特大伤亡事故 牙克石市牙克石煤矿

第一篇：特大伤亡事故 牙克石市牙克石煤矿

牙克石市牙克石煤矿7.4特大瓦斯爆炸事故案例分析

2003年7月4日8时30分，牙克石市牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井发生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接经济损失130万元。

八、事故发生和抢救经过

2003年7月4日早8时，一号井通风队6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，为把该回采工作面涌水经已准备好的右七片回采准备工作面导入井下水仓，准备在右六片回采工作面轨道巷与工作面联络川交叉点前2米处打一道挡水墙。事故发生的前一天（7月3日），该在井右六片工作面切眼与轨道运输巷联络川中部打了一道砖闭，使右六片回采工作面轨道运输巷巷尾形成盲巷。7月4日早8时30分左右，当通风队工人孙立泽、苑国文、何飞到达作业地点准备打挡水墙时，发生瓦斯爆炸。当时井下作业人员共97人，其中，右六片工作面区域有43人，左一片工作面区域有54人。

7月4日9时30分，海拉尔煤矿安全监察办事处，呼伦贝尔市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故报告后，主要领导立即赶到事故现场，成立了牙克石市抢险救援指挥部，积极组织抢险救灾。在抢险救灾人员和救护组织共同努力下，左一片作业的54名工人全部安全撤到地面，右六片作业的43人，其中，21人在井下遇难，1人被抢救出地面后医治无效死亡，6人受伤，15人安全撤出。至4日16时30分，遇难工人全部运出地面，抢险工作结束。

九、事故原因分析

（一）直接原因分析

1、由于右七片准备工作面的板闭漏风，致使巷道内积聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到轨道联络川7月3日打密闭后，形成右六片轨道巷90米的盲巷，造成瓦斯积聚。

2、通风队工人孙立泽在右六片回采工作面轨道巷与工作面联络川交叉点抽烟时，引发瓦斯爆炸。

（二）间接原因分析

1、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）一号井在改变矿井通风系统时，未采取安全技术措施，违章指挥工人作业。

2、一号井安全管理混乱，安全管理制度不落实，瓦斯检查制度和入井检身制度形同虚设。违章安排特殊工种人员无证上岗作业。

3、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）安全生产责任制不落实，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井检身制度和通风管理制度不落实，安全设备、仪器配备不足，对工人培训和教育不够，特殊工种作业人员无证上岗作业，工人井下吸烟，瓦检员假检漏检井下瓦斯等重大事故隐患得不到及时有效制止。

4、牙克石煤炭有限责任公司董事会没有认真履行煤矿安全生产职责，致使矿井安全生产管理制度不健全不落实，矿井安全工作人员配备不足，矿井安全仪器配备数量不够，对工人安全教育和培训工作监督检查不到位。

5、煤炭行业主管部门在机构改革过程中，安全管理力量明显不足，使煤矿安全生产监督检查工作不能到位，对该矿安全生产的监督检查只能停留在传达文件和开会布置的方式上，缺乏扎实有效的现场监督检查。

十一、防范措施

1、我认为呼伦贝尔市各级政府要认真实践“三个代表”的重要思想，以对人民生命财产高度负责的精神，认真抓好煤矿安全生产工作。各煤矿企业要认真吸取牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸伤亡事故的教训，进一步认真贯彻落实煤矿安全生产法律、法规和规程，针对低瓦斯矿井疏于瓦斯管理的现状，全面加强“一通三防”工作，坚决遏制瓦斯事故的发生。

2、呼伦贝尔市各级政府及有关部门要进一步加强对煤矿企业安全生产的监督检查，充实专业人员，加大监管力度，严查隐患，狠抓整改，督促煤矿企业认真开展安全生产工作。

3、牙克石煤矿（牙克石煤炭有限责任公司）要进一步完善安全生产责任制和各项安全生产制度，并采取有效措施认真落实。特别是“一通三防”方面的安全制度，要尽快完善和落实。重点要完善和落实瓦斯检查制度和入井检身制度，并严格执行。对在井下吸烟者，要由司法机关追究其刑事责任，彻底杜绝井下吸烟等违章现象。

4、认真开展职工安全培训和教育工作，特殊工种作业人员要做到全部持证上岗，一般作业人员要通过培训真正了解和掌握煤矿安全生产知识，提高安全意识。

5、煤矿企业要立即建立自救器使用和管理制度，入井人员必须携带自救器。

第二篇：牙克石市煤矿医院2009年工作总结

牙克石市煤矿医院2009年工作总结

踏着金牛渐去渐远的脚步，我们又迎来了虎虎生威的2010年，站在牛年的尽头回眸，09年是值得我们骄傲的一年。在上级部门领导的指引和带领下，牙煤卫生所全体职工尽职尽责、努力工作，出色完成了上级下达的各项医疗、保健、预防等工作任务，赢得了牙煤矿区居民的认可和好评，给2009年的工作画上了圆满的句号。现将2009年的工作总结如下：

