事故案例大讨论总结

第一篇：事故案例大讨论总结

事故案例大讨论总结

各单位于4.11日进行了事故案列的学习讨论。通过这次学习讨论，给我们以深刻的体会。这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把通顺公司打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。

思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。

制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。

杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、女工家属一条线，在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各队，班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安检部门要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。

细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。

科技兴企，文化强企。通过形式多样的形势教育和文体活动，广泛宣传安全文化理念和企业发展前景，进一步改善员工的精神状态、思想观念，增强了广大员工的自豪感、责任感和使命感。用实际行动自觉投身到抓安全、抓质量的队伍里来，为通顺公司的建设和发展贡献力量。

第二篇：事故案例讨论发言稿

安全环保事故事件大讨论

通过学习、讨论公司先后发生的几起事故事件，有许多深度问题值得我们认真反思，比如我们的安全环保管理仍存在不足，员工的安全环保意识还有所欠缺，对安全环保的认识只停留在规章制度等纸面上，没有真正落实到行动中。

作为白班班长，我深知安全环保的重要性。在今年炼油污水隐患治理中公司下大力度对装置的工艺设备进行改造，引进新技术，就是为了确保水质达标，实现安全环保生产。在新安全法和新环保法即将实施的严峻形势下，我们应该从以下几方面切实加强员工安全环保责任意识教育，提升全员素质，真真切切的履行主体责任。

第一，正确认识当前形势，提升安全环保认识

大到国家小到个人对安全环保越来越重视，要求越来越高，新两法的实施对造成安全、环保事故事件的处罚也越来越重，以牺牲安全、污染环境为代价换取经济利益的时代已经成为过去，我们作为公司的环保单位必须正确认识目前如此严峻的安全环保形势，不断提高对安全环保工作的认识，增强抓好安全环保工作的紧迫感和责任意识。带领岗位员工扎扎实实开展工作，将安全环保落实到行动中，务求实效，全面提高员工现场的事故整体预防能力。

第二，加大执行力度，全面落实安全环保职责

安全环保工作是一项系统工程，是全员、全过程、全方位的工作。从岗位操作人员到各级管理人员要严格按照公司规章制度和岗位操作规程办事，反对违章蛮干，养成执行制度一丝不苟、完成工作精益

求精的好作风。切实做好源头管控、过程监管和结果考核。还要事事从严、事事过细，现场巡检不走过场，敢于叫真章，善于抓细节，及时发现和堵塞安全环保漏洞，识别和防范施工现场存在的各类风险，落实各项削减控制措施，强化危机意识和风险意识，增强员工识险避险和事故应急处置能力，树立安全环保工作“没有问题就是最大的问题”的理念，时刻保持对各类风险和隐患的高度警觉，筑起坚固的防范之墙，遏制一切事故事件的发生。

安全环保是一项战战兢兢、如履薄冰的工作，我们需要时刻保持这种压力感、危机感，靠压力进一步增强责任感、紧迫感，从而多查问题、多找不足。只有这样，才能不断增强责任意识、忧患意识、风险意识，真正将“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念贯穿始终，才能实现安全环保形势持续稳定好转，为公司战略发展的宏伟目标筑牢坚实基础。

第三篇：电气事故案例分析讨论

电厂电气事故案例 案例一：

安全措施不全 电除尘内触电

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

案例二：

保护设置错误引发的一起事故

2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。

【事故前的运行方式】

1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。【事故经过】

运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。

【事故分析】

3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。

3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。

按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。

同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。

【防范措施】

(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。

(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。

(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。

这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。

案例三：

检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。

【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备“三核对”。

2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起 工作监护人的职责。

3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。

案例四：

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】

1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

案例五：

业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条

【简述】 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。

【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行

案例六：

一起带地合闸误操作事故的教训

【简述】

2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。

【事故经过】

2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。

17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。

此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。

【事故原因】

(1)倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。

(2)检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。

(3)该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。

(4)操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。

(5)当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。

(6)违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。

(7)无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。

(8)严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。

【防范措施】

(1)认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。

(2)以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。

(3)坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

案例七：

一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思

【简述】

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出；1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力；1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。

