事故分析研讨会

第一篇：事故分析研讨会

事故分析研讨会报告

二棒作业区

事故分析研讨会报告

时

间：2012年9月28日上午11:30 地

点：二楼会议室 参会人员：南疆二棒工作人员 会议主题：近期事故案例分析

事故案例一

1、事故经过

2012年8月16日凌晨1:40分左右，24岁的南疆实习生刘培铺接到师傅清渣作业通知后去清渣池旁进行清渣作业，作业结束后回到引风机旁由于地面存有积水，在电除尘下面水封房门口摔倒，造成第四掌骨骨裂。

2、事故原因分析

南疆实习生上班注意力不集中，相关安全教育不到位。

3、预防措施

加强员工安全教育并以班组为单位对本区存在的隐患、违章进行学习改正。

4、分析

本次事故的直接原因是在岗员工上班注意力不集中，针对以后的工作各岗位人员在工作中应当认真负责的把自己的工作做好，各负责人应按时巡岗，发现安全隐患应及时排除，做到发现

要及时，处理要及时。各班组要定期对每一位员工培训、教育、考核，不断提高员工的安全意识，遵守安全规章制度，服从“安全第一”的思想，当生产和安全发生矛盾时必须遵守安全第一，对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。在工作中如若遇到类似情况大家要避让行走或主动把积水、油等处理干净。

事故案例二

1、事故经过

2012年9月13日20：00左右，连铸1#机浇注H08A钢，由于3流拉矫机异常，导致三流铸坯滑下，组长童伟和徐建辉在二冷室二次送引锭，贾刚拿着对讲机在安全通道护栏处观察铸坯并组织生产，金建新在开大包，史新新和马恺在1、2流浇钢，只有吗梁伟一人在休息，由于大包钢水流动差，其主动去烧大包，氧气回火致其左手烧伤。

2、事故原因分析

马梁伟手抓引流管导致接缝处氧气倒灌，再加钢花蹦入马梁伟手套引起回火，其本人技能不够扎实且作业时未戴专用手套，无监护人员。

3、预防措施

对类似作业人员进行培训并且给相关岗位人员发放专用手套。

4、分析

作业区负责人未按照安全管理规定办事，安全管理职责不清晰，对员工安全教育不到位，员工安全意识淡薄，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的管理原因。作业区应按时发放劳动防护用品，一是要按规定发放职工的劳动防护用品，发放的防护用品必须正确使用。其次要提高工人技术素质，针对安全意识淡薄，在生产中存在侥幸心理和盲目蛮干的人员要加强安全学习，安全宣传教育不只是形式，要讲究实效，在今后的工作中要在保证员工安全的前提下保证生产安全。

事故案例三

1、事故经过

2012年9月16日22:20左右，杜孟轲和师傅在做试验，杜孟轲放好样时准备将防护网罩盖好，由于其左手为拿好不慎掉落砸在其右手，致其手指断裂。

2、事故原因分析

工作分工不合理，安全工作没有重点防范，师傅监督不到位。

3、预防措施

加强职工安全教育，在工作中师傅要监管到位保证实习生的人身安全。

4、分析

本次事故的只要原因时安全生产意识淡薄、技术操作不合格

以及违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等。认真贯彻“安全生产”的原则，各负其责，各司其职抓好安全工作。而且安全工作要监督到位，落实彻底，这不仅是安全监察部门的事，而是每个员工都应尽的职责。把安全工作当做第一位的事来抓，是今后的首要任务。

分析

通过以上事故案例分析可知在今后的工作中我们对安全要有更加深入的认识，抓好安全检查工作，及时发现隐患。安全检查是发现事故隐患、落实整改措施消除不安全因素，做到防患于未然，要定时复查，做到及时反馈。加强领导，增强安全意识和安全观念，尤其是提高责任者“安全第一”的安全意识，真正落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针。要时刻服从“安全第一”，特别是当生产与安全发生矛盾的时候牢记安全第一，一切以安全为重，各级领导要认真落实，认真检查，把安全教育进行到底，在岗期间严格按照安全管理制度和安全操作规程，对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。

