作业行为管理，防止中毒事故再发生。

2、厂安委会成员到动力车间进行跟踪、指导、监督安全工作，落实煤气设备设施岗位运行、检修作业的各项安全管理规章制度。

3、组织全厂接触煤气的各岗位人员深入学习煤气相关安全知识和安全技术操作规程，提高生产、检修人员安全意识和自我保护能力，确保安全生产。

4、危险区域(重点是煤气区域)施工检修，厂、车间安全员、车间主任必须在现场组织。防范措施、应急救援必须落实到位，与相关岗位人员搞好联系确认后，方可检修、施工。

5、强化设备管理，确保设备及备品备件质量。事故责任分析：

1、在维检焊工进入2#锅炉进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，导致少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，经过风机进入净化系统当中，而导致维检人员中毒。对事故负有主要责任。

2、设备质量存在一定问题，对事故的发生负有一定责任。

对事故有关责任者处理意见

给予动力车间风机工段副段长勾XX撤销副段长职务处分。给予动力车间风机工段段长牟XX撤销副段长职务处分。给予动力车间副主任唐XX、董XX行政记过处分。给予动力车间主任孙XX行政记过处分。炼钢厂班子向集团公司做出深刻检查。

二

六、安全确认要落实

交叉作业需防范――轧钢

事故经过：

2006年9月6日中班16:00左右，莱钢集团银山型钢有限公司板带厂热轧车间按正常工作程序停机换辊，匡XX、任XX、岳XX、高XX 4名同志结合换辊时间更换精轧F6机架冷却水管，其中换水管计划30分钟，根据分工任XX与匡XX配合，在F6的人口处导卫上方拆装水管法兰螺栓，岳XX、高XX配合在机架内拆水管活结及管卡，大约10分钟左右卸完出来。匡XX、任XX在作业过程中扳手失手掉入F6人口导卫北侧下面，由于更换的管件不合适，匡XX等人去找新管件，任XX未打招呼就进入轧机后侧下方。17:00时左右，壬XX、周XX观察F6入口导卫未能发现有人作业，便操作入口导卫，入口导卫动作时将任XX(男，34岁，钳工)挤在导卫和机架牌坊之间，现场职工发现后及时组织现场抢救，并及时通知厂领导和主管部门，在生产现场采取必要的紧急抢救措施后立即送莱钢医院抢救，经抢救无效死亡。

事故类别：机械伤害 事故经济损失：30万元

事故原因：

1、直接原因：任XX在F6入口导卫北侧下面捡扳手时被启动的F6轧辊挤压致死，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

(I)操作工王XX、周XX在操作而入口导卫作业前，没有对与之相对应的停机操作牌进行安全确认，启动导卫进入轧机，违反了银山型钢轧钢厂安全操作规程第7条“„„启动设备前，操作人员必须确认机器附近没有人员，确认安全防护装置正常并得到工长的指令后方能启动。”的规定，是事故发生的主要原因。

(2)莱钢集团银山型钢板带厂热轧车间安全管理不到位，值班长在没有进行认真安全确认的情况下发出操作指令，操作工周XX对现场确认存在失误，是事故发生的重要原因。(3)莱钢集团银山型钢板带厂安全管理存在薄弱环节，对交叉作业缺乏有效的统一安全管理，对职工的安全教育培训力度不够，职工安全防护意识不强，是事故发生的原因之一。

事故责任：

1、操作工王XX、周XX在操作F6入口导卫作业前，没有对与之相对应的停机操作牌进行安全确认，启动导卫进入轧机，违反了银山型钢轧钢厂安全操作规程第7条“„„启动设备前，操作人员必须确认机器附近没有人员，确认安全防护装置正常并得到工长的指令后方能启动。”的规定，对事故负有主要责任。

2、莱钢集团银山型钢板带厂热轧车间安全管理不到位，值班长在没有进行认真安全确认的情况下发出操作指令，操作工周XX对现场确认存在失误，对事故负有重要责任。

3、莱钢集团银山型钢板带厂安全管理存在薄弱环节，对交叉作业缺乏有效的统一安全 管理，对职工的安全教育培训力度不够，职工安全防护意识不强，对事故负有领导责任。

4、对违反《安全生产法》等法律法规的违法行为，由执法部门立案查处并给予行政处罚。

意见或建议：

第二篇：钢铁企业事故案例

目录

一、死亡事故案例

一、年终检修清理垃圾

不慎越过栏杆坠落

二、钢尾跑出打飞护板

轧钢工头部受伤死亡

三、高空作业不系安全带

皮带联锁不清出事故

四、皮带机头下钻过

被皮带伤害身亡

五、图方便存侥幸

跨越皮带跌倒

六、高空作业不戴安全带

防护意识差坠落身亡

七、质检员擅进作业区取样

操作工安检不细致事故

八、撤离检修现场违章

卷入皮带密封罩

九、交接班打扫皮带机

撞上托辊被

十、技术交底不明确

人员监护不到位

十一、吊索强度不够断裂

吊物坠落倾翻压人

十二、监督施工单位作业

不慎坠入煤气管道

十三、检查煤气区域漏点

不戴空气呼吸器中毒

十四、压力管道爆炸多人伤亡

十五、按钮误操作习惯违章

机械伤害事故常发生

十六、起重机下挂稻壳袋

龙门钩坠落砸伤人

十七、危险辨识不严密

误听电话误操作

十八、安全确认不到位

盲目移车酿事故

二、重伤事故案例

一、安全确认不到位

左腿带入运输链

二、超负荷使用钢丝绳

铁斗坠落砸双脚

三、指挥清理球团

除尘管道砸人

四、热风炉爆炸如果被烫伤

五、补炉操作不当喷渣

炉工避让不及烫伤

六、大包窜钢事故突发

应急撤退不当坠落

七、上下作业未联系

炉渣掉下砸伤人

八、安全认识随有限

规章完善要及时

九、突现高负压

右手吸入阀

十、未按规章放置止轮器

右手北碾压造成重伤

十一、危险因素估计不足

积料落下砸人骨折

死（亡十

事八

故条

案）

例

一、年终检修清理垃圾

不慎越过栏杆坠落

事故经过：

2007年1月18日上午，某炼铁厂高炉车间年终检修进入扫尾阶段，车间清理2号炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王某欲将两根皮管（报废风口小套出水管）抛掷到铁路3号线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经抢救无效，于当日13时30分不幸身亡。事故原因分析：

经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面：

1、炼铁厂高炉车间炉长王某在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成该起事故发生的直接原因。

2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育不够。

二、钢尾跑出打飞护板

轧钢工头部受伤死亡

事故经过：

2007年1月28日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27日23点30份左右，班长王某在调度室组织各组组长召开本组的班前会。大约0点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约15分钟启车过钢。过钢后刘某在精轧工具箱台面上上导卫检修操作台修理换下来的17号、19号、21号、23号进口滚动导卫。2点20分，刘某到冷风辊道切尾平台的成品质量检验处与张某换小班，继续监督检查成品质量。2点40分左右，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机21号、22号辊（成品辊），换辊过程大约20分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆钢后再过钢连续发生废品箱堆钢3次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异常。大约3点44分，在第5次过钢时，张某站在精轧机地面站前观察2号卡断剪运行情况，刘某站在距精轧机北侧6米处工具箱东数第一个门处，轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张某按下地面站面板上的2号卡断剪按钮卡钢，看到大约3米左右8mm螺纹钢从25号精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘某瘫坐在地上。3点55分，张某跑到刘某身旁，见刘某左侧颈部与嘴部往外冒血，将刘某抱起，张某与其他同事共同将刘某经5m平台往下运送，同时给 “120”打电话要救护车，将刘某运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王某的车，将刘某送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，与28日4点40分死亡。事故性质及原因

（一）事故性质

事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是一起生产责任事故。

（二）事故原因

1、直接原因

在轧钢过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢尾断头打在刘某颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直 接原因。

2、间接原因

（1）在安装护板时，焊点少，焊接不牢固，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一；

（2）设备在使用过程中，设备检查、维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除；

（3）车间在安全管理中，监督检查不力，规章制度落实不够，安全管理不严格；（4）二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。防范措施及建议

（一）要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。

（二）从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。

（三）加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制，举一反三，对轧机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。

（四）吸取事故教训，在全公司立即展开全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。

三、高空作业不系安全带

皮带联锁不清出事故

事故经过：

2007年3月8日9时30分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7号上料皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10时左右停车后，维修工段工段长黄某、副组长郭某带领人员到现场。黄某、郭某带领维修工乔某、曹某、李某、赵某、袁某在皮带通廊上边更换导向轮，维修工李某、贾某、王某3人在7号皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺某在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10时28分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄某对原料工段工段长刘某说：“上边的活已经干好了，准备开车吧”。随后，黄某往下走去查看坠砣处理情况。此时，李某、贾某和王某正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。

刘某接到黄某的指令后，来到7号皮带机尾对7号皮带运行工张某说：“准备开车吧”，于是张某就到8号皮带1号料仓处喊8号皮带运行工王某说：“准备开车了啊”。然后返回7号皮带，王某听到张某的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8号皮带（因7、8号皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8号皮带7号皮带自动运行）。此时，张某走到7号皮带机头处看到郭某在收拾工具，就问郭某“能开车不能？”，郭某答“不能”。与此同时，7号皮带突然动作，走到7号皮带操作箱处的张某赶紧关掉皮带，7号皮带运行约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李某卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7号皮带割断，把李某救出后送往永通公司职工医院全力抢救，李某于当日13时10分抢救无效死亡。事故类别：机械伤害

事故直接经济损失：16万元 事故原因分析：

1、受害人李某安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。

2、现场职工对各皮带的联锁控制情况不清楚，运行工在启动8号皮带时引起处于自动联锁状态的7号皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。

3、球团车间维修工段工段长黄某、原料工段工段长刘某和7号皮带运行工张某、8号皮带运行工王某未进行安全确认，黄某、郭某未尽到安全监护职责，是造成本次 事故的主要原因。

4、临时检修没有落实安全措施，皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定：

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。预防措施：

1、针对“

3、8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会议，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真吸取教训。

2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票”制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。

3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行上锁，提高技防水平和安全保障力。

4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按规定办事”的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。

四、皮带机头下钻过

被皮带伤害身亡

事故经过：

2007年3月16日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组李某上中班。根据班前会安排，李某负责4号、6号皮带，接班后15时40分，徐某（组长）带着其他人去5号皮带砸皮带扣，李某在平台值班室值班，16时40分徐某等人砸完皮带扣后，17时10分，徐某返回高料仓经过平台值班室时看到李某在椅子上坐着，就对李某说“一会儿准备往1号高炉球团矿”。之后徐某来到5号皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的李某开启了5号皮带。17时12分，球团矿上到5号皮带上，7-8分钟后，徐某见5号皮带没料了，又过了2-3分钟还是没有料，5号皮带也不停。徐某就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向5号皮带输送球团矿的3号皮带也在空转。这时徐某看到3号皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现李某已出事故。

据球团车间西上料工杨某讲，当日17时20分，杨某看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的李某受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出李某，送往公司的职工医院，经抢救李某于2007年3月17日15时05分救治无效死亡。事故原因分析：

1、受害人李某违反岗位纪律和安全规程，在3号皮带正常上料期间，离开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁跨越皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成事故的直接原因和主要原因。

