保险公司保险欺诈风险管理办法

第一篇：保险公司保险欺诈风险管理办法

XXXX保险股份有限公司 保险欺诈风险管理办法

第一章 总则

第一条 为提升XXXX保险股份有限公司（以下简称公司）风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办法。

第二条 本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报告。

第二章 总体规划与政策

第三条 公司欺诈风险管理的总体规划是：

欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。公司通过建

立欺诈风险管理框架，构建由董事会负最终责任、总经理室负实施责任、监事会监督评价、欺诈风险管理负责人直接领导、反保险欺诈（以下简称反欺诈）职能部门组织推动、内部审计职能部门定期审计、相关部门具体落实的欺诈风险管理体系，不断建立健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，有效管理公司欺诈风险。

第四条 公司欺诈风险管理的总体政策是：

在公司风险管理总体框架下，围绕公司的经营战略和业务特点，以风险为导向，通过健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，建立欺诈风险管理体系，采用恰当的风险管理方法和手段，对欺诈风险进行识别与评估、监测与计量、处置与报告，以零容忍的态度，切实有效防范欺诈风险，保护保险消费者和公司合法权益，促进公司持续健康发展。

第三章 管理机构及职责分工

第五条 公司董事会承担欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

（一）确定欺诈风险管理战略规划和总体政策；

（二）审定欺诈风险管理的基本制度；

（三）监督欺诈风险管理制度执行有效性；

（四）审议管理层提交的欺诈风险管理报告；

（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；

（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；

（七）法律、法规规定的其他职责。

在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）项欺诈风险管理职责。

第六条 公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：

（一）制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批准后执行；

（二）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；

（三）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；

（四）对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事会审议；

（五）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

（六）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

（七）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。第七条 公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第八条 公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人（以下

简称负责人），主要职责包括：

（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；

（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；

（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；

（四）为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；

（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；

（六）向保监会报告，接受监管质询等。

公司应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，公司应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

第九条 公司指定风险管理及合规部作为反欺诈职能部门，设立专职的反欺诈管理岗位，组织推动公司欺诈风险管理工作。反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（一）拟定公司欺诈风险管理战略规划、总体政策、基本制度，报董事会批准后执行；

（二）协调相关部门拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报总经理室批准后执行；

（三）协调相关部门设计欺诈风险标准和建立欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；

（四）协调相关部门将现有信息系统嵌入欺诈风险识别、计 量、评估、监测、控制和报告功能；

（五）协调其他部门执行反欺诈操作规程；

（六）监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；

（七）牵头组织反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育；

（八）牵头负责欺诈风险外部报告；

（九）负责对接内部审计职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作；

（十）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。

第十条 各分公司应根据实际情况指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标明确反欺诈专岗或兼岗人员。各分公司应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险监管机构。

第十一条 公司运营管理部工作职责包括：

（一）牵头建立并实施公司欺诈风险识别机制，设计欺诈风险指标，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单；

（二）牵头建立实施公司欺诈风险评估机制，在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估；

（三）牵头制定并执行标准统一的业务操作规程，将欺诈风

险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介合作及保险业务相关的第三方外包服务等关键业务单元；

（四）定期开展欺诈风险指标分析；

（五）建立欺诈风险内部报告机制，明确欺诈风险以及反欺诈有关信息的报送路径、频率和流程；

（六）做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作；

（七）建立欺诈举报制度；

（八）组织开展反欺诈调查和风险排查；

（九）牵头组织开展反欺诈宣传；

（十）制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理；

（十一）依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范；

（十二）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。第十二条 公司运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息系统嵌入反欺诈相关功能，确保实现欺诈风险的有效识别、计量、评估、监测、控制和报告。

第十三条 公司业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中介合作过程中的欺诈风险管理工作，根据欺诈风险管理要求完善 业务拓展制度、流程，并在选择中介业务合作对象时要重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程。

第十四条 公司人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理工作，主要工作职责包括：

（一）针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制；

（二）加强员工职业道德培训，营造诚信的企业文化；

（三）在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺诈风险评估内容；

（四）对可能涉及到欺诈的敏感岗位，应明确岗位职责和反欺诈责任，并实行流程监控、定期轮岗和强制休假等制度防范欺诈风险；

（五）协助开展反欺诈培训；

（六）做好反欺诈工作人力保障服务。

第十五条 公司产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理工作，建立产品开发环节欺诈风险管理机制，在产品开发可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，从前端产品开发环节提高公司欺诈风险管理能力。

第十六条 公司财务部负责资金收付环节欺诈风险管理，建立健全资金收付操作规程，有效防范欺诈风险。

第十七条 公司战略企划部负责在设立新机构和新业务部门前做好欺诈风险管理的可行性研究，充分评估其对欺诈风险管理产生的影响。

第十八条 公司办公室负责保险欺诈类声誉风险识别、监测、报告和处置。

第十九条 公司定期开展欺诈风险管理内部审计，定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。审计工作每年至少进行一次，且应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：

（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；

（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；

（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；

（四）相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。

第四章 欺诈风险识别与评估

第二十条 欺诈风险识别流程包括：

（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；

（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；

（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。

第二十一条 欺诈风险评估基本流程包括：

（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；

（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；

（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；

（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；

（五）确定公司承受风险的能力；

（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

第五章 欺诈风险处置与报告

第二十二条 公司针对欺诈风险的类别和性质制定相应的风险处置措施。制定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对公司和行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

第二十三条 公司可采取的风险控制措施包括但不限于：

（一）反欺诈内部立案调查；

（二）发布书面风险提示、培训与宣导等；

（三）进行持续关注，并根据后续风险情况调整相应的控制措施；

（四）改进、优化、完善有关制度、流程和系统设置；

（五）根据欺诈行为的具体情节，采取与被保险人或受益人协商减损、拒绝赔偿或给付保险金，以及移送司法部门等措施。

第二十四条 各分公司在处置风险过程中，发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请总公司在全公司范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各分公司应积极组织开展风险排查，做好风险预警。

第二十五条 各分公司在采取风险处置措施的同时，有初步证据证明可能涉及刑事犯罪的，应立即书面向总公司报告，在收到总公司批复后移交司法机关。

第二十六条 公司风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:

（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。

（二）欺诈线索报告。通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向保监会及其派出机构进行报告。

（三）欺诈风险定期报告。公司应定期分析、评估本机构的 欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。公司应当于每年1月31日前向保监会报送上一年度欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。各分公司按照保监会派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

（四）涉及重大突发事件的，公司应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告；

（五）及时向保监会报告欺诈风险管理负责人指定和变动情况。

第六章 宣传培训与统计分析

第二十七条 公司每年至少开展一次反欺诈宣传。通过汇总整理反欺诈案例和反欺诈成果，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示、印制风险提示语等措施定期进行反欺诈宣导，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

第二十八条 公司每年至少开展一次反欺诈培训。针对普通员工的培训应包括有关保险欺诈的法律责任、公司内部反欺诈制度和流程、员工职业操守、疑似欺诈报告以及欺诈案例等内容。针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

第二十九条 公司应每季度分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，指标分析应包括：

（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。

（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。

（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

第三十条 公司通过将现有核心业务、财务等信息系统嵌入相关功能，实现有效识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险。其功能至少应当包括：

（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据；

（二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；

（四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；

（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息 披露和共享要求。

第三十一条 公司建立欺诈举报制度，并通过官网对外公布举报渠道、方式等，并采取保密措施保证举报信息不被泄露。

第七章 责任追究

第三十二条 发生保险欺诈案件的，按公司问责管理规定追究相关人员责任。欺诈案件涉嫌违法犯罪的，应移交司法机关处理。

第三十三条 因反欺诈工作组织落实不力或报告不符合要求而违反相关法律法规、监管规定，致公司遭受监管处罚或造成较大合规风险隐患的，公司按问责管理的相关规定对有关机构及负责人予以处罚。