其次要加强安全教育，抓好安全技术培训，提高职工的安全素质。在加强安全的同时，首先要抓好新工人上岗前的“三级”安全教育，落实学习内容、落实学习时间，还要有专人检查落实情况，要抓好特种作业人员的安全技术培训、公司由生产处牵头组织人力资源处、企划处组成工作组，重点督办轧钢厂健全安全管理体系，完善安全管理制度，协助作业区对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训。建立健全规章制度，强化作业现场管理制度，认真落实，保证员工的人身安全和现场的生产安全。

第二篇：支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要

模板支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要

2006年11月13日，中国建筑业协会建筑安全分会在京组织召开了模板支撑系统失稳事故专题研讨会。会议分析研讨了近年来模板坍塌事故发生的原因，研究提出了遏制模板坍塌事故的对策建议。现将会议主要内容纪要如下：

会议由中国建筑业协会安全分会秦春芳主任主持，建设部质量安全司、标准定额研究所有关处室负责同志，北京、广东、浙江、江苏、山东、大连、贵阳、淄博等地区建设行政主管部门和安全监督机构的有关人员，沈阳建筑大学、北京交通大学有关专家教授及部分施工企业的有关人员参加了此次会议。

研讨会上，北京市、浙江省、广东省、大连市、贵阳市、淄博市等地区与会人员首先对北京2005年“9·5”事故、浙江2003年“2·18”事故、江门2004年“10·7”事故、大连2006年“5·19”事故、贵阳2005年“10·27”事故、淄博2006年“9·30”事故等模板坍塌事故的有关情况进行了介绍和分析。《建筑模板工程安全技术规范》主编单位沈阳建筑大学土木工程学院的魏忠泽教授简要介绍了规范的编制情况。与会人员针对模板坍塌事故原因分析及规范编制情况展开了热烈的讨论，并提出了有关对策建议。

与会专家经过分析讨论一致认为，造成模板坍塌事故的主要原因有以下五个方面：

一是施工现场管理不到位。一些施工企业不按规定编制模板工程安全专项施工方案或不按施工方案搭设模板支撑体系；监理单位现场监管不力，对方案编制不审核，对模板支撑体系不验收；建设主管部门对模板工程没有实行有效的监管。

二是模板支撑搭设不规范。部分现场施工人员不按支撑体系的构造要求进行搭设，缺少剪刀撑和扫地杆，使得支撑体系的整体稳定性无法保证；还有一些施工现场作业人员不重视模板支撑立杆底部的构造处理，雨季施工地基产生明显的不均匀沉降，导致模板支撑产生较大的次应力，极易发生垮塌。

三是模板支撑荷载计算错误或考虑不周。一些施工企业编制的施工方案荷载计算有误；荷载组合未按最不利原则考虑；对泵送混凝土引起的动力荷载在设计计算中估计不足等，造成模板支撑体系的安全度大幅度下降。

四是钢管和扣件的质量低劣。目前由于钢管、扣件生产及流通领域存在诸多问题，导致施工现场使用的钢管和扣件多为质量不合格产品，如钢管壁厚达不到规范要求，钢管的平直度较差，一些钢管已明显弯曲等，致使模板支撑承载能力明显降低。

五是安全技术规范有待完善。目前《建筑施工模板工程安全技术规范》尚未出台，现有标准规范中仅有《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130—2001)在56节和68节中涉及有关模板支撑体系的计算与构造要求的条文，但没有关于荷载取值和荷载组合计算等条款，对模板支撑体系的构造规定不明确。

针对以上五方面原因，与会专家提出以下对策建议：

一是严格执行《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》。施工单位应当按规定编制安全专项施工方案，特别是对于高度超过8米，或跨度超过18米的高大模板支撑系统，应当组织专家组进行论证审查。监理单位应当认真审核安全专项施工方案，并督促施工单位严格按照安全专项方案组织落实，严把验收关。

