财务三甲检查感想

第一篇：财务三甲检查感想

财务三甲检查感想

很多人说三甲是补资料，做假资料，个人认为三甲是完善资料，整改规范后再迎接检查，三甲检查之后，更要坚持规范。

中午放弃休息为大家写了一点资料准备建议，希望对大家有所帮助。

*(1)建立健全适合本医院并具有可操作性的财务管理及内部控制制度,并根据政策变动及时修订

3分

制度健全，严格执行，并持续改进。

资料准备建议：

1、标准要求的制度一定要齐全；落实上应有对每个新制度的培训计划、培训记录。

2、安排专人对所有制度的落实情况进行自查，对未落实的条款或修改条款，或改变行为；

3、持续改进。主要是两方面，一是新旧制度不同点的比对（可以放新旧制度两个版本）；二是改进制度的分析，即持续改进是如何实现的，譬如原制度条款存在问题的分析、改进计划、改进实施、改进效果跟踪、新制度发文。

(2)医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”

资料准备建议：

1、相关管理制度、小金库治理领导小组成立文件、开展工作情况。

2、对容易产生小金库的经济活动作重点检查：（1）资产处置、出租；（2）会议、培训劳务、咨询套取资金；（3）经营收入未入账；（4）虚列支出，转出资金；（5）上下级之间的资金转移。实地查保险箱；询问总务、院办等所涉相关业务部门了解房屋出租、会议培训等情况，并检查合同、往来、收入等账务。

检查要求已经相对明确，只要认真自查，发现问题及时纠正就应该不会扣分。

(3)财会岗位设置及分工符合内部会计控制要求，并有明确的岗位职责

3分：岗位分工明确并符合内控，岗位职责明确和完整，落实到位。

资料准备建议：

1、部门的组织架构（包括人员结构、岗位设置图）

2、清晰的岗位责任书，不相容岗位的规避或监督体制。

3、落实到人，要求每位员工熟练掌握自己的职责和注意事项。

*(4)有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项（基建、设备、投资、合作等）的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告

3分：有规范的经济活动决策机制和程序重大项目都经集体决策，程序完整。

查有关批文、医院会议记录、财务资料 检杳要点：

1、查医院重大经济活动决策机制及程序的文件；

2、根据重大经济事项的金额标准范围，与财务核对，并对基建、设备、投资、合作等项目分别抽取二项进行检查；

基建项目：立项前的集体决策（会议纪要）-可行性报告-各类评估报告-发改委批复-招投标资料等进行检查。设备项目：（甲乙类设备配置批文）-集体决策并列入预算 –可行性报告-政府采购资料 对外投资：集体决策-列入预算 –可行性报告—主管部门财政部门批复

资料准备建议：

1、先确定什么是重大经济活动。应有一个重大经济活动决策机制及程序的文件，重大经济活动的范畴，个人认为应该不要狭隘于基建设备和对外投资，可以包括薪酬福利体系、预决算、捐赠、融资等等，虽然检查只涉及基建、设备、投资、合作。

2、强调环节的监控。既然放到财务模块，应该体现财务的监控特点，如可行性报告的参与（包括净现值、投资回收期等）、招投标过程的参与等。

3、财务资料的准备。比较难理解。个人准备的是09-10年购入的重大设备相关凭证资料、付款记录、合同执行资料、设备清单等。

4、其他资料需要采购部门协助提供。

5、基建资料准备类似。

(1)建立严密的原始凭证传递程序、帐务处理程序

3分：有程序、流程，程序严密，并按实执行。

资料准备建议：

虽然上次上等级的时候准备过类似资料，但是这次回头看还是觉得惨不忍睹，而且可供参考的资料也不多。所以还是根据自己的实际情况好好写吧，另外，要如ISO9000一样，写到的就要做到，否则你可以在制度上先降低标准。

（2）财务部门要有票据保管、领用、核销、归档记录，资金盘查、核对记录，与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录

检查要点：主要查看票据进、领、存、销等书面核对记录。查看药品、物资、固定资产等的月度相关账目等核对纪录（核对不符，应有原因说明）。查看（每月）资金盘查、核对记录。

资料准备建议：

1、属于日常工作范畴，临时去补资料是比较难的，建议至少把目前的规范起来，体现你的改进成果，去作假、去补这些资料个人认为是没有意义的。而且补起来的东西很容易看出来，又浪费职工精力，引发怨言。