2、球团车间西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的又一原因。

3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。预防事故重复发生的措施：

1、针对“

3、17”工亡事故，深刻吸取教训，公司要立即开展全面彻底的隐患排查治理的反违章活动，完善安全防护设施和警示标志。

2、加强管理人员和职工的安全教育，提高全员安全意识，经常开展全员“学规程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。

3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控，并责任到人。

4、加强现场管理和监督监护。在全职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。

五、图方便存侥幸

跨越皮带跌倒

事故经过：

2007年5月13日22时20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张某在球4皮带2号堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心里状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的挡雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖入与上层皮带支架（垂直距离仅有180mm）之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，胸腔内大面积出血，送医院经过约2小时的奋力抢救后无效，于5月14日零时20分左右死亡。事故原因分析：

根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面：

一、直接原因：

1、人为原因（人的不安全行为）

堆料工张某安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机未停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全通道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。

2、物质原因（物的不安全状态）

球4皮带机进出口处及其2号堆料机下部缺失上层皮带（只有下层回程皮带）的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上2号堆料机下方由于缺少上层皮带所留下的空缺近50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违章作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。

二、间接原因：

原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为；

其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致未能引起足够的重视和及时的改进，从而给违章作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。预防事故重复发生的措施：

1、责令原料厂从5月14日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促 生产”的高潮，结合“

5、13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入的学习各项安全生产管理制度和各岗位的安全操作规程，促使职工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产。

2、发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面入手，全面深入的剖析“

5、13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步落实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。

3、针对堆料机地段由于皮带爬梯所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。

4、组织全体职工进行典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，进一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。

六、高空作业不戴安全带

防护意识差坠落身亡

事故经过：

2007年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区更换渣跨2号行车主钩闸架，起重机工何某、李某、周某来到渣跨2号行车检修现场，行车停在指定位置后，周某在行车下方地面负责卷扬和备件的调运，李某负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装，何某在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运。

新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由原来的李某转交给了行车上的何某指挥，何某站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何某喊了一声 “好”（停在24柱处）后，潘某、王某、仇某从端梁上下到北侧桥梁上，潘某在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具，王某、仇某准备从北侧桥梁上到行车小车上拆卸旧闸架，就在此时，三人突然听到一声响，王某看见何某从行车的电阻箱处坠落下去（高约10米）；何某摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何某从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，因颅脑损伤严重，终因抢救无效于当日16时左右死亡。

事故原因分析：

1、何某在做行车检修准备作业过程中未系安全带，导致从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。

间接原因

1、行车检修作业管理制度不完善；

2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强；

3、检修现场安全监护不利，现场检查确认不够。防范措施：

1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反三违、反事故”活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力；

2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业；

3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护；

4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正，并对纠正情况进行跟踪验证；

5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好 检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。

七、质检员擅进作业区取样

操作工安检不细致事故

事故经过：

2007年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23时30分进入生产状态，乙班平整机架操作工赵某与同班组的主操作手丁某一起更换工作辊后，开始进入轧制过程，在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁某将平整机由自动模式转变为手动模式，赵某来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，赵某转头发现质检员曲某在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，赵某立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲某被导板台挤住，赵某立即用对讲机通知丁某和班长王某。大约23时45分，王某和丁某迅速赶到事故地点，发现质检员曲某被挤在导板台之间，王某让赵某和丁某扶好曲某，自己按下导板台下落按钮，赵某和丁某把曲某抬出，放在操作面板东侧平台上，然后赵某打电话通知调度员窦某，请他抓紧时间拨打“120”叫救护车，9日0时10分左右，市立三院的救护车来到了现场，0时20分将曲某送到市立三院，随即对曲某进行了抢救，1时45分抢救无效死亡。原因分析

一、直接原因

质检员曲某严重违反质检岗位安全操作规程没有通知生产操作人员，就进入轧制线内检查产品，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王某进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量监测，是导致其死亡的直接原因。

二、间接原因

1、平整作业区、班组、质检部安全管理不严，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。

2、质检部人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。

3、冷轧车间岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。

4、冷轧车间对生产、质检等有关部门协调管理不力。预防措施：

1、将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。

2、加强从业人员的安全教育与培训，各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各岗位人员职责，加大奖惩处罚力度，确保安全生产。

3、加强制度建设，在定员、定岗、定责的基础上，进一步明确各级人员的职责，加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检、记录等程序。强化职工安全意识，提高自我防范能力，杜绝类似事故的发生。

八、撤离检修现场违章

卷入皮带密封罩

事故经过：

2007年6月14日8：30上班后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱某在班前会上按照检修计划，安排组长常某负责整体更换炼铁一工序1号高炉地沟8-2号矿筛。10：10分办理完所有手续，并与岗位工交换操作牌、检修牌，依照危险源辨识对现 场环境进行安全确认后，开始对8-2号矿筛进行矿筛整体更换作业。

一直工作到15：30左右，将8-2号矿筛整体更换完毕，常某安排范某和王某在矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场，自己带领廖某到矿筛西侧拆除倒链，常某将倒链拆下后放在地上，安排廖某把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自己去操作室办理送电手续。当常某走到操作室时，听到操作工在打电话联系检修人员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常某怀疑在检修过程中将东西掉入了矿筛，导致南上料皮带停转，所以立即赶回检修现场查看。走到8-2号矿筛西侧时发现廖某已被卷入了皮带密封罩，上身在皮带密封罩里，头朝东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外，右肩膀卡在矿筛接料板上，倒链上的小链条穿过身上，缠绕在右手上，倒链链盒在密封罩外的皮带上。常某立即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范某、王某过来一起进行抢救，同时打电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶过来，大家一起将廖某从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院治疗，由于廖某伤势严重，经抢救无效死亡。事故原因分析：

事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为：

1、廖某在检修任务完成后，撤离检修现场的过程中，违反《检修公司职工通则》中“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备”，和当天检修小组制定的检修安全措施中的第五条“作业严禁跨越皮带”之规定，翻越皮带是导致本次事故的直接原因。

2、在检修过程中没有认真落实安全互保措施，未发挥安全互保作用是导致本次事故的间接原因。预防措施：

1、在全公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故的发生。

2、要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

3、加强安全基础管理工作，加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程，规范作业行为，杜绝违章作业。

4、开展反违章、查隐患活动，对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，不留死角，要加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。

九、交接班打扫皮带机

撞上托辊被挤致死

事故经过：

2007年6月16日，安钢烧结厂第一原材料车间丁班上夜班，19：30时，第一原料车间丁班工段长侯某召开本班班前会，安排生产任务并强调安全注意事项。大约19时45分，矿1号皮带运行工管某到矿1号皮带机岗位接班，开始当班的正常生产。17日凌晨2时40分，工段长侯某到矿1号皮带机岗位巡查，对矿1号皮带机尾撒料，安排交班后集中人员清理。17日早交班前，管某未等矿1号皮带机停机，独自一人到矿1号皮带机尾下用铁锨清理卫生，右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤部位咬入，头部被托辊和皮带撞击致伤。早7时30分，临岗职工段某接工段长侯某通知来到矿1号皮带机尾，准备帮助清扫矿1号皮带机尾撒料，发现管某被皮带挤住，当时皮带机已经停止运转，为防止皮带机启动，段某立即拉断紧急开关，通知 工段长侯某，侯某立即通知安钢急救中心，并立即组织段某、吕某、郭某等人赶到现场施救，用撬杠将管某从皮带和托辊之间救出，抬至地面，由救护车将管某送至安钢职工总医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：

1、管某违章冒险进入危险区，在皮带机运转时，进入皮带机下打扫卫生，是造成本次事故的直接原因。

2、矿1号皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志，皮带运行工岗位安全规程不严谨，是造成本次事故的主要原因。

3、隐患排查整改工作不深入，职工冒险作业方式和现场隐患未能纠正和整改，是本次事故的间接原因。预防措施：

1、集中展开职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细”措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。

2、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。

3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。

4、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情况下，停机时打扫卫生，对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打扫，具备停机条件时由车间和工段安排打扫，人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人监护。

十、技术交底不明确

人员监护不到位

事故经过：

2007年6月28日17：30分，某铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织生产，该班于23：28分出第一炉钢，钢水净重16吨，该班班长王某、浇注工孙某、电炉炼钢工魏某一同到B跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23：48分浇注完毕后，出第二包钢水在23：40分，钢水量7吨，于23：53分浇注完毕，整个浇注作业过程正常。在0：00点左右，电炉甲班班长王某安排魏某在10分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0：05分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B跨传来受害者魏某的嘶叫声，孙某、骆某立即赶到轧辊注浇坑处，发现轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱（自重2吨）压在魏某后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度部值班人员和铸造厂厂长苟某、副厂长齐某（当晚值班），随后拨打医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏某用木板抬出到厂房西门口，救护车在0：14分到达，约在0：20分到达酒钢医院，终因伤势严重于29日0：40分经医院抢救无效死亡。原因分析：

一、直接原因

1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确的按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。

2、电炉甲班班长王某在安排魏某撤顶子时未按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安全专人进行监护，浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏某撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引起事故的又一主要原因。

3、魏某接到班长王某要求撤顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。

二、间接原因

1、该公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。

2、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具，浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力，加速了冒口箱的倒塌。防范措施：

1、该公司要进一步加强《安全生产法》法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投入和隐患治理力度，在确保安全前提下完成好各项生产工作任务。

2、审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订，进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

3、加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的设备或其它工具要坚决报废，保证设备安全运行，并对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。

4、强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。

5、要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场定制管理，规范安全警示标志，不留死角，落实责任，完善防范措施。

十一、吊索强度不够断裂

吊物坠落倾翻压人

事故经过：

2007年7月11日13时05分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂丙班炉前工于某在指挥行车吊运48号保温罩（高度2.78米，外经1米，内径0.84，重量1.15吨）脱锭时，将保温罩提升离地面约2米高度后，行车小车由西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地后向东倾翻，压至正蹲在92号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶某后背，陶某倒地。后将陶某急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日13时35分死亡。事故分析：

一、直接原因

1、在吊运48号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条（公称直径8mm；内长24mm；外宽16mm；长度：25/条。破断试验负荷400kg；拉力试验负荷：300kg，该链条一般用于防护栏使用）作为吊索，强度不够导致受力拉断。

二、间接原因

1、电渣厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂2006年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行。预防措施：

1、认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、工段长的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现场第一管理责任人的职责。

2、立即开展针对各厂吊索具的互查和抽查，从管理制度、管理标准、检查标准、现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况，特种作业人员持证上岗作业等进行地毯式自查、互查和抽查。

3、进一步加强管理人员对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业违章，加大处罚力度，提高职工遵章守纪的自觉性。

4、继续加强对职工的安全教育，保证职工的脱产安全教育时间，加强对职工的安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。

5、进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各厂和相关部室职业健康安全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状态等进行评审，及时发现和消除管理上可能存在的薄弱环节。

十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道

事故经过：

2007年7月28日17时30分左右，某炼铁厂南区检修三车间职工齐某在2800立方米高炉净煤气管道（直径2.6m）内部，监督施工单位二十二冶焊工丁某进行清理管道支架及吊耳作业。18：00时左右车间发现齐某未在下班记录上签到（厂里规定职工上、下班要签到），就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯某到现场确认作业进度，打手机找不到齐某，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20：00开孔在净煤气管道北侧下降管（落差22m）底部找到齐某，经120急救人员抢救无效死亡。事故性质及原因分析：

经过对事故原因的调查分析，认定是一起因炼铁公司安全管理、职工安全教育不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。

一、直接原因：

炼铁厂安全管理措施不到位，职工自我安全防护意识差，齐某监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使坠落死亡是造成事故的直接原因。

二、间接原因

1、炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业时，没有制定必要的安全防护措施，各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原因。

2、对车间环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，危险因素未告知，布置安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。预防措施：

1、加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找安全隐患工作。

2、根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。

3、公司施工时与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。加强夜间或能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。在密闭管道、容器内作业，必须二人以上同往，相互监督，严格划定作业区域。

十三、检查煤气区域漏点

不戴空气呼吸器中毒

事故经过：

2007年8月2日20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严某发现三净化站50米放散火灭。便通知三净化曹某要求将火点燃，三净化曹某答复：高炉煤气主管压力高达13000pa，要求四净化开放散管放散减压（四净化站50米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，除紧急状态下不予使用）。严某随即通知四净化开50米放散阀，四净化站当班人员李某接电话并做了记录，同岗位的黄某通过控制电脑点鼠标打开50米放散阀管的DN1.6米蝶阀，操作完后，黄某通过控制电脑用鼠标 操作关闭50米放散管DN1.6米蝶阀时，误点击主管道上的DN3米蝶阀，正在旁边的值班长彭某发现黄某点击错误，要求黄某立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等到该指令执行完毕，4分钟后，第一条关闭DN3米蝶阀指令执行完毕后，才执行打开DN3米蝶阀的指令。由于DN3米蝶阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高。高压煤气将管道U型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量泄漏，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT因煤气压力过高，保护系统停机，1号高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严某发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、二净化均回答正常，询问到四净化值班长彭某告知操作50米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了，已通知1号高炉炉顶放散。20时35分煤调严某通知燃气一作业区主任攀某、四净化站长王某到厂，组织处理。因高炉煤气主管出口DN3米蝶阀打不开，造成三水站值班室CO含量超标，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心。

作业区主任攀某接到电话赶到现场，彭某请示是否恢复TRT，攀某要求先检查漏点。于是彭某携带CO报警仪下去检查，攀主任一同前往，来到U型水封处，发现水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉已吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭某先倒地，攀某想拖他一下，没有拖动，本能的走了几步，也躺在了马路边。此时检修的两位同志路经该处，发现攀某倒地，两人将其拖到路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫人员在1号高炉区域执勤巡守，发现后立即通过对讲机通知保卫部指挥中心，保卫部接到通知后立即启动应急救援预案，上报公司安全生产部、职工医院、消防大队赶往现场，组织抢救。

当把中毒人员抬上救护车时，王某在现场没有发现彭某，立即回到值班室，但也没有，询问当班人员得知彭某随攀某检查未回，此时，一作业区副主任谢某赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员进入水封处将彭某救出，彭某已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭某于23时50分经全力抢救无效死亡。

经过现场管理人员指挥协调，险情得以控制，在整个过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。事故原因分析：

直接原因：

由于四净化站当班人员黄某操作关闭50米放散阀管的DN1.6米蝶阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管蝶阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄漏。值班长彭某、主任攀某违章作业，未按规定佩戴空气呼吸器进入高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

间接原因：

1、作业区领导安全意识薄弱，值班长彭某向主任攀某请示恢复TRT生产时，攀某要求：“先检查漏电”。当彭某未按规定佩戴空气呼吸器下去检查漏点，攀某不但没有制止，而且跟随彭某一起来到U型水封处检查，在携带的CO检测仪显示有大量煤气时，仍违章冒险进入U型水封检查。

2、安全管理不到位，培训教育不到位，应急救援预案缺乏演练。在应急救援预案中都有明文规定带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施，由于培训不到位，应急救援

缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。

3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开关相关阀门，对话框只有开、关程序，缺乏确认程序。预防措施：

1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评 估，不合格不得从事要害岗位的操作。认真整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。

2、对四净化站（含其他净化站）操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。

3、相关部室加快四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投入使用。

4、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式检测报警系统，加强煤气区域CO监控。

5、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。

6、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。

7、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。

8、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效的协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。

十四、压力管道爆炸多人伤亡

事故经过：

2007年8月11日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100米的氧气管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、新区球罐处富氧总阀前，三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬完工后，8月12日早晨9：00左右，副经理朱某通知调度金某说可以对改造管道进行气密试验了，金某便通知陶某开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道，张某打开新区球罐处ND80中压氮气阀门，用氮气对合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由运一车间沈某负责打开天元公司富氧管道出口阀门后朝上的DN100放空阀，间断吹扫几次后，吹出物不多，沈某用刷白漆的石棉板作靶子检查一下，并与调度金某共同确认已吹扫干净，便关闭DN1000放空阀，结束吹扫。之后调度金某通知陶某吹扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张某操作中压氮气阀门，万某操作新区球罐处富氧总阀前朝上的DN80放空阀，间断吹扫了几次，吹扫干净后，金某便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。通知陶某打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氮气，仍由张某操作中压氮气阀门，当用氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12：00左右，陶某安排职工侯某、万某、姜某在7米高的平台上开启新区球罐处富氧总阀，王某、李某、桑某在距氧气阀门北面约20米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。陶某和安全员赵某在地面监护，侯某、蒋某缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了（第一圈是虚扣），然后万某上来，三人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时，听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，三人又开始开动，又听见有声音。这样前后用了约15分钟，停了5次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约3米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，侯某、万某、姜某被炸落至地面，在距氧气阀门北面约20米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王某、李某被爆炸的气浪打落至地面，桑某被变形的管道卡住右脚，爆炸过后桑某登开管道，顺着梯子下到地面。现场监护人员组织抢救，把受伤人员送往莱钢医院，万某、王某经手术抢救伤势稳定，姜某、李某、桑某伤势较轻，侯某经抢救无效死亡。事故原因分析：

一、直接原因：

新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管 道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。

二、主要原因

该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底，管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。

1、天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的方案不完善，未能制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫干净。

2、河北建工公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。

3、氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底的处理干净。

4、新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀前吹扫放空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。预防措施：

1、在对氧气管道进行改造时，必须办理许可手续，建立完善的管理方案，施工时要向市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中要向市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，确保施工质量。

2、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。

3、氧气管道吹扫时，要按正确的吹扫方法，吹扫时拆除阀门，彻底的吹扫合格后，方可进行作业。

4、加强对职工安全操作规程及其他技能的培训，提高职工安全意识，确保安全生产。

十五、按钮误操作习惯违章

机械伤害事故常发生

事故经过：

2007年8月13日2时左右，某特殊钢分公司线材分厂甲班在生产过程中，KOCKS轧机至盘卷区域发生堆钢故障，当班作业长顾某指挥轧机区域作业人员进行处理，高某等三人在处理完4号剪堆钢后，另二人去盘卷区域继续处理堆钢，高某一人至KOCKS轧机检查，2时30分，第二中心控制室（简称CP2操作室）记录表明KOCKS轧机由远程操作改为就地操作状态。随后，CP2操作室操作人员吴某通过监控器发现KOCKS轧机密闭罩已关闭，但信号显示未关闭到位，即通过对讲机呼叫高某，无应答。当班作业长顾某听到呼叫后至KOCKS轧机处查看，发现KOCKS轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁，“闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母，密闭罩已向下关闭，顾某就打开密闭罩，发现高某被挤压在密闭罩与轧机之中，马上组织其他人员将高某拉出，后将高某送至上海市第一人民医院宝山分院，经抢救无效于当日3时死亡。原因分析：

一、直接原因：

KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一个螺母，使按钮处于关闭状态（经测试，在此状态下，密闭罩上升到最高位置延迟2秒左右就自动下降关闭），此时，当班操作人员进入轧机内检查。

二、间接原因：

1、KOCKS轧机作业人员在操作时，为贪图方便，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强 制压住按钮。

2、现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性的违章作业行为未及时发现。

三、主要原因：

线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性违章作业行为未及时发现，致使KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态。预防措施：

1、加强对作业人员的安全教育，提高遵章守纪的自觉性，杜绝习惯性违章。立即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动，对员工的作业行为、设备物件的状态、工序作业方法等方面进行排查，纠正不安全行为，认真执行规章制度及操作规程。

2、生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好，确保在设备发生异常情况时及时进行报警，对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备发生故障时未经批准，采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业。

3、在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作。对重要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。

4、在对设备进行检查、检修过程中，相关的操作台开关（按钮）必须挂有警示牌，有条件的应加安全锁，以免在检查、检修过程中其他人员误操作，严格执行开车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。

十六、起重机下挂稻壳袋

龙门钩坠落砸伤人

事故经过：

2007年10月26日，莱芜市炼钢厂行车车间乙班行车一班起重机司机王某开完班前会后，到2号行车接上一班赵某的班上白班，根据班前会组长韩某的安排检查限位器，首先检查主钩、副钩上升限位器，因当时主钩位置较高，先下降了一点主钩，接着起了起主钩，检查确认主钩上升限位正常，接着进行了副钩上升限位的试验，副钩电路跳闸（证明副钩上升限位正常），送上电后，王某向下降了一点副钩，又进行了小车的行程限位开关试验，设备正常，王某填写完点检卡后开始行车，9时左右，电修车间的电工徐某对该起重机械电气线路，小车端子箱及主钩限位器日常巡检，未发现异常，后钳工白某对机械设备进行了点检，未发现异常。这时，该起重机又和往常一样工作，期间工作正常，11时15分，王某操作该起重机械在1号转炉右侧，将主钩吊运的铁水包吊运至主跨铁水包反罐位，工作结束，在龙门钩脱离铁水包吊耳后，王某操作主钩上升过程中，刘某用手势告诉王某要副钩，王某看到后把副钩落了下去，小车继续开着向左走，王某怕副钩落到土槽里，就坐在驾驶座上低头向东下方看，看到刘某和另外两个人在副钩上挂稻壳袋，看到他们挂好后，便直立起身子点了两下升副钩，这时主钩和龙门钩突然坠落，龙门钩将刘某砸在下面，现场人员看到后，立即将刘某送往医院，但终因抢救无效死亡。事故原因分析：

1、炼钢厂起重机械作业人员未按照规程操作，操作失误，同时起重机两套上升限位器中一套与卷筒脱钩，另一套失灵，导致主钩钢丝绳过卷，断裂，主钩与龙门钩坠落，龙门钩击中在下方作业的刘某导致其死亡，是事故发生的直接原因，也是事故的主要原因。

2、炼钢厂设备检查人员未对起重机械安全保护装置进行检查，未保证安全保护装置灵敏可靠，也是事故发生的重要原因。

3、炼钢厂地面操作人员作业时，违反《起重机械安全规程》“进入悬吊重物下方时，应先与司机联系并设置支撑装置”的要求和炼钢厂《起重机作业规程》“起重机下作业应远离起重吊物”的规定，违章在起重吊物下作业，是发生事故的重要原 因。

4、炼钢厂对职工安全教育力度不够，现场安全检查不到位，对起重机械作业人员、设备检查人员以及地面作业人员的违章行为未及时发现制止，也是事故发生的重要原因。预防措施：

