第一篇：###反欺诈管理办法
###反欺诈管理办法
第一章 总则
第一条 为了更好地做好借款欺诈案件管理工作，促进我平台业务的健康发展，保障平台出借双方利益不受损害，根据《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及相关法律对反欺诈的要求，特制定本管理办法。
第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等借款诈骗行为的有关案件要上报事业部风险控制部门。案件严重者，要及时向公司合规部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、电话客服其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。
第二章 管理基本原则
第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第三章 职能部门及辅助设备
第六条 我司欺诈案件管理应有专设职能部门负责，目前由风险控制部成立专门的部门行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，电子邮箱应为处理借款欺诈案件专用并对全员公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、电话为辅。
第四章 借款欺诈案件的种类及特征
第七条 外部案件
（一）骗贷案件
1、定义：不法分子利用窃取或伪造的借款资料，骗取银行或金融机构借款资金的案件。
2、案件主要特征：
（1）以他人的身份证资料借款。（冒用）（2）以其他单位的营业执照资料借款。（公司借款）（3）以虚假、伪造的资料及证明文件借款。（4）非法借款中介公司代办。
3、案件的一般表现形式
（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。（2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。（3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。
（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。
（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。
（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。第八条 内部案件
（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。
（二）案件的主要特征
1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；
2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；
3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。
（三）案件的一般表现形式
1、内部审批人员超出权限增加借款申请人借款额度的违规操作；
2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；
3、内部人员向不法分子提供公司已借款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。
4、营销人员协助客户伪造虚假的借款申请资料取得借款的行为。
第五章 欺诈案件处理流程
第九条 流程图见附件。第十条 案件上报
（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、各事业中心。
（二）不同途径所发现案件的上报。
1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司工作人员发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。
2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。
3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。
第十二条 风险控制部专职部门调查取证
（一）上报案件处理的时间规定。
1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。
（二）报案件的调查处理
1、上报可疑情况的评估与分类
风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。
2、案件的调查取证。
（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。
（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。
（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。
第十三条 调查结果的上报
（一）外部案件的上报
外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。
（1）提前介入催收。对于目前借款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；
（2）逾期催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清。
（3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。
（二）内部案件的上报处理
1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。
第十四条 调查材料的整理及分类归档
（一）调查材料的整理
（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。
（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《借款欺诈案件内部立案表》、借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。
（二）调查材料的分类归档
所有案件材料由案件调查部门统一归档。第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施
（一）案件风险分析
在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。
（二）案件处理与改进措施的反馈与实施
1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。
2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。
第十六条 风险授信政策的调整
案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。
第六章 黑名单上传