第八章 附则

第三十四条 各分公司应根据所在地监管规定和本办法，制定实施细则，并报总公司备案。

第三十五条 本办法由XXXX保险股份有限公司负责解释和修订，自印发之日起施行。

第二篇：财产保险公司反欺诈活动工作汇报

财产保险公司反欺诈活动工作汇报

财产保险公司反欺诈活动工作汇报 今年以来，财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费

者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。截至目前，财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔／部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：

一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任

在省分公司理赔事业部的正确领导下，财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的

重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。同时，财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。

二、牵头联动，明确打击保险犯罪工作重点 今年，财产保险公司理赔中心紧密依托和市市公安局联合成立的“打击盗抢机动车和保险诈骗犯罪工作办公室”，警保联动，以打促防，综合治理，有力确保了打击保险诈骗工作卓有成效地实施。通过运用完善的协作网络和联动机制与公安机关沟通汇报，对涉及保险犯罪案件线索提前介入和开展调查，并及时移交，通过公安机关的深度介入，借助法

律赋予公安部门打击犯罪的职权，联合打击，对保险欺诈犯罪将产生有力震慑作用，从根本上打压保险犯罪分子的嚣张气焰，对有效遏制保险诈骗的势头将起到积极作用。

三、突出重点，注重打击保险犯罪宣传实效

加强反保险欺诈宣传教育工作，充分利用各种媒体宣传保险欺诈的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通过多渠道宣传，让广大民众熟知保险欺诈是利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为，具有交通事故当事人主谋，相关机构如保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征，具有隐蔽性、多样性和危害性，直接导致保险公司赔付率上升，损害大多数保险消费者的合法利益，破坏保险合同和法律制度的严肃性，扰乱国家正常金融秩序，有损社会公平正义，败坏社

会风气，危害性极大的经济诈骗行为，营造有利于防范和打击保险欺诈行为的社会法律环境，形成全社会共同关注、防范和打击保险欺诈行为的氛围，实现打击保险犯罪活动全社会综合治理。

四、提高警惕，强化打击诈骗意识和技能

保险犯罪活动的高发，有社会因素，也有行业因素，也有公司管理方面的原因，激发从上到下各岗位员工遏制和配合打击犯罪的主观能动性，才能全方位、多角度的从理赔角度发现疑点案件，同时要加强保险理赔员工的业务培训，总结诈骗案件正反两方面的经验教训，有针对性地开展业务技能和防骗知识培训，提高保险人员识别诈骗行为的能力，使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。为进一步做好打击保险犯罪工作，建立健全防范、控制、打击“三位一体”的查禁保险犯罪体系，财产保险公司理赔中心将在下一步工作中重点突出以下几点：

一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有关部门的侦查力量，加强保险犯罪活动的打击力度；

二是对涉嫌骗赔的涉案车辆、人员、汽修厂、租赁行建立“黑名单”，为公司在处理案件时提供参考、掌握主动；

三是继续加大媒体对典型案件的宣传力度，继续提倡社会举报，广辟线索来源；

四是切实提高保险诈骗犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理赔漏洞，消除各种诱发犯罪因素，抑制诈骗案件的发生，把发案率降到最低点。财产保险公司 －8－22

第三篇：社会保险欺诈案件管理办法

社会保险欺诈案件管理办法

人力资源和社会保障部

人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知

人社厅发〔2016〕61号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：

为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，强化执法监督制约和控制，促进公正廉洁执法，现将《社会保险欺诈案件管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

人力资源社会保障部办公厅

2016年4月28日

社会保险欺诈案件管理办法

第一章总则

第一条为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，促进公正廉洁执法，根据《社会保险法》、《行政处罚法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《人力资源社会保障部 公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，结合工作实际，制定本办法。

第二条社会保险行政部门应当建立规范、有效的社会保险欺诈案件管理制度，加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理。

第三条社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动适用本办法。

第四条社会保险行政部门的基金监督机构具体负责社会保险欺诈案件归口管理工作。

上级社会保险行政部门应当加强对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查办和案件管理工作的指导和监督。

第五条社会保险行政部门应当制定统一、规范的社会保险欺诈案件执法办案流程和法律文书格式，实现执法办案活动程序化、标准化管理。

第六条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件管理信息系统，实现执法办案活动信息化管理。

第七条社会保险行政部门根据社会保险欺诈案件查办和管理工作需要，可以聘请专业人员和机构参与案件查办或者案件管理工作，提供专业咨询和技术支持。

第二章记录管理和流程监控

第八条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件管理台账，对社会保险欺诈案件进行统一登记、集中管理，对案件立案、调查、决定、执行、移送、结案、归档等执法办案全过程进行跟踪记录、监控和管理。

第九条社会保险行政部门应当及时、准确地登记和记录案件全要素信息。

案件登记和记录内容包括：案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象和险种等案件基本信息情况，案件调查和检查、决定、执行、移送、结案和立卷归档情况，案件办理各环节法律文书签发和送达情况，办案人员情况以及其他需要登记和记录的案件信息。

第十条社会保险行政部门应当建立案件流程监控制度，对案件查办时限、程序和文书办理进行跟踪监控和督促。

第十一条社会保险行政部门应当根据案件查办期限要求，合理设定执法办案各环节的控制时限，加强案件查办时限监控。

第十二条社会保险行政部门应当根据案件查办程序规定，设定执法办案程序流转的顺序控制，上一环节未完成不得进行下一环节。

第十三条社会保险行政部门应当根据案件查办文书使用管理规定，设定文书办理程序和格式控制，规范文书办理和使用行为。

第三章立案和查处管理

第十四条社会保险行政部门立案查处社会保险欺诈案件，应当遵循依法行政、严格执法的原则，坚持有案必查、违法必究，做到事实清楚、证据确凿、程序合法、法律法规规章适用准确适当、法律文书使用规范。

第十五条社会保险欺诈案件由违法行为发生地社会保险行政部门管辖。

社会保险行政部门对社会保险欺诈案件管辖发生争议的，应当按照主要违法行为发生地或者社会保险基金主要受损地管辖原则协商解决。协商不成的，报请共同的上一级社会保险行政部门指定管辖。

第十六条社会保险行政部门应当健全立案管理制度，对发现的社会保险欺诈违法违规行为，符合立案条件，属于本部门管辖的，应当按照规定及时立案查处。

第十七条社会保险行政部门对于查处的重大社会保险欺诈案件，应当在立案后10个工作日内向上一级社会保险行政部门报告。

立案报告内容应当包括案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象、险种等案件基本信息情况以及基本案情等。

第十八条社会保险行政部门立案查处社会保险欺诈案件，应当指定案件承办人。

指定的案件承办人应当具备执法办案资格条件，并符合回避规定。

第十九条案件承办人应当严格按照规定的程序、方法、措施和时限，开展案件调查或者检查，收集、调取、封存和保存证据，制作和使用文书，提交案件调查或者检查报告。

第二十条社会保险行政部门应当对案件调查或者检查结果进行审查，并根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度等不同情况，作出给予或者不予行政处理、处罚的决定。

社会保险行政部门在作出行政处罚决定前，应当按照规定履行事先告知程序，保障当事人依法行使陈述、申辩权以及要求听证的权利。

第二十一条社会保险行政部门作出行政处理、处罚决定的，应当制作行政处理、处罚决定书，并按照规定期限和程序送达当事人。

社会保险行政部门应当定期查询行政处理、处罚决定执行情况，对于当事人逾期并经催告后仍不执行的，应当依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

第二十二条社会保险行政部门及其执法办案人员应当严格执行罚款决定和收缴分离制度，除依法可以当场收缴的罚款外，不得自行收缴罚款。

第二十三条对于符合案件办结情形的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当及时结案。

符合下列情形的，可以认定为案件办结：

（一）作出行政处理处罚决定并执行完毕的；

（二）作出不予行政处理、处罚决定的；

（三）涉嫌构成犯罪，依法移送司法机关并被立案的；

（四）法律法规规定的其他案件办结情形。

第二十四条社会保险行政部门跨区域调查案件的，相关地区社会保险行政部门应当积极配合、协助调查。

第二十五条社会保险行政部门应当健全部门行政执法协作机制，加强与审计、财政、价格、卫生计生、工商、税务、药品监管和金融监管等行政部门的协调配合，形成监督合力。

第四章案件移送管理

第二十六条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件移送制度，按照规定及时向公安机关移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，不得以行政处罚代替案件移送。

