财产保险公司反欺诈活动工作汇报

第一篇：财产保险公司反欺诈活动工作汇报

财产保险公司反欺诈活动工作汇报

财产保险公司反欺诈活动工作汇报 今年以来，财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费

者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。截至目前，财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔／部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：

一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任

在省分公司理赔事业部的正确领导下，财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的

重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。同时，财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。

二、牵头联动，明确打击保险犯罪工作重点 今年，财产保险公司理赔中心紧密依托和市市公安局联合成立的“打击盗抢机动车和保险诈骗犯罪工作办公室”，警保联动，以打促防，综合治理，有力确保了打击保险诈骗工作卓有成效地实施。通过运用完善的协作网络和联动机制与公安机关沟通汇报，对涉及保险犯罪案件线索提前介入和开展调查，并及时移交，通过公安机关的深度介入，借助法

律赋予公安部门打击犯罪的职权，联合打击，对保险欺诈犯罪将产生有力震慑作用，从根本上打压保险犯罪分子的嚣张气焰，对有效遏制保险诈骗的势头将起到积极作用。

三、突出重点，注重打击保险犯罪宣传实效

加强反保险欺诈宣传教育工作，充分利用各种媒体宣传保险欺诈的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通过多渠道宣传，让广大民众熟知保险欺诈是利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为，具有交通事故当事人主谋，相关机构如保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征，具有隐蔽性、多样性和危害性，直接导致保险公司赔付率上升，损害大多数保险消费者的合法利益，破坏保险合同和法律制度的严肃性，扰乱国家正常金融秩序，有损社会公平正义，败坏社

会风气，危害性极大的经济诈骗行为，营造有利于防范和打击保险欺诈行为的社会法律环境，形成全社会共同关注、防范和打击保险欺诈行为的氛围，实现打击保险犯罪活动全社会综合治理。

四、提高警惕，强化打击诈骗意识和技能

保险犯罪活动的高发，有社会因素，也有行业因素，也有公司管理方面的原因，激发从上到下各岗位员工遏制和配合打击犯罪的主观能动性，才能全方位、多角度的从理赔角度发现疑点案件，同时要加强保险理赔员工的业务培训，总结诈骗案件正反两方面的经验教训，有针对性地开展业务技能和防骗知识培训，提高保险人员识别诈骗行为的能力，使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。为进一步做好打击保险犯罪工作，建立健全防范、控制、打击“三位一体”的查禁保险犯罪体系，财产保险公司理赔中心将在下一步工作中重点突出以下几点：

一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有关部门的侦查力量，加强保险犯罪活动的打击力度；

二是对涉嫌骗赔的涉案车辆、人员、汽修厂、租赁行建立“黑名单”，为公司在处理案件时提供参考、掌握主动；

三是继续加大媒体对典型案件的宣传力度，继续提倡社会举报，广辟线索来源；

四是切实提高保险诈骗犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理赔漏洞，消除各种诱发犯罪因素，抑制诈骗案件的发生，把发案率降到最低点。财产保险公司 －8－22

第二篇：财产保险公司反洗钱工作汇报

**财产保险股份有限公司**中心支公司 关于开业以来反洗钱工作情况的汇报

**中心支公司在**年**月**日通过了**保监局的验收，取得了《经营保险业务许可证》，并于**年**月**日注册成立。现将我公司开业三个月以来在反洗钱方面的各项工作情况汇报如下。

根据监管部门的规定，结合保险行业的要求，我公司多次组织全体员工对《反洗钱法》、《金融机构反洗钱规定》、《金融机构大额交易和可以交易报告管理办法》、《金融机构报告涉嫌恐怖融资的可以交易管理办法》、《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》，以及与反洗钱有关的各项法律、法规、方针、政策进行了系统、全面的培训，强调了依法合规的经营理念，使员工掌握了反洗钱知识，取得了良好的效果。成立了以总经理为组长、业务、理赔、财务、办公室相关人员为成员的反洗钱领导小组，明确、落实责任，将反洗钱工作作为重要的日常工作进行管理。