第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、借款申请表、单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。
第七章 附则
第十八条 本管理办法自2017年4月15日开始实施。第十九条 本管理办法由###合规部制定，具有最终解释权。
第二篇：贷款反欺诈管理办法
欺诈案件管理办法
第一章 总则
第一条 为了更好地做好贷款欺诈案件管理工作，促进和保障我公司**业务的健康发展，根据管理办法及相关规定，特制定本管理办法。
第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等贷款诈骗行为的有关案件要上报信保事业部风险控制部。案件严重者，要及时向公司合规部部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、核保、电话客服、全辖分支机构、全辖网点营业部及其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。
第二章 管理基本原则
第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第三章 职能部门及辅助设备
第六条 我部欺诈管理案件管理应有专设职能部门，目前由风险控制部成立专门的部室行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话、传真机及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，传真及电子邮箱应为处理贷款欺诈案件专用并对全辖公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、传真机为辅。
第四章 贷款欺诈案件的种类及特征
第七条 外部案件
（一）骗贷案件
1、定义：不法分子利用窃取或伪造的贷款资料，骗取银行或金融机构贷款资金的案件。
2、案件主要特征：
（1）以他人的身份证资料贷款。（冒用）（2）以其他单位的营业执照资料贷款。（公司贷款）（3）以虚假、伪造的资料及证明文件贷款。（4）非法贷款中介公司代办。
3、案件的一般表现形式
（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。（2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。（3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。
（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。
（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。
（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。第八条 内部案件
（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。
（二）案件的主要特征
1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；
2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；
3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。
（三）案件的一般表现形式
1、内部审批人员超出权限增加贷款申请人贷款额度的违规操作；
2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；
3、内部人员向不法分子提供公司已贷款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。
4、营销人员协助客户伪造虚假的贷款申请资料取得贷款的行为。
第五章 欺诈案件处理流程
第九条 流程图见附件。第十条 案件上报
（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、全辖各营业部。
（二）不同途径所发现案件的上报。
1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司全辖区各网点发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。
2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。
3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。
第十二条 风险控制部专职部门调查取证
（一）上报案件处理的时间规定。
1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。
（二）报案件的调查处理
1、上报可疑情况的评估与分类
风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。
2、案件的调查取证。
（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。
（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。
（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。
第十三条 调查结果的上报
（一）外部案件的上报
外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。
（1）提前介入催收。对于目前贷款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；
（2）委托OCA催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清，如客户多次催收后仍未还款的或客户长时间联系方式失效，提交OCA公司催收；（3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。
（二）内部案件的上报处理
1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。
第十四条 调查材料的整理及分类归档
（一）调查材料的整理
（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。
（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《贷款欺诈案件内部立案表》、投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。
（二）调查材料的分类归档
所有案件材料由案件调查部门统一归档。第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施
（一）案件风险分析
在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。
