2016医疗保险反欺诈专项行动方案（★）

第一篇：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

2016医疗保险反欺诈专项行动方案

为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。

一、工作目标

通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务

（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2016年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。对2016年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。

三、实施步骤

本次专项整治行动从2016年7月起至2016年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2016年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

四、具体要求

（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。

专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。

第二篇：云南省医疗保险反欺诈管理办法

云南省医疗保险反欺诈管理办法

(2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)

云南省人力资源和社会保障厅 云南省发展改革委 云 南 省 公 安 厅 云 南 省 财 政 厅 云 南 省 卫 生 厅 云南省食品药品监督管理局

第一条 为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。

本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。第三条 本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。

第四条 医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

第五条 省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。

社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：

(一)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉;(三)查处医疗保险欺诈行为;(四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件;(五)奖励举报人;(六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;

(七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;(八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资

[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。

发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。

监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。

第六条 医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;(三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;(四)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第七条 医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

(一)将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的(二)冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的(三)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;(四)隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;(五)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第八条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;(二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;(三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的;(四)不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;(五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;(六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;(七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的;(八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;(九)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;(十)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金(十一)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第九条 定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：(一)为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的;(二)为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的;(三)直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的;(四)参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的;(五)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的;(六)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第十条 医疗保险经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或者参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应当在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查，核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。

第十一条 社会保险行政部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌医疗保险欺诈案件，有权要求相关单位和当事人提供相关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。

第十二条 医疗保险反欺诈工作人员在调查涉嫌医疗保

[1]险欺诈案件时，可以采取下列方式

(一)进入有关生产经营场所就调查事项询问有关人员;(二)要求当事人提供有关的财务帐表、职工档案、医疗文书、费用票据等资料，并作出解释和说明;(三)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;(四)封存可能被转移、隐匿或灭失的资料;(五)法律法规规定的其他调查方式。

医疗保险反欺诈工作人员调查的涉嫌医疗保险欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

第十三条 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应当自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日。

第十四条 社会保险行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应当将处理情况反馈社会保险行政部门。

第十五条 公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。

第十六条 举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。

同一案件有两个或者两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。

[1]第十七条 举报奖励依照下列程序进行：(一)社会保险行政部门对举报情况进行调查核实;(二)社会保险行政部门发放奖金;(三)举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为放弃奖励。

第十八条 举报奖励标准：

(一)举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;(二)举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元;(三)举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;

(四)举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。

第十九条 社会保险行政部门及其相关工作人员在受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：

(一)不得泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料;(三)宣传报道和奖励举报人员，未征得举报人同意的，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名和单位等信息。

第二十条 公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。

当事人有权进行陈述、申辩，并依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十一条 有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。

第二十二条 医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条 医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费，由同级财政根据反欺诈工作开展情况，通过部门预算从反欺诈罚没收入中统筹安排。

第二十四条 工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理参照本办法执行。

第二十五条 本办法自2014年5月10日起施行。

第三篇：XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案

XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案

根据《XX省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔2018〕XX号）精神，为严厉打击欺诈骗保，全面整顿规范医疗保障运行秩序，切实加强医疗保障基金监管和安全，按市政府要求，县政府决定在全县范围内开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。利用一个半月的时间，集中对全县定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和内容

（一）检查范围：主要是对全县城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保（新农合）基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。

（二）检査内容：重点是骗取、套取医保基金的行为。

包括：1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4.协助参保人员开具药品用于变现行为；5.虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

三、工作步骤

（一）全面排查阶段（11月15日－11月20日）。

运用医保

数据分析、智能监控、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗

服务机构医保（新农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。

（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。

（三）依法处理阶段（12月21日-12月25日）。

对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的，严格按协议违规条款处理，对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育；对违法医疗机构依法给予行政处罚，解除服务协议；对违法个人勒令退回骗取的医保基金，并处以罚款；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关；对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责；对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的，依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果，整理违法违规案例，公开曝光，形成强大宣传舆论氛围。