社会保险行政部门在查处社会保险欺诈案件过程中，发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当根据案件的性质，向纪检监察机关或者人民检察院移送。

第二十七条社会保险行政部门移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应当组成专案组，核实案情提出移送书面报告，报本部门负责人审批，作出批准或者不批准移送的决定。

作出批准移送决定的，应当制作涉嫌犯罪案件移送书，并附涉嫌社会保险欺诈犯罪案件调查报告、涉案的有关书证、物证及其他有关涉嫌犯罪的材料，在规定时间内向公安机关移送，并抄送同级人民检察院。在移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

作出不批准移送决定的，应当将不批准的理由记录在案。

第二十八条社会保险行政部门对于案情重大、复杂疑难，性质难以确定的案件，可以就刑事案件立案追诉标准、证据固定和保全等问题，咨询公安机关、人民检察院。

第二十九条对于公安机关决定立案的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当在接到立案通知书后及时将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办理交接手续。

第三十条对于已移送公安机关的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当定期向公安机关查询案件办理进展情况。

第三十一条公安机关在查处社会保险欺诈案件过程中，需要社会保险行政部门协助查证、提供有关社会保险信息数据和证据材料或者就政策性、专业性问题进行咨询的，社会保险行政部门应当予以协助配合。

第三十二条对于公安机关决定不予立案或者立案后撤销的案件，社会保险行政部门应当按照规定接收公安机关退回或者移送的案卷材料，并依法作出处理。

社会保险行政部门对于公安机关作出的不予立案决定有异议的，可以向作出决定的公安机关申请复议，也可以建议人民检察院进行立案监督。

第三十三条社会保险行政部门应当与公安机关建立联席会议、案情通报、案件会商等工作机制，确保基金监督行政执法与刑事司法工作衔接顺畅，坚决克服有案不移、有案难移、以罚代刑现象。

第三十四条社会保险行政部门应当与公安机关定期或者不定期召开联席会议，互通社会保险欺诈案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，分析社会保险欺诈形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施。

第三十五条社会保险行政部门应当按照规定与公安、检察机关实现基金监督行政执法与刑事司法信息的共享，实现社会保险欺诈案件移送等执法、司法信息互联互通。

第五章重大案件督办

第三十六条社会保险行政部门应当建立重大社会保险欺诈案件督办制度，加强辖区内重大社会保险欺诈案件查处工作的协调、指导和监督。

重大案件督办是指上级社会保险行政部门对下级社会保险行政部门查办重大案件的调查、违法行为的认定、法律法规的适用、办案程序、处罚及移送等环节实施协调、指导和监督。

第三十七条上级社会保险行政部门可以根据案件性质、涉案金额、复杂程度、查处难度以及社会影响等情况，对辖区内发生的重大社会保险欺诈案件进行督办。

对跨越多个地区，案情特别复杂，本级社会保险行政部门查处确有困难的，可以报请上级社会保险行政部门进行督办。

第三十八条案件涉及其他行政部门的，社会保险行政部门可以协调相关行政部门实施联合督办。

第三十九条社会保险行政部门（以下简称督办单位）确定需要督办的案件后，应当向承办案件的下级社会保险行政部门（以下简称承办单位）发出重大案件督办函，同时抄报上级社会保险行政部门。

第四十条承办单位收到督办单位重大案件督办函后，应当及时立案查处，并在立案后10个工作日内将立案情况报告督办单位。

第四十一条承办单位应当每30个工作日向督办单位报告一次案件查处进展情况；重大案件督办函有确定报告时限的，按照确定报告时限报告。案件查处有重大进展的，应当及时报告。

第四十二条督办单位应当对承办单位督办案件查处工作进行指导、协调和督促。

对于承办单位未按要求立案查处督办案件和报告案件查处进展情况的，督办单位应当及时询问情况，进行催办。

第四十三条督办单位催办可以采取电话催办、发函催办、约谈催办的方式，必要时也可以采取现场督导催办方式。

第四十四条对因督办案件情况发生变化，不需要继续督办的，督办单位可以撤销督办，并向承办单位发出重大案件撤销督办函。

第四十五条承办单位应当在督办案件办结后，及时向督办单位报告结果。

办结报告内容应当包括案件名称、编号、来源、涉案对象和险种等基本信息情况、主要违法事实情况、案件调查或检查情况、行政处理处罚决定和执行情况以及案件移送情况等。

第六章案件立卷归档

第四十六条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件立卷归档管理制度，规范案卷管理行为。

第四十七条社会保险欺诈案件办结后，社会保险行政部门应当及时收集、整理案件相关材料，进行立卷归档。

第四十八条社会保险欺诈案件应当分别立卷，统一编号，一案一卷，做到目录清晰、资料齐全、分类规范、装订整齐、归档及时。

案卷可以立为正卷和副卷。正卷主要列入各类证据材料、法律文书等可以对外公开的材料；副卷主要列入案件讨论记录、法定秘密材料等不宜对外公开的材料。

第四十九条装订成册的案卷应当由案卷封面、卷内文件材料目录、卷内文件材料、卷内文件材料备考表和封底组成。

第五十条卷内文件材料应当按照以下规则组合排列：

（一）行政决定文书及其送达回证排列在最前面，其他文书材料按照工作流程顺序排列；

（二）证据材料按照所反映的问题特征分类，每类证据主证材料排列在前，旁证材料排列在后；

（三）其他文件材料按照取得或者形成的时间顺序，并结合重要程度进行排列。

第五十一条社会保险行政部门应当按照国家规定确定案卷保管期限和保管案卷。

第五十二条社会保险行政部门建立案件电子档案的，电子档案应当与纸质档案内容一致。

第七章案件质量评查

第五十三条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件质量评查制度，组织、实施、指导和监督本区域内社会保险欺诈案件质量评查工作，加强案件质量管理。

第五十四条案件质量评查应当从证据采信、事实认定、法律适用、程序规范、文书使用和制作等方面进行，通过审阅案卷、实地调研等方式，对执法办案形成的案卷进行检查、评议，发现、解决案件质量问题，提高执法办案质量。

评查内容主要包括：

（一）执法办案主体是否合法，执法办案人员是否具有资格；

（二）当事人认定是否准确；

（三）认定事实是否清楚，证据是否充分、确凿；

（四）适用法律、法规和规章是否准确、适当；

（五）程序是否合法、规范；

（六）文书使用是否符合法定要求，记录内容是否清楚，格式是否规范；

（七）文书送达是否符合法定形式与要求；

（八）行政处理、处罚决定和执行是否符合法定形式与要求；

（九）文书和材料的立卷归档是否规范。

第五十五条社会保险行政部门应当定期或者不定期开展案件质量评查。

案件质量评查可以采取集中评查、交叉评查、网上评查方式，采用重点抽查或者随机抽查方法。

第五十六条社会保险行政部门应当合理确定案件质量评查标准，划分评查档次。

第五十七条社会保险行政部门开展案件质量评查，应当成立评查小组。

评查小组开展评查工作，应当实行一案一查一评，根据评查标准进行检查评议，形成评查结果。

第五十八条评查工作结束后，社会保险行政部门应当将评查结果通报下级社会保险行政部门。

第八章案件分析和报告

第五十九条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件分析制度，定期对案件总体情况进行分析，对典型案例进行剖析，开展业务交流研讨，提高执法办案质量和能力。

第六十条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件专项报告制度，定期对案件查处和移送情况进行汇总，报送上一级社会保险行政部门。

省级社会保险行政部门应当于半年和结束后20日内上报社会保险欺诈案件查处和移送情况报告，并附社会保险欺诈案件查处和移送情况表（见附表），与社会保险基金要情统计表同时报送（一式三份）。