二是抓紧颁布《建筑模板工程安全技术规范》。在设计计算方面要针对目前使用较多的泵送混凝土浇注方法等，按最不利原则确定荷载组合；在构造要求方面要考虑地基变形、整体稳定性等问题，保证模板支撑为空间几何不变体系；在钢管扣件质量方面要严格加以控制，并制定切实可行的质量检测和验收方法。

三是加大对高大模板施工的监管力度。各地建设主管部门应当积极推行网格式管理，明确本地区监控重点环节和重点部位。对于高大模板等危险性较大工程，应当加大检查频次，发现隐患及时督促整改，有效遏制重大事故发生。

第三篇：事故分析（模版）

事故统计报告制度

1、对各类事故的发生地点、时间、类别、遇险遇难人员，通知人的姓名，必须统计清楚。

2、对事故的报告，统计必须坚持实事求是，尊重科学的原则。

3、事故发生后，现场有关人员应立即直接报告矿值班领导和主管部门，并逐级报告企业负责人。

4、企业负责人接到重大事故后，应立即报告企业主管部门和劳动部门、工会。

5、矿值班领导和主管部门接到事故报告后，应立即组织人员进行处理抢救，并成立事故抢救领导小组。

6、在抢救和处理的同时，必须立即采取果断有效措施，防止事故扩大。

事故信息汇报制度

1、为规范本矿生产安全事故信息的报告和处理工作，建立快速反应、运行有序的信息处置工作机制，根据《安全生产法》、《突发事件应对法》、国务院《生产安全事故调查报告和调查处理条例》、国家安监总局《生产安全事故信息报告和处理办法》等法律法规和有关规定，结合本矿生产安全管理实际，制定本制度。

2、凡在本矿发生的生产安全事故信息的报告和处理工作，适用于本制度。

3、事故信息报告应及时、准确和完善，任何科室和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故；信息处置应当遵循快速、协同配合、分级负责的原则。

4、调度室为事故信息调度机构，实行24小时不间断调度值班，在收到事故信息报告的同时汇报矿领导及安全科。

5、事故信息报告范围包括已经发生的煤矿生产安全事故（特别重大、重大、较大、一般生产安全事故）和较大涉险事故的信息。

较大涉险事故的信息是指：（1）涉险10人以上的事故；

（2）造成3人以上被困或者下落不明的事故；（3）其他较大涉险事故。

6、事故信息报告时限

发生一般生产安全事故，应当在1小时内报告集团公司及上级主管部门，随后补报文字报告。

发生较大生产安全事故或者较大涉险事故，应当在1小时内报告集团公司及上级主管部门，随后补报文字报告。

发生重大、特别重大生产安全事故的，在依照上款规定报告的同时，必须立即报告矿山救护大队，请求救援。

事故具体情况暂时不清楚的，先报事故概况，随后补报事故全面情况。对事故性质暂时界定不清的，也要及时报告。

事故信息报告后出现新情况的，应当按规定及时续报。较大涉险事故、一般事故、较大事故每日至少续报1次；重大事故、特别重大事故每日至少续报2次。续报工作直至事故抢险救援工作结束。

7、事故信息报告应当包括下列内容：

（1）企业的名称、地址、性质、产能等基本情况；（2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（3）事故的简要经过（包括应急救援情况）；（4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明、涉险的人数）和初步估计的直接经济损失；

（5）已经采取的措施；（6）其他应当报告的情况。使用电话快报，应当包括下列内容；（1）企业的名称、地址、性质；（2）事故发生的时间、地点；

（3）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明、涉险人数）

事故现场处理制度

1、事故发生后，若是一般事故，现场跟班班组长、专职安全员、跟班领导以及有经验的老工人要立即组织人员利用一切可以利用的材料条件积极进行救灾；若事故较大必须立即组织灾区人员及可能受威胁区域人员按避灾路线进行撤离、撤离时要快速、镇定、有序。并根据事故类型需要时指挥工人佩戴好自救器。