（二）案件处理与改进措施的反馈与实施
1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。
2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。
第十六条 风险授信政策的调整
案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。
第六章 黑名单上传
第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、投保单（贷款申请表）单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。
第七章 附则
第十八条 本管理办法自XX日开始实施。
第十九条 本管理办法有XX制定，具有最终解释权。附件一 贷款欺诈案件处理作业流程图
核保部人事部电话催收调查取证客服中心外访作业授信管理部专室内部案件授信政策室负责人外部案件风险控制部负责人合规审计部全辖分支机构公安经侦人民法院全辖网点授信管理部的情况反馈及改进措施综合部授信政策授信管理部归档中国银联信息上传最终结果
第三篇：云南省医疗保险反欺诈管理办法
云南省医疗保险反欺诈管理办法
(2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)
云南省人力资源和社会保障厅 云南省发展改革委 云 南 省 公 安 厅 云 南 省 财 政 厅 云 南 省 卫 生 厅 云南省食品药品监督管理局
第一条 为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。
本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。第三条 本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。
第四条 医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第五条 省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。
社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：
(一)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉;(三)查处医疗保险欺诈行为;(四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件;(五)奖励举报人;(六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;
(七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;(八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资
[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。
发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。
监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。
第六条 医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;(三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;(四)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第七条 医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的(二)冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的(三)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;(四)隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;(五)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第八条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;(二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;(三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的;(四)不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;(五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;(六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;(七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的;(八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;(九)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;(十)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金(十一)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第九条 定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的;(二)为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的;(三)直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的;(四)参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的;(五)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的;(六)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第十条 医疗保险经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或者参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应当在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查，核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。