一、党风廉正建设：按照年初签定的2009党风廉正建设综治目标管理责任状要求，结合本所工作实际，从加强组织领导、落实惩防体系建设各项任务等方面入手，坚持“谁主管、谁负责”“管行业管行风”的原则，认真组织开展本单位纠正行业不正之风工作，以构建和谐医患关系为目标，将全心全意为患者服务作为本所工作宗旨，扎实开展党风廉正建设工作。

二、加强管理，提高综合服务能力。为提高医务人员综合素质，提高业务水平，更好的为患者服务，本所除制定严格的考勤制、岗位责任制等制度外，还制定了医务人员定期学习、互检互查、轮流讲课等学习制度，以督促、鼓励医务人员深入学习本岗专业技能，学习掌握多项技能，逐渐成长为多面手的优秀医务人员，切实提高为患者排忧解难的本领。为检测学习成果，定期开展业务考核、技术比武活动，让职工将所学到的知识充分运用到工作中，做到理论与实践相结合，快速提高技术水平，这种学以至用、奖罚分明的做法，使本所形成了人人爱学习、学习讲实效的良好氛围。

三、精益求精，力争最好：对08年新建科室和新引进设备在原有基础上进一步完善和熟悉，要求医务人员熟练掌握理疗设备、血糖化验设备、雾化吸入器、微波电脑多功能治疗仪等设备性能的同时，不断提高操作技术技能，坚决做到检测结果准确、疗效显著，尽力为患者减轻解除痛苦，充分发挥设备功能。

针对慢性病患者逐年增多现象，我所印制了大量宣传材料，在住宅区、办公区等人员密集地点发放，大力宣传慢性病的危害和预防、治疗方法，引导患者正确面对疾病，科学就医，深受患者信赖和好评。

四、开展帮老弱、献爱心活动。针对老弱病残患者行动不便、就医难现象，本所在医务人员少、工作任务重的情况下，抽出医务人员开展上门服务。为老弱病残、行动不便患者送医送药，不多收一分钱。定期到学校、幼儿园为少年儿童免费体检，为保证少年儿童身心健康奠定了良好基础。

五、灵活机动、防患未然。针对全国手足口病和甲流疫情蔓延的实际情况，本所印发大量宣传单和宣传手册，积极宣传发病特征和预防、治疗方法，专程到学校、幼儿园为矿区儿童免费体检，并耐心对家长和居民讲解医疗知识，最大限度减少、降低疫情的传播和发展。在全所职工的共同努力下，辖区范围内无一例手足口病和甲流的病例出现，保障了矿区居民身体健康。

在上级部门的正确领导和全所职工的共同努力下，牙煤卫生所09年无一例医疗事故发生，医疗水平和服务质量深得广大居民的认可。我们会继续努力，在总结经验的同时，认真查找存在的不足，力争做到更好。

2010年工作安排：

1、希望在上级部门的支持下，购进X光等新设备，建立X光机房和化验室。

2、引进新技术和医疗人才，壮大医疗队伍，提高医疗水平。

3、建立完善激励机制，实行奖励制度，个人收入和集体收入完全挂钩，激发职工的工作积极性和主动性，更好的为矿区居民服务。

4、邀请专家到我所出诊或让职工到大型医院进修学习，快速提高技术水平，培养业务人才。

牙克石市煤矿医院

2009年12月

第三篇：内蒙古乌兰察布盟丰镇市二中“9.23”特大学生伤亡事故分析（推荐）

内蒙古乌兰察布盟丰镇市二中“9.23”特大学生伤亡事故分析

2002年9月23日19时许，内蒙古乌兰察布盟丰镇市（县级市）第二中学发生因学生拥挤踩踏，造成21人死亡(男7人,女14人)，43人受伤（4人重伤）的特大伤亡事故。