2、事故发生后，现场跟班班组长、专职安全员或跟班领导要在第一时间向矿调度室报告事故地点和现场情况。

3、撤退时，若发现巷道中的避灾路线牌破坏或遗失，迷失行进方向时，撤离人员应朝着有风流通过的巷道方向撤退；若是水灾事故应根据水量大小沿避灾路线进行撤离若无法撤退时快速往高处巷道撤离。

4、在安全出口均被封堵无法撤退时，应有组织的进行避灾，以等待救援人员营救。

5、进入避难硐室前，应在硐室外留设文字、衣物、矿灯等明显标志，以便于救援人员实施营救。在硐室内要及时开启压风自救装置，并不间断的敲击金属物等，发出互救联络信号，以引起救援人员的注意，指示避难人员所在位置。

6、现场人员要沉着冷静，积极开展自救互救，对受伤人员执行“三先三后”抢救原则。

7、做好灾区现场保护，除救人和处理险情紧急需要外不得破坏现场。

事故分析和责任追究制度

一、事故分析

1、事故发生后，要及时组织有关人员进驻事故单位监督、协助进行事故分析。

2、事故分析应当查明事故发生的时间、地点、原因、过程和损害程度，确定事故的主要责任，次要责任，提出事故处理意见和防范措施，写出事故调查报告。

3、任何单位和个人应主动配合事故调查，对故意破坏事故现场或不配合调查，除按规定处罚外，对直接责任人加罚1000元，对单位加罚5000—10000元。

4、事故分析总结的经验教训和提出的防范措施，各单位必须认真吸取，并把防范措施真正落实到实际工作中。

二、责任追究

1、死亡事故

1）对事故单位罚款50万元/人。

2）凡发生1人死亡事故，给予事故煤矿主管业务副职罚款10000元；发生2人死亡事故，给予（矿长）罚款30000元、业务副职撤职处分；发生3人以及上死亡事故，给予（矿长）撤职处分，罚款50000元。需追究刑事责任的，由上级执法科门执行。

3）对其它责任人员根据情节轻重进行相应处罚。

2、重伤事故及一级非伤亡事故 1）集团公司对事故单位罚款20万元。

2）集团公司对分管矿长罚款5000元，并给予行政记过处分；对矿长罚款3000元。

3）集团公司对其它责任人员根据情节轻重进行相应处罚。

3、二级非伤亡事故及重大未遂事故 1）集团公司对事故单位罚款3—5万元。

2）集团公司对分管矿长罚款3000元，并给予警告处分。3）集团公司对其它责任人员根据情节轻重进行相应处罚。

4、轻伤事故

1）集团公司对事故单位罚款1—2万元。2）集团公司对分管矿长罚款2000元。

3）集团公司对其它责任人员根据情况轻重进行相应处罚。

第四篇：事故分析

1.配线架告警电源线短路火灾未遂事件

一、简述

2012年5月23日，于楼通信站测量室内，为配线架告警器提供直流-48v电源的线路因老化、挤压磨损，绝缘下降，与配线架体发生断续短接，电源线与配线架体接触的外皮部分碳化并烧焦了压在电源线上的跳线，因值班人员发现及时，站领导、安全、技术人员认真排查、消除了火灾隐患没有引发火灾事故。

二、事件经过

2012年5月23日上午8：10时许，于楼通信站测量机房值班维护员人员闻到一股电源线烧焦的气味，值班员立即对测量机房内的用电设备、接线插排、墙壁开关、插座及空调线缆进行了排查，未发现有异常现象。后又对配线架的告警电路、保安单元进行了检查，没有发现异常，他们将问题现象立即汇报给安全员及站队领导。8点20分，站长组织相关技术人员一起来到现场，经过分析，怀疑是配线架的外来串电或直流供电电路出现问题。于是重点对配线架保安单元、告警供电电源线路进行排查。经过大家认真细致的检查，发现3列配线架顶端的跳线有部分发黑，电工用绝缘工具拨开跳线层后，看到为配线架告警器供电的-48V线缆部分绝缘皮已碳化、破裂。