四、工作要求

（一）加强组织领导。

县政府成立XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，负责协调开展专项行动，成立两个专项行动联合检查组，对城乡定点医疗机构进行全面排查。有关部门要强化领导，主要负责同志负总责，分管负责同志牵头抓总，按照全市模式同步开展专项行动，人力社保、卫计、公安、市场监管、审计等部门分工合作，紧密配合，抽调人员组成专门工作队伍，全面深入开展检查工作。人力社保部门负责制定具体工作方案并组织实施，人力社保、卫计部门对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪委监委处理；进一步规范医疗机构医疗服务行为，督促医疗机构配合专项行动，对于存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场监管部门要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

（二）加大排查打击力度。

加大对欺诈骗保案件的打击力度。强化医疗服务行为的监管和约束，强化医保基金监督管理，对已发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实；对已经侦结的案件，要尽快移交检查审判机关审理，从严从快惩处。设立举报投诉电话，及时受理及时查处。

（三）加强工作协调调度。

医保部门要认真落实周报告制度，每周四17时前向市人力社保局报送专项行动进展情况，重大情况及时上报。要组织开展定点医疗机构集中警示教育，加强宣传力度，利用新闻媒体和政府网站公开举报电话，形成浓厚工作氛围，震慑违法犯罪行为。县政府将适时组织有关部门开展督导。

（四）建立长效机制。

坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举一反三，严查医保基金监督管理

中存在的问题短板。加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督，弥补医保经办管理环节存在的漏洞。完善医保基金监管工作制度，强化审计工作，及时发现、严肃查处违法违规行为，维护医保基金安全完整。

相关部门要在开展医保基金大检查的同时，还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查，针对排查中发现的问题和漏洞，提出加强监督管理具体措施。并将排查情况报县政府。

XX县打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话：

县人社局：XX（医保）

县卫计局：XX（新农合）

附件：XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组组成人员名单

附件

XX县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动领导小组组成人员名单

领导小组成员

组  长：XX 县长

副组长：XX 县委常委、常务副县长

XX 副县长

成  员：XX 县人力社保局局长

XX 县卫计局局长

XX 县公安局副局长

XX 县市场监管局副局长

XX 县审计局副局长

领导小组办公室

主  任：XX 县人力社保局局长

成  员：XX 县人力社保局副局长

XX 县医疗保险管理中心主任

XX 县新型农村合作医疗管理中心主任

检查组

组  长：XX 县医疗保险管理中心副主任

XX 县市场监管局药品监督股股长

XX 县公安局内保大队大队长

XX 县新型农村合作医疗管理中心副主任

第四篇：理赔反欺诈专项工作

车险理赔反欺诈专项工作方案

近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。

一、组织领导

（一）成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。

（二）成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。

（三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要求制

定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。

二、工作目标

（一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。

（二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。

（三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。

三、近期重点工作任务

专项工作要按照 “办实事，有实效”的要求，各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作：

（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为

各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。

（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度

要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。

（三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮

1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料；

2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到威慑作用；

3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传，突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。通过宣传，力争形成社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。

通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。

（四）深化检查，保证不走过场

各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式，进一步深化检查，加大打击力度。保证打假不走过场。尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区。

（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度

1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查；

2、从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案；

3、从2009年12月31日起，对出险时间在晚10：00至凌晨6：00，估损金额在1万元以上的案件，必须进行100%的第一现场查勘；

4、各分公司应对一个保单内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查；对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；

5、对2009年1月1日以后出险的，出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告；

6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；

7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到底。

（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。

四、近期重点工作安排

（一）工作方案确定阶段（2009年12月）

总公司制定专项工作方案。各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。

（二）集中打击阶段（2009年12月至2010年上半年）按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中调查，完成此次专项工作的短期工作任务。

（三）总结验收阶段（2010年7月）

总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集中验收，并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。

同时，公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。

五、建立“专项工作”的长效机制

各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上，着力构建“一支专门队伍，五项管理机制”，逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。

（一）逐步建立反欺诈专门队伍

各省级分公司应根据当地人员情况，抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。该队伍的主要任务是：对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查；委托外部机构对可