专项报告内容主要包括：社会保险欺诈案件查处和移送情况及分析、重大案件和上级督办案件查处情况、案件查处和移送制度机制建设和执行情况以及案件管理工作情况。

第六十一条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件情况通报制度，定期或者不定期通报本辖区内社会保险欺诈案件发生和查处情况。

通报社会保险欺诈案件情况，可以在本系统通报，也可以根据工作需要向社会公开通报。

对于重大社会保险欺诈案件可以进行专题通报。

第六十二条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案例指导制度，定期或者不定期收集、整理、印发社会保险欺诈典型案例，指导辖区内案件查处工作。

第六十三条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件信息公开制度，依法公开己办结案件相关信息，接受社会监督。

第六十四条社会保险行政部门查处社会保险欺诈案件，作出行政处罚决定的，应当在作出决定后7个工作日内，在社会保险行政部门门户网站进行公示。

第六十五条社会保险行政部门应当完善单位和个人社会保险欺诈违法信息记录和使用机制，将欺诈违法信息纳入单位和个人诚信记录，加强失信惩戒，促进社会保险诚信建设。

第九章监督检查

第六十六条上级社会保险行政部门应当定期或者不定期对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查处和移送情况以及案件管理情况进行监督检查，加强行政层级执法监督。

第六十七条社会保险行政部门应当健全执法办案责任制，明确执法办案职责，加强对执法办案活动的监督和问责。

第十章附则

第六十八条本办法自发布之日起施行。

第六十九条本办法由人力资源社会保障部负责解释。

附表：________年（上半年）社会保险欺诈案件查处和移送情况表

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第四篇：反保险欺诈信息报告

XXXX中心支公司反保险欺诈信息

报告

XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：

一、领导重视，认真部署。

公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。

（一）宣传培训

（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。

（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。

二、实务操作中发现的欺诈风险

保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。

三、本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。

四、内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。

五、内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；

保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

六、下一中心支公司的反保险欺诈工作计划；

（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；

（二）、建立制度机制。

2014XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

第五篇：保险欺诈的成因及对策

保险欺诈的成因及对策

一、保险欺诈的概念

保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为。从一定意义上讲,保险欺诈的历史几乎同保险业一样悠久。随着保险业的发展，保险欺诈现象呈上升趋势，成为当前保险业的最大威胁之一，保险欺诈有广义和狭义两层含义，广义的保险欺诈包括投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈，具体表现有投保人利用保险谋取不当利益的行为，保险人在拟定保险条款、保险费率过程中欺骗投保人和被保险人的行为，以及非保险业非法经营保险业务的行为。狭义的保险欺诈专门针对投保人、被保险人或受益人而言，投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故、故意制造保险事故、夸大损失程度等手段，致使保险人陷入错误认识而向其支付保险金的行为。我们这里所讲的保险欺诈包括两方面： 一是指上述狭义的保险欺诈。二是指保险公司的工作人员利用职务之便, 故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔, 从而骗取保险金的。

二、保险欺诈的特点

（一）极强的隐蔽性

首先，保险欺诈者作为保险合同的一方当事人或关系人，与保险人之间存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保险合同所掩盖，难以引起社会公众和保险人的怀疑；其次，保险经营对象十分广泛，涉及到社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每个投保人都进行详细的调查；再次，保险欺诈者实施欺诈行为的时间十分充裕，不仅在保险合同的有效期限内，而且在保险合同订立之前和订立时，均可实施欺诈行为。由于欺诈行为都是经过欺诈者的周密安排和精心策划，保险人即使发现，也很难收集到有关欺诈的证据。

（二）严重的社会危害性

保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要的是对他人的人身安全构成了极大的威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人，为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意杀害被保险人，造成了极大社会危害。为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈者的刑事责任。

三、保险欺诈的表现形式

保险欺诈的表现形式多种多样，依据保险欺诈的具体情况，将其归纳为以下几种：

（一）制造假象，将损失“转化”为保险损失，这是最为普遍的一种保险诈骗形式。表现为当未参加保险的财产遭受损失后，欺诈者将其“转化”为保险标的，并提供有关证据向保险人索赔。如某个体户的一台东风牌卡车并未投保，但肇事后，却将其换上另一辆已投保的汽车的牌照，以假乱真移花接木。此外，当保险标的发生的损失是由于除外责任所引起的，被保险人往往提供虚假证据，将其转化为保险责任范围内的损失，以骗取保险金。如某工厂出口产品时，投保了海洋运输货物保险，后来由于自身质量问题而发生霉变损失较大，该厂就制造了运输途中遇雨受潮的证据，以货损属保险责任为由，向保险人索赔。

（二）超额保险，即投保人投保的保险金额高于保险标的实际价值。主要发生在财产保险之中，因为在人身保险中，人的生命和身体是无法用金钱衡量的，不存在超额保险的问题。投保人利用超额保险实行诈骗的形式比较简单，主要是夸大保险标的物的实际价值，把别人的财产当作自己的财产投保，或者谎称受委托保管有他人的许多贵重物品，并提供一些虚假的证据和证明，以期在保险事故发生时，获得高于保险标的实际价值的保险赔偿。

（三）重复保险，重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同的保险。我国《保险法》第41条并未禁止重复保险，但是要求将重复保险的有关情况通知各保险人，并且明确规定重复保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值，除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。利用重复保险进行保险欺诈，是指投保人违背《保险法》的上述规定，进行重复保险是故意将此情况不通知各保险人，再保险事故发生后，又持各保险人签发的保险单分别索赔，以获取多份保险赔款的行为。由于欺诈者蓄谋已久，保险人对重复保险的情况往往较难发现，欺诈者的成功率较高。应该注意的是有些重复保险并不是因为投保人的故意，而是由于其对保险不甚了解或者为了寻求所谓的“更保险”而造成的，对于这种情况应区别对待。

（四）伪造或夸大损失，伪造损失是指在保险期限内，保险事故并未发生，但投保人、被保险人或者受益人却故意编造许多假象，使保险人确保保险事故已经发生，从而获取保险金的行为。如投保人投保汽车保险后，先偷偷地将车卖掉，然后谎称汽车被盗，要求保险人赔偿；投保了家庭财产保险的投保人，将财产私下转移，然后制造遭盗窃的假现场等都属此类。夸大损失是保险标的发生保险事故后，被保险人制造伪证，虚报损失，企图获得更多赔款。被保险人制造的伪证主要有两种形式：一是由有关单位为其出具假证明。如某车主投保机动车辆保险后驾车肇事，造车车辆损坏，再送到修理厂修理时，将本来不需要更换的部件也予以更换，扩大了修理的范围，增加了损失金额；二是有被保险人自己擅自涂改有关单证，提高损失金额。

（五）伪造投保和出险时间，保险人只对在保险期限内因保险事故所造成保险标的的损失，负赔偿责任。因此，投保的时间和保险事故发生的时间就显得十分重要，有的投保人或被保险人为了骗取保险金，往往伪造投保和出险的时间。如某汽车司机在其出租车保险期满后的第二天出现，为了取得保险赔偿，让交警队在交通事故裁决书中把出险时间提前两天。又如某人并未投保家庭财产保险，后因为灾祸而遭受巨额经济损失，再来补办保险手续等。这种保险欺诈虽然大量发生，但只要保险人严格承包手续，及时进行现场勘查是能够防止的。

（六）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金，还有投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病等人身保险事故，骗取保险金。

四、保险欺诈的危害

（一）保险欺诈给保险公司造成的危害

保险欺诈给保险公司主要造成了经济危害：

一是减少保险公司的盈利收益。美国保险业务专家会议曾公开承认: 保险欺诈已被确定为当前对保险业盈利构成威胁的最大部分。根据我国《金融保险业会计规则》规定, 保险企业利润由三部分构成: 营业利润、投资收益和营业外收支净额。营业利润= 营业收入-营业税金及附加-营业支出和提转责任准备金差额。公式中的营业收入主要包括保费收入等, 营业支出主要包括赔款支出等。保险欺诈导致保险公司赔款支出的增加, 必然导致营业利润的减少。