技术人员立即对该电源线停止供电，并对跳线下面的所有电源线进行细致检查，拆除、更换有破损、使用年限长，线径细的电源线，并按照标准要求电源线与信号线缆分开布放。

三、事件原因分析

1.配线架告警设施安装施工时，没有按照标准要求将电源线路与信号线路分开布放；

2.装机跳线长期与电源线挤压，造成最底层的电源线破损、老化绝缘下降，与配线架金属立架虚接短路，烧焦绝缘层。

四、事件教训

1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。

2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。

3.要提高员工的安全隐患排查能力，熟练掌握与岗位相关的施工、操作标准，对发现问题，不论大小都要及时整改，避免小事酿大患。

五、防范措施

1.公司各单位要以此次事件举一反三，对本单位机房内的用电设备设施全面细致进行一次隐患排查，认真查找本单位是否存在相类似的问题，排查出的安全隐患能整改的按照标准立即整改，暂不能整改的要制定安全防范措施，并上报管理部门。

2、要加强岗位员工安全意识、技能的教育和培训，熟练掌握属地设备设施的维护检查标准和操作规程。

3.工程项目施工、操作，要严格按照标准施工、操作。

4.公司工程、技术、运维主管部门要加强对工程安装质量的监督、检查、验收管理，确保工程、安装质量符合设计标准要求。

5、对待各项工作都要高标准严要求，尤其是安全隐患，事故源于隐患，我们一定要认真遵循“细查、严管、深究”三大法宝，把各项隐患消除在萌芽里，杜绝各种不安全事故的发生。

2.车辆自燃事故

一、事故经过：2014年4月23日下午14点，综合车队驾驶员，驾驶辽L-00494奥迪小轿车在兴隆台区香稻路由南向北行驶至世纪岗南30米处遇交通信号红灯时减速慢行，突然发现仪表盘发动机故障灯EPS和防抱死ABS灯亮起，车身发抖，前机盖缝隙冒出黑烟，驾驶员立刻停车、关闭点火开关，取出车载灭火器展开灭火自救，同时带车人立即拨打119火警电话报警、通知综合车队及公司相关部门，并到路旁于艳饭店借用4只5公斤ABC干粉灭火器进行灭火。公司领导及相关部门、单位人员接到通知后携带灭火器先后赶到现场组织指挥灭火自救，设立隔离带疏导行人和其它车辆远离现场。由于当天风力较大，火势难以控制，14点15分，消防车赶到现场，将火熄灭。此次事故造成奥迪车前部机箱内所属部件和左侧轮胎全部烧毁，经济损失20638元，无人员伤亡。

二、事故原因分析

1、事故车辆于2002投产使用，至今已经使用了12年，行驶里程44万公里，该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处绝缘层老化造成短路起火引发该车自燃，是事故的直接原因。

2、该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处短路起火引燃周边可燃物（助力泵壶、防冻液壶、轮胎等塑胶部件），烧断汽油供油胶皮管，管内残存的汽油喷出，事故发生时风力较大致使火势加大是事故的间接原因。

三、整改措施：

为认真吸取这起事故的深刻教训，确保公司交通生产安全，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施

1、强化全员安全教育工作，加强对车辆机械常识和维护保养的培训和学习，提高全员的设备安全管理维护水平；

2、以4.23安全事故案例分析为切入点，举一反三，认真分析，吸取事故教训，提高驾驶员的安全意识和驾驶操作技能，增强应急反应能力和处理突发事件的能力，做到驾驶车辆有告警、异常要立即靠边停车排除隐患，杜绝类似事故重复发生。

3、资产管理部门及车辆使用单位要进一步加强车辆的一保、二保和日常维护、保养、检查工作，做好车辆安全技术性能及设备、设施完整性评估，有效识别重点设备、设施的危害因素，制定防范削减措施，严控设备设施风险；