一.事故基本情况

丰镇二中是初级中学，现有19个教学班，1509名学生；建有一栋3层楼房。楼房1层为与2、3层封闭隔绝的商用店铺房，2、3两层为教室、办公室和学生宿舍，师生由两座宽约1.3米的楼梯上下，通过两个楼门口出入，楼梯至门口间有两个直角拐弯，通道并不宽敞。9月23日，学校决定全体学生于18:15分开始补课一节。当19:00下课时，由于没有教职员工组织疏导，所有学生都由距离近的楼梯蜂拥而下，加上当时天色已黑，各层楼梯的12盏照明灯全部不亮，楼梯和一楼过道一片漆黑，人员行动困难，在1层楼梯下段和楼梯下口处发生严重拥挤；以致前面的学生被挤倒，后面的学生继续拥下挤压，使一楼下段楼梯扶手严重变形，部分学生从楼梯摔下，互相踩踏挤压，造成21名学生窒息死亡，43名学生受伤。

二.事故原因分析

事故发生后，内蒙古自治区政府决定委托乌兰察布盟政府进行事故调查，现在调查工作仍在进行中。我们经过实地了解情况，认为这是一起责任事故。

1、学校领导严重忽视安全工作。由于丰镇二中拖欠建筑公司150万元资金，教学楼未进行竣工验收，学校于去年9月在工程质量和安全设施进行没有经过验收的情况下启用该楼；而且该楼是按供800学生教学使用的标准设计的，可是现在全校1509名学生都在该楼上课，实际使用人员超过设计标准近90%，严重超员。

2、学校管理混乱。没有落实有关规定的要求：制定完善的安全管理规章制度，强化对学生的安全教育，实行领导和工作人员值班，采取措施保证安全。除这些问题外，校长对有老师反映“楼梯照明灯全部不亮”的安全隐患不予重视，没有及时解决；而且在当晚应该带班时脱岗到饭店喝酒。现在该校校长等4名直接责任人已经检察机关批准逮捕，另有5名有关人员被公安机关控制。

第四篇：南宁市矿务局二塘煤矿特大电气火灾事故

南宁市矿务局二塘煤矿

“2002.10.29”特大电气火灾事故2002年10月29日 凌晨3时，广西壮族自治区南宁市矿务局二塘煤矿井下发生一起特大电气火灾事故，造成30人死亡，直接经济损失198.8万元。事 故发生后，国务院领导同志十分重视，并作了重要批示。国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤带领有关人员赶赴事故现场，指导事故抢救和开展调查处理工作；监察 部、全国总工会等部门有关人员也相继到达现场。根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》和《煤矿安全监察条例》，10月31日 成立了由赵铁锤同志和广西壮族自治区人民政府常务副主席王万宾任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会、广西壮族自治区人民政府有关部门人员组成 的南宁市矿务局二塘煤矿“10.29”特大电气火灾事故调查组。

事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员以及科学分析、认证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任者的处理建议，并提出了防范措施。有关情况如下：

一、矿井概况

南宁市矿务局二塘煤矿位于南宁市邕宾旧公路 12公里 处，为南宁市地方国有煤矿，共有职工726人。

矿井设计生产能力为15万吨/年，1981年投入生产。井田采用一对斜井开拓，主井串车提升，副井设猴车运送人员，大巷采用架线电机车运输。矿井有三、四两个生产采区，事故发生在四采区。

矿井采用中央并列抽出式通风方式，地面风机房安装有4—72—16No11B离心式风机两台。矿井反风装置齐全。矿井总进风量为 1100立方米 /分钟，总回风量为 1200立方米 /分钟。

矿为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为 0.41立方米 /分钟，相对瓦斯涌出量为 1.53立方米 /吨。

井下设有中央变电所和采区变电所。发生事故的四采区变电所有PB2—6改C型高压防爆配电箱1台、KSJ3—320/6变压器1台、DW80— 350A 低压馈电开关4台，检漏继电器1台。

二、事故发生及抢险救灾经过

（一）事故发生经过

事故当班井下共有82人工作，其中四采区35人，其它地点47人。2002年10月29日3时 左右，井下调度员在四采区变电所以里绞车处发现变电所有浓烟冒出，烟雾很大，于是跑到通往三采区的大巷交岔点电话处向地面调度汇报，要求停电停风。3时 20分，地面调度接到报告后，一是通知电工停止地面主扇运转和停止向井下供电，二是向主管安全的副矿长陆勤如和矿长许崇珠作了汇报。二塘煤矿随即逐级上报 并通知矿务局救护队紧急救援。

（二）事故抢险救灾经过

接到报告后，南宁市委、市人民政府主要负责同志立即赶赴事故现场，并成立了由市委书记李纪恒和市长林国强任总指挥的抢险指挥部，迅速开展了抢险救援工作。自治区人民政府主席李兆焯和常务副主席王万宾也赶到事故现场，对抢险救灾工作提出了具体要求。