1、立即召开全公司会议，宣传本次事故，做到举一反三，认真吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。

2、组织专业人员对起重机械进行全面彻底的检查，发现有损坏或失灵，立即更换，确保运行过程中的安全使用。

3、加强对职工的安全技能培训，做到 “反三违”“做三不”，杜绝事故的发生。

4、现场管理人员对设备点检时要仔细认真，切实做到 “零隐患”。要加大巡查力度，如发现违章行为，定严惩不贷。

十七、危险辨识不严密

误听电话误操作

事故经过：

2007年10月24日7：40，天铁冶金公司炼铁厂准备出铁后3号高炉不点火休风，同时安排对冷风管道内放风阀检修，根据作业内容制定了安全措施。8：45休风后机修车间工段长赵某、班长孙某、新职工王某、电焊工付某4人进入工作现场，对放风阀管道人孔盖上的16条螺栓进行了隔条拆除，然后回到炉内操作室等候管道内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9：40左右，炼铁厂生产科长、煤气技师冷某在炉内操作室，接到热力厂4、5号风机房的直通电话，将“准备断风”误听“断风”，随即通知刚到作业现场待命的赵某、孙某等人：“热力已断开，可以干活”。于是孙某告知电焊工付某按时隔条切割人孔盖上剩余的其他8条螺栓。拆除4条后，用手捶大力捶击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖，对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2条螺栓。此时，只剩下最南侧和最北侧的2条螺栓没有拆除，赵某蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上当切割完这条螺栓后，孙某用撬棍撬人孔盖，只听见一声响，一股夹带着灰尘的风吹出，等能看清时，发现赵某掉到了地上，伤及头部，造成高空坠落事故（高7.9米）。现场人员立即将赵某送医院，经医院全力抢救无效，于2007年10月28日18时死亡。原因分析：

在事故调查中发现，炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位，没有落实“高空作业管理制度”，对修理放风阀作业的危险性认识不足，联系确认存在失误等原因，造成这起责任事故。

1、炼铁厂机修车间，在安全准备会议上，对本次临时安排的检修工作，没有按规定进行严密的危险辨识，对高空作业没提出明确的针对性要求，且对本班制定的安全措施没有审批，致使安全措施不全，职工未做使用安全带的准备，便进入现场作业，是这起事故的主要原因。

2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范，联系时没做到 “三确认”导致联系失误，在4号风机43号调压阀没能完全关闭，管道内仍有压力的情况下，即通知作业，是这起事故的直接原因。

3、作业人员站位不正确，互联互保没有起到应有的作用。

4、这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱，安全要求得不到有效的贯彻落实。

5、炼铁厂职工安全教育实效性不强，导致部分职工自我保护意识不强。

6、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位，4名高空作业人员没有佩戴安全带，且得不到有效的制止。

7、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求，导致本次作业 危险源辨识的不全、不细、不实。防范措施：

1、立即召开会议，使全公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，2、对冷气管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施，消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前，不得进行放风阀检修作业。

3、进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，进一步完善制度和规程，报公司安全部备案。

4、组织一次安全生产规章制度的全员教育，提高全员安全意识，确保安全生产。

十八、安全确认不到位

盲目移车酿事故

事故经过：

2007年10月30日下午14时40分左右，天钢集团轧钢厂起重工李某、组长强某、技术人员尚某三人，在轧钢车间传动系统平台上更换二架轧机的背包电机。天车工王某、郭某同时在轧线新16T天车操作室内。李某、强某、尚某三人在更换二架轧机背包电机快要结束时，地面人员通知强某说四架轧机有活，强某从平台上下到地面去处理四架轧机，离开前，告诉李某摘下吊装带。李某指挥天车把吊装带从天车钩上摘下，然后站在二架背包电机东侧，对天车司机发出移动天车的手势，王某操作天车从东向西移动时，天车检修吊笼的下端将李某夹挤在二架轧机背包电机上。事故发生后，立即将李某送往医院救治，经初步诊断为失血休克、腹部闭合性损伤，腹腔内出血，胸部闭合性损伤，多处肋骨骨折，因伤势严重，经抢救无效死亡。

事故原因分析：

一、直接原因：

天车工段天车司机看到检修人员发出移动天车手势后，在没有进行安全确认的情况下，盲目移动天车，将李某夹挤在二架轧机背包电机上，是造成这起事故的直接原因。

二、主要原因：

起重工对天车司机发出移动天车手势后，背朝天车检修吊笼，站在危险部位，安全防护意识差，违章操作是这起事故的主要原因。

三、间接原因：

各工段、班组负责人对更换二架轧机背包电机工作危险性认识不足，对职工安全教育不扎实，对现场工作监督检查不到位，制止违章措施不得力，贯彻公司和厂安全管理制度不严格，是这起事故的间接原因。

重（伤二事十故七案条例）

一、安全确认不到位

左脚带入运输链

事故经过：

2007年1月7日，韶钢热轧宽板厂乙班热定剪切机操作工冯某在操作室内发现 剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转，致使运输链上有三块钢板切头未能及时输送出来，就与同一班组的热定剪切机操作工梁某一道前往现场处理，在离开操作室时，同时交待热定剪切机操作工郭某与主操作室人员联系，即用广播的方式叫机械运行工李某、唐某两人立即赶往运输链现场协助处理。经检查发现是运输链的支撑“工”字型钢一段下沉而另一端翘起，翘起的一端卡住运输链板，导致运输链不能正常运转。为消除此故障，李某便又钻进运输链下方将“工”字型钢下沉的一端垫高，用时约15分钟。14时50分左右，冯某用手动方式处理完三块切头后，即将输送装置机旁控制箱开关由 “本地”拔到 “远程”控制，同时顺手将切头输送装置“操作选择开关”拔到自动 “位置”。但在之前由于冯某在翻倒三块切头入废钢斗内时，有一块掉到废钢斗外边，因不影响生产，就没在意。郭某看到后对回到操作室的梁某说“按厂规是要将切头吊回废钢斗内，要不然就要交给下一班处理，否则就罚钱”。而当时操作室只有梁某和郭某，郭某因正在操作热定剪切机不能离开，因此，梁某只好交待郭某帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁某再次来到现场，站立在冯某旁边并且说到要准备去处理掉在废钢斗外边的切头时，冯某说“不影响生产，不用吊了”，梁某却说：“还是吊一下好”。恰好此时生产线上要轧制新炉号的钢板，因作为自己的岗位职责，冯某便要去放炉牌和测量钢板厚度，离开之前对梁某说：“开关已打到‘手动’位置”。其实，此时此刻输送装置的控制“开关”已转换在“自动”位置上了，但梁某听后却不知可否，未作任何回应，便去附近取钢丝绳。这时6号天车已开过来，停在收集坑上方，梁某见天车已来到现场，也未对开关所处位置再进一步确认，便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台，下到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆轧钢板切头，由于梁某所站位置不当，不便系钢丝绳，此时站在附近1号冷床入口栏杆处的李某见状，也未加以安全确认，便主动下到收集坑内并帮助梁某捆轧钢板切头，顺便还问了一声梁某“开关打到‘手动’位置内没有？”梁某还是没有回答。李某捆轧好钢板切头后，离开了收集坑，倚在收集坑防护栏杆边观看梁某作业，而梁某却继续站在运输辊道上指挥天车将切头往废钢斗内吊，当梁某将切头放好后且已解开捆轧钢板切头钢丝绳，正准备离开往斜梯平台方向走时，此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上，紧接着运输链自行运转，梁某见罢，急忙往东北角斜梯平台方向跑去，左脚踏在运输链链板上，但运转的链板旋即将梁某的左脚带入运输链与运输辊道之间，致使梁某的左足卡在运输辊道交接处，造成左足毁损严重，导致左脚踝关节以下被截肢。事故原因分析：

一、人的不安全行为

1、操作工梁某站在运输辊道上指挥天车将切头吊往废钢斗内的作业行为，违反热轧宽板厂《热定剪安全操作规程》的有关规定，以及在作业过程中未实施停电挂牌、未进行安全确认，冒险进入危险场所，是导致本起重伤事故发生的直接原因和主要原因。

2、操作工冯某安全意识差，安全责任心不强，忽视安全、监护不力，且在没有确认开关位置的情况下，提供的错误信息，是导致事故发生的另一主要原因。

3、操作工郭某安全责任心不强，在交代工作任务时，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，是导致事故发生的另一原因。

4、运行工李某安全责任心不强，虽存怀疑，但未进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，是导致本起重伤事故发生的原因之一。

二、管理缺陷

管理不到位，安全工作开展不扎实，存在漏洞和死角，是导致本起重伤事故发生的根本原因。

主要表现为：

1、职工安全教育培训力度不够，未能在安全教育培训的深度和广度上抓落实，以至职工队伍的安全责任心不强，安全防护意识差，对严格执行安全操作规程和规范自身安全行为的重要性认识不清，不懂得识别作业过程中的危害因素，缺乏自我安全防护的技能知识，以致职工在作业过程中缺乏安全确认，存在违章作业和冒险蛮干行为。

2、安全监控不力，监护不到位，存在“重生产、轻安全”思想，安全工作缺乏有效的监督管理，致使职工的违章操作行为未能得到有效制止，多数职工存在违纪行为。

预防措施：

1、立即发动全体员工深入开展全面辨识和评价岗位危险因素的群众性活动，进一步提高全体职工辨识岗位危险因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得识别危险、个个具备防范危险的技能，提高作业人员的安全技术素质，防止事故发生。

2、进一步加强对全体员工的安全教育，要求热轧宽板厂结合本厂生产实际，了解生产运行动态，把握职工思想状况，丰富安全教育内容，注重安全教育实效，从安全教育的广度和深度上狠下功夫，促使全体员职工牢固树立“安全为天，安全在己”的安全价值观，提升全体员工的安全意识和安全思想，增强员工的安全责任感，杜绝事故的发生。

4、加强对员工作业行为的监控，做好互联互保，做好安全监护，促进员工遵章守纪，实现“三不伤害”；加大对违规作业人员的考核力度，从严考核，充分消除员工在作业过程中习惯性、惰性、侥幸等违规行为，避免事故发生。

5、进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程，高标准、严要求，规范员工的作业行为，实行标准化作业，实施安全生产。

6、将本起事故通报全公司，以举一反三，促使公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。处理意见：