一、总经理对本机构反洗钱工作负全面责任，保障反洗钱工作的有效开展；

二、反洗钱工作联系人指导工作人员进行反洗钱操作，负责具体操作和上报；

三、核保、理赔、财务人员负责对每笔交易进行监控；核保、理赔、财务等部门发现大额和可疑交易，应及时提交反洗钱工作联系人汇总后按固定格式和填报要求及时上报总公司；

四、各分支机构在岗位责任书中应当明确反洗钱岗位职责；

五、销售人员在展业过程中要注意识别可疑交易，并及时向反洗钱工作领导小组报告；

六、分支机构、部门和全体员工要依法协助、配合司法机关和行政执法机关打击洗钱活动。

七、公司加强对新信息技术的使用，研究开发适合保险业特点及本公司实际的反洗钱信息提取、报送、保存、甄别等软件系统，提高反洗钱工作质量和效率。

公司制定了《**中心支公司反洗钱工作制度》，《大额交易和可以交易报告管理办法》、《客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》，涵盖反洗钱制度建设、岗位设置、岗位职责、培训制度、宣传制度、保密制度、审计稽核制度、处罚问责制度、客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存办法、大额交易报送办法、可以交易报送办法、非现场监管报表管理等方面。制定了相应的检查、监督、考核办法，以及公司反洗钱宣传和培训方案，使我公司的反洗钱工作按照人民银行的要求制度化、常规化，深入、细致地做好反洗钱工作。

其中四种大额交易包括：

一、单笔或当日累计人民币20万元以上或外币等值1万美元以上的现金保费缴纳或者现金保险赔付金支付；

二、与法人、其他组织和个体工商户客户的银行账户之间单笔或当日累计人民币200万元以上，或外币等值20万元以上的保费或者保险赔付金支付款项划转；

三、与自然人客户的账户之间单笔或当日累计人民币50万元以上或外币等值10万美元以上的的保费或者保险赔付金支付款项划转；

四、客户为自然人，单笔或当日累计1万美元以上的跨境交易。

其中累计交易金额以单一客户为单位，按资金收入或付出的情况，单边累计计算并报告，中国人民银行另有规定的除外。

十四种可疑交易包括：

一、短期内分散投保、集中退保或投保分散退保且不能合理解释的；

二、频繁投保、退保、变换险种或者保险金额；

三、对保险公司的审计、核保、理赔、给付、退保规定异常关注，而不关注保险产品的保障功能和投资收益；

四、发生公司规定情形之列的退保时，称大额发票丢失，或者同一投保人短期内多次退保遗失发票总额达到大额的；

五、发现所获得的有关投保人、被保险人和受益人的姓名、名称、住所、联系方式或者财务状况等信息不真实的；

六、购买的保险产品与其所表述的需求明显不符，经金融机构及其工作人员解释后，仍坚持购买的；

七、不关注退保可能带来的较大金钱损失，而坚决要求退保，且不能合理解释退保原因的；

八、明显超额支付当期应缴保险费并随即要求返还超出部分；

九、保险经纪人代付保费，但无法说明资金来源；

十、法人、其他组织坚持要求以现金或者转入非缴费账户方式退还保费，且不能合理解释原因的；

十一、通过第三人支付自然人保险费，而不能合理解释第三人与投保人、被保险人和受益人关系的；

十二、与洗钱高风险国家和地区有业务联系的；

十三、没有合理的原因，投保人坚持要求用现金投保、赔付、退还保险费以及支付其他资金数额较大的；

十四、公司财务部门支付赔偿金、给付保险金时，客户要求将资金汇往被保险人、受益人以外的第三人；或者客户要求将退还的保险费汇往投保人以外的其他人。

我公司在承保、退保、理赔过程中，严格按照反洗钱各项制度规定认真识别、保存客户身份、资料，保存交易记录，未发现违反规定的情况。

以上是我公司开业以来反洗钱工作开展情况，我们会继续按照人民银行反洗钱要求，认真学习领会各项规章制度，重视学习培训，提升素质，完内部机制，防范风险，配合相关部门做好反洗钱工作。