二是降低了保险公司偿付能力。保险赔偿基金与实际支付赔款的差额越大, 保险公司的赔偿能力就越不稳定, 而应付这种偏差需要的偿付准备金就越大,反之, 则越小。如果赔款支出(包括欺诈赔款)得不到有效控制, 必然导致总准备金的减少, 最终影响保险公司的立业根基———偿付能力。

三是影响保险费率的合理制定, 既不利于市场竞争, 也增加消费者的负担。保险公司在厘定保险费率时, 迫不得已地要将欺诈风险作为一个变数适当将其考虑在内。如果某一保险公司对欺诈风险控制不力,过高地调高保险费率, 将会影响其市场竞争能力(指相同保险责任而保费高处于劣势)。同时, 费率的提高最终以保险费(价格负担)的形式转嫁到广大投保人(消费者)身上。

（二）对社会的危害性

保险欺诈不仅对保险企业造成经济侵蚀, 对社会的危害性也是显而易见的: 一是它使人们的道德观念沦丧, 不利于社会主义精神文明建设。商业保险最基本的原则之一就是订立及履行保险合同时最大诚信原则, 与人们奉信的诚实、信用行为准则是一致的。保险欺诈的不当得利示范作用, 使人们的善恶标准发生变异, 从而污化社会风气。也许正因为如此, 美国联邦政府1994 年将保险欺诈列为除毒品之外第二大社会公害。1996 年10月, 我国发出的《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》指出: “假冒伪劣、欺诈活动成为社会公害”, 并把“反对假冒伪劣、欺诈行为”作为维护社会和经济秩序的战略任务来抓。

二是破坏了社会经济秩序, 削弱了保险职能作用。保险欺诈形成了投入(交保费)与产出(索得赔付)隐蔽的另类经济类型, 在一定程度上就乱了正常的经济秩序。由于经济补偿职能受到保险欺诈的削弱, 保险对稳定社会再生产、安定社会生活的作用也颇受影响。如保险公司为了识别欺诈风险, 不得不延长承保和理赔调查时间, 推迟或减少支付保险赔偿金等。

三是巨大的获利机会, 使人铤而走险, 诱发各种犯罪活动。部分保险受益人面对保单巨额获利机会,施行种种骗术, 甚至不惜杀人、纵火、自残、毁车沉船⋯⋯制造保险责任事故,保险欺诈已成为某些恶性犯罪的诱因, 影响社会安定。

五、保险欺诈的成因

由于保险业自身的特点，可以说保险业的历史有多久，保险欺诈就有多久。保险欺诈的原因是多方面的,但总括起来主要有以下几个方面:

(一)保险欺诈的内在成因

保险业产生的动因是,借助多数人的力量减轻单个个体所可能遭受的重大损失,其实现机制是通过收取众多投保人的保险费,建立保险基金,以此补偿投保人因意外事故而造成的损失。由于意外事故是否发生是不确定的,所以对保险人而言,如果约定的保险事故未发生,那么他就白交一笔保险费,而一旦发生了保险事故保险人就要向被保险人支付一大笔保险金,被保险人由此也获得了相应的补偿。因此,保险活动具有赌博或彩票的性质,人们也将保险合同称为“射幸合同”。从表面上看,保险合同当事人的权利与义务是对等的,但实际上,在保险活动中,不可能出现双赢的局面。对于投保人、被保险人或受益人而言,保险活动存在这样一种可能性,即以较少的投入(保险费)获得奇高的回报。保险活动的这一内在机制是造成保险欺诈的重要现实基础。

在此基础上,下列因素是保险欺诈得以产生的内在原因: 1.保险价值的不确定性。无论是财产保险还是人身保险,都需要将保险标的货币化,即用一定的货币量表示保险标的的价值。在财产保险中,保险金额不得超过保险价值,而且保险标的应当对投保人具有保险利益。然而,如何确定保险标的的保险价值并不是一件容易的事。在保险活动的实际操作过程中,保险人一般是以投保人取得该财产时的价值(多以发票上标明的价值为准)作为保险金额的,并以此作为计算保险费的依据。但是,当该财产经过多年的使用后,财产的实际价值会发生改变,当投保人以这样的财产参加保险时,该财产的保险价值是不易确定的,如果保险人仍然愿意以该财产取得时的价值(即原发票上的价值)作为保险金额,这就为投保人、被保险人进行保险欺诈提供了可乘之机。

2.保险标的价值的可变性。在财产保险中,要求保险金额不得超过保险价值,超过的部分无效。但是,这一规定只能理解为:在签订保险合同时,保险金额不得超过保险价值。保险合同签订后,因为随着时间的推移,保险标的的价值也会发生改变。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的国产彩电的市场价格是4600 元,34 英寸的彩电是9000 元;而2001 年5 月份却只有1990 元和4000 元。在这种情况下,如果以这样的财产作为保险标的,投保人和被保险人就可以通过故意制造保险事故、故意造成保险财产的毁坏等方法,骗取保险公司的保险金。在保险欺诈中,有相当多的保险欺诈是这样发生的。

3.保险标的损失程度衡量的人为性。保险事故发生后,需要对保险标的的损失进行估计和测定。但是,要客观、公正、准确地确定财产的实际损失也不是一件容易的事情,尤其是在造成财产部分损失的情况下。例如,发生交通事故后,造成被保险车辆的部分毁损,对毁损的零件是修理还是更换? 如何避免被保险人利用保险事故之机对没有发生损坏的旧零件换成新的? 发生火灾后,究竟有多少被保险的财产被烧毁? 在这些情节上,都为投保人、被保险人的保险欺诈提供了可乘之机。

4.保险标的的可移动性。在财产保险中,许多保险标的都是可移动的或可转移的,保险标的的这一特点,使得保险人很难对保险标的进行有效监控,很难确定投保人、被保险人是否对保险标的尽了安全防范义务。在许多情况下,投保人、被保险人可能故意毁损旧的、无价值的财产,然后再以新的、有价值的财产受到损失为由,向保险公司提出索赔;在盗窃险中,投保人或被保险人也可能故意将保险标的隐藏起来,然后向保险人谎称保险标的被盗,从而达到骗取保险金的目的。相反,在不动产的保险中,保险欺诈现象较少发生。因此,在财产保险中,保险标的的可移动性是导致保险欺诈发生的原因之一。

5.保险人与投保人、被保险人之间的利益冲突。保险合同涉及多方当事人。在财产保险合同中,主要涉及两方当事人,即以保险人为一方,以投保人、被保险人为相对方。作为一种商业活动,保险人总是希望以较少的保险金支付,获得较高的保险费收入;而投保人、被保险人总是希望以交纳较少的保险费获得较高的保险金额。保险事故发生后,保险人总是希望给付较少的保险金,而被保险人总是希望获得较多的保险赔偿。也就是说,保险人与保险合同的相对人之间的利益是相互冲突的,被保险人为获得更多的保险利益,难免发生保险欺诈行为。在人身保险合同中,要涉及三方当事人,即保险人一方、投保人、被保险人为另一方,受益人为第三方。保险人同投保人、被保险人、受益人的利益是对立的,被保险人与受益人之间的利益也是对立的。投保人、被保险人和受益人可能会采取欺诈手段,骗取保险人的保险金;受益人为获得保险金也可能故意导致被保险人死亡、伤残或疾病。因此,保险合同当事人之间的利益冲突也是保险欺诈得以发生的原因之一。

6.保险欺诈行为的非暴力性。虽然严重的保险欺诈行为也可以构成犯罪,但是,同其他犯罪行为相比,保险欺骗犯罪多数属于非暴力犯罪,其社会危害性也较少,其侵害的客体又是财力十分强大的保险公司,正如一个小孩打了大人一下通常不被追究一样,对于非暴力性保险欺诈行为,除了保险公司以外,人们一般是不会介意的,尤其是对国有的保险公司而言,保险欺诈行为更容易为人们所忽视。由此可见,保险活动从产生时起,由于其本身所固有的一些特点,为保险欺诈的发生留下了许多想象的空间。