2、标准强调核对不符的话要有原因说明，所以如果不符，就应该写明具体原因、如何解决、是否形成制度、是否可以减少类似原因的错误再次发生。

3、条款分解资料。票据，药品物资固定资产的帐帐、帐实相符性（因为标准没说帐帐还是帐实，所以都要准备），资金盘查核对记录（含食堂、收费、出纳等）。(3)定期与信息系统财务原始数据核对并记录等

3分：有核对记录，记录完整、及时。

资料准备建议：

1、怎么理解标准？每月门诊收入、住院收入、病人预缴款的核对记录

2、多表核对。一是我们财务和HIS报表的直接核对，理论上这个肯定能对的，可以说是自己和自己核对，唯一的就是要避免HIS报表生成后的修改导致数据有变化；另一个个人认为关键要做好财务和HIS第二出口数据的核对。因为HIS系统的数据除了一个统计口径外都应有另一个口径可以统计出数据。如西药费，可以是收费员汇总表、医生汇总表、科室汇总表等，这几张表数据如果都相符才好。

3、如果前期数据有误差，说明原因，只要有足够的证据证明目前已改进，并且近期每日都相符，应该就可以。反对盲目造假补核对记录。

*(4)定期进行财务分析。每季进行专题分析，每半年进行全面分析,并对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行改进和完善

查看分析报告，并对提出的改进建议是否有落实措施进行确认。以文件或会议纪要等资料证明（每年二到三项）。

资料准备建议：

1、先去吃饭了，下午再写。希望对大家有所启发和帮助。

第二篇：三甲感想

三甲评审后的成长

2014年是不寻常的一年，是准备迎评三甲的一年，是儿医发生转折的一年，在这一年里儿医的全体员工都在为准备三甲评审努力着、奋斗着，临床药学室也不例外。

从这次迎三甲准备过程，我深深体会到日常工作规范化的重要性。每个人、每个岗位及每项工作都有规定和制度，每个人要充分认识自己工作的性质与责任，日常工作踏踏实实，严格要求自己，任何检查都能应付自如。即使检查标准有所变动，改进也是相对容易的。经过几个月的忙碌准备，我们顺利地接受了三甲专家的评审，虽然尚不知最终结果，但我们努力了、尽力了，而且经历了三甲，我们的工作也有了翻天覆地的变化。按照《三级儿童医院三甲评审细则》的相关要求，结合临床药学室的工作，我们不断地完善现有的工作，对未开展的工作，按照相关要求在逐步开展，建章立制。同时，评审结束后我们的工作也得到了临床科室的认可，彼此建立了良好的沟通桥梁，但我们不能因此而骄傲，应该努力做到最好，坚持将好的地方传承下去，不断完善不足之处。

对于我个人来说，这也是一次历练，是一次成长。同时我也深深的感觉到自己身上的不足和需要完善的地方。作为儿医人，我应继续夯实药学基础，提高药学专业水平，不断完善自我，切切实实的做好每一项工作。

第三篇：三甲复审检查内容及方法.doc

三甲复审检查内容及方法：

临床科室

手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

手 术 室

现场抽考：

抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：

除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：

除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：

抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：

查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：

随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：

随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

重症医学科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：

ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

导管室管理

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。

现场询问：同手术室。

抽查病历：同手术室。

血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

现场检查：

血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等

腔镜中心

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：

科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

新生儿科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：

新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

感染病科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

口腔科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

产

房

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

微生物实验室

同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：

实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：

工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

药剂科

查药剂科：

抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：

各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

消毒供应中心（CSSD）

现场抽考：

抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

检查资料：

CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

现场检查：

CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

第四篇：创三甲医院个人感想

创“三甲”医院个人感想

12月6-8日，我们接受了浙江省综合医院等级评审。在迎接评审检查之前，全院干部职工都紧张有序地忙活着，当然也有人不是太忙，因为有人“笨鸟先飞”，正如卢向红副院长所说，为了这次的等级评审，我们整整准备了十年的时间。本人就是属于笨鸟先飞的那类人，自2003年接手医院成本核算工作以来，就准备着这一天的到来，平时积累了大量的数据资料和工作底稿，在整理过程中持续改进，工作忙并快乐着。