【事故原因】

(1)事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。

在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。

(2)设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。

【教训与反思】

(1)本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。

(2)本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。

案例八：

湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策

【简述】 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。

【事件经过】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段复合电压动作”光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV)；就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。

(2)2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发“6 kV公用段复合电压”光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。

【原因分析】

(1)接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。

(2)电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。

(3)激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。

(4)2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。

【处理措施】(1)在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。

(2)在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。

(4)值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。

(5)采用质量较好、铁芯不易饱和的电压互感器，或改变电压互感器的接线方式。

第四篇：关于开展事故案例大讨论的通知[范文模版]

关于开展事故案例大讨论的通知

3月份以来我公司安全生产形势严峻，连续发生了几起工伤事故，为了规范员工安全生产行为，减少和杜绝三违现象，严防各类生产安全事故的发生，根据4月7日安全办公会董事长提出的要求，现在公司范围内开展“事故案例大讨论”活动。具体安排如下：

一、指导思想

以董事长在3月31日扩大安全办公会议上提出的“查思想、查管理、查漏洞”三查活动要求为指导，牢固树立“以人为本、安全发展”理念，杜绝人的不安全行为，规范员工正规操作，强化联保互保意识，严格标准、规程、措施落实，从源头排查和治理安全生产隐患，杜绝轻伤及三级以上非伤亡事故，杜绝严重“三违”，确保公司安全生产。

二、活动时间 2014年4月11日

三、讨论范围：

公司各单位安管人员、班队长、所有员工

四、活动方式

活动分三个层面进行，即安管人员大讨论、班队长大讨论、员工大讨论。各单位由党支部书记、区长组织，讨论前要统一学习公司下发的近期发生的6起工伤事故。机关部室相关人员到包保单位与员工面对面开展大讨论活动，营造氛围。

五、活动要求

1、本次活动公司领导高度重视，召开了专题会议进行研究部署，望各单位要认真组织，认真落实，确保实效。

2、各单位要分组进行讨论，人人发言，人人提合理化建议，人人谈感想，明确违章后果，全面树立正规操作意识。要建立讨论本，做好记录。

3.通过讨论，要把安全隐患排查出来，自找差距，互找不足，制定措施确保整改到位。

4、通过讨论，要在思想上确实树立安全理念，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象发生，寻找存在差距、弥补不足、完善整改措施，全面提高安全管理水平，提高员工正规操作行为养成。

第五篇：事故案例总结

兴化实习期间事故案例汇总

以下是在兴化实习期间净化岗位发生的事故案例总结：总结加以学习。

一、液氮洗着火事故

事故经过：

2012年2月20日下午兴化液氮洗分子筛A卸压时，气体在进入冷火炬前加热器E1703处发生净化气泄漏爆炸着火，最后拨打119叫消防车灭火，在消防车来了之后火势得到控制，最后虽然大火得到熄灭，但是仍然导致现场大量仪表、阀门、电线及保冷材料烧毁，使得中控无法控制阀门，现场所有阀门都处于紧急事故状态，所以氮气总阀也无法打开，导致气提氮无法送至低温甲醇洗，系统只能做停车处理。

事故原因：

在分子筛切换时要进行泄压，其压力高达50多公斤，同时分子筛卸出气体中含有CO和H2，高压气体流速极快，到达加热器E1703处有法兰垫子漏，气体就从漏点处以极快速度流过，产生火花，发生爆炸着火。

事故分析：

分子筛卸压时不会直接把低温气体排入冷火炬，而是在去冷火炬前要通过加热器（E1703）复热低温气体。由于分子筛卸压时卸出的压力是50公斤的气体，而此气体会在切断阀（XV）的突然全开下以极快的速度、极大地冲击力向前冲，进入E1703前突然憋压，加之此处又有泄漏点，有上一次遗留的H2，产生火花，引起爆炸。

分子筛是每24h卸一次压，上一次卸压时就发现在E1703进口前堵塞了，但不是很严重，可能压力大冲过去了，现场也听到一声响声。经检查在进E1703前的管端盲板法兰垫子已坏，法兰有泄漏，班长给维修的打电话维修的没来修，班长也再没解决。由于是24h卸一次压所以接下来的两班都么事，当再一次卸压时就发生爆炸。