二塘煤矿也成立了救灾领导小组。该矿有关负责人于 10月29日4时50分 带领第一批矿山救护队员下井抢救，在四采区回风平巷风门位置发现21名遇难人员。7时10分，第二批入井的矿山救护队也赶到出事地点，经过40分钟左右的 抢救工作，将21名遇难人员运送到三采区上部车场。

随后，救护队继续探察，寻找其他遇险人员。10月30日凌晨3时30分 发现探察巷道发生大冒顶，其它巷道充满浓烟无法前进。根据井下瓦斯涌出量较小的情况，地面总指挥部决定采取反风措施。5时10分，开始反风；6时5 分，14名救护队员下井搜索遇险人员；7时40分，救护队员在四采区回风平巷找到另外9名遇难人员，并将其运到三采区上部车场。11时30分，将井下所有 遇难人员抬出地面，至此整个抢救工作结束，矿井恢复正常通风，但火灾引燃的木支架和部分煤体仍在燃烧。

事故抢险救灾过程中，南宁市调动了消防、武警、公安和卫生等有关部门力量，保证了抢险工作顺利进行。事故善后处理有序，社会秩序稳定。

三、事故调查结果

（一）事故基本情况

1、事故发生地点

根据勘查，认定事故地点为四采区变电所。

2、事故类别

经调查认定，这起事故为井下电气火灾事故。

3、事故性质

经现场勘察、取证、分析，认定这是一起责任事故。

（二）事故直接原因

四采区变电所变压器超负荷运行（所安设变压器容量为320千伏安，而其供电负荷为347.7千瓦，变压器长期满负荷和超负荷运行，导致电缆加速老化、绝缘 性能降低、温度升高）和变压器低压侧接线错误，导致距接线端子 500毫米、距地板 100毫米 高处的橡套电缆短路，产生电弧火花，点燃积存在地板上的高压防爆配电箱漏出的绝缘油及渗漏在地板上的变压器油。

（三）事故间接原因

1、四采区既无采区开采设计也无采区变电所设计，只有一个方案草图和施工进度排队表，未对采区供电作设计计算，也未进行变电所内的高、低压馈电开关过负荷 保护整定值的计算；同时，变电所也没有按规定安设防火铁门和配备灭火器材，致使起火初期不能及时扑灭和采取其它措施消除灾害。

2、机电管理混乱，矿井无机电设备维护检修制度。变压器低压侧每一个接线柱上错误地压接三个线头的现象长期存在，形成了严重的事故隐患；采区变电所未设专 人值班，也没有制定值班人员巡回检查制度；未能及时发现并解决因采区变电所PB2—6改C型高压防爆配电箱油箱油堵松动、绝缘油流尽的问题；未及时彻底清 除渗漏在地板上的变压器油渍。

3、日常安全检查不力。入井人员未能按规定随身携带自救器，致使发生火灾后，遇险人员不能安全撤出。

4、机电专业人员配备不足。二塘煤矿机电专业的管理力量薄弱，全矿只有生产科副科长一人是普电专业人员，其他电工技术不熟练，导致电气隐患得不到及时消除。

5、市直有关部门对二塘煤矿安全生产工作的领导、检查和监督力度不够，事故防范措施不力。

第五篇：某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析

龙岩学院

资源工程学院 矿井瓦斯防治作业

姓 名：康奇珍 学 号：2010091525 班 级：采矿工程 年 级: 2010级

某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析

某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M2/min，总入风量5089M2/ min，总排风量5172M2/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因： 两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚;作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)

2、事故间接原因(为什么会有不安全状态，不安全行为)(1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。

(2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

(3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。

(4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱;通风调度水平低下，不能协调指挥生产。

(5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。

(6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。

(7)采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。

问题：

1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序 ? 答: 由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。

(1)对事故现场进行处理(2)收集有关物证和事故材料;(3)对事故相关人员进行调查;(4)对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图;(5)对事故原因进行分析;(6)对事故提出处理意见和整改措施

(7)编写事故调查报告;

2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法? 答:

引起瓦斯爆炸必须具备三个条件：

1.、一定浓度的瓦斯;

2、一定温度的引火源;

3、足够的氧。预防瓦斯爆炸的主要技术方法：

1、防止瓦斯积聚;

2、杜绝井下火源和危险性火花;

3、采取隔、抑爆技术措施。

3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施? 答: 事故整改:

该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。预防措施:(1)加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。(2)要加强重点瓦斯工作面管理工作。

(3)要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。

(4)要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。(5)加强安全技术培训工作。(6)加强矿井通风技术力量。

(7)合理组织生产，杜绝违章指挥现象。