4、组织开展车辆安全技术状况专项检查整治工作，重点检查整治电路（线路绝缘层、电器接头等电源部位）、油路、刹车、转向、轮胎、灯光等系统，发现隐患问题及时整改，严禁设备“带病”运行，一时整改不了问题设备，一律停用或封存。

5、针对车库、库房、活动室、办公室等场所进行全面安全检查，重点检查是否存在易燃易爆物品、灭火器等消防设备设施配备是否符合要求、定期校验，对车库杂物进行清理。

3.操作失误酿成中断通信的重大事故

一、事故经过

2000年10月11日某省通信工程公司在某市进行控交换设备扩容工程。上午10点10分在布放电源柜的直流电源线时，由于原有电源线塞的很满，新布放的线很难穿过，施工人员就小心翼翼的把要放的新电源线固定在一把长螺丝刀上。并用绝缘胶带将长螺丝刀的裸露的金属部分包好，然后很快就把新电源线穿好。这时他发现要接新电源线的接线柱与相邻的接线柱缝隙太小且有点歪，他就想用螺丝刀去“撬一下”。万万没想到由于用力过猛突然滑脱，使得螺丝刀上的绝缘层被电源接线柱碰破，而螺丝刀戳到了机壳上。致使48伏电源短路中断了交换机的电源，使得1万门的交换机瘫痪。等值班人员换上保险送上电，恢复数据重新运行交换机，时间过去了13分钟。

二、事故原因分析

事故原因很简单，但造成的后果很严重：整座城市的电话中断了13分钟，给当地电信局造成了无法挽回的损失。

1.工程项目负责人严重失职，在工程管理上严重失误。对交换机扩容工程的风险性估计不足，是造成事故的主要原因。

2.施工人员虽然针对带电作业采取了防范措施，但是缺乏经验，对其操作的重要性、危险性估计不足，麻痹大意操作失误是造成事故的直接原因。

3.工程项目负责人在施工方案中没有针对扩容工程的特点制定相应的技术措施，预防措施及应急预案。致使事故发生后措手不及延误了时间，这是造成事故更加严重的技术原因。

三、主要教训

1.针对工程特点应选派责任心强，经验丰富的人员担任扩容工程项目的负责人，制定多套风险应急予案。加强对全体员工的风险意识教育，增强和提高应对突发事故的应变能力。2.工程中的关键工序要选派有经验的技术人员。对于工程中的确有风险、难度很大的关键工序要会同技术、运维、安全等部门制定施工方案，减小风险，规避风险。

4.管道人孔内违章作业亡人事故

一、事故经过

Xxx年3月份某省邮电工程公司施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某、王某三人到第8号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔，这时王某接到一电话后，因需办理其他事情离开，二十分钟左右王某回来发现两人都已经躺在人孔中，赶紧打电话报告队长，待队长组织人力将两人救至地面，经抢救无效后死亡。

二、事故原因分析

各相关部门立即赶赴事故现场，会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论： 1.井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。2.施工人员安全意识淡薄，违反操作规程操作。3.监控人员责任意识差，没有履行监督职责。

三、事故教训

1.施工人员严重违反操作规程进行操作。密闭空间作业应签发作业许可，确定具备作业条件安全后，方可实施作业。该作业人员没有将井盖打开通风换气，测试有毒有害气体浓度，确认作业条件安全后执行作业。上下人井时要使用梯子。

2.施工人员安全意识淡薄，麻痹大意。施工队已于3月I5日就进驻该市进行管道电缆施工，并没发生过任何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。

3.施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样，侥幸误认为前期一直在井下干活挺安全的。

5.因太阳能热水器供电线路短路引发火灾事故分析

一 简述： 2006年7月27日8时10分，公司体育馆发生一起因太阳能热水器数据线短路引发的火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失400 元。