一、日常积累

从这次迎“三甲”检查的准备过程，我深深体会到日常工作规范化的重要性。其实每个人、每个岗位及每项工作都有规定和制度，每个人要充分认识自己工作的性质与责任，日常工作过程踏踏实实，严格要求自己，任何检查都能应负自如。既是检查标准有所变动，改进也就相对的容易，因为国家所制定出台的标准，要求是越来越规范，也是大家只要努力就能够做到的。因此任何检查，任何改进，只要日常工作规范，就能取得好成绩。

二、思想重视

每个人每个科室对待自己的工作与检查，必须要高度重视，不得掉以轻心，不能自认为日常工作做好了、规范了，就可以随时接受检查。我们每个人、每个科室或每个单位都要定期进行工作总结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作充分的总结和查漏补缺，发现问题及时整改，这就要求我们对待检查思想上必须高度重视。

三、团结协作

众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，我们要发挥团队的协作精神，尤其是相关联科室之间的协作，一定要相互配合，相互支持，相互沟通，团结协作。因为集体利益高于一切，全员工必须同共维护集体利益和荣誉。

四、进取心态

所有的检查都是为了进一步提高，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分准备，保持自信。比如回答检查人员的提问时，简明扼要，绝对不允许闪烁其辞，词不达意。

以上是本人经历这次评审的一点心得！

第五篇：综合ICU三甲复审模拟检查

中心ICU医疗检查组检查情况汇总

医疗组一：

1、问医生总数，职称，怎么具体上班？医床比？

2、询问医生继续教育怎么进行，看三基三严相关资料。

3、问急救设备呼吸机、除颤仪、监护仪是否会使用？（未操作）

4、询问医生9床病情，入科原因。

5、询问有无临床药师会诊记录或指导？

6、查看科室学习记录，培训记录。

7、查看医生交班记录本，交班的内容。

8、查看重症医学科诊疗规范，提问心脏骤停有无最新指南，与之前有什么修改，（对科室护士长和主任是BLS,ACLS培训导师表示认可）。医疗组二：

1.查看医生护士的人力资源情况，了解资质（主治医师人数，护师人数，博士人数、询问护士长职称、床护比等）

2.查看ICU医生、护士、护工的培训（上岗资质培训）3.查看ICU高风险的目录（ICU医疗授权一览表）4.查看ICU血糖血气分析授权(查看质控文件资料-完善)6.查看2016年重症医学科专人专项培训资料（完善）

7.查看近年来新技术一览表（亮点：文丘里改良组合气道湿化装置的临床使用效果较好），并查看8床的使用情况。8.查看ICU收治及转出标准。

9.查看ICU质控活动等文件，平均住院日。

10、多科协作联合查房有关制度、支撑材料及相关记录（询问与其它专科ICU有无共同活动，如何实现同质化管理—正在开展）11.询问不良事件上报程序，上报到何部门？

12.接收到鲍曼不动杆菌多重耐药病人如何处理？查看多重耐药病人的隔离措施，询问夜间是否能保证专人管理？(夜间人员相对白天少，但可以将患者的操作集中进行后再出来，并做好接触隔离措施—表示赞同)医疗组三：

1、询问护士科室仪器种类、数量、科室布局、有几个单间、床间距、每个床配备的医疗设施、护士人数、床护比。

2、问护士1床病情，询问监护仪上心电图类型，查看1床病历，尤其阶段小结，对病人住院2年多，无压疮，无感染等予以表扬。

3、看3床，专家未洗手，护士长提醒，予以表扬，问3床病情。

4、问护士4床病情，微量泵使用的是什么药物？

5、问护士5床病情，呼吸机模式？容控还是压控？设置的呼吸频率、吸氧浓度、潮气量的设置、是否有自主呼吸？患者的氧合指数是多少？血气分析结果是多少？

6、关注6床的臭氧消毒，问科室空气消毒怎么处理？

7、询问护士7床病情，氧合指数，神经外科医生是否会诊？

8、询问护士10床病情，查看血气分析报告，护理记录单，问监护仪上心电图类型，病人的出入量，胸引管的护理。

9、询问护士12床的病情，高血压的处理。

10、询问护士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院时间最长的患者的病例，看了1床，关注了阶段小结。