最后在E1703(用S5蒸汽加热)出口处取样做分析，发现水中含有大量的H2、CO、CO2，断定E1703内漏。内漏的水在冷火炬入E1703前冻结以至于管线堵塞，气体憋压。

事故处理：

液氮洗爆炸着火鉴于火势较大，无法用灭火器灭火，立即拨打119叫消防车灭火。同时系统做紧急停车处理，停车后尽快修理恢复生产。

事故预防措施：

1、分子筛泄压前应确保冷火炬管线畅通。

2、分子筛泄压时，用KV1709 及KV1710 后手动阀控制泄压速率，密切观察V1703 顶部现场压力及冷火炬总管两道法兰是否泄露，若压力迅速上升或发生泄露应立即通知中控人员停止泄压。

3、对V1703罐体及去E1703管线连续用蒸汽或蒸汽凝液加热，确保冷火炬总管畅通和排放气的正常排放温度。

4、中控人员加强观察去706工序气提氮流量，当气提氮气流量升高时，表明冷火炬总管堵塞，此时NF--1751暂时关闭停止排放。

5、若冷火炬管线堵塞无法疏通，暂时可用分子筛入口2寸导淋泄压，泄压时应配备好灭火器材，设置警戒区防止CO中毒。

6、加强员工的操作技能、提高操作水平，加强员工的业务培训，能及时正确判断工艺运行过程中出现的各种问题并及时进行处理。

7、加强巡回检查，严格交接班，及时发现工艺运行、设备设施存在的各种事故隐患，及时消除隐患。

二．贫甲醇泵卡死事故：

事故经过：

2012年1月份贫甲醇泵P1604C在停泵后无法盘车，维修人员取下联轴器，发现电机可以盘车，但是泵仍然无法盘车，拆开泵体，初步判断是由于泵口环磨损卡住导致盘车盘不动，将口环打磨光滑后重新装上，泵亦无法正常运转，遂返厂检修。

事故原因：

由于水联运时间不够造成系统净化不合格，贫甲醇入口过滤器堵塞频繁，将过滤器拆除清洗，最终造成杂质颗粒进入泵体，磨损口坏与轴，使口环磨损严重，轴弯曲，使两者卡死，无法盘车。

事故分析：

由于开车初期有从气化带过来的颗粒杂志及系统里面本来就没有被清理的杂志，所以导致甲醇会很脏，严重时甲醇会变黑。进而在循环时会把泵的过滤网堵塞，堵塞后就得更换，所以更换过滤网速度会很快，最严重基本上达到每2小时换一次。这样有就会影响水联用的进度，进而影响生产，兴化方面为了赶进度，直接把泵前的滤网捅破，从而不会使得过滤网很快堵塞。这样甲醇携带的颗粒杂质就带人泵体里面了，导致泵的叶轮卡死。

事故处理：

机封漏油，兴化维修工几次修不好，最后只能返厂。低温甲醇洗只能切换用A泵和B 泵。

事故预防：

1．对于机泵等动设备运转和平时保养维护一定按照严格的规章制度，不能随意更改其规定操作步骤及设备本身的部件。对于泵的过滤网是保护泵的一种措施，所以一定不能随意拆卸更改。

2.作为管理人员有时候不能一味的追求速度，而要考虑设备、人员等多种客观条件。就拿这个事故来说，不是领导允许在过滤网上开洞，大颗粒杂质就不会进入泵内。

3.不管是操作工还是维修工，甚至是领导都的加强业务学习，作为我们在一线的化工操作人员更应该对各种出现的问题知其解决方案。

4.对于维修工，一定的对于其所修理的设备胸有成竹。不能知道个大概就把设备拆卸维修，结果修了还是于事无补。

三．甲醇水分离塔的水管线与塔焊接处泄漏事故

事故经过： 今年6月份低温甲醇洗系统从尾气水洗塔和CO2水洗塔到甲醇水分离塔的费水管线入甲醇水分离塔法兰与塔体焊接处漏水及蒸汽，开始漏点很小，巡检发现后报告给班长。在随后的几天里也没有及时补漏，随着时间的延长漏点处越来越大，都影响到甲醇水分离塔的正常操作，只能补漏，所幸甲醇水分离塔短时间切出来后不会对系统有太大影响。单独切除甲醇水分离塔后，随后对泄露处进行焊接维修。