依据上述事故责任分析和集团有限公司《安全生产奖罚制度》（集团制度【2000】9号）第九条及相关的安全考核规定，对本起起重伤害的责任单位及相关人员处理如下：

1.扣热轧宽板厂当天全体员工工资人均100元；

2.加扣热轧宽板厂乙班全体员工效益工资人均300元；

3.加扣热轧宽板厂乙班作业长、副作业长、轧机班组长等人效益工资各300元； 4.加扣操作工冯某效益工资800元；

5.加扣操作工郭某、运行工李某效益工资各300元； 6.加扣伤者梁某效益工资1000元；

7.加扣热轧宽板厂厂长、副厂长当月效益工资各1000元，并分别给予行政警告处分。

8.分别撤消乙班作业长、轧制组长的行政职务； 9.同意热轧宽板厂对其他相关责任人员的处理意见。

10.给予热轧宽板厂挂“重伤事故单位”牌一年，时间从2007年1月8日起至2008年1月7日止。

二、非正常登车

左脚受挤断裂

事故经过：

2007年2月10日，下午16点10分左右，马钢四轧钢行车作业区丁班接班后，该班组成品区主操王某安排俞某点检横切跨2号行车，王某则带着5名学徒工上成 品库3号行车进行绕桩练习，由于人多，王某就站在驾驶室外监护。16点30分左右，俞某在点检完横切跨2号行车后，准备从相临成品跨正在练车的成品库3号行车上返回，据俞某本人说，在上3号行车前，他按了登机按钮，但驾驶室无任何回应（驾驶室内5名新手未听到）。此时俞某在没有得到回答的情况下，见行车未动，就从成品库3号行车西面上车，当他从成品库3号行车上车时，行车突然启动，俞某左脚被挤在行车的直爬梯与行车走道栏杆之间。在俞某的大声喊叫下，王某、商某等人速赶到事故地点，同时拿来救护器材，及时将俞某送往医院。原因分析：

一、主要原因

俞某未按照正常路线上下车，在没有得到司机同意，就冒然等上正在进行练车作业的行车，就是出事故的主要原因。

二、次要原因

1、师傅在指导练车时，没有跟随在驾驶室，且驾驶室内多人在操作、观察和学习，秩序乱。

2、行车的上下车指示信号灯较小，灯光暗淡，且行车的上下车指示信号铃声较小，驾驶人员不易察觉。

3、当班作业管理人员和职工的安全监督不力，未尽到监护责任。

4、少数职工的安全意识不强，存在麻痹省事心理，对危险因素意识不够。防范措施：

1、针对此次事故召开专题会，以此事故为典型，深刻总结事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，讨论如何做好防范措施。

2、严格遵守劳动纪律，师傅必须陪同徒弟在驾驶室内练车，且驾驶室内不得超过三人。实习人员作业要得到实习师傅的同意和监护，以防止发生人身伤害事故和设备事故。

3、行车的上下车信号要更换为灵敏有效的，加大对行车隐患的查找、整改力度。

4、加强自我保护意识，严格按照安全规程作业，上岗期间严禁离岗、窜岗。

5、加强对作业人员特别是特种作业人员的基本安全技能的细化教育，提高安全技能和应急能力。

6、各单位对各自区域的行车进行一次全面检查，将所存在的隐患报设备动力部和安全部及时协调解决。

三、超负荷使用钢丝绳

铁斗坠落砸双脚

事故经过：

2007年4月19日下午，酒钢机制公司铆锻分厂锻工二班清理场地。下午14：40，锻工二班班长刘某安排丁某、郑某二人将车间内的铁斗中杂物倒运到翻斗车上，运往存放杂物的地方，郑某随手在锯床附近拿了一根钢丝绳，与丁某一人拿一头绳扣，将钢丝绳挂在铁斗两侧吊耳上，随即指挥行车工冯某起吊。行车工冯某鸣铃后起吊，起吊距地面20cm后，将铁斗吊至翻斗车车厢内，因杂物歪斜，丁某从车后爬上翻斗车车厢用手去扶铁斗时，吊运铁斗的钢丝绳突然崩断，铁斗随即坠落砸在了丁某双脚上，此时为15：05分，事故发生后及时将丁某送往酒钢医院，经医生诊断双脚4处骨折，需住院治疗。原因分析：

一、主要原因：

1、丁某、郑某安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，是导致事故发生的主要原因。

2、行车工冯某安全确认不到位，未能严格执行行车工“十不吊”，是导致事故 的直接原因。

3、丁某上车站位不当缺乏自我防范意识，是导致事故发生的间接原因。

二、次要原因：

1、分厂、班组现场安全检查监督不到位，有缺陷的钢丝绳没有及时检查出来进行报废处理。

2、公司两级安全管理不够细致，安全教育不够。

3、一同作业人员郑某相互监督和提醒不到，安全互保失效。预防措施：

1、在全厂范围内开展查隐患反违章活动，对现有起重设备设施和工器具进行一次彻底的检查，对不符合标准和存在缺陷的进行彻底整改。

2、加强危险源的动态辨识严格细致的制订切实可靠的预防控制措施。

3、加强职工安全教育，确保特殊工种持证上岗率达到100%。

4、强化班组日检和分厂周检工作，确保各类安全隐患及时的得到有效控制和整改。

处理意见：

1.一同作业人员郑某安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，扣罚锻工郑某1200元；

2.天车工冯某安全确认不够，在未确定丁某使用的钢丝绳与实际吊物重量不符的情况下未能严格执行天车工“十不吊”，扣罚天车工冯某1200元；

3.铆锻分厂厂长、书记在本起事故中负安全管理责任各扣罚4000元，并分别行政降职6个月；

4.铆锻分厂安全员、锻造区域现场生产安全负责人及事故班班长在本起事故中负有对职工安全教育不到位和现场安全检查不细的责任，各扣罚1500元；

5.铆锻分厂锻工二班所有成员在本起事故中负有相互监督和提醒不到责任，各扣罚300元；

6.生产部安全区域安全管理人员郭某负现场安全检查不到位责任扣罚2000元。

四、指挥清理球团

除尘管道砸人

事故经过：

2007年3月7日16：20分左右，莱钢公司调度部王某，在烧结厂1号竖炉链板南侧指挥清理该车间链板下的球团时二次除尘管道突然断裂下坠（落差6米多），王某来不及躲闪，除尘管道砸在王某的右小腿上，致右锁骨骨折，右腿骨折、截肢。原因分析：

1、管道内部积灰多、管道局部磨损严重是造成事故的主要原因。

2、竖炉一车间对管道磨损情况和积灰情况检查确认不够，采取措施不力。在制度上不完善，没有制定除尘管道的检查、维修规定，是造成事故的重要原因。

3、维修一车间对除尘管道的点检、维护重视不够，维护不及时，是造成事故的另一原因。

4、设备动力部对除尘管道点检维护没有制度要求，对管道积料处理安排不及时，是事故的原因之一。

五、热风炉爆炸

路过被烫伤亡

事故经过：

2007年5月8日7点左右，某炼铁厂1号高炉热风炉操作工黄某、聂某两人到1号热风炉检查烘炉情况，在途经4号热风炉处时，听到有异常的响声，并发现有尘土飞扬，仔细巡查后，查明是4号热风炉炉顶钢结构支撑处焊缝破裂。1号高炉主任 刘某安排操作工彭某，要求4号热风炉立即进行撤炉操作。同时，黄某、聂某又去喊钳工石某去查看，以便安排处理。在操作过程中，4号热风炉发生了炸裂事故。由于红的耐火材料和热浪的灼烫、倒塌物的打击，致使路过此地走向重力除尘器和热风炉联接处的黄某被击落至重力除尘器水泥支柱下，全身被烫伤，石某被击倒，并被严重烫伤。黄某因抢救无效死亡，石某受重伤，聂某受轻伤。原因分析：

一、直接原因：

1号高炉4号热风炉炉顶钢结构及燃烧阀焊缝处发红、开裂、局部跑风、强度下降，换炉时因气体流速、压力变化较快，致使发生炉内爆炸，炉皮脆性断裂。

二、间接原因：

1、设计院在设计该热风炉时存在不足。

2、施工单位在施工时部分焊缝未按图施工，施工质量未达到设计要求。

3、公司设备管理不严格。

4、安全管理存在漏洞。预防措施：

1、严格新、改、扩工程的施工组织和管理，严把施工质量关，严格验收制度，确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备，应当按照承压设备进行重点监管。

2、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查，组织专业技术人员、技术工人对全公司高炉设备等关键设备进一次全面的技术检查，对查出的隐患要及时整改，各级要亲自管理，督促检查落实。

3、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上采取降级使用或加固改造使用等措施，确保安全可靠，对可能酿成重大事故，非解决不了的设备，必须果断作出决策，尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上，以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。

4、不断加强对职工的安全培训，提高职工的安全意识和自我保护意识。

六、补炉操作不当喷渣

炉工避让不及被烫伤亡

事故经过：

2007年5月22日中班，某转炉炼钢厂2号连铸机在17：44正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2段当班值班长唐某向当班生产调度堪某申请利用2号连铸机组织浇次40分钟的时间对1号转炉进行补炉。17：38分1号炉出完当班第三炉钢后，1号转炉炉长周某协助唐某准备补炉料，17：50分，唐某指挥天车将1吨补炉料倒入炉内，炉长周某将转炉前后摇动5分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18：30分1号转炉开始加废料兑铁水吹氧冶炼，18：50分组织出钢，周某在炉后摇炉房操作摇炉，吴某在炉后挡火门南侧用铁锨铲渣土压渣，18：52分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴某烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断：吴某颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%，5月24日因并发症导致呼吸功能衰竭，抢救无效死亡。事故原因分析：

1、《转炉炼钢厂30吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中的规定：“严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45分钟，确保补炉质量”。1号转炉从17：50分加入补炉料，到18：30兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35分钟，补炉料烧结时间未达到工艺技术操作规程的要求，并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料未烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。

2、出钢时，炉长周某摇炉，看到吴某在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴某自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周某及吴某违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管路规定》中的安全注意事项：“倒炉停稳1分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人”；《炉长安全作业标准》第七条：“倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让”的规定，是造成这次事故的次要原因。

3、转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故的不安全因素。

4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管路规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效的组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将此项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以至于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。

转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因

七、大包窜钢事故突发

应急撤退不当坠落

事故经过：

2007年5月23日0时，天津天铁冶金有限公司炼钢厂乙班大包工刘某上夜班，凌晨5时35分，按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位，进行浇注作业。当浇注至5时46分，钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出，形成滑板窜钢事故。按规定，在这种事故状态下，应将大包旋转180°至事故坑，卸掉余钢。由于滑板窜钢，大包在旋转过程中，边运行边漏钢，当大包旋转约30°-60°的区间时，钢水会从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘某的作业职责是：“启动钢包旋转开关”后退至现场“安全小房”内，以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花，约在30秒后，“关闭钢包旋转开关”。但当时刘某启动钢包旋转开关后进入安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房顶，边观察钢包旋转情况边向后退，斜向后退7.73米至房顶边沿，失去重心，自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面5.8米处的煤气管道和电缆桥架上，然后坠落到地面上，坠落高度9.9米。造成职工刘某头部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。原因分析：

1、大包工刘某在这次处理大包窜钢的生产事故中，没有遵守《车间安全管理规定》，“安全考核细则”第九条：“在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高空坠落”的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，是这起事故的主要原因。

2、因检修作业的需要，安全小房与主控室房顶连通，由于受生产工艺的制约，不能在主控室房顶安装安全防护栏杆，但在连通处缺少明显的警示，为安全生产留有缺陷，是这起事故的直接原因。

3、职工在作业过程中，互联互保没起到应有的作用，职工违章行为没能得到及时制止，是这起事故的间接原因。

4、这起事故反映了炼钢厂，对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位，是这起事故的间接原因。事故防范措施：

1、组织全公司主要负责人和安全部领导，召开事故现场会，要求各单位，认真 吸取事故教训，举一反三，深化危险源辨识、控制和消除活动，杜绝类似事故发生。

2、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状，责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连通处，设立警示标志，并采取严密的措施杜绝此类事故的发生。