(二)保险欺诈的社会原因分析

从整个社会来看,保险欺诈得以发生有以下几方面的社会原因: 1.公民的道德素质不高。由于保险活动本身所具有的一些特点,极易诱发保险欺诈的道德风险。诚实信用原则,是一切民事活动最基本的原则。保险作为一种特殊的民事活动,不仅要求保险合同的当事人在保险活动中遵循诚实信用原则,而且要求当事人以最大诚信原则参与保险活动。但是,由于“诚信”在多数情况下是无法度量的,因此对于那些道德素质不高的投保人、被保险人或受益人来说,他们常常利用保险合同讲究诚信的这一先天缺陷进行保险欺诈。

2、公众对保险及保险公司的误解。因对保险缺乏正确认识而进行欺诈也时有发生，由于不能正确理解保险的性质，有的投保人认为交付保险费后，如果在保险期内没有发生保险事故得不到赔款，自己就受到了损害，因此必须力争获得保险金，于是就选择了欺诈的手段。还有处于报复保险人，也可能进行保险欺诈，由于对保险公司的工作人员存有成见，投保人或被保险人利用保险欺诈来报复保险公司，以发泄心中的不满。

3.社会对保险欺诈者的宽恕或怂恿心态。与其他诈骗相比,保险欺诈的受害者是保险公司,而不是一个特定的社会成员。在财产保险中,如果保险事故的发生导致被保险人的财产遭受损失,人们当然要求保险公司予以赔偿。有时,即使发生了非保险事故,如果造成了被保险人财产的重大损失,人们也希望保险公司予以一定的补偿。例如,在交通事故中,车辆的发动机明明没有受损,但是被保险人趁机将破旧的发动机换成新的,对此修理厂一般也不会反对,这种对保险欺诈行为的宽恕或怂恿心态,刺激了保险欺诈行为的频繁发生。有些人是完全错误地理解了保险业, 骗保就像逃税一样是可以谅解的, 骗取保险金只是与所交保费一种“扯平帐务”的方式, 并无损公众利益。美国保险研究委员会在1996 年发表的调查报告显示: 保险骗赔被越来越多的美国人所认可。这也许是经济发展带来的道德代价。

4、司法机关对保险欺诈打击不力。作为民事活动,当投保人、被保险人与保险人之间发生民事纠纷以后,法院在审理保险合同纠纷时,如果当事人对保险合同条款的理解产生异议,人民法院将作出有利于投保人、被保险人的解释。这一规定在一定程度上为投保人、被保险人的欺诈行为创造了有利的条件。例如,发生交通事故后,如果造成某一零件轻微损坏,对此是应该进行修理还是进行更换? 如果保险合同中没有明确规定,被保险人就可以利用格式合同的特点,将已经旧了的零件换成新的,并通过正常的途径向保险公司进行索赔。在刑事审判中,人民法院对那些有严重社会危害性的犯罪行为予以严惩,而对那些社会危害性较小的犯罪只能予以较轻的处罚。在通常情况下,被保险人欺骗的保险金额对保险人来说是微不足道的,对于被保险人的欺诈行为多数人是可以容忍的。因此,发生保险人被欺诈后,保险人多通过调解或民事诉讼的方式,索要不应支付或多支付的保险金,而不是通过刑事诉讼的复杂方式索要保险金。况且,在司法实践中,对保险欺诈案件的定性也存在一定的争议。例如,一台彩电,发票价格是5000 元,市场价格是2000 元,保险事故发生后,被保险人获得了5000 元的保险赔偿,对被保险人的行为是认定为不当得利还是正当得利? 是合同纠纷还是保险欺诈? 对此是不容易下结论的。除巨额保险金欺诈或有命案存在的保险欺诈外,司法部门对保险欺诈的案件介入不多,绝大部分涉嫌保险欺诈的人都没有被追究刑事责任。由于对保险欺诈行为打击力度不够,也刺激了保险欺诈行为的频繁发生。

(三)保险公司内部的原因

保险公司日常管理的重要内容之一,就是要做好反保险欺诈工作,以便有效地预防和制止保险欺诈行为。如果保险公司自身管理存在缺陷,就极易促成保险欺诈的蔓延。从实际情况来看,保险公司存在的下列缺陷容易诱发保险欺诈行为的发生: 1.保险合同条款的局限性。保险合同条款一般是由保险公司事先拟定的,并以格式条款的形式固定下来。虽然保险公司在制定保险条款时会尽力避免保险欺诈现象的出现,但是由于现实生活纷繁复杂,在保险合同的履行过程中,使得保险合同条款很难约束所有可能发生的保险事故,很难估计被保险人可能提出的种种索赔要求。由于保险合同条款的疏漏,容易为保险欺诈提供可乘之机。

2.保险公司管理制度上的缺陷。加强反保险欺诈工作是保险公司的一项重要任务。为有效预防和杜绝保险欺诈现象的发生,保险公司不仅要谨慎、周密地制订保险条款,而且要在管理机构的设置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各种原因,许多保险公司重视保险业务的招揽而忽视保险理赔工作,保险事故发生后,有时仅凭投保人或被保险人的一面之词,就为被保险人办理了索赔手续;有时因为人员不足不进行现场勘验,使保险欺诈顺利得逞。总之,保险公司管理制度上存在的这些缺陷,使保险欺诈的可能性大大提高。

3.保险公司工作人员参与骗赔。俗话说,家贼难防。由于保险公司工作人员的直接参与,使得保险欺诈的频率和成功率大大提高。保险公司工作人员直接参与保险欺骗,不仅使得反欺诈工作变得十分困难,也使得保险欺诈的行为很难被发现,因此其危害性也十分严重。保险公司工作人员直接参与保险骗赔,是保险欺诈大量发生的重要原因,许多巨额的保险欺诈都与保险公司工作人员的直接参与有关。在最严重的保险欺诈案件中,有80 %的案件涉及到保险公司的雇员。欧洲保险人协会在1994-1995 年对其25个成员国所进行的一项调查表明,几乎所有的保险公司都出现了保险公司从业人员卷入保险欺诈的事件。

4.保险公司过于重视自己的形象。由于保险市场竞争的日益激烈,保险公司出于树立公司形象的需要,有时会对一些本不应赔付的赔案作出协议处理,从而舍弃了一些必要的风险防范措施。毕竟,过分严格的索赔条件和索赔手续会影响投保人投保的积极性。因此,为赢得保户的信赖和支持,许多保险公司向保户推出优良服务的承诺,其中有些措施就忽视了道德风险识别,降低了保险索赔的条件,为保险欺诈的产生创造了更有利的空间。

5.保险公司的相互竞争。保险公司之间的相互竞争,是促进保险业的健康发展的重要外部动力。保险公司之间的竞争,有利于保险公司加强自身管理,提高公司的管理水平;有利于保险公司提高服务质量,为广大保户提供更便捷、更优良的保险服务。但是,由于保险公司之间存在利益上的冲突,在开展保险业务时难免出现一些不正常竞争的行为,甚至出现高手续费、高退费、高回扣等不正当的竞争行为。保险公司之间互相不通气、不合作,使得犯罪分子往往骗过这家保险公司,又去骗另一家保险公司。当保险公司发现了被保险人或受益人有欺诈行为后,为了避免反保险欺诈对公司业务发展的负面影响,通常是拒赔或追回赔偿了事,不愿意进一步加大对保险欺诈的打击力度,以致对欺诈者姑息养奸。

6、保险公司调查取证难, 给防范和查处增添重重障碍。由于目前我国法律尚没有规定保险公司享有何种调查权, 因此许多公安、司法、医疗等行政管理部门对保险公司的调查取证不支持配合。保险同业间出于竞争理由也互相保密客户资料。不少疑案往往因取证核实困难而不得不“通融”赔付, 欺诈成份大量参杂其中在所难免。

总之,保险欺诈的发生其原因是多方面的，多种因素共同作用的结果,使得保险欺诈行为屡禁不止,屡见不鲜。

六、反保险欺诈的对策

世界各国为应对保险欺诈进行了许多有效的探索,无论是在反保险欺诈的组织机构的设置方面,还是在反保险欺诈的技术方面,都为我们提供了一些有益的经验。(一)国外反保险欺诈的对策与措施