事故原因：

低温甲醇洗系统中甲醇水分离塔是系统对甲醇和水进行分离的的塔器，一般控制温度在140度左右，而且里面含有CO2和H2S，对设备极易造成腐蚀，加之管子的控制不牢靠，摆动。所以把法兰与塔的连接处裂开，最终导致泄露。事故处理：

在甲醇洗系统运行的情况下，将T1605单独切出系统，现场将V1611液位调节阀LV16028法兰处断开，接临时氮气管线，从甲醇凝液入T1605流量调节阀FV16036处放空，用氮气置换塔内气体，并定时取样分析，置换合格后，实行动火，焊接泄漏处。焊接合格后，将T1605塔再次投用。

将T1605切出后，会影响系统的水含量，在短时间内可能影响并不明显，系统可以正常运行，但若长时间切出会使系统中水含量超标，影响甲醇的吸收效果，使洗涤塔吸收不好；另一方面，系统中水含量高，也会加剧设备的腐蚀程度；在冷区较细的管道内，水有可能结冰，引起堵塞。事故预防：

1．操作人员要对低温甲醇洗系统的操作熟练操作以正确的操作来操作系统，才不会使得甲醇水分离塔里的CO2和H2S超标，这样对设备的腐蚀就会很小。

2.对于平时巡检中遇到的小问题，要及时的处理，以免事态的发展到难以收拾的地步，对于事故的防范要从小事做起。

四．低温甲醇洗现场焊接引起大火事故

事故经过：今年7月10日下午，在低温甲醇洗现场南台4楼进行尾气放空管线消音器的安装，现场进行动火工作时，没有进行空气成分的检测，并且焊接火花从楼上掉到三楼，三楼正好是E31（净化气与无硫甲醇换热器）漏煤气的地方（漏点不是非常大，平时巡检没有注意到），当高温焊渣遇到煤气时瞬时引起大火，把E31封头上的保温材料烧毁，并且烧坏了现场的阀门，最后打119叫来俩辆消防车才灭的火。

事故原因：

兴化尾气排放在洗涤塔顶部，远处办公楼领导感觉噪声大，建议在低处曾设一个消音器排放，所以需要进行焊接工作，但是在生产区本来就有安全隐患，可是兴化工作人员在进行动火作业时，没有对周围环境做分析，也没有对周围危险源进行识别而引发了此次事故。

事故处理：

当发生爆炸引发火灾后，及时拨打119来消防车进行灭火。对于E31的漏点事后叫来专门的堵漏公司在漏点处堵漏，可是漏点依然存在，只能再接氮气管线进行稀释保护（到目前依然是这样）。预防措施：

1、焊接时，如果现场和附件有易燃易爆物品，要及时搬走和清理干净，如果一时不能搬走和清理的，要把烧焊的部位或设备与现场的易燃易爆物品进行严密的隔离后才能烧焊；

2、烧焊时，要检查楼板是否有缝隙和孔洞，如有缝隙和孔洞要及时封闭和处置，严格进行监护，以防止焊花通过缝隙或孔洞掉入下一楼层，遇可燃物引起火灾；

3、烧焊时，要专门指派人员监护现场，防止焊花飞落到易燃可燃物上而引燃起火，要根据现场的不同情况，及时查看和处置火情，防止火灾发生；

4、用火作业前，针对作业内容，应进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。

五．硫回收焚烧炉进水和开造粒机碰伤事故

事故经过：

2012年6月份硫磺收液硫池液位已经到达80%，可是造粒机还没有开起打来，已经给厂家打电话过来开造粒机。可是厂家迟迟不来人，所以硫回收只能停，但液硫池伴热不能停。在一次巡检过程中发现焚烧炉里面积水严重，赶紧排水。

厂家人在开造粒机的过程中，不小心胳膊家在皮带里面，致使胳膊骨折。

事故原因： 由于在停车期间液硫池伴热未停而焚烧炉已停，所以由液硫池去往焚烧炉的混合气不能进行有效的燃烧，时间一长就在液硫池里面积累的水越来越多，加上停车时间巡检不及时，所以焚烧炉里面水积水严重。