**中心支公司 **年**月**日

第三篇：反欺诈提示

反欺诈风险提示

尊敬的客户：

近期，针对市场上存在不法人员申请分期付款业务进行非法套现现象，深圳前海达飞金融服务有限公司(达飞)在此提醒您，为了维护您的自身信息安全，请拒绝参与套现与诈骗行为，套现是违法行为，一经发现必将追究法律责任。

如你办理达飞分期付款业务时遇到他人承诺或自称：

一、成功办理后无需还款，他们帮忙还款或少还款

二、身份证丢失或未成年让你帮忙办理，给你现金作为报酬

三、帮忙冲公司销售业绩，给你现金作为报酬

四、声称办理分期后可以回收手机，给你现金

如遇到以上情况时，你可能已被别人欺骗，请立即停止办理分期，并向我司工作人员反映，并及时报警。

在此郑重提醒，请务必使用您本人的真实身份及真实客户资料申请分期付款，如发现提供虚假资料，我司将立即报警。如您的申请获得批准，请按合同约定严格履行还款义务。如有问题请联系达飞员工及合作商户洽谈，或拨打达飞金融客户服务热线：4008-0755-46。

本人已熟读以上贵公司的“反欺诈风险提示”并知晓其全部附属内容，本人如有以上情节造成贵公司经济损失的，愿意承担一切法律责任。

客户签字（手印）：

签署日期：

第四篇：信用卡反欺诈

信用卡反欺诈

二、信用卡欺诈类型的特征分析与防范措施

当前信用卡欺诈类型主要分为申请欺诈和交易欺诈两大类别。申请欺诈是指不法分子使用虚假身份、伪造证明文件或未经同意冒用他人身份申领信用卡的欺骗行为；交易欺诈一般分为伪冒克隆卡交易、商户套现、丢失被盗卡交易、未达卡交易、账户盗用不和非面对面交易欺诈等类型。

总体来说，信用卡欺诈类型主要包括申请欺诈、伪卡、未达卡、失窃卡、非面对面交易、账户盗用、商户欺诈等。

1.申请欺诈(application fraud)

欺诈分子往往通过盗取他人的电话账单、水电费账单、银行对账单等途径获得他人身份信息，然后以盗取的他人身份信息或伪造的他人身份证件，以他人的名义申请信用卡，进行欺诈使用。

申请欺诈的防范是各发卡行风险管理的重要工作内容。主要应抓好队伍建设、完善规章制度、严密操作流程、提高反欺诈系统效率、保持内部信息通畅等几个具体环节入手，不断提高申请欺诈风险的识别和防范能力。

2.伪卡交易(counterfeit)

指犯罪分子通过非法手段截获银行卡磁条信息，按照银行卡的磁条信息格式写磁、凸(平)印伪造真实、有效的银行卡进行交易的欺诈行为。按照银联口径统计2008年上半年伪卡交易损失占全部信用卡欺诈损失的11.7％。伪卡的基本类型有：账号生成欺诈、“克隆”卡欺诈、“白卡”欺诈、变造卡欺诈。

尽快规范收单市场可以减少伪卡危害，建议可以采取以下这些防范手段：一是通过欺诈侦测系统实施交易控管并及时与真实持卡人核实交易；二是设置异常交易限制，将伪卡交易风险控制在一定幅度内；三是对在高风险地区和高风险商户发生过交易、存在信息泄露风险的卡片进行及时换卡，有效防范风险。

3.未达卡交易(mail non-receipt)

指卡片在寄送过程中被他人截获并激活进行的欺诈交易。这种欺诈损失虽然占的比例不是特别高，但近年来急剧上升，主要是因为银行在其它方面加强了反欺诈力度，而欺诈分子也不断地探索新的欺诈渠道，盗取邮件便是其中之一。

针对未达卡交易欺诈主要通过卡片激活的身份核查环节和授权交易限制来防范。发卡行通常都要求必须使用申请时预留的家庭电话和手机号码来开通信用卡。银行对于未达卡的风险防范工作应贯穿于卡的制作、保管、邮寄、交付、激活等发卡各环节，加强信用卡申领环节的管理和激活环节的风险控制。