3、要求炼铁厂，进一步完善“事故应急预案”和演练，并在全厂开展一次全员“安全教育考试”，强化《互联互保制度》的有效落实，提高职工的应急处理和安全防范能力。

4、在全公司召开一次安全大讨论，各车间要对本区域内的设备、设施展开一次全面、细致的安全大检查，结合“安全生产月”活动，组织开展安全技术教育和规章制度教育，全面提高职工的安全素质和安全意识，提高规章制度的落实率和执行力。

八、上下作业未联系

炉渣掉下砸伤人

事故经过：

2007年7月9日马钢第二钢轧总厂炼钢分厂丙班是夜班，3号炉第14号炉准备下枪吹炼时，发现16.7米氮封处氧枪被渣子卡住下不到位，炉长谢某安排摇炉工左某带着撬棍和另一人上去处理，同时将炉口摇向出钢的位置。很快积渣被撬掉，渣子从氮封口落到炉体后又落入炉坑，砸到正在炉坑装推渣器准备推渣的清渣工陈某左侧腰部，造成脾脏破裂摘除。事故原因分析：

1、丙班3号炉炉长谢某在处理氮封口结渣前，未按规定通知清渣工，在上面处理结渣时不得进入炉坑作业，是事故的直接原因和主要原因，违反了炉前工安全操作规程。

2、清渣工陈某进入炉坑作业前也未通知炉前，是这起事故发生的重要原因

3、职工个人安全意识不够，安全教育不严是事故的间接原因 防范措施：

1、在全厂通报本起事故，利用班组安全活动，组织职工认真讨论，举一反三，吸取深刻教训。

2、重申上下作业时，双方必须互相联系方可作业的管理制度，确认安全后方可作业。

3、加强职工安全教育，组织职工重新学习岗位安全操作规程，在全厂开展“学规程、反违章”活动。

九、安全认识虽有限

规程完善要及时

事故经过：

2007年7月13日，宝钢分公司炼铁厂高炉分厂2号高炉生产中，炉墙黏结物脱落导致3号风口和周边7个风口受损。4时38分紧急休风，即高炉停止向炉内鼓风和泄压，采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了33号风口外的另7个曲损风口。8时45分，33号风口经过四次拉拨和通冷却水开闭常规操作，仍未将其拉出。9时，采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法，继而通水冷却，并通知33号风口处人员撤离，随后31、37、38风口和33号风口瞬间喷出蒸汽、封泥和部分红焦，导致7人不同程度灼伤。事故技术分析：

考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂，为了全面、客观、公正的查清事故原因，事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析，得出如下结论：

1、高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水，风口设备不可避免要损坏，如：曲损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护 正常的作业。

2、本次更换风口在拆卸风口作业中采用通冷水降低风口温度和烧氧气清楚风口前端渣铁的办法是高炉维护通常采用的办法，国内其他厂对于难拆除的风口也采取相同的办法进行处理。

3、本次发生事故的原因是33号风口多次烧氧气作业，由于从炉外无法观测烧氧作业对风口本身的损坏，而实际风口前端已被氧枪严重烧损，造成冷却水通水后短路直接进入炉内，遇高温红焦快速汽化，在炉内积聚后瞬间释放，使蒸汽、封泥和红焦从风口喷出。此次风口曲损严重，更换风口不顺利，操作人员难以发现。

4、二喷岗位规程中规定：“更换破损风口通水前，当班班长通知所有在风口前作业人员暂时离开，不能站在风口正面。”该规程未要求通知其它风口作业人员也要一并撤离，是事故扩大的主要原因。据查该规程是开工初期从日本君津炼铁厂引进的，该规程虽作了多次修改，但此方面的内容始终未变。事故前宝钢高炉从未发生过蒸汽、红焦从其它风口喷出的情况，在与君津等国外高炉多次交流中得知也未发生过此类情况，从此次事故发生的情况看，生产管理、操作人员对此类情况认知不足

事故原因分析：

一、直接原因：

由于烧氧作业造成33号风口破损，通水冷却过程中冷却水通过该风口破损处进入炉内，遇到高温红焦快速汽化，使蒸汽、封泥和红焦从31、33、37、38号风口喷出，喷溅在生产操作和检修人员身上，造成多人灼伤，是事故的直接原因。

二、间接原因：

33号风口曲损严重，风口烧损部位在炉内，操作人员难以发现，现场负责人也未组织其他风口作业的人员离开，是造成多人灼伤的间接原因。

三、主要原因：

事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，对该种情况认识不足，是事故发生的主要原因。

因此调查组认为，该起事故属生产安全非责任事故 事故防范和整改措施

宝钢分公司要认真吸取本起事故引发的教训，对容易引起安全生产事故的各种情况制定防范预案，对操作规程进行补充，进一步完善作业规程。

十、突显高负压

右手吸入阀

事故经过：

2007年8月31日，某烧结分厂丙作业区大夜班，烧结岗位工杨某、马某于1：30分在B烧结机机头电除尘器进行放灰操作时，操作工马某发现10号星型卸灰阀门的灰斗悬料，就用一根圆钢通过星型卸灰阀的清料孔进入疏通，在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压（18Kpa）将右手吸入运转的阀内，造成食指、中指、无名指、小拇指不同程度被阀心绞断。原因分析：

1、马某对卸灰阀的性能认识不够，以致使手离卸灰阀太近造成在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压将右手指吸入阀内。（直接原因）

2、马某在主观上存在安全意识的松懈，以致酿恶果。（间接原因）

3、对料位判断不准，以至于突然出现高负压的现象。（间接原因）预防措施：

1、认真吸取事故教训，强化操作工对《岗位安全规程》的学习进一步提高安全意识，消除人的不安全行为。

2、以清料孔为准使星型卸灰阀旋转方向向上旋转，消除设备的不安全状态。

3、进一步规范岗位操作标准，强化标准化作业。在处理悬料时，使用震动器震动不能达到有效疏通时，可采用大锤震击仓壁的方法。

4、加强设备维护，确保设备正常运行。

十一、危险因素估计不足

积料落下砸人骨折

事故经过：

2007年10月16日上午10时40分左右，某烧结一分厂因结构调整，2号机拆除，1号机生产，来料水分时有不稳，造成混合料矿槽积料较多，严重影响了工艺生产操作，10月16日，1号机系统因计划停机处理设备问题，因此，分厂临时安排甲班、丙班作业区，派人将矿槽积料进行处理。清理开始时，因矿槽口边沿积料需要清理干净，每两人一组轮流进行，当第三组两人进入清理矿槽，粉状大块突然落下（高1点5米左右）压倒周某腿部，造成左大腿骨干骨折。事故原因分析及责任：

1、周某本人安全防护意识不强，对危险区内作业危险意识能力不足，未对头部上方积料隐患清楚后再进行作业，是事故的直接原因。

2、现场互联互保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。

3、矿槽内使用36V低压照明，是事故发生的间接原因。

4、周某安全意识不强，上方积料危险因素估计不足，未能及时清楚隐患，自己伤害自己，应负事故的主要责任。

5、现场监护人、作业长、互联保对象，因监护不到位，负次要责任。

6、烧结一分厂领导及安全员负有管理责任。预防措施：

1、加强职工安全意识教育，提高职工对危险源、危险点、危险区域内作业风险辨识能力。

2、加强互联互保措施，提高现场监护能力

3、针对清料作业，制定出一套安全有效的作业程序。

4、将事故通报全长、各分厂、车间要针对这起事故进行分析讨论，举一反三，深刻反思，使职工受到教育，防止类似事故发生。

十二、高炉放风阀回火事故

事故经过：

2008年12月24日上午9：40分左右，某炼铁公司高炉炉前料车卡料，无法上料，导致顶温升高（530℃），9：45分炉前工长通知风机房减风，并采取炉顶打水降温措施。9：51分风压减至124Kpa，当时顶压为62 Kpa，值班工长赵×一边减风，一边同时通知热风工张×，先打开重力除尘放散，然后切断箱体煤气。但是张×未按该步骤操作，而是先切断了箱体阀门，致使炉顶压力从9：51分至9：53分急剧升至223 KPa（顶压最高限130 KPa），工长赵×发现后立即要求张×赶紧打开炉顶放散，并立即打开冷风放风阀，由于张×慌中出错，不知道该如何打开炉顶放散，致使炉顶压力严重超过风机压力，导致热风回火，产生爆鸣，冷风放风阀起火。9：56分班长徐×赶回值班室，打开炉顶放散，冷风放风阀火熄灭。该事故造成高炉休风1小时，未造成其它损失。原因分析：

直接原因就是，操作工张某对岗位操作不熟练，违章操作导致事故发生。

间接原因是该公司三级安全教育没落实，培训不到位，上岗操作人员安全技术规程掌握不到位，盲目操作。防范措施：

1、加强职工安全技术规程的培训和考核工作，确保职工掌握必须的安全操作技能，达到岗位任职要求。

2、车间加大管理力度，严把职工技术技能考核关，加强应急知识和非正常操作情况下的学习，确保职工遇事冷静处理，保证安全生产。

十三、高炉热风炉职工煤气中毒事故

事故经过

2008年6月5日晚8点，某炼铁公司460高炉1号炉接班后，由于白天休风检修一天，准备复风。热风炉职工赵×和王×到布袋除尘上面检查荒煤气阀组，当检查到7号箱体时，赵×突然坐到地上，站在北侧的王×的煤气检测仪也报警了，王×马上意识到赵×可能煤气中毒，王×想将赵×背下去，但没有成功，自己也感到浑身无力，知道自己也中毒了，便立即给值班室打电话，值班主任付×接电话后立即组织人员将两人抬下箱体，迅速送到职工医院进行救治，至次日凌晨3：00左右两人均脱离危险。原因分析：

1、导致事故的主要原因是检查人员检查时，明知阀体有泄漏，在未佩戴安全防护面具的情况下就在重煤气区域进行检查作业，而导致中毒。

2、八号阀组盲板阀电动开关限位器损坏，导致夹紧松动失控，夹不紧，盲板漏气，检修不彻底是次要原因之一；

3、当天晚上天气阴，气压低，导致煤气下沉，检查人员在重煤气区域检查时间超长是次要原因。

4、岗位职工没有认真执行互联互保制度，在没有确认本岗位人员撤离煤气区域的情况下，就盲目引送煤气，导致检修不彻底的八号箱体煤气泄漏。纠正预防措施

1、更换8号阀组盲板阀电动开关限位器；

2、要求车间检维修时严格执行安全操作规程，必须配备氧气袋、煤气检测报警仪、防毒面具（口罩）；

3、在煤气泄漏点悬挂醒目警示；

4、加强员工安全教育，提高员工安全防护意识，落实互联互保制度

十四、违章爬辊道

小腿撞骨折

事故报告

2008年12月29日凌晨4：30分左右，某公司轧钢车间夜班，由于450轧机入口挡板开焊，导致钢坯无法正常过钢，轧钢工邢×发现后及时通知2号操作台操作工耿×将钢坯退回，以便对开焊的挡板处理，此时班长王×也经邢× 通知后，由轧机南部过来看情况，但他没有从过桥走，而是从550轧机爬坡辊道与450轧机入口辊道接口处爬了上去，当其左腿刚踏上辊道的同时，操作工正好将钢坯退回，把王×的左小腿挤到了辊道支架上。事故发生后，当班厂长杨×及时将王×送往医院，并通知车间主要负责人和公司领导，经检查诊断为小腿部位骨折，立即进行了手术治疗。事故原因

1、直接原因就是班长王×麻痹大意，习惯性违章，从550轧机后爬坡辊道，同450轧机前入口辊道夹缝处攀爬导致事故发生。

2、间接原因是操作工耿×在操作时责任心差，没有观察好轧机周边的情况，盲目操作导致后退的钢坯将正好站到轧机辊道支架上的王×小腿挤伤。

3、其它原因：

（1）车间管理人员日常监督检查不到位，对本车间的安全隐患排查不到位，导致隐患长期存在，最终导致事故发生。

（2）安全教育不到位，员工的责任意识、安全意识差，习惯性违章作业现象时有发生。

（3）车间人员流动性大，岗位人员经常变动，导致操作工操作不熟练，责任心差，也是造成事故发生的一个原因。防范措施

1、加强员工教育，提高员工安全意识和操作技能。

2、加强车间的日常监督检查力度，对于查出的问题，要立即进行整改，并保持安全防护设施的有效性。

3、安全管理人员要切实履行职责，加强员工教育，杜绝习惯性违章行为。

十五、疏忽大意操作

险些丧失生命

事故经过

2007年9月12日上午3点20分左右，某公司460m3高炉2#皮带正常输送焦碳，职工仝×在2#皮带振动筛南侧观察焦碳下料情况时，发现皮带上有一塑料袋和一块钢筋，就想捡下来，于是站在皮带支架上。但是不小心右手中指被缠在皮带滚筒上，身体摔倒在正运行的2号皮带上，经过振动筛又掉在4号皮带上，被同事发现后架出皮带通廊，由安全员孙×等及时将仝×送往职工医院治疗，经拍片检查诊断为左胳膊肌骨骨折，右胳膊神经和血管断裂，后转往当地驻军医院治疗，属于重伤事故。原因分析

1、直接原因是职工仝×安全意识淡薄，自我保护意识不强，违章站在皮带支架上捡拾杂物，造成手被缠在皮带滚筒内，身体摔倒在皮带上，被送到振动筛内造成了该次事故。

2、间接原因（1）是2号皮带岗位上只有一人值班，没有监护人，没有起到互保联保作用；（2）皮带上面过桥栏杆空隙过大，两边缺防护；（3）管理人员安全管理不到位，没有落实安全管理制度；（4）车间安全培训不到位，导致职工安全意识淡薄。防范措施

1、加强对职工的安全教育，增强自我防范意识。

2、每个岗位至少应有两人值班，确实起到互保联保作用。

3、将皮带过桥栏杆加密，在巡检一侧加防护栏杆，并安装拉线开关急停装置。

4、值班厂长或当班主任加大巡检频次，杜绝发生违章违纪现象，落实公司制定的各项管理制度。

十六、盲目倒车酿事故

躲闪不及被压伤

事故经过

2007年1月21日，11点多，某炼铁公司72m2烧结原料厂，铲车司机刘×、杨× 共同驾驶9#铲车正常往地下料仓装料。11点20左右，9#铲车在往一号料仓装完一铲料后，杨×从铲车左门下来，向南准备通过料厂通道去吃午饭，刘×正常驾驶铲车往东倒行8米左右，然后回转方向向南要继续铲料加料，由于铲车当时由坡上向下行驶速度较快，车斗未放到底部挡住司机视线，刘×在未明确杨×站立位置的情况下，仍继续前行用铲斗左侧把杨×撞倒，同时车轮将其挤伤。事故发生后，刘×及时拨打120和厂长刘×电话，厂长立即通知厂部医务室对杨×进行了紧急救治，并及时将其送往当地驻军医院治疗。经检查骨盆三处骨折，进行了手术治疗，此事 故属重伤事故。事故原因

1、铲车行驶速度快，铲斗未按规定放到底，挡住了司机刘×视线，刘×在未明确杨×位置的情况下，仍继续行车，是导致这起事故的主要原因。

2、杨×在作业区域行走，警惕性不强是造成这起事故的次要原因。

3、该公司对特殊工种的日常安全管理和教育培训不到位，导致司机驾驶超速行驶，管理人员没有及时发现和制止。防范措施

1、加强对铲车司机的安全培训教育，严禁超速行驶。

2、料场工作人员要提高安全自我保护意识，防止被车辆撞伤。

3、在厂区设立限速行驶标示牌（场内限速5Km）

4、管理人员加强监督检查，确保安全生产。

十七、高空作业吊篮不牢发生坠落事故

事故经过

08年元月8日上午11：00左右，某公司烧结厂长赵×安排班长孙×派职工张×和郭×在主机上给新安装的煤气管道刷漆，由于位置高不好刷，张×、郭×二人就找了一个钢制的平板（约2米×1米左右），并从一头左右各焊了根长约20公分的圆管，将钢丝绳绕到上面，另一头从钢平台原有的中间的一个孔中穿过钢丝绳并固定住，用主机上的电动葫芦吊住钢丝绳的中部，吊起钢板在上面刷，并由郭×从上料皮带通廊上部用一根胶管向北拽（因为电葫芦的最北端仍然离管道较远）。刷了一会后，张×说：“累了歇一会”，就坐到了钢板中间钻孔的一端，结果导致平台重心偏移，另一端的钢丝绳突然滑脱，人和钢板从空中坠落，将张×砸到平台上面，事故发生后被公司领导送往当地医院进行治疗，诊断为第一腰椎骨折。事故原因

1、直接原因：职工张×同郭×安全意识淡薄，刷漆用的临时平台没有护栏，在焊临时平台时，用的两根圆管是平焊在钢平台上的，钢丝绳绕到上面，未做任何固定，在张×坐下休息时，导致重心偏移，钢丝绳滑脱，以致摔伤。

2、间接原因：

（1）该管道是外来施工方李×施工队负责，还未交付使用，但是由于工期临近，管理人员为赶进度就派本公司职工进行了刷漆工作。

（2）班长孙×和其他管理人员监管不到位，也是导致该事故发生的又一原因。防范措施

1、加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识。

2、管理人员要树立“不管安全等于犯罪”的管理理念，加强自身素质的学习，杜绝违章指挥。

3、管理人员要加大对车间的检查力度，发现违章行为及时制止。

十八、操作工盲目操作

维修工被压伤脚

事故经过

2007年1月2日下午6点10分左右，某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区捞钢机东边北侧轮子，并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机，但操作工邱×粗心大意，在从操作台前椅子上面下来时，将操作手柄碰到了启动位置，导致捞钢机突然向东行驶，将秦洪波右脚压伤。事故发生后，刘×大声呼喊，另一操作工孙×才听到将手柄打到零位，当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车 送往职工医院，后转往县人民医院进行治疗，确诊为右脚骨折。事故原因

1、操作工邱×缺乏责任心误操作，导致事故的发生，应对事故负主要责任。

2、维修现场监护人监护不到位，防范措施不到位。

3、车间管理松懈，没有落实安全检维修制度中的要求，作业前没有对可能遇到的危险因素辨识透彻，采取必要的安全防范措施。防范措施

1、加强对操作工的安全培训，严格遵守安全操作规程操作。

2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护，并保证监护到位。

3、维修、检修时必须充分辨识危险因素，采取相应措施同相关人员取得联系，防护措施到位，确保安全检维修。

十九、习惯性违章酿祸

炼钢车间赵X烧重伤

事故经过：

2007年6月5日凌晨3点30分左右，某公司炼钢车间一号炉正常生产，准备出钢，由于该炉是第一次使用，新炉湿气大，出钢口十几分钟未打开，这时1#炉职工赵×按班长王×指示随即到炉顶堵钢口处，从上面用吹氧管吹氧熔化将出钢口打开，出钢口打开时炉前班长王×就喊赵×快下来，但赵×想将吹氧管拔出来，几秒钟后，由于钢水刚开口压力大，且湿气大造成出钢时爆鸣散溜，部分钢水喷出洒落到钢包外面后渣坑内，引燃周围的液压油渣，大量的浓烟和火焰突然上升到炉顶，将还未及时下炉的赵×包围，操作大炉职工徐×发现起火后，立即将炉回位停止出钢，约半分钟左右，赵×才从炉上下来，当时已经全身着火，现场人员立即对其抢救，用水将其身上的火灭掉，并及时通知了当班厂长刘×，将赵×快速送往职工医院，经过急救处理后，转往济南武警医院进行治疗。经检查，烧伤面积达93%，二度烧伤。原因分析：

1、出钢口打不开时，习惯性违章操作，不应从炉顶堵钢口处吹氧开口，按规定应从炉底出钢口处吹氧开口，赵×在打开出钢口后，没有及时从炉顶上下来是直接原因新炉湿气量大，打开出钢口时产生爆鸣，造成钢水散溜。

2、炉体液压设备老化长期漏油，造成炉体底部渣坑积油，在钢水散溜洒到渣坑时引燃，产生大量浓烟和火焰，是间接原因。

3、赵×在工作时，未按规定穿纯棉内衣，导致衣服燃烧后粘在身上，扩大和加深了烧伤面积和深度也是造成重度烧伤的原因之一。

4、车间安全管理存在漏洞，监督检查不到位，导致习惯性违章指挥和违章操作现象长期存在。防范措施：

1、立即对液压设备进行检修，杜绝漏油现象。

2、立即对炉底、炉上安全通道进行清理，保证安全通道畅通。

3、加强对班组长和职工的安全教育培训，严格按操作规程作业，杜绝习惯性违章操作和违章指挥现象。

4、加大监督检查力度，教育职工在工作时必须劳保用品穿戴齐全并穿纯棉衣服。

二十、站在皮带上检修

摔倒造成重伤

事故经过

2007年10月14日早上，某公司烧结厂电工董×和维修工李×经班主任赵×口头通知到1号皮带维修2号下料仓振动器，在到地下料仓前口头通知了当班工人赵 ×和张×，并由董×负责到地下料仓停1号振动器，赵×负责停1号皮带，并在现场监护开关。8点30分左右，厂长张×另有工作任务安排赵×，就由张×接替赵×，但接替后张×离岗到3号带闲逛，此时检修完毕，3号带打铃要料，张×到3号带启动就跑到1号带开关处盲目的将1号带开启，这时维修2号带振动器的董×和李×刚更换完电机紧固螺丝，董×感到皮带动，立即跳了下来，但李×被突然开动的皮带摔倒，胸部抵住双腿从2号给料机下料口挤过（下料口离皮带约20cm），跳下来的董×一边大声喊停车，一边迅速跑到开关处停止了皮带开关，这时张×也听到喊声从外面进来，同董×召集其余职工将伤者用车送到了职工医院，后转往县人民医院，经拍片检查为肋骨骨折并伤及肺部，属于重伤。事故原因

1、直接原因：操作工张×违反操作规程，盲目开动皮带，导致维修工李×摔到挤伤。

2、主要原因：

（1）维修工在检修时没有辨识存在的危险因素，站在皮带上，属于习惯性违章作业，没有考虑到皮带突然转动的后果。

（2）车间的人员安排随意性太强，导致先前的监护人赵×同事故责任人张×的交接存在一定问题。

（3）张×责任心极差，明知有人在检修，作为现场监护人不负责任随意离开监护岗位，在发现3号皮带启动后，又盲目的开动1号皮带。

（4）车间安全管理不到位，未落实检维修操作牌制度，是导致事故的又一原因。控制措施

1、在皮带上增加检修平台，并制作专用皮带检维修工具，严禁站在皮带上作业。

2、加强对职工的安全教育，增强职工的安全意识和责任心。

3、严格落实操作牌制度，检维修时悬挂“有人工作，禁止合闸”，并派专人监护。

4、通报全公司要求各相关车间引以为戒，杜绝此类事故发生。

二十一、检修不停机

右臂受重伤

事故经过

2007年7月25日早上7：15分左右，某烧结车间白班维修工张×接班后，对一混进行设备点检。点检过程中发现一混底部对辊螺丝松动，在未停机的情况下，拿扳手进行紧固，结果右臂不慎被转动的滚筒和轮胎卷入，造成右臂小臂挤伤。事故发生后被厂长刘×等人将其送往职工医院进行急救，接着转往当地军医院接受治疗，诊断为右臂骨折，肌肉严重挫伤。原因分析

1、该职工检、维修作业时，未按照公司安全规程进行停机操作，是造成这起事故的主要原因；

2、按照公司规定，设备检、维修时必须采取一人监护一人作业的作业方式，车间没有落实公司的安全检、维修作业制度是造成该次事故的次要原因；

3、职工张×系新入厂职工，入厂时间短，培训学习不到位，对本车间的重大危险、危害因素和工艺、设备情况不熟悉，盲目操作是又一个重要原因。防范措施

1、车间管理人员和维修工要加强安全学习，严格按照检修安全规程停机进行检维修操作；

2、进行检维修操作时必须确保两人以上操作，以及时提醒和保护操作者；

3、车间专职安全员和相关负责人，要加强对新入厂工人的安全培训教育工作，31 确保新工人掌握车间工艺知识和设备运行特点，以及岗位安全操作要点和岗位危险源。

4、严格把好新工人质量关，从精神状态到其掌握的技能都要进行考核合格后方可录用上岗。

二十二、电工作业不停电

双眼被电弧伤

事故经过：

2007年6月23日早上8点左右，某公司烧结车间主机电源万能断路器欠压线圈烧坏，两班电工交接班后，值班电工赵×准备更换欠压线圈，但事先没有停电，在更换时不小心梅花螺丝刀与主机电源铜鼻连电，产生强烈的电弧光，将赵×手部、脸部、眼睛及前胸烧伤，双眼疼痛无法睁开，事故发生后值班厂长刘×等人立即将其送往职工医院进行急救，后被转往当地驻军医院，经诊断为右眼三度烧伤，其他部位轻微烧伤。原因分析：

1、该职工严重违反电工安全操作规程，带电进行作业，是导致事故发生的主要原因。

2、车间没有认真落实公司安全用电制度，监管不到位，是导致事故发生的次要原因。

防范措施：

1、建议公司电力主管部门和领导，每月定期召开全体电工会议，学习安全用电理论知识、贯彻安全用电制度、分析电气设备或人身伤害事故发生的原因等。

2、电力主管部门监督实行“临时用电作业许可证”及“用电、检修许可证制度”，分一、二、三级审批，一级用电由主管部门领导签准，车间领导负责监督实施安全作业；二级用电由车间主管领导签准，车间电力工程师或电工班长负责监督实施安全作业；三级用电由车间工程师或电工班长签准，车间电工班长负责监督值班电工进行安全作业。

3、车间要认真落实各项安全作业制度，各级明确责任，逐级进行监督，确保安全施工。

4、定期组织电工作业人员进行安全技能培训。

二十三、检修不停机

右腿被截肢

事故经过

2007年1月4日下午1点左右，某轧钢车间四连轧K15卡板，由于粘铁皮堆钢顶坏导卫。工程师王×、轧钢工王×、张×排除故障并按好导卫，张×在返回450轧机，从K17上方护罩经过时，由于车间雾气很大，视线不好，右脚不慎踩空掉到防护罩下，张×本能的用手抱住了防护罩，但是右脚飘起被轧机万向接手缠住裤脚，将右腿带入运转的轧机连接轴中，造成挤伤，幸被不远处的岗位职工发现将其救出。现场人员立即将其送往医务室，并拨打了“120”急救电话，在厂长宋×及医护人员的陪护下转往当地医院治疗。经过诊断为右腿粉碎性骨折，经专家会诊，进行了高位截肢手术。原因分析

1、该职工习惯性违章不停机进行检修，还违章从轧机护罩上方行走，踩空跌倒是导致事故发生的直接原因；

2、天气寒冷，车间生产过程中产生的水蒸气过大，造成视线不良，没有启用现场排风扇设施，不慎踩空；

3、车间管理不到位，领导对职工的习惯性违章行为没有及时发现和制止，安全

管理人员安全检查不到位，没有发现防护罩侧面没有全封闭这一安全隐患，是事故发生的根本原因。预防措施

1、车间要加强反习惯性违章的安全活动，加大监督检查力度，落实各项安全管理制度，杜绝三违现象的发生。

2、对防护罩进行全封闭，并在上部加铁板增加宽度；车间生产时有雾气必须开启排风扇；

3、加强对轧机工的安全培训，防止类似事故发生；

二十四、煤气泄漏重大事故

2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。事故基本情况及原因分析

据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610℃，最低109℃），炉顶压力维持在54—68Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%）。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。

据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。

二十五、进入密闭空间

导致人员中毒

事故经过

2006年12月24日晚上8点左右，某烧结二期班长成×安排职工赵×等五人进入二期风筒清理返矿料。21点20分，成×安排一期主机开始工作，由于一、二期煤气管道之间有一个阀门密封不好，有煤气漏出，二期废气烟囱高，吸力很大，将漏出的煤气吸入风筒内，当时成×没有通知风筒内部作业的五人撤出，导致五人吸入煤气后晕倒。安排完工作后，成×回来发现五人中毒后，立即喊来付×等人用车辆将五人送往职工医院，进行了吸氧、输液治疗，经医生抢救，五人很快恢复正常。事故原因

1、一、二期煤气管道之间阀门密封不严，煤气漏出，烟囱自身吸力吸入风筒，导致人员煤气中毒。

2、清理风筒返矿料时，现场作业人员没有佩戴煤气检测仪等防护用品。

3、班长成×在通知一期工作时没有将清料的职工及时撤出，安排进入受限空间作业时没有将危险危害因素辨识，没有办理相关作业票证。防范措施

1、加强对煤气阀门的检查，防止煤气泄露。

2、今后凡在煤气区域工作，必须使用煤气检测仪进行检测。

3、在现场指定监护人，随时和工作人员沟通，确保职工人身安全。

4、在密闭容器和通风不良处工作时,外部要指定监护人,定时同操作人员联系并办理进入受限空间作业票证。

二十六、操作工盲目操作

维修工被压伤脚

事故经过

2007年1月2日下午6点10分左右，某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区捞钢机东边北侧轮子，并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机，但操作工邱×粗心大意，在从操作台前椅子上面下来时，将操作手柄碰到了启动位置，导致捞钢机突然向东行驶，将秦洪波右脚压伤。事故发生后，刘×大声呼喊，另一操作工孙×才听到将手柄打到零位，当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车送往职工医院，后转往县人民医院进行治疗，确诊为右脚骨折。事故原因

1、操作工邱×缺乏责任心误操作，导致事故的发生，应对事故负主要责任。

2、维修现场监护人监护不到位，防范措施不到位。

3、车间管理松懈，没有落实安全检维修制度中的要求，作业前没有对可能遇到的危险因素辨识透彻，采取必要的安全防范措施。防范措施

1、加强对操作工的安全培训，严格遵守安全操作规程操作。

2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护，并保证监护到位。

3、维修、检修时必须充分辨识危险因素，采取相应措施同相关人员取得联系，防护措施到位，确保安全检维修。

二十七、新职工违章作业 油桶爆炸烧重伤

事故经过：

2006年9月21日下午4点30分左右，天气晴朗，气温偏高，在某炼铁公司专用维修场地，刚上班不久的维修工杨×用电焊修理一辆解放车后箱板。在焊接前，杨×把放置在附近的一个密封空油桶拿过来与一条钢筋相焊接用作搭铁线，在焊接时由于打火突然引燃桶内残余油质，导致油桶内部气体急剧增长发生爆炸，残余油质喷到杨×身上，导致杨×身上溅油后大面积着火。不远处的门卫及磅房工作人员发现后，用水将其身上的火浇灭，职工赵×拿来灭火器把现场火源扑灭，公司值班厂长刘×发现后，立即通知医务室及公司相关领导，并对其进行冷敷处理。医务人员赶到后对其创面清洗，随后将其转往章丘市第二人民医院烧伤专科进行治疗，经检查为3度烧伤，此事故属人为重伤事故。事故原因：

1、职工杨×安全意识淡薄，专业知识欠缺，违章操作用油桶当搭铁线导致引燃残余油质爆炸，是造成这起事故的主要原因。

2、管理人员安全宣传教育、监督检查不到位，没有及时发现违章行为加以制止也是导致事故发生的另一原因。防范措施：

1、加强对特种作业人员的安全教育培训，增强自身的专业技术操作水平，遵守操作规程，避免类似事故的发生。

2、安全管理人员加强安全检查力度，保证落实到位。

3、生产厂区内所有废弃油桶全部回收，放在安全区域或及时处理，杜绝散放现象。

第三篇：钢铁企业煤气事故案例汇总

近年来钢铁企业典型煤气事故案例汇总

1、河北省遵化市港陆钢铁有限公司“12.24”重大煤气泄漏事故（2008年12月24日）

2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。

2、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故（2009年8月24日）

2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒。其中3人死亡,重度中毒1人。

3、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒（2009年9月18日）

2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业 的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区

。此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。

4、新余钢铁公司“12·6”中毒事故（2009年12月26日）2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。

5、河北内丘顺达冶炼公司“1.18”煤气中毒事故（2010年1月18日）

2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440ｍ3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员煤气中毒死亡。

6、河北武安市普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒事故（2010年1月4日）

2010年1月4日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。

7、江苏江阴华西高速线材厂“12.25”煤气中毒事故（2011年12月25日）

2012年12月25日晨9：10，江阴华西高速线材厂检修复产中发生一起煤气泄漏事故，造成多名员工不同程度煤气中毒。25名员工送往医院紧急救治，其中2人经抢救无效死亡；后又有21名自感身体不适的员工到医院接受观察治疗。截至当晚20：00，又有6人经抢救无效死亡，1人重伤，其余员工伤势稳定，均无生命危险

8、南京梅山钢铁公司“2.23”煤气泄漏中毒事故（2012年2月23日）

2012年2月23日上午11时50分许，宝冶建设南京分公司在上海梅山钢铁公司进行煤气三加压站(8万立方米气柜)技改大修施工中，转炉煤气倒灌进煤气柜，造成13名作业人员中毒。其中3人经抢救无效死亡，3人重伤目前还在全力抢救中，7人已出高压氧舱脱离生命危险。

第四篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。

第五篇：事故案例

(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。

侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。

目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。

(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪

9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭横祸

9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯

为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。

为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。