开造粒机时厂家人仗着自己熟悉、熟练手在造粒机皮带里面作业时，胳膊被皮带夹住致使胳膊骨折。

事故分析：

硫回收停车期间液硫池伴热不能停，而硫回收其他设备已停，液硫池伴热不停的话上面的喷射器就不能停。喷射器是用低压蒸汽对液硫池上方空间进行抽吸，已使液硫里面溶解的H2S能够及时排走。抽吸后的混合气在正常状况下都通入焚烧炉进行焚烧，而在停车期间焚烧炉未开，所以喷射器过来的蒸汽没有被焚烧掉，反而在此冷却液化，最后积水，随着时间的积累，水越积越多，直到最后巡检时发现已积了很大一部分水。

造粒机厂家的人对造粒机也不是开过一台俩台了，所以在开机的过程中也没有说是严格按照规定的步骤来。这次出事就是由于皮带上有点问题，而未停皮带就动手处理，结果被皮带夹住而骨折。

事故处理：

当发现焚烧炉里面积水时，赶紧开焚烧炉导淋进行排水并用氮气吹扫，停止液硫池的喷射器的运用。当焚烧炉积水排完时，用氮气继续吹扫3天后，对焚烧炉进行点火，按照焚烧炉烘炉曲线进行升温，重新对焚烧炉进行烘炉。造粒机厂家人骨折后，赶紧叫救护车到医院进行治疗。事故预防：

1.不管是平时系统正常运行还是停车时期都要按照规定按时按点的巡检，做到时刻如一。假如操作人员巡检能够及时的话，此次事故就不会发生了。

2.化工操作人员对自己的岗位业务要精通熟练，当出现一些常见问题要能合理科学的操作处理。硫回收操作人员在停车时对于液硫池喷射器和焚烧炉没有很好的进行分析，停车操作不是特别合理而致使焚烧炉积水。

3.作为化工操作人员在系统运转时要时刻有警惕之心，在停车期间也要注重巡检注意设备的维护保养。

4.对于我们熟悉的设备、操作方法，也不能掉以轻心，时刻以一个正确的心态对待我们所做的工作。

六．低温甲醇洗现场从管架上摔下身亡事故：

事故经过：2012年9月5号晚上12点左右，兴化一维修工在高达5米多的管架上进行管线的焊接工作时，不小心从管架上摔下来，当场身亡。

事故原因：本工作人员在低温甲醇洗现场作业，而现场有在液氮洗附近，液氮洗冷箱下面会间断排出冷气，里面含有CO，对现场的操作人员造成很大危害，这位维修工在管架上作业时，处于晚上12点，作业处灯光不是特别好，作业属于高空作业，没有穿戴规定安全帽，没有系安全带，也没有穿防滑鞋。抱有侥幸心理，最后不小心从5米多的管架上掉下来。

造成这起事故的主要原因是：兴化安全人员把关不严格，同时作业环境不合格，在作业人员没有穿戴如何防护用品的情况下和现场本来就存在危险因素，是杜绝进行现场作业的，但是兴化允许其作业最终导致事故的发生。

事故预防：

1.首先任何作用人员心里都要有安全意识，不管你做任何事情绝对不能麻痹大意，抱有侥幸心理，要把安全放到第一位。

2.高空作业人员应衣着轻便，穿软底鞋，佩戴安全帽，系安全带 3.遇有六级以上大风及恶劣天气时应停止高空作业。比如此次事故午夜12点应该停止作业。

4.加强操作人员的安全培训，增强安全意识，使他始终记得安全乃重中之重。

5.安全监督人员要负起责任，做到严格监督严格督促，严格按照制定的规章制度进行安全检测安全授权。

6.健全安全管理制度。制定合理的高空作业规章制度，保证高空作业人员能够完全做到。

七．一氧化碳中毒事故

事故经过：2012 年2 月24 日18:30 左右，在火炬北侧马路边有两位民工在下水井中午干活吸入大量的有毒气体一氧化碳气体，晕倒在下水井中，井外监护人员迅速将两人救出，经抢救脱险。