二、事故经过：

2006年7月27日早8点10分，三泰公司体育馆管理员刘发军，发现在体育馆储水箱房楼外的2楼拐角处，引上的太阳能热水器保温管线发生燃烧，急忙拨打119报警，同时通知体育馆负责人张维宇迅速切断馆内总电源，并组织人员使用灭火器进入各楼层对楼外引上线路进行灭火，3分钟后，将火扑灭。5分钟后，消防车到达现场，将余烟之处进行了喷水熄灭，直至现场无烟。8点25分撤离现场。

三、事故原因

1.直线、属地安全监督责任不落实，太阳能热水器设备没有按照标准规范要求施工安装，安装质量不合格。三泰体育馆使用的是盘锦兴隆台生源热水器经销处安装的清华阳光联集管式热水器，其采用非阻燃聚乙烯保温材料与数据线、水管伴热带一同捆扎引上至4楼楼顶。厂家施工中，没有按照标准要求，对隐蔽电源接头进行电焊连接并加装阻燃管。由于长期使用，造成加热带接头部分接触不良，过热溶化、造成短路，热水器的伴热带电源控制电路没有安全保护装置及时断电，引发火灾事故。

2.属地员工安全责任意识差，监督隐患整改落实不到位，缺乏有效的监督、检查、验收，没有形成闭环管理。

前期由承包单位对体育馆主要设施检查中，就发现了热水器因数据线线路短路发生故障问题，并于三月份与厂家联系维修。要求厂家拆除原有热水器的主体加热电源，只保留使用其电机循环供水设备功能。厂家在维修过程中，没有按照要求拆除热水器水管线的电加热带的供电装置，致使伴热电源线仍然带电，没有消除安全隐患。3.对承包商缺乏有效监督管理，三泰公司相关部门未对生源热水器厂工人安装施工及隐患整改维修过程进行有效监控，致使隐蔽工程的伴热电源线没有按照标准要求进行焊接并加装阻燃管，以及应该拆除的电源线路没有拆除，埋下安全隐患。

四、事故教训

1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。

2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。

3.对发现隐患问题，不论大小都要及时彻底整改，按照要求做到闭关环管理，确保隐患整改有效落实，避免小事酿大患。

4.对承包商疏于监督管理，员工缺乏安全责任意识，对企业安全管理都会造成巨大的影响。

五、防范措施

1.公司直线责任部门要严格执行承包商管理制度，加强对施工现场、质量、安全的监督管理，安全源于设计、源于质量、源于防范，在各项工程项目立项初期，做好项目的安全管理，从源头杜绝安全隐患。

2.属地单位要落实设备、设施使用、检查、维护、保养制度，确保各种设备、设施完好。3.加强员工安全、责任意识教育并,针对岗位实际开展应急处置教育，进一步提高员工责任、安全意识和处理险情的能力。4.按照HSE体系要求，对发现的安全隐患问题，严格按照《不符合、纠正预防措施管理程序》执行，隐患整改落实做到闭环管理。

5.严格落实直线监督责任、属地监督责任，组织做好所辖区域和施工作业过程监督工作，加强群众性监督工作的责任落实。

6.针对各类事故、事件严格按照“四不放过”原则，广泛开展安全经验分享，做好做到举一反三。

第五篇：关于印发《支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要》的通知

关于印发《模板支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要》的通知

建质安函[2006]149号

各省、自治区建设厅，直辖市建委，江苏省、山东省建管局，新疆生产建设兵团建设局：

近期，全国建筑施工模板支撑失稳倒塌事故时有发生，且多数为群死群伤的恶性伤亡事故，不仅造成了严重的经济损失和恶劣的社会影响，而且严重威胁到施工作业人员的生命安全健康。为查明事故原因，提出有效对策，中国建筑业协会建筑安全分会于2006年11月13日在京组织召开了模板支撑系统失稳倒塌事故专题研讨会。现将《模板支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要》印发给你们。请各地结合实际，采取有效措施遏制模板支撑失稳倒塌事故。