作为保险业的一块通病,各国保险公司都认识到保险欺诈的严重危害性,都在一致坚持不懈地同保险欺诈行为作斗争。

1953年，欧洲建立欧洲保险人联合会，是由欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公司所组成的跨国界保险联合体。自1992 年欧共体统一市场形成以来,作为经济系统的一个子系统,保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的唯一代表机构,并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。为了应对跨国保险欺诈行动,欧洲保险人联合会明确了机构宗旨:加强各国保险市场的信息沟通和经验交流,促进各国保险业界分享反欺诈的成功经验;当欧洲颁布的某些法律(如个人档案保护法等)不利于保险人的反欺诈行动时,采取措施维护保险人的利益。自1992 年以来,欧洲保险人联合会着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库。在此基础上,于1994年开始组建“理赔与承保交换网”(Claimsand Underwriting Exchange,简称CUE)。该网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。通过在投保和理赔两个环节进行审查、发现并制止恶意投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案以防范潜在的欺诈者等行动,有效应对保险欺诈。随着网络的全方位运作,保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信息,从而在承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。

与其他国家相比,英国是较早采取健全和先进的措施用以防范保险欺诈的国家,其具体机关是英国保险人协会。虽然英国反保险欺诈的历史较长,但90 年代以后,英国加强了对保险欺诈的打击力度。1995 年7 月,英国保险人协会在伦敦成立了“防止犯罪和欺诈办公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,简称CFPB),专门为公众、保险公司、警察局和社会安全部提供信息服务。CFPB 是世界上最为完善的反保险欺诈组织之一。该组织得到了各保险公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨询;制作录像带和幻灯片等宣传资料;国际合作;开办反保险欺诈的研讨会或专题讨论。世纪80 年代,德国的保险公司对保险欺诈行为予以进一步的关注。1983 年,有的保险公司在向投保人赠送保险公司决算报告书,就附上一本名为“保险欺诈”的手册,该手册对广大保户提出忠告:为了维护多数投保人的利益,更为了维护和提倡健康的保险思想,对于保险欺诈行为的打击光凭刑事制裁等手段还不够,必须仰赖投保大众的理解与相关机构的协助。保险欺诈案件的发生,无疑会增加保险公司的经营成本。保险公司为避免经营风险,在拟定保险费率时,也不得不将保险欺诈的风险考虑进去,使得保险费率上涨,最终损害了众多诚实投保人的利益。

早在20 世纪80 年代初期,美国就成立了一家名为“全国反保险欺诈公署(National Insurance CrimeBureau ,以下简称NICB)。NICB 是一家由保险公司、投保人和政府有关成员组成的联合体,与各家保险公司、执法机构保持密切联系。该机构的主要任务是:为保险公司的调查员和执法机构的官员提供信息服务;通过各种方式提高公众对保险欺诈的警惕和识别;为保险公司的调查者提供培训机会;与联邦和州政府的立法者加强联系,支持政府对保险欺诈的立法制裁。NICB 还对发生在美国的保险欺诈大案、要案进行统计,并予以公布,以警示有潜在欺诈意图的人。自1996 年开始,NICB 努力提高办案速度和效率,扩大了高新技术工具的使用范围,配备了一支由200 名代理人组成的调查队伍,接受公众对保险欺诈的举报,有效地预防和减少保险欺诈案件的发生。美国还于1993年成立了全美保险反欺诈联盟，这是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者协会等共同成立的非赢利性组织,其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争,协调全美的保险反欺诈工作,减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。美国大多数州通过立法要求保险公司设立保险欺诈调查机构，州保险欺诈局和全美保险欺诈犯罪署，专门进行保险欺诈调查和起诉工作，为反保险欺诈提供组织保证。美国通过大众传媒等途径提高社会公众的反保险欺诈意识和提高反保险欺诈的能力。重视反保险欺诈专业人才的培养和新技术在反保险欺诈中的运用。美国保险界普遍认为,从保险业经营管理的角度考虑,保险公司应当坚持与欺骗分子作斗争。1993 年,美国保险公司挽回保险欺诈损失566 亿美元;1994 年和1995 年分别为584 亿美元和688 亿美元。

南非保险业为避免因保险欺诈频繁发生而造成的保险费率的提高,专门成立了短期业务保险赔款登记处,该处由保险人协会管理。保险人协会将对那些有保险欺诈行为的人进行登记,并通知各保险公司,以免这些人再到保险公司进行欺骗。

(二)我国反保险欺诈的措施与对策

保险欺诈的预防与治理是一项系统工程,需要社会各方面的共同合作。针对保险欺诈得以滋生和发展的各种原因,在借助国外反保险欺诈的基础上,我们认为,根据我国的实际情况,在反保险欺诈的斗争中,可采取下列措施与对策:

1、加强对保险欺诈问题的研究。保险欺诈具有极强的隐蔽性，公开的资料难以收集，因此对保险欺诈行为产生的损失和影响难以评估，我国目前还缺乏对保险欺诈问题的系统研究，这在一定程度上影响到了决策，因此当务之急是开展对我国保险欺诈问题的系统研究，建议由中国保监会牵头，联合商业保险公司、社会保险机构、高校和研究机构、执法机构组建课题组开展研究。

2、借鉴欧美国家成功经验, 成立全国或地区性的反保险欺诈组织。目前, 我国保险界对付保险欺诈活动都是各自为战的, 在这方面, 欧美国家同行在统一认识的基础上, 成立了许多反保险欺诈的联合组织, 开展卓有成效的工作, 可资借鉴。联系我国现状, 是否可考虑由中国保险监督委员会政策引导, 保险同业公会牵头组织, 各保险公司参与, 公安、检察机关配合, 联络各保险中介组织, 共同出资成立全国或地区性的“保险欺诈调查协会”之类的松散型组织, 制定工作章程, 规定各成员的权利义务, 统一行动纲领, 从立体层面开展综合治理。

3、建立专门的保险欺诈调查机构。由于保险欺诈所涉及的领域较多，调查、取证的专业性较强，反保险欺诈的专业性势在必行，可以考虑在各级保险监管部门或公安机关设立反保险欺诈调查机构，具体运作可仿效中国人民银行反洗钱调查部门的模式，同时在保险公司中也设立专门的调查机构，对可以投保和索赔案进行先期调查。

4.提高人们对保险欺诈危害性的认识。保险欺诈活动对保险业造成的经济损失是巨大的,并对保险公司的稳健经营带来很大威胁。据一些国家对保险业务的统计分析,因欺诈而导致保险公司的赔款支出,一般估计占保险费收入的10 —30 % ,多的可达50 %;美国保险监督协会(NAIC)估计,美国每年的保险骗赔额超过1000 亿美元。从表面上看,保险公司是保险欺诈的真正受害者,也是唯一的受害者,其实不然。无论是对保险公司还是对普通的投保人、被保险人、受益人,保险欺诈的危害性都是十分巨大的。从最终的危害结果来看,广大的保户是保险欺诈的最终受害者。保险公司是以盈利为目的,专门从事保险业务的经济组织。保险公司所经管的资金,除一部分是自有资金外,绝大部分资金是投保人所交纳的保险费。保险欺诈无疑会增加保险公司的经营成本,保险公司为降低经营风险,保持正常的盈利,会迫不得已提高保险费率。这样,因保险欺诈给保险公司造成的损失,最终由保险公司通过提高保险金费率将此风险转由投保人承担。如,近几年来,美国的保险公司一般将保险费在原来的基础上提高10 % ,以此来弥补保险人被欺诈所造成的损失。因此,除保险公司外,社会各部门都应加强对保险欺诈危害性的宣传,使社会公众都能充分认识到保险欺诈的危害性,认识到保险欺诈对广大保户利益的侵害,使全社会都认识到反保险欺诈的重要意义。只有这样,才能提高反保险欺诈的战斗力,才能使保险欺诈者不能为所欲为。如果我们对保险欺诈行为听之任之,采取宽恕、怂恿的态度,就很难有效预防和遏止保险欺诈行为的蔓延。