事故原因：在工作现场下水井东边有一个火炬排液罐，排液罐接了一个消防带，消防带伸入下水井中排液，由于上班的班组巡检不仔细未确认排液罐的导淋处于关闭状态，结果导淋常开导致火炬排液罐的液面排空，事故火炬中的火炬气经排水罐导淋窜入下水井，导致在隔壁井中干活的民工CO中毒。民工进入受限空间作业未按要求办理进入受限空间许可证，未经许可进入受限空间，是事故发生的重要原因。民工管理缺失、教育不够，特别是在生产区域作业时生产单位监管不力，是此次事故发生的主要原因。

预防措施：

1、加强对班组人员的教育，要求巡检要仔细认真，教育员工排液要严格遵守排液规定。

2、加强对进入受限空间作业的管理，严格履行票据许可制度。

3、生产单位要对进入本单位厂区工作的人员进行监管。八．汽提塔上塔出料泵P1601最小回流焊接问题：

一、问题表现：

P1601泵出口管线振动大，以致将P1601泵最小回流管线与塔焊接处震裂，出现泄漏现象。

二、原因分析：

1.泵出入口管线没有单独设计底座和支撑架；

2.关于气液两相流介质，由于设计的不合理，在出口自调阀开度在4%~8.5%时管线会产生较大振动，管线粗度设计不合理而形成液柱；

3.再者就是P1601泵最小回流管线与T1603塔焊缝连接不合格，加之水联运时由于液面不稳而导致P1601泵出口压力不稳，最终造成焊缝破裂。

三、处理办法：

一是重新打地基做了支撑架；二是根据实践经验，当自调阀开度给在4%~8.5%时管线会产生较大振动，所以目前他们一般都迅速跳过这个区域，将自调阀开度打在区域以外。最后有效的避免了管线的再次震动。

九．晃电导致空分汽轮机速关阀失电事故

事故经过：2011年11月18日20点40分左右，由于晃电导致空分汽轮机速关阀失电，汽轮机跳车，空分停车，低温甲醇洗作紧急停车处理，事故的处理方法（低温甲醇洗）：

1、贫甲醇泵P1604B自动停车（晃电原因导致失电），迅速开P1604A；

2、热再生塔底再沸器E1611、甲醇水分离塔底再沸器E1620蒸汽断（晃电致锅炉燃料断），造成热再生塔T1604塔底液位高（99.6%），及时停再生塔给料泵P1603；

3、汽提塔T1603压力高（0.13MPa），全开T1603压力调节阀PV16011，压力仍未下降，原因是空分停车致仪表空气压力过低，自调阀不起作用，待仪表空气正常后，压力开始下降。

事故学习：晃电后低温甲醇洗可做紧急停车处理，保证各塔的液位，和压力，并且手动调节现场的阀门。

十．热再生塔回流罐V1606液位时常高的问题：

主要原因：

1、热再生塔回流泵P1606设计量低，打量不足；

2、另外就是开车时蒸汽管网波动大造成再生不好，以及开车初期再生塔的液位不稳定，导致热再生塔T1604温度高热负荷上移，造成上塔温度高，塔顶气体出E1612的温降比较小，热再生塔回流泵P1606入口温度高容易产生气蚀，造成泵打不上量。

解决办法：

1、往往是两个泵同时运行，待液位降下去之后再开一备一，或有时候现场直接开副线，把液直接排向甲醇水分离塔：

2、再就是控制好热再生塔蒸汽量，以及热再生塔的进料量，使得再生塔的负荷稳定，保证塔顶换热效果，保证泵的入口温度正常不要太高；

十一．冷冻站机组速关油压低机组停车，低温甲醇洗减负荷：

事故经过：兴化有一次冷冻站汽轮机由于轴温温度过高，联锁跳车，但是在启动时无法建立速关油油压，低温甲醇洗减负荷，事故原因分析：

首先是轴温太高的原因应该是测温探头的缘故，在跟换了测温探头后，通过反复的几次启动和对比几次历史记录的跳车时间后，应该是速关油油压太低的缘故，油压波动是瞬间的，DCS系统反应速度若没有油压波动的速度快，那么DCS就会采集不到这个信息而造成跳车，而引起油压波动的原因很多，但是主要有以下：