第十一条 社会保险行政部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌医疗保险欺诈案件，有权要求相关单位和当事人提供相关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第十二条 医疗保险反欺诈工作人员在调查涉嫌医疗保
[1]险欺诈案件时，可以采取下列方式
(一)进入有关生产经营场所就调查事项询问有关人员;(二)要求当事人提供有关的财务帐表、职工档案、医疗文书、费用票据等资料，并作出解释和说明;(三)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;(四)封存可能被转移、隐匿或灭失的资料;(五)法律法规规定的其他调查方式。
医疗保险反欺诈工作人员调查的涉嫌医疗保险欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第十三条 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应当自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日。
第十四条 社会保险行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应当将处理情况反馈社会保险行政部门。
第十五条 公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。
第十六条 举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。
同一案件有两个或者两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。
[1]第十七条 举报奖励依照下列程序进行：(一)社会保险行政部门对举报情况进行调查核实;(二)社会保险行政部门发放奖金;(三)举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为放弃奖励。
第十八条 举报奖励标准：
(一)举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;(二)举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元;(三)举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;
(四)举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。
第十九条 社会保险行政部门及其相关工作人员在受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：
(一)不得泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料;(三)宣传报道和奖励举报人员，未征得举报人同意的，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名和单位等信息。
第二十条 公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。
当事人有权进行陈述、申辩，并依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十一条 有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。
第二十二条 医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费，由同级财政根据反欺诈工作开展情况，通过部门预算从反欺诈罚没收入中统筹安排。
第二十四条 工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理参照本办法执行。
第二十五条 本办法自2014年5月10日起施行。
第四篇：反欺诈提示
反欺诈风险提示
尊敬的客户：
近期，针对市场上存在不法人员申请分期付款业务进行非法套现现象，深圳前海达飞金融服务有限公司(达飞)在此提醒您，为了维护您的自身信息安全，请拒绝参与套现与诈骗行为，套现是违法行为，一经发现必将追究法律责任。
如你办理达飞分期付款业务时遇到他人承诺或自称：
一、成功办理后无需还款，他们帮忙还款或少还款
二、身份证丢失或未成年让你帮忙办理，给你现金作为报酬
三、帮忙冲公司销售业绩，给你现金作为报酬
四、声称办理分期后可以回收手机，给你现金
如遇到以上情况时，你可能已被别人欺骗，请立即停止办理分期，并向我司工作人员反映，并及时报警。
在此郑重提醒，请务必使用您本人的真实身份及真实客户资料申请分期付款，如发现提供虚假资料，我司将立即报警。如您的申请获得批准，请按合同约定严格履行还款义务。如有问题请联系达飞员工及合作商户洽谈，或拨打达飞金融客户服务热线：4008-0755-46。
本人已熟读以上贵公司的“反欺诈风险提示”并知晓其全部附属内容，本人如有以上情节造成贵公司经济损失的，愿意承担一切法律责任。
客户签字（手印）：
签署日期：
第五篇：信用卡反欺诈
信用卡反欺诈
二、信用卡欺诈类型的特征分析与防范措施
当前信用卡欺诈类型主要分为申请欺诈和交易欺诈两大类别。申请欺诈是指不法分子使用虚假身份、伪造证明文件或未经同意冒用他人身份申领信用卡的欺骗行为；交易欺诈一般分为伪冒克隆卡交易、商户套现、丢失被盗卡交易、未达卡交易、账户盗用不和非面对面交易欺诈等类型。
总体来说，信用卡欺诈类型主要包括申请欺诈、伪卡、未达卡、失窃卡、非面对面交易、账户盗用、商户欺诈等。
1.申请欺诈(application fraud)
欺诈分子往往通过盗取他人的电话账单、水电费账单、银行对账单等途径获得他人身份信息，然后以盗取的他人身份信息或伪造的他人身份证件，以他人的名义申请信用卡，进行欺诈使用。
申请欺诈的防范是各发卡行风险管理的重要工作内容。主要应抓好队伍建设、完善规章制度、严密操作流程、提高反欺诈系统效率、保持内部信息通畅等几个具体环节入手，不断提高申请欺诈风险的识别和防范能力。
2.伪卡交易(counterfeit)
指犯罪分子通过非法手段截获银行卡磁条信息，按照银行卡的磁条信息格式写磁、凸(平)印伪造真实、有效的银行卡进行交易的欺诈行为。按照银联口径统计2008年上半年伪卡交易损失占全部信用卡欺诈损失的11.7％。伪卡的基本类型有：账号生成欺诈、“克隆”卡欺诈、“白卡”欺诈、变造卡欺诈。
尽快规范收单市场可以减少伪卡危害，建议可以采取以下这些防范手段：一是通过欺诈侦测系统实施交易控管并及时与真实持卡人核实交易；二是设置异常交易限制，将伪卡交易风险控制在一定幅度内；三是对在高风险地区和高风险商户发生过交易、存在信息泄露风险的卡片进行及时换卡，有效防范风险。
3.未达卡交易(mail non-receipt)
指卡片在寄送过程中被他人截获并激活进行的欺诈交易。这种欺诈损失虽然占的比例不是特别高，但近年来急剧上升，主要是因为银行在其它方面加强了反欺诈力度，而欺诈分子也不断地探索新的欺诈渠道，盗取邮件便是其中之一。