4.丢失被盗卡交易(lost or stolen)

指未经授权或同意，冒用或盗用持卡人遗失的银行卡进行欺骗性交易。为避免

失窃卡欺诈的发生，对于发卡银行来说，主要还是应引导持卡人树立正确的用卡意识及自我保护意识。丢失被盗卡交易主要防范手段，一是交易短信及时通知持卡人，持卡人获悉卡片被盗后立即联系银行进行挂失；二是通过购买保险等方式，将丢失被盗卡风险控制在一定水平；三是加强对持卡人进行风险防范常识教育。

5.非面对面交易(Card-Nor-Present fraud，简称CNP fraud)

指通过电话、邮件和互联网等不需要出示真实卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡号、姓名，有效期等信息即可进行欺诈性交易。利用盗取的信用卡信息进行卡不在场欺诈造成的损失成为最突出的类别之一，一个重要的原因是电子商务和电话商务的兴起和盛行以及团伙犯罪。截获卡片信息或者通过专业软件进行交易测试，给发卡行带来损失。

6.账户盗用(account take-over)

指欺诈者获取了部分或全部真实持卡人信息，并假冒真实持卡人对卡账户的信息进行变更，要求信用卡公司把邮件送到新的通信地址，然后向信用卡公司谎报信用卡丢失了，要求把新的信用卡寄到欺诈分子指定的通信地址，从而获得信用卡进行欺诈性交易。为防范此类风险，建议加强客户信息保密，银行应在对主机系统中持卡人地址、密码等敏感信息进行变更之前，先对变更信息申请人的真实性进行判断，并认真检查客户提出的申请，一定要以确保持卡人本人身份为操作前提。同时，通过短信或其他方式通知持卡人是防范此类风险的重要手段。

7.收单业务商户欺诈(Merchant Fraud)

商户欺诈相关的欺诈类型主要有恶意倒闭、虚假商户、洗单、信函、电话、网络营销欺诈、商户套现、侧录、卡号测试欺诈等。当前我国信用卡套现情况非常严峻，极大加重了发卡行的经营风险，已经成为我国信用卡业务发展的主要隐患之一。打击套现行为必须要从规范收单市场和发卡行加强交易监控两个方面入手，两者缺一不可。为防范该类风险，一是加强收单行商户申请相关信息审核控制；二是加强对商户的巡视检查；三是加强对商户的交易监控。另外，加强对商户的风险教育和技能培训，规范使用POS操作，严格受理信用卡业务审查程序，有效防范收单欺诈。

其他一些如持卡人欺诈，即合法持卡人抵赖其银行卡账户下的交易行为，通常表现为两个合法持卡人相互交换银行卡并在不同城市使用对方的卡进行消费，以造成自己没有使用银行卡的假象。这类欺诈是由于道德风险引起的，较难识别，银行应在做好持卡人诚信教育的同时，加强对提请争议账户

的监控力度，通过经侦部门等途径追查。

三、如何有效防范信用卡欺诈风险的对策

信用卡欺诈是一个严重的全球性违法犯罪问题，尽管许多国家颁布诸多法律旨在保护发卡银行和合法持卡人的利益，信用卡欺诈仍然层出不穷。遏制信用卡欺诈根本方法就是相关制度的建立和相关技术措施的采取来进行防范。

1.欺诈风险管理的关键在于预防

当信用卡欺诈风险产生时，发卡行虽然会及时采取冻结账户、异常交易排查和降低账户额度等多种手段进行管控，但是风险损失已经产生。要遏制住信用卡欺诈风险，预防才是关键。在防范各种信用卡欺诈行为中，培养合格的调查人员是关键，组建一批精干高效的信用卡专业人才队伍才能最大程度地遏制信用卡欺诈行为的发生。为从源头上防范住风险，提高员工的主动识别能力，培养一线员工风险防范意识，在当前信用卡快速发展的现阶段显得尤为重要。