5、加大对保险欺诈的打击力度。虽然改革开放后我国的保险业得到迅速恢复和发展,尤其是进入20 世纪90 年代以来,保险业更是以前所未有的速度发展着,但是,直到1997 年,新修订的《刑法》中才明确规定了保险欺诈的刑事责任。在这之前,对于从刑事上打击保险欺诈行为的法律依据是1995 年6 月全国人民代表大会常务委员会颁布的《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》。尽管刑法上明确规定了保险欺诈所可能承担的法律责任,但是在司法实践中,绝大部分涉嫌人员都没有被追究刑事责任,尤其是涉及较小金额的保险欺诈,往往都是不了了之。对保险欺诈打击不力,不仅助长了犯罪分子的嚣张气焰,也助长了其他投保人、被保险人的犯罪欲望。加大对保险欺诈行为的打击力度,能有效预防和制止保险欺诈行为的发生。一方面,通过对保险欺诈犯罪分子予以刑事制裁,剥夺、限制其自由或其他权利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的损失,从而体现对他们的惩罚。对大多数犯罪分子是能够通过刑事惩罚使他们成为守法的公民,从而达到预防和制止犯罪的目的。另一方面,通过对保险欺诈犯罪分子的刑事制裁,对那些试图以身试法的犯罪分子也能起到警戒作用,预防和防止他们走上犯罪的道路。此外,通过对保险欺诈分子的刑事惩罚,也能够增强广大人民的法律意识,提高人们的法制观念,教育人们自觉地同犯罪分子做斗争,从而达到预防和减少犯罪的目的。因此,加大对保险欺诈分子的打击力度,是预防和遏止保险欺诈的重要途径和措施。

6、除上述从刑事上加大保险欺诈（即所谓的“硬欺诈”）的打击力度外，为了从根本上逆转保险欺诈蔓延的态势，通过立法应对大量涌现的“软欺诈”（比如像夸大或虚报损失索赔的情况等）是当务之急，建议中华人民共和国保险法修改时完善对“软欺诈”的处罚规定，等时机成熟时再制定反保险欺诈法。

7、加强与公安、检察、司法、医政部门以及国际海事组织的合作, 发挥各自特长。在目前条件下, 合作的方式应该是多层次、全方位的。既包括高层合作, 也包括基层单位间的相互合作;可以是个案合作, 也可以成立相应联络机构。合作内容可包括编辑保险欺诈案例、交流和传授保险欺诈侦破方法、发现保险欺诈时应采取的措施、防止保险欺诈的方法和案件的协同侦破工作, 及时沟通保险欺诈动向等。由于涉外货运险业务具有国际贸易性质, 因此要加强与各国海事调查组织的合作与信息交流, 共同打击跨国保险欺诈活动。

8.加强保险公司内部管理。保险公司是保险欺诈的直接受害者,加强保险公司内部管理是有效预防和制止保险欺诈的重要环节。为此,保险公司应做好以下几方面的工作: 首先,保险公司要建立健全内部控制机制,完善各项规章制度,提高员工反保险欺诈的素质,不给保险欺诈分子以可乘之机。保险公司要提高反保险欺诈工作重要性的认识,加大对反保险欺诈工作的投入,为反保险欺诈工作配备必要的人员和设备,从制度上规范理赔工作的程序,对保险欺诈行为要一抓到底,决不姑息迁就,构成犯罪的一定要及时向司法机关通报,配合司法机关对保险欺诈犯罪的查处,使一切犯罪分子都受到法律的严惩。

其次,保险公司应杜绝内外勾结骗赔事件的发生。保险公司工作人员内外勾结进行保险欺诈,不仅降低了保险欺诈的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪风险。因此,如何杜绝保险公司内部员工利用职务之便或伙同外部人员共同实施保险欺诈,是保险公司预防和减少保险欺诈的重要一环。保险公司工作人员在办理保险理赔时,应当实行回避原则,避免“关系赔”、“人情赔”;保险公司工作人员应严格遵守理赔程序,建立核赔制度,实行理赔监督,把好理赔关,有效预防和杜绝保险公司工作人员利用职务之便进行保险欺诈。

第三,保险公司要把好各个险种的设计关,承保关。把好保单的设计关、承保关也是预防和减少保险欺诈的重要环节。保险公司在设计保单时,要慎重考虑投保人、被保险人、受益人所可能出现的道德风险,要尽量具体、明确地规定保险责任的承保范围和责任免除条款,防止有人利用法律对格式条款的规定进行保险欺诈活动,尽可能减少保险欺诈产生的机会。保险公司工作人员在办理保险业务时,要根据有关规定,对投保人、被保险人、保险标的等进行认真审查,使投保人、被保险人充分认识到他们应尽的义务,明确告知投保人、被保险人保险公司的承保范围和责任免除条款,争取他们对保险公司工作的支持、理解和合作,避免保险欺诈行为的发生。

第四、保险公司应做好出险现场的勘验工作。做好出险现场的勘验工作是确保理赔工作准确无误的基本保证。无论是在财产保险还是在人身保险中,保险公司接到出险通知后,都应当按照有关规定,加强对保险事故现场的勘验工作,遵循主动、迅速、正确、合理的原则,作出科学正确的勘验结论,为保险理赔工作获得第一手的资料,避免保险欺诈行为的发生。经验证明,许多保险欺诈案件都是因为勘验人员没有对出险事故、出险损失进行认真审查造成的。如果勘验人员对每一保险事故进行认真审查,就会大大降低保险欺诈的成功率,就能有效地预防和减少保险欺诈案件的发生。

9、加强对代理人等中介人的管理。在我国,许多保险公司的保费收入三分之一以上源于保险代理。现实问题是代理机构良莠不齐, 代理业务员素质普遍不高。代理人往往为了得到保费收入提成佣金,与保户串通, 隐瞒标的真相, 骗取保费或赔偿金。整治的重点是保险监督委员会和保险人都要严格执行《保险代理人管理规定》, 具体做到“四个掌握”。即:掌握代理机构的经济有限责任和合法经营资格情况,掌握代理机构从业人员的来源和展业情况, 掌握承保和给付的真实来路、去向和掌握单证发放、回收、保费划转、印章使用情况。另外, 要依法加强对保险评估中介人的监管。

10、探索引入公估制度，保证财产损失鉴定的公正性和合理性与保险公估公司签订合作协议，对一些损失较大、疑难案件或有异议的案件协助调查和评估，逐步走向公估代理的路子，避免客户对保险公司“运动员兼裁判”身份的质疑，处于中间人身份的公估公司也能够比较客观、公正地鉴定损失情况。在建立评估机构代理业务的条件尚未成熟之前，通过考评，聘任一些水平较高的专业技术人员，作为常年技术顾问，对重大损失进行技术鉴定也是一个非常有效的措施。

11、加强信息收集与交流。各保险公司要联合起来,共同与保险欺诈行为作斗争。各保险公司应当借鉴国外的经验,加强行业合作,停止并禁止恶性竞争,共同维护行业的整体利益,通过保险业协会或其他形式,加强保险公司之间的信息收集与沟通,共同研究和探讨各保险公司在反保险欺诈中的有效措施和技术,交流各自在反保险欺诈方面的经验和资料,共同维护保险业的健康发展。

七、我国现行法对保险欺诈法律责任的规定

1、《中华人们共和国保险法》中关于保险欺诈的规定：

第一百三十八条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金；

（三）故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；

（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。

有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。第一百四十一条 保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、《中华人民共和国刑法》中关于保险诈骗罪的规定：

第一百九十八条 有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

3、《保险管理暂行规定》中关于保险欺诈的规定：

第八十二条 保险人员利用职务之便，故意编造未曾发生的保险事故，进行虚假理赔，骗取保险金被依法追纠刑事责任者，终身不得再从事保险工作、保险代理工作或保险经纪工作。