针对未达卡交易欺诈主要通过卡片激活的身份核查环节和授权交易限制来防范。发卡行通常都要求必须使用申请时预留的家庭电话和手机号码来开通信用卡。银行对于未达卡的风险防范工作应贯穿于卡的制作、保管、邮寄、交付、激活等发卡各环节，加强信用卡申领环节的管理和激活环节的风险控制。
4.丢失被盗卡交易(lost or stolen)
指未经授权或同意，冒用或盗用持卡人遗失的银行卡进行欺骗性交易。为避免
失窃卡欺诈的发生，对于发卡银行来说，主要还是应引导持卡人树立正确的用卡意识及自我保护意识。丢失被盗卡交易主要防范手段，一是交易短信及时通知持卡人，持卡人获悉卡片被盗后立即联系银行进行挂失；二是通过购买保险等方式，将丢失被盗卡风险控制在一定水平；三是加强对持卡人进行风险防范常识教育。
5.非面对面交易(Card-Nor-Present fraud，简称CNP fraud)
指通过电话、邮件和互联网等不需要出示真实卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡号、姓名，有效期等信息即可进行欺诈性交易。利用盗取的信用卡信息进行卡不在场欺诈造成的损失成为最突出的类别之一，一个重要的原因是电子商务和电话商务的兴起和盛行以及团伙犯罪。截获卡片信息或者通过专业软件进行交易测试，给发卡行带来损失。
6.账户盗用(account take-over)
指欺诈者获取了部分或全部真实持卡人信息，并假冒真实持卡人对卡账户的信息进行变更，要求信用卡公司把邮件送到新的通信地址，然后向信用卡公司谎报信用卡丢失了，要求把新的信用卡寄到欺诈分子指定的通信地址，从而获得信用卡进行欺诈性交易。为防范此类风险，建议加强客户信息保密，银行应在对主机系统中持卡人地址、密码等敏感信息进行变更之前，先对变更信息申请人的真实性进行判断，并认真检查客户提出的申请，一定要以确保持卡人本人身份为操作前提。同时，通过短信或其他方式通知持卡人是防范此类风险的重要手段。
7.收单业务商户欺诈(Merchant Fraud)
商户欺诈相关的欺诈类型主要有恶意倒闭、虚假商户、洗单、信函、电话、网络营销欺诈、商户套现、侧录、卡号测试欺诈等。当前我国信用卡套现情况非常严峻，极大加重了发卡行的经营风险，已经成为我国信用卡业务发展的主要隐患之一。打击套现行为必须要从规范收单市场和发卡行加强交易监控两个方面入手，两者缺一不可。为防范该类风险，一是加强收单行商户申请相关信息审核控制；二是加强对商户的巡视检查；三是加强对商户的交易监控。另外，加强对商户的风险教育和技能培训，规范使用POS操作，严格受理信用卡业务审查程序，有效防范收单欺诈。
其他一些如持卡人欺诈，即合法持卡人抵赖其银行卡账户下的交易行为，通常表现为两个合法持卡人相互交换银行卡并在不同城市使用对方的卡进行消费，以造成自己没有使用银行卡的假象。这类欺诈是由于道德风险引起的，较难识别，银行应在做好持卡人诚信教育的同时，加强对提请争议账户
的监控力度，通过经侦部门等途径追查。
三、如何有效防范信用卡欺诈风险的对策
信用卡欺诈是一个严重的全球性违法犯罪问题，尽管许多国家颁布诸多法律旨在保护发卡银行和合法持卡人的利益，信用卡欺诈仍然层出不穷。遏制信用卡欺诈根本方法就是相关制度的建立和相关技术措施的采取来进行防范。
1.欺诈风险管理的关键在于预防
当信用卡欺诈风险产生时，发卡行虽然会及时采取冻结账户、异常交易排查和降低账户额度等多种手段进行管控，但是风险损失已经产生。要遏制住信用卡欺诈风险，预防才是关键。在防范各种信用卡欺诈行为中，培养合格的调查人员是关键，组建一批精干高效的信用卡专业人才队伍才能最大程度地遏制信用卡欺诈行为的发生。为从源头上防范住风险，提高员工的主动识别能力，培养一线员工风险防范意识，在当前信用卡快速发展的现阶段显得尤为重要。
2.以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈管理
利用先进的数理统计技术，如神经网络模型，进行深度的数据挖掘，发展申请欺诈风险评分模型和交易欺诈风险评分模型，来预测信用卡申请或交易为欺诈的概率大小，为制定智能型反欺诈策略提供科学的依据。
(1)制定以申请欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
申请欺诈风险评分模型是以系统中保存的欺诈记录或嫌疑性的姓名、地址、身份证号码、以及申请表填写信息与征信记录信息之间的差异来预测信用卡申请为欺诈的概率。
(2)制定以交易欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
交易欺诈风险评分模型是以持卡人的交易行为模式为分析基础的，以对比当前交易与历史交易模式的差别为分析焦点的，以精密的数理统计模型(典型的是使用机器学习和神经网络模型)为分析手段的，以预测当前交易为欺诈的概率为分析目标的模型。
除了对欺诈风险较高的交易做出拒绝或电话核对的决策进行反欺诈以外，银行还可以利用欺诈风险评分来发现可疑的交易，利用事后电话联系、信件联系或电子邮件联系的方式，与持卡人在交易以外进行沟通核对可疑的交易。这些反欺诈措施可以作为对实时反欺诈授权决策的有效补充。
3.其他各种反欺诈的技术和手段
信用卡的反欺诈是一个系统性的工程，除了以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈策略和手段以外，还可以综合地利用各种技术和手段来反欺诈。
随着欺诈的上升和有组织的欺诈团伙利用高科技手段大规模作案，传统的磁条卡和签名消费的形式通到了严峻的挑战
。芯片和密码系统(Chip and PIN system)就是为有效地防止伪造和卡丢失或被盗欺诈应运而生的。
欺诈不仅给银行带来损失，也给持卡人带来损失或不便，所以持卡人有反欺诈的强烈需要；欺诈的发生，相当程度上与持卡人的行为有关，比如卡丢失或被盗、卡信息被盗、个人身份信息被盗等，所以持卡人可以在相当程度上防止欺诈的发生。所以，对持卡人进行教育以正确的行为尽量避免欺诈的发生。
四、及时调整信用卡业务发展战略是控制风险的有效途径
从国外信用卡市场发展的历史经验来看，在信用卡市场发展的初期阶段，发卡机构普遍存在着盲目追求发卡规模、忽视风险控制等粗放式经营理念、而又经过其后出现的信用卡业务高风险、高坏账核销率的行业发展过程中的阵痛之后，这些国家的信用卡市场才逐渐走向了管理的规范化、科学化之路，政府的监管政策、法规也相应进行了调整和完善。因此，为了促使我国信用卡市场健康发展，各市场主体应充分利用本次经济调整的时机，及时调整信用卡业务发展战略，提高风险控制的意识，积极转变思维，推动技术创新并提升风险管理能力，摆脱低端同质竞争的泥潭，最终实现从粗放式经营向精细化经营的转变。加快市场法制法规建设，提升行业监管水平。积极探索完善相关的风险管理制度和管理体制，大力营造诚信可贵、失信可耻社会氛围，合各方之力加快推进征信体系建设，完善企业、个人信用记录，健全个人信用评级制度，规范个人信用记录查询和运用，逐步形成竞争有序、运转规范的信用卡市场，加强创新促进信用卡业务真正成为银行业提高综合竞争力和实现良性发展的推动力，夯实金融服务基础，促使我国的信用卡产业走上健康有序的发展道路。
参考文献：
[1]陈世知.美国信用卡产业中的反欺诈管理.中国信用卡.2008.04.15
[2]李红朝.信用卡欺诈风险状况探析.中国信用卡2009.06.15
[3]郭田勇.探析我国银行信用卡业备的风险.广电运通2009 6
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