2.以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈管理

利用先进的数理统计技术，如神经网络模型，进行深度的数据挖掘，发展申请欺诈风险评分模型和交易欺诈风险评分模型，来预测信用卡申请或交易为欺诈的概率大小，为制定智能型反欺诈策略提供科学的依据。

(1)制定以申请欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略

申请欺诈风险评分模型是以系统中保存的欺诈记录或嫌疑性的姓名、地址、身份证号码、以及申请表填写信息与征信记录信息之间的差异来预测信用卡申请为欺诈的概率。

(2)制定以交易欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略

交易欺诈风险评分模型是以持卡人的交易行为模式为分析基础的，以对比当前交易与历史交易模式的差别为分析焦点的，以精密的数理统计模型(典型的是使用机器学习和神经网络模型)为分析手段的，以预测当前交易为欺诈的概率为分析目标的模型。

除了对欺诈风险较高的交易做出拒绝或电话核对的决策进行反欺诈以外，银行还可以利用欺诈风险评分来发现可疑的交易，利用事后电话联系、信件联系或电子邮件联系的方式，与持卡人在交易以外进行沟通核对可疑的交易。这些反欺诈措施可以作为对实时反欺诈授权决策的有效补充。

3.其他各种反欺诈的技术和手段

信用卡的反欺诈是一个系统性的工程，除了以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈策略和手段以外，还可以综合地利用各种技术和手段来反欺诈。

随着欺诈的上升和有组织的欺诈团伙利用高科技手段大规模作案，传统的磁条卡和签名消费的形式通到了严峻的挑战

。芯片和密码系统(Chip and PIN system)就是为有效地防止伪造和卡丢失或被盗欺诈应运而生的。

欺诈不仅给银行带来损失，也给持卡人带来损失或不便，所以持卡人有反欺诈的强烈需要；欺诈的发生，相当程度上与持卡人的行为有关，比如卡丢失或被盗、卡信息被盗、个人身份信息被盗等，所以持卡人可以在相当程度上防止欺诈的发生。所以，对持卡人进行教育以正确的行为尽量避免欺诈的发生。

四、及时调整信用卡业务发展战略是控制风险的有效途径

从国外信用卡市场发展的历史经验来看，在信用卡市场发展的初期阶段，发卡机构普遍存在着盲目追求发卡规模、忽视风险控制等粗放式经营理念、而又经过其后出现的信用卡业务高风险、高坏账核销率的行业发展过程中的阵痛之后，这些国家的信用卡市场才逐渐走向了管理的规范化、科学化之路，政府的监管政策、法规也相应进行了调整和完善。因此，为了促使我国信用卡市场健康发展，各市场主体应充分利用本次经济调整的时机，及时调整信用卡业务发展战略，提高风险控制的意识，积极转变思维，推动技术创新并提升风险管理能力，摆脱低端同质竞争的泥潭，最终实现从粗放式经营向精细化经营的转变。加快市场法制法规建设，提升行业监管水平。积极探索完善相关的风险管理制度和管理体制，大力营造诚信可贵、失信可耻社会氛围，合各方之力加快推进征信体系建设，完善企业、个人信用记录，健全个人信用评级制度，规范个人信用记录查询和运用，逐步形成竞争有序、运转规范的信用卡市场，加强创新促进信用卡业务真正成为银行业提高综合竞争力和实现良性发展的推动力，夯实金融服务基础，促使我国的信用卡产业走上健康有序的发展道路。

参考文献：

[1]陈世知.美国信用卡产业中的反欺诈管理.中国信用卡.2008.04.15

[2]李红朝.信用卡欺诈风险状况探析.中国信用卡2009.06.15

[3]郭田勇.探析我国银行信用卡业备的风险.广电运通2009 6

第五篇：保险业反欺诈.范文

如何在保险业中主动反欺诈？

2011-07-25 16:37:15 来源: 福布斯中文网(上海)转发到微博(0)

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在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。据美国反欺诈联盟的估算，2006年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度；各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御？

反欺诈，不要得不偿失

反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是赔款本身。赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低；但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降；