建设部工程质量安全监督与行业发展司

二○○六年十一月二十一日

附件：

模板支撑失稳倒塌事故分析研讨会会议纪要

2006年11月13日，中国建筑业协会建筑安全分会在京组织召开了模板支撑系统失稳事故专题研讨会。会议分析研讨了近年来模板坍塌事故发生的原因，研究提出了遏制模板坍塌事故的对策建议。现将会议主要内容纪要如下：

会议由中国建筑业协会安全分会秦春芳主任主持，建设部质量安全司、标准定额研究所有关处室负责同志，北京、广东、浙江、江苏、山东、大连、贵阳、淄博等地区建设行政主管部门和安全监督机构的有关人员，沈阳建筑大学、北京交通大学有关专家教授及部分施工企业的有关人员参加了此次会议。

研讨会上，北京市、浙江省、广东省、大连市、贵阳市、淄博市等地区与会人员首先对北京2005年“9.5”事故、浙江2003年“2.18”事故、江门2004年“10.7”事故、大连2006年“5.19”事故、贵阳2005年“10.27”事故、淄博2006年“9.30”事故等模板坍塌事故的有关情况进行了介绍和分析。《建筑模板工程安全技术规范》主编单位沈阳建筑大学土木工程学院的魏忠泽教授简要介绍了规范的编制情况。与会人员针对模板坍塌事故原因分析及规范编制情况展开了热烈的讨论，并提出了有关对策建议。

与会专家经过分析讨论一致认为，造成模板坍塌事故的主要原因有以下五个方面：

一是施工现场管理不到位。一些施工企业不按规定编制模板工程安全专项施工方案或不按施工方案搭设模板支撑体系；监理单位现场监管不力，对方案编制不审核，对模板支撑体系不验收；建设主管部门对模板工程没有实行有效的监管。

二是模板支撑搭设不规范。部分现场施工人员不按支撑体系的构造要求进行搭设，缺少剪刀撑和扫地杆，使得支撑体系的整体稳定性无法保证；还有一些施工现场作业人员不重视模板支撑立杆底部的构造处理，雨季施工地基产生明显的不均匀沉降，导致模板支撑产生较大的次应力，极易发生垮塌。

三是模板支撑荷载计算错误或考虑不周。一些施工企业编制的施工方案荷载计算有误；荷载组合未按最不利原则考虑；对泵送混凝土引起的动力荷载在设计计算中估计不足等，造成模板支撑体系的安全度大幅度下降。

四是钢管和扣件的质量低劣。目前由于钢管、扣件生产及流通领域存在诸多问题，导致施工现场使用的钢管和扣件多为质量不合格产品，如钢管壁厚达不到规范要求，钢管的平直度较差, 一些钢管已明显弯曲等，致使模板支撑承载能力明显降低。

五是安全技术规范有待完善。目前《建筑施工模板工程安全技术规范》尚未出台，现有标准规范中仅有《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）在5.6节和6.8节中涉及有关模板支撑体系的计算与构造要求的条文，但没有关于荷载取值和荷载组合计算等条款,对模板支撑体系的构造规定不明确。

针对以上五方面原因,与会专家提出以下对策建议：

一是严格执行《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》。施工单位应当按规定编制安全专项施工方案，特别是对于高度超过8米，或跨度超过18米的高大模板支撑系统，应当组织专家组进行论证审查。监理单位应当认真审核安全专项施工方案，并督促施工单位严格按照安全专项方案组织落实，严把验收关。

二是抓紧颁布《建筑模板工程安全技术规范》。在设计计算方面要针对目前使用较多的泵送混凝土浇注方法等，按最不利原则确定荷载组合；在构造要求方面要考虑地基变形、整体稳定性等问题，保证模板支撑为空间几何不变体系；在钢管扣件质量方面要严格加以控制，并制定切实可行的质量检测和验收方法。

三是加大对高大模板施工的监管力度。各地建设主管部门应当积极推行网格式管理，明确本地区监控重点环节和重点部位。对于高大模板等危险性较大工程，应当加大检查频次，发现隐患及时督促整改，有效遏制重大事故发生。

二○○六年十一月二十一日