1、油质太差

2、油路有堵塞

3、负荷不稳定

4、操作自身问题油压力低,首先检查油系统是否有泄漏的地方(如冷油器,进回油管路,还有主油箱的滤油装置等等.)如上述没有问题应开起高压油泵,检查油压是否有变化如果这时油压升高则说明主油泵出了问题.从检修方面检查一下主油泵出．入口密封环间隙是否超标。间隙大泄油量大，会导致高压油压力下降的。从错油门滑阀过封度考虑，过封度过大或过小都会造成调门频繁波动． 事故处理：

一冷冻站的处理：通过查看，还是不确定原因，他们联系了值班的人员及技术员，全面的排查：

1、联系了电力和仪表，将汽轮机的检测仪表和电磁阀检查，排查了各个电路信号线路。

2、查看现场表盘管路。

3、对速关组件检修：1）清洗速关组件各管路； 2）清洗油动机底部； 3）用氮气吹扫速关组件。

系统检修后，准备开车，在现场开启启动油阀、速关油阀，现场表盘显示正常，开始冲转，顺利启动。

最后的结论：可能是速关组件中速关油路可能有油屑、杂质等物质，也可能是原始开车时没有将里面的杂质吹除干净，造成运行中堵塞油路，无法建立油压。

二低温甲醇洗处理：由于冷冻站停车，首先减负荷降低循环量，适当的增大硫化氢浓缩塔的解析量，维持系统的冷量，等待冷冻站恢复。

学习要点：在冷冻站跳车后，低温甲醇洗首先做减负荷处理，等待冷量恢复，同时加大解析带来的冷量，观察系统贫甲醇的温度，如果解析的冷量无法维持即净化气不合格，只有做停车处理。主要要学会在系统出现问题时要学会联系前后共段做好处理。

十二．循环气压缩机渗油事故：

事故经过：在我们上班的期间和师傅现场巡检的时候发现循环气压缩机的油箱向外渗油，随后立即停车，并且通知机械维修人员，前来处理。

事故原因：由于循环气压缩机是往复式压缩机所以在正常运行的时候震动较大，长时间的运行使得禁锢油箱的螺丝松动。从而向外渗油。

事故处理：循环气压缩机渗油需要立即停循环气压缩机，通知中控，把循环气从如压缩机的入口切向火炬，并且关闭循环气向原料气并和的阀门，然后等待机修人员维修，机修人员把油箱螺丝紧固，修理完成。并且可以开启循环气压缩机。开启压缩机要按照正常的开车步奏，置换合格，通知中控开启电机，用手动二回一调节出口压力，压力达到出口压力时，开启出口阀。待运行稳定，各个压力温度及无异常响声后方可离去。

预防措施：

首先是平时要认真巡检，认真排查有无跑冒滴漏现象。其次是遇到问题要及时处理，切不可造成更大的事故。最后是要做出正确的处理方法，现场已中控联系，保证低温甲醇洗系统的温度运行。

十三．贫甲醇B泵电机烧瓦事故：

事故经过：贫甲醇泵B泵在我班的兴化班长因工伤休假期间，贫甲醇泵B泵在其他班组上班发现其震动较大，立即切泵。

事故原因：在停泵之后发现是由于B泵的电机前段轴承无润滑油，最后导致电机的轴瓦磨损，窜动变大，从而引起震动。由于是环境的温度较高，电机暴晒在烈日中，油温升高，润滑油挥发量增大，加之由于B泵的长期运行，使得轴承油箱螺丝松动，向外渗油。平时在上班期间只有我班的班长检查油位，并且加油。之后应我班的班长休假，其他的工作人员疏于检查，最后导致B泵电机轴瓦磨损。

事故处理：在检查到B泵震动较大，要立即切泵，保证系统稳定运行，通知机修人员前来维修。

预防措施：在平时的工作中态度认真，认真巡检，及时发现问题，解决问题，不能有侥幸懒惰的心里。

以上是在兴化实习的事故案例总结，通过事故学习要避免安全问题，以及不必要的生产故障，保证系统的平稳运行。