第二是理赔成本。从企业经营的角度考虑，要尽量减少非必要的成本，但是如果过于关注产能或者单笔理赔成本的减少，理赔速度会上升，但是可能会存在过度赔付；而且如果工作人员的专业化程度不高，工作量和专业化程度之间的平衡就会打破；

第三是客户服务。所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度；另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。

目前，各家保险公司采取的反欺诈的措施与手段，很多效果不尽理想，原因就在于：保险公司不可能对每个案例、每个环节都进行调查；理赔员和审核、调查员职责是分开的，理赔人员重视的是快速结案，而不是识别欺诈；对于理赔员及时培训并产生报表是非常困难的；勘查的资源调度效率很低，没有系统的方法去优先关注可以减少更多损失的案子，没有统一标准的方法去甄别欺诈，而且不同的方法需要的技术和数据不一样。总体来讲，缺乏先进的、高效的甄别能力去识别最可疑的理赔行为，缺乏数据支撑的手段和系统去支持它的反欺诈业务流程，导致大量的工作资源投入浪费在没有目标的调查中去。

临渴掘井，不如防患未然 传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。

国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化；处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出；防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。

该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析，充分利用行为建模（behavior modeling）的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。

什么样的行为是具有高风险的行为模式？这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的？哪些人群最有可能采取这样的行为？为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获？在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。

解决方案分三个阶段来实现：

理赔档案分析：通过对已经发生的典型欺诈案件做分析，找出欺诈的来源和根本原因。这是一个定性分析阶段，基于保险公司的核心业务系统 理赔档案的管理系统中掌握的大量理赔档案中现有的数据，进行总体的分析和评估，总结出来一些标准和规则，并分析出保险公司核心业务系统中能够掌握的哪些数据和维度和分析得出的欺诈来源和根本原因对应，从大的方面去优化理赔操作，为下一步的建模提供一些基础的数据。这里涉及的设计问卷、案卷调查、案卷审计、改进报告等，都要通过访谈和结构化的分析总结出欺诈的来源和根本的原因。其中还要用到一些严格的统计分层抽样的方法，保证这样的定性分析有一定代表性。

行为建模：从理赔档案分析出的类型和数据维度基础上，利用行为建模的方法发现欺诈的规则和模型，随后进行批量的数据预测，并对结果进行分析。这是一个半自动化的阶段，既有手工工作，也利用一些数据分析和数据挖掘的工具，比如IBM业界领先的SPSS统计分析软件等对所有的资料进行定量、定性分析，确定哪些资料对于判定欺诈风险有作用。持续优化和改进：把发现的规则和模型引入到理赔系统和业务流程中，进行自动化的持续优化和改进。这是一个自动化的阶段，可以利用IBM ILOG等优化软件和工具，把行为模型的结果，如什么样的人群、什么样的行为、在什么样的时间点发生欺诈的可能性是百分之多少这样的规则，应用到理赔、核赔、业务分析建模、管理人员绩效报表这四个理赔过程中的主要业务流程里面去，并且固化成为业务流程的一部分。

实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：

更加有效和策略性地指导新员工的工作。保险行业靠的是人，资历较浅的理赔员或调查员刚加入公司时因为经验不足，非常可能误判案件。传统的做法都是师傅手把手传帮带一段时间，这就产生了很高的成本。

统一审核标准。过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样；而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。有了BAO解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。

在当今的商业世界中，传统的商业智能技术（BI）已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。

为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。

一是思想重视，行动落实。支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作

二是周密部署，内外联手。第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生；第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息；第三是，畅通举报渠道，加强内外协作；第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。

三是明确要求，突出重点。在开展保险反欺诈工作中，把提高现场查勘质量作为提升保险反欺诈能力的首要环节和重中之重，对所有车险单方事故实行24小时现场查勘制度；对涉及敏感出险时间的案件查勘员要对驾驶员进行笔录；对迹象可疑的案件及时联合交警部门开展调查取证；对已报交警但是离开现场的案件进行复查现场，确保漏洞的堵塞。

四是建立台帐，及时反馈。一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措；二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。