疑赔案进行调查，负责与外部反欺诈机构的合作；负责与公安执法机构和司法机关的长期合作，设置专门的联络人。

（二）建立反欺诈预防查处机制

一是建立事前预防机制。加强公司管控水平，堵塞制度流程漏洞，减少不法分子可乘之机；加强欺诈典型案例的警示教育工作，提高被保险人的守法和自我保护意识，提高理赔队伍的守纪和责任意识；加强业务技能培训，提高理赔关键环节岗位人员的风险识别能力。二是建立事中打击处理机制。针对各类不同的保险欺诈行为，增强承保端与理赔端的信息互动与共享，增加资源投入，加大对可疑案件分类调查力度和打击力度。三是建立事后赔案复查机制。利用IT技术，通过系统对符合设定条件的赔案进行定期复查，挤压赔案水分；不断提高反欺诈的技术手段，创新和丰富反欺诈的工作方法，提高工作效率。

（三）建立可疑赔案筛查机制

为了有效地发现可疑赔案，快速处理正常赔案，公司将制定赔案可疑性评估、识别标准，将依托新车险理赔系统功能，开发反欺诈案件评估、识别、处理模块。在系统中设置可疑案件赋分表，根据评分结果将案件划分为不同等级，对具有欺诈嫌疑的案件实施分类查处。

各省级分公司应根据当地欺诈案件的特点，制定本地欺诈案件评估识别标准并编制可疑案件赋分表。赋分表采取百分制，基本格式可参考《车险理赔反欺诈工作指引》中的相关内容。

（四）建立反欺诈外部合作机制

车险反欺诈是一项复杂的社会工程，除了本公司内部力量外，还需要外部机构的合作和支持。车险反欺诈主要涉及的外部机构有同业保险公司、公安司法机关、专业调查机构、法律服务机构、高等院校、科研机构和专业技术机构。

车险理赔反欺诈需要与政府主管部门、公安司法机关密切合作，不断提高反欺诈的公信力和执行力。同时，应全面开展与外部调查机构的合作，逐步建立全国性和地区性的外部合作体系。

1、各省级分公司与公安司法机关建立联合工作机制，有条件的地区建立反欺诈联合行动办公室。

2、建立与公安司法机关的定期信息沟通机制。

3、总公司选择较强实力、反欺诈调查经验比较丰富的外部调查机构开展合作，委托其对全国范围的疑难案件进行专业调查并出具报告。

4、各省级分公司应按照总公司确定的标准选择当地调查机构开展合作，为建立覆盖全国的调查合作网络奠定基础。

（五）建立反欺诈内部奖励机制

成功的反欺诈工作可为公司挽回大量的经济损失，是公司盈利能力建设的重要手段，加之反欺诈工作内容复杂，矛盾冲突激烈，危险性程度较高。公司将逐步建立反欺诈奖励制度，对反欺诈工作先进单位和个人进行表彰和奖励。

各省级分公司根据实际情况，由理赔部门会同财务等部门，制定考核奖励办法。

（六）建立反欺诈信息共享机制

各分支机构要定期上报本单位开展反欺诈工作的进展情况，汇总上报反欺诈工作的典型案例，定期上报反欺诈案件的数据统计。上级公司对所辖机构反欺诈工作应进行及时的业务指导和定期的督导评价。总公司将汇总整理分公司上报的信息，定期发布反欺诈工作简报。

各分支机构要联合同业公司逐步建立反欺诈信息共享平台；加强与政府主管部门、公安司法机构的信息沟通与合作；通过社会中介调查机构，及时收集保险欺诈典型案件与发展动向；探索与国内外研究机构合作，提高反欺诈工作研究分析水平；逐步建立反欺诈信息支持系统，共享典型案例、工作经验。

第五篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

文/天津市社会保险基金管理中心课题组

内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

关键词：医疗保险 反欺诈 研究

遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点

欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：

首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。

其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。

通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：

一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。

二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。

三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。

四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。

五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。

二、产生医保欺诈行为的动因

一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。

二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。

三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。

四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。

五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。

三、解决医保欺诈问题的对策意见

鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。

一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。

二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。

三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。

四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2）加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。

五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。

（本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌）