医保中心2017上半年总结

第一篇：医保中心2017上半年总结

祁县医保中心2017年上半年工作总结

今年，在县委、县政府的正确领导下，在各有关部门的大力支持下，我中心认真贯彻党的医保政策，紧紧围绕“十三五”规划中的各项目标任务，坚持以人为本思想，创建和谐医保，以强化管理、优化服务为重点，不断完善和推进各项医疗保险工作，健全医疗保障服务体系。现将2017年上半年工作情况汇报如下：

一、今年上半年主要指标完成情况

城镇医保方面：截至2017年6月底，我县城镇基本医疗保险参保人数51918人（其中城镇职工医疗保险参保人数19246人，城镇居民医疗保险参保人数32672人），城镇职工基本医疗保险基金收入3905.3万元，完成任务的108.5%；城镇职工生育保险参保人数15700人，基金收入111.2万元，完成任务的130.8%；工伤保险参保人数21509人，基金收入540.0万元，完成任务的112.5%。

农村医保方面：如期按时完成了本年度的筹资任务，共有188789人参合，参合率99.83%；县、市、省、中央等各级财政配套基金已经全部到位，基金总数10417.6876万元。截止2017年6月底，门诊补偿215934人次，补偿372.8202万元，慢性病补偿16506人次，补偿207.8135万元；门诊基金使用率 43.04%。住院分娩518人次，补偿31.0462万元；大病补偿11112人次，补偿3368.0473万 元；大病保险基金总计使用3979.7272万元。

二、深入开展“两学一做”学习教育。

今年，我中心认真开展了党的“两学一做”学习教育，严格按照县委开展“两学一做”学习教育实施方案要求加以落实。我们认真学习了《中国共产党章程》和《总书记系列重要讲话读本（2016年版）》，通过制定学习计划，讲授专题党课，开展专题研讨，观看警示教育片，举办党日活动和撰写心得体会以及观后感等多种途径落实学习教育。

通过此次学习，使大家学思结合，思想上得到触动，心灵上受到震撼，灵魂上受到洗礼和净化，党性上得到锤炼和提高，取得了预期效果。

三、扎实开展党风廉政建设工作。

今年，我中心在县委、县纪委的正确领导下，认真执行了党风廉政建设责任制，按照党风廉政建设“两个责任”的要求，深入开展了党风廉政建设和反腐败工作，形成了风气正、作风实、绩效高的良好氛围。

第一，我中心及时召开了专门会议，研究部署了党风廉政建设和反腐败工作，制定了《祁县医保中心党风廉政建设责任制工作实施方案》，将党风廉政建设和反腐败与医疗保险业务工作同部署、同督查；第二，组织全体党员观看了专题片《永远在路上》，学习了党的十八届六中全会关于党风廉政建设和反腐倡廉工作的新部署，省第十一 届党代会会议精神，市、县党代会会议精神以及省委书记骆惠宁在省第十一届党代会上的讲话，并要求记录学习笔记；第三，按照“一岗双责”的要求，依据各股室负责人分管的工作，明确各股长职责，将全中心领导干部落实党风廉政建设责任制任务分解到人，同时将目标任务以责任书形式分解落实到每一位干部职工身上；第四，结合医保工作实际制订了责任清单，完善了党风廉政建设学习制度、廉政约谈制度等；第五，党政负责人与各股室责任人以及各股室责任人与分管股室股员分别进行了约谈工作，针对各自工作情况和思想认识进行了深刻全面的交流和探讨，及时发现问题并解决。

四、全面推进精准扶贫工作。

为切实关心困难群众的生活，根据县委县政府的统一安排部署，今年，我中心扎实开展了深入西六支乡高村扶贫工作。我中心结合工作实际，制定了详细的帮扶工作计划，且针对每户贫困户分别制定了具体的帮扶计划书。扶贫工作队分别于1月13日、2月13日、3月17日、4月7日和5月26日深入高村扶贫五次；科级干部李广明同志共入户六次，积极深入六户贫困户家庭了解实际情况和困难，解决实际问题五件。1月份，我中心通过与红十字会联系筹资，为所有贫困户送上了20斤白面两袋、色拉油1桶的慰问品，给贫困户家庭送去新春的问候。我中心根据所包贫困户情况，制定了产业帮扶、政策帮扶、医疗帮扶、就业帮扶、慰问帮扶五类帮扶措施，通过切实可行的扶贫措施，积极助力脱贫攻坚。

（一）扎实推进特色产业帮扶。一是为建档立卡贫困户提供发展种养殖业项目及补助标准，包括大田辣椒、中蜂养殖、黄粉虫养殖、设施蔬菜等特色产业，与贫困户实际情况相结合，进行产业项目的适应性分析，了解其意愿，帮助其选择适合的项目和经营模式，提供农业贷款政策及销售渠道。截至目前，高村共有两户贫困户选择了种植大田辣椒，种植面积共11.5亩，真正让贫困群众感到国家对困难群众的关心与爱护，更增强贫困群众迈出脱贫之门的信心。

（二）扎实推进政策帮扶。针对符合五保户、低保户、残疾条件的贫困户积极帮助其申请纳入。中心一方面积极联系了民政部门、县残联，证实了符合条件的五保户、低保户、残疾者，共为符合条件的残疾贫困户6户共6人均办理了残疾证，并为其中3名一级残疾群众申请了一年3000元的残疾补助。另一方面，帮助贫困户享受国家医疗保险政策和保障残疾人权益的相关优惠政策，于3月底帮助其办理相关优惠手续，发放大病医疗保险保单69份，填写大病医疗保险补充保险与意外伤害保险保单69份，中心还积极联系县老龄委等相关部门，咨询维护老年人利益的相关政策并帮助老年贫困户全面的享受合法权益；针对 因学致贫的贫困户，今年1月，我中心联系了相关教育机构，了解了“雨露计划”等教育方面的相关政策，尽可能的帮助贫困学生解决“上学难”的问题，并建立长期助学计划，帮助其顺利完成学业。并向建档立卡贫困户宣传晋中职业技术学院的“圆梦、助力计划”，对贫困户中有意愿报名并被学院录取的贫困家庭学生给予助学补助，切实让困难群众真正享受到扶贫工作带来的实惠。

（三）扎实推进医疗帮扶。中心积极与人民医院协调，为所帮扶贫困户中因病致贫的困难户，提供“办理新农合慢性病证”一站式服务，缓解其看病难、看病贵的问题，截至目前，为符合慢性病条件的贫困患者办理慢性病证6个。

（四）扎实推进就业帮扶。中心对因技术致贫的贫困户积极引导宣传，通过帮助其提高生产技能、为其提供致富、技能培训信息，帮助解决生产资料，引导和支持其脱贫致富。联系周边企业，推荐有意愿的劳动力外出务工，以增加家庭收入。

（五）积极开展慰问帮扶。一是利用逢年过节的时机，深入开展为贫困户送温暖活动。中心于1月中旬开始走访慰问贫困户，为他们送去面粉、油，并致以节日的问候。二是建立《脱贫攻坚结对帮扶人电话联系贫困户记录表》，中心党员每周一次与所帮扶对象电话联系，询问了 解他们在生活生产当中存在的实际困难，及时帮助他们解决问题。

六、认真办理“三件实事”，妥善解决事关群众切身利益的热点、难点问题。

今年以来，我们按照县委“三个一线”转作风，“三件实事”惠民生的总体要求，转变作风，深入调查研究、积极开展解民忧、办实事活动，妥善的解决了事关群众切实利益的热点难点问题。

（一）放宽省外异地居住退休人员个人账户的使用范围。

为了方便我县退休异地安置人员在居住地有效使用医疗保险个人账户，提高医疗保险异地结算水平。经参保人员申请，由参保单位初审，经我中心审核后，其个人账户余额可按规定划转至本人社会保障卡的金融账户，参保人员可以自由支取在安置地门诊就医和购药。

（二）新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围。

为进一步提高包括残疾人在内的广大参保人员医疗康复保障水平。我们将在原有9项医疗康复项目的基础上，再增加康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围。

（三）进一步简化参保人员因外伤住院备案登记、住院报销手续。参保人员因外伤住院登记备案手续进一步简化，退休人员和城镇居民由本人和家属签字后，不再由所在单位或社区盖章，在我县住院后，由定点医院初审，属于医保报销范围的，在定点医院直接结算，不需要再回医保中心报销。

七、加强管理，确保各项基金的安全运行。

（一）加强内部管理：强化业务学习，提高职工的政治思想素质；切实加强管理，防范各种隐患，坚决杜绝违法违规现象发生。进一步规范各险种的征缴审核，确保不出差错。

（二）强化对定点医院的管理：按照国家相关规定继续加强对定点医疗机构的监督管理，防范各种违规现象发生。

（三）强化对定点药店的管理：我中心根据《中华人民共和国药品管理法》、《晋中市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》及相关法律、法规。对药店的药品价格、营业时间、营业人员、经营场所、服务流程进行监督管理，同每个药店按照国家规定签订了协议，并经常性的深入药店明察暗访，了解各个药店的执行情况，杜绝各类违规现象的发生。

八、存在的问题与不足

（一）我中心常年借住于中国银行，无独立的办公场所；由于参保人员逐年增加，看病住院人员迅速上升，工 作量成倍增长，而受编制的限制，机关工作人员严重不足。为提高工作效率，方便服务群众带来很大压力。

（二）个别职工工作责任性不强，存在好人主义思想；态度不热心，方法欠周全，解决群众提出问题时还不够耐心细致。

（三）由于我县经济规模小、财力有限，又面临经济下行的压力，我县财政极度困难，对“三项保险”的投入、补助力度严重不足，对困难企业职工参保问题不能很好地解决。

（四）随着经济增速减缓，大部分企业经济效益下降，企业生产经营困难，导致“三项保险”基金尤其是工伤保险基金的扩面征缴空间不断收缩，给基金征缴工作带来很大困难。

祁县医保中心 2017年7月5日

第二篇：医保中心个人总结

个人总结

我在河西学生医保中心经过两年的历练，本着我中心以“政策体系有新完善，参保扩面有新突破，平台建设有新跨越，服务形象有新提升”“四个有”为目标，立足本岗，踏踏实实的完成好自己的本职工作，如下是我今年的工作汇报。

今年的政策较往年有一定的变化，医保中心加大政策推动和行政推动力度，个人积极动员学校参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。以上级下发的政策性文件为指导，同步推动各校开展扩面工作；借助全市学生医保扩面征缴有利形势，积极推进我区学生医保扩面。重点抓好私立学校、私立园的参保缴费工作；对去年未缴费学生进行梳理分析，采取不同措施动员缴费，进一步推进外地来津打工子女的参保问题。

去年的缴费我重点帮助阳光人寿保险公司管辖的小学，今年又进一步扩大到托幼机构，在今年的参保任务加大的情况下我依托今年的参保政策，先期随保险公司到划片学校进行医保宣传，把政策落实到位，重点加强私立学校的宣传工作，对老师的问题细心解答。后期报盘的时间紧，任务比往年都要重，我抓紧工作上的一切时间下校帮助老师做好学生名单录入报盘工作，有些学校如闽侯路小学在校生人数多，老师一个人很难在规定的时间内完成报盘工作，为了能让学生在一天参保，能够减轻老师的负担，我自愿帮助老师完成学生信息录入和报盘的工作，每天和同事下校宣传并帮助老师做好报盘工作。加班加点协助老师将工作做好，大大提升了工作效率，及时完成了大校的参保工作。通过积极的服务于学校，解决学校后顾之忧，得到学校老师主管领导的认可，从而保证了我区参保工作的有效推动。

今年我市中小生统一制作社保卡

回顾过去的一年，我按照“立足本岗，严于律己”的总体要求，认真学习实践科学发展观，认真学习理论知识和业务知识，努力提高工作水平。建立健全医保宣传制度，积极实现参保全覆盖；在工作中创新思想理念，积极扩展学生医疗保险的内涵和功能，继续发挥桥梁和纽带的作用，积极解决在工作中出现的瓶颈问题，寻找差距，规划前景，在新的一年里，争取做出更加辉煌的业绩。

第三篇：XX年最新医保中心个人年终工作总结范文

XX年最新医保中心个人年终工作总结

20xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

第四篇：医保中心制度

质量承诺 保证货源正规 保证药品合法 保证没有假药

医保定点零售药店服务公约

1.店堂整洁，环境舒适 2.指导用药，当好参谋 3.价格合理，诚信服务 4.规范管理，保证质量

服务公约 信守承诺 遵纪守法 公平竞争 一视同仁 品种齐全 确保质量 价格合理 便利快捷 周到细致 主动热情 站立服务 用语文明 高度负责 杜绝差错 接受监督 不断改进

晋城市医疗保险管理中心

市直定点零售药店医疗保险政策宣传栏

1.严格执行定点《医疗服务协议》。

2.建立处方药和非处方药专柜，严格执行物价部门规定的药品价格，明码标价，一药一价。

3.热情为参保人员提供购药服务，切实维护参保职工的合法权益，并准确辨别甲、乙类药品。

4.不向参保职工配售、销售假冒伪劣和过期药品。5.对外配处方分别管理、单独建账、以备核查。

6.基本医疗保险甲类药品备药率应达80%以上。参保人员购药时所缺失备药品在两日内配齐。7.不以药换物、物药互换。

8.不得用IC卡购买营养保健品、食品、化妆品、医疗器械等。9.参保职工用IC卡购买同一产地、剂量、种类的药品时，价格不得高于利用现金购买的价格。

10.不得采取涂改、伪造、变造票据等不正当手段骗取医疗保险基金。

晋城市医疗保险管理中心

市直参保职工IC卡须知

1.医保卡密码设置：医疗保险卡是参保人员医疗保险个人账户的支付凭证，卡内记载了参保人员的基本信息和个人账户资金情况，只要个人账户上有余额，参保人员及其家人在市直联网定点药店购药，在定点医疗门诊就医，治疗时，可用医疗保险卡上个人账户资金支付有关费用（即刷卡），还可用于住院费中个人负担的住院费。卡内需设置个人密码，以确保个人账户资金安全。参保职工持身份证，医疗证，驾驶证等有效身份证明到医保中心或定点医院，定点药店进行密码设置与修改。

2.医疗卡需由职工本人妥善保管。如不慎丢失或损坏时，凭本人有效证件及时到医保中心进行挂失，并申请补换。以免个人账户资金被人盗用。

3.医保个人账户资金只能用于支付在定点医疗机构或零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目范围，医疗服务设施标准所规定项目范围内的医疗费用，以及支付本人在定点医疗机构的体检费。

4.参保人员持本人医保IC卡和医疗保险证在市直已实现住院网络结算的医院刷卡备案进行住院，不需办理《住院审批表》审批，出院直接网上结算，IC卡资金可支付住院费用自付部分，也可支付家人就医住院时由个人负担的费用。

5.各定点医疗机构在实际操作中，不能存在以下行为：

（1）不得以物换药，以药换物。

（2）不得将基本医疗保险目录外药品串换成基本医疗保险目录内药品进行刷卡消费。

（3）不得将保健品、日用品、医疗器械等串换成基本医疗保险目录内药品进行刷卡消费。

（4）不得肆意改变药品价格，不得将自费药品与基本医疗保险目录内药品混淆计价，严格执行物价部门规定的药品零售价格，实行明码标价，医保范围内医保刷卡购药与现金购药价格同等。

（5）不得销售假冒，伪劣及过期药品。

（6）不得将基本医疗保险卡上的个人账户资金套取成现金。

晋城市医疗保险管理中心

2016.1.10

第五篇：医保中心工作总结

医疗保险中心

二0一一年工作总结暨二0一二年计划

2011年，医疗保险中心以落实“民生工程”为核心，以把握稳定、推进发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为主线，夯实医保各项工作基础，大力提高经办机构能力，全县医疗保险运行保持良好态势。

一、2011年目标任务完成情况

（一）目标任务完成情况

1、城镇职工基本医疗保险。全县参保单位356个,参保人员总数达到42556人,完成市下达目标任务的122%。1-12月基金共征收4700万元，完成目标任务的120%，除中央转移支付1120万元，完成目标任务的199%。

2、城镇居民基本医疗保险。年底全县城镇居民参保人数达122524人，完成市下达目标任务66000人的142%。

3、生育保险。参保人员总数26044人，完成市下达目标任务26000人的111%。基金征收350万元，完成目标任务的138%。

4、大额补充医疗保险。参保人员总数41002人，征收269万元，高保经费已全部足额交纳、上缴210万元。

5、书面稽核达85%，完成目标任务25%的226%；实地稽核达54%，完成目标任务36%的112%。

（二）基金结余情况

1、城镇职工基本医疗保险基金累计结余4211万元。

2、城镇居民基本医疗保险基金累计结余785万元。

3、生育保险基金结余633万元。

二、2011年医疗保险工作回顾

（一）挖潜扩面，着力实现“应保尽保”

为认真贯彻上级扩面工作要求，在我们经办和管理的职责范围内，集中力量，全力以赴，对单位、职工参保情况进行了全面梳理，坚持把扩面工作重点放在原国有改制、破产后的重组企业和单位新增人员，努力实现“应保尽保”。

1、采取多种手段，确保扩面工作稳步开展。通过年初制定工作计划，明确扩面重点，积极主动上门宣传，热心为参保单位服务等措施，进一步扩大了医疗保险的覆盖面。截止12月底，新增参保单位22个，新增参保人员18446人，其中职工基本医疗7446人，居民基本医疗11000人。

2、强化稽核，确保基金应收尽收。通过电话催收、征收滞纳金、清理和稽核上报数据、欠费封锁医疗待遇等手段，核对缴费数据32551条，书面稽核达100%，实地稽核单位106个，共查处6名农民工超龄参保，少报缴费基数262.13万元，少报参保人员206人，追缴基金31.33万元。电话催收859余次，发放催缴通知书163份，医疗年限退休补缴约992人次，一次性补缴金额402.86万元。

3、完善基础数据，加强信息管理。金保工程运行以来，今年共计修改个人信息5140条，清理居民参保数据77837条，通知居民领卡16692张，为参保居民及时享受待遇提供了保障。

5、按期完成缴费基数调整工作。

（二）全力以赴，全面推进城镇居民基本医疗保险

为努力抓好城镇居民基本医疗保险工作，全面完成目标任务，我中心通过不断向局领导汇报，积极与各相关单位部门协调，集中力量广泛进行宣传，克服任务重、人手少的具体困难，各司其职、多管齐下，截止11月底，全县居民参保人数9224人（普通居民41631人、学生54593人），完成市下达目标任务的131%，保证了该项工作的顺利完成。

一是努力抓好参保、续保工作。通过与乡镇、部门协调配合，保证了目标任务的圆满完成；通过不断简化学生续保手续，保证了学生续保工作的顺利进行；通过多次召开经办人员业务培训会，及时解决经办中的问题，保证了日常参保及保后报销工作的严格有序。

二是基金市级统筹运行平稳。按照《周口市人民政府关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》有关要求，圆满实现了基金的平稳运行，无差错运作。

三是全面启动居民联网刷卡结算。经过参保居民的初始数据录入、核对和确认，各联网医疗机构的网络升级实现了联网刷卡结算，方便了参保居民，简化了住院程序。

（三）重视监管，不断强化医疗管理

医疗、医保、医药是社会医疗保险的三大要素，三者之间有着互动和制约的关系。为了加强对参保患者就医的管理，我们根据《周口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》，规范了医、患、保三方行为。

1、加强协议管理

年初，医保中心与我县12家定点医院和16家定点药店签定了《医疗服务协议书》，还根据本县实际情况签定了《补充协议书》，根据协议内容和《“两定”动态管理暂行办法》在中对各家定点医院及定点药店进行日常监管。并不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查，加强了对异地就医人员的规范管理。今年10月，对我县所有定点药店进行了一次专项检查，通过检查“两定”的医保硬、软件工作来强化管理，以确保参保人员就医环境的良性发展和医保基金的安全、合理运用。

2、强化日常监管及稽查

针对今年居民住院实现刷卡结算、联网上传数据增多的情况，医保中心坚持专人查房制度，对城区住院患者做到人人见面,利用网络适时上传的优势，由临床经验丰富的工作人员对定点联网医院药品和诊疗项目收费进行全程事中监控,发现问题及时核对，并按月对各家定点医院和药店进行网上审核、结算和扣除不合理费用，改革结算办法，将外伤及手工结算交由医院负责，有效的杜绝了医院违规行为及不

合理费用的支出，保证了基金的合理使用。按照市级要求，对全县所有定点医院连续抽查两个月病历，对病历中发现的违规费用及时扣除。为加强对县外就医人员的管理，实行了医院身份核对、盖章，坚持及时电话查询，必要时复印病历。对外伤病人做到医院、患者、事发地取证等几结合调查，保证外伤经过的准确性。今年，通过联网、日常监察，共扣除违规 400余人次，违规费用4万余元，组织院内、外调查180多起，异地电话查询400多起，共查处违规事件44件（包括挂牌、车祸、工伤等违规事件），拒付金额达33万余元,并按照协议要求对违规医院进行了通报批评和相应处罚。

3、坚持做好特病审批工作

今年5月份，我们坚持标准，严格把关，组织了全县参保人员的特殊疾病的申报体检工作，并坚持每月对癌症、肾功衰、结核等病人的药费结算工作。

4、运用基金分析，加强动态管理

结合日常审核、网络监控和财务支出情况，分季度、半年、全年进行基金统计，动态分析基金的走向，根据发病种类、发病人群、基金支出种类和地域的分析，找出日常监管的重点和控制的方向，及时调整工作方法，化解基金风险。

（四）采取多种形式，强化医保政策宣传

医疗保险政策性强，涉及面广，政策调整变化大，为使群众更加熟悉和理解医保政策，医保中心采取了多种行之有

效的宣传形式：

1、通过认真策划和精心组织，充分利用电视台积极开展宣传活动。今年共印制了6万份宣传单散发到各乡镇和社区，针对居民学生参保，通过信息、标语、橱窗展板、联合电视台进行新闻报道等形式，扩展了宣传范围，增强了群众对医保政策的了解和认识，保证了各项工作的顺利开展。

3、针对居民实行联网刷卡结算和医院负责外伤调查、结算制度，组织医院经办人员进行业务培训。为保证今年居民参保工作顺利进行，分别对学校和乡镇、社区经办人员进行操作培训和业务指导。

通过这些宣传措施，使医保政策更加深入人心，得到了广大群众的理解和支持。

（五）规范内部管理工作

1、健全内部管理、坚持内部审计

医疗保险中心明确了岗位职责，规范了操作流程，健全了内部审计和稽核。从制度上防范违规违纪问题的发生，并于今年4月和11月对基金管理、个体参保、退休待遇审核、医疗费用报销等业务环节开展了一次较为全面的内部审计，各业务股室通过自查和交叉检查的形式，对抽查内容进行认真仔细的审计。

2、建窗口，抓队伍，不断提高管理服务水平

隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，通过学习，强

化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。对信访、来访工作均及时回复并处理，未造成任何上访事件。

（六）不断加强政策调研，完善基本医疗保险政策

1、积极开展城镇居民医疗保险运行后的调查工作，并根据实际简化续保及住院等手续。

2、完成了对城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高封顶线的调整，对新编《药品目录》的使用。

4、为保证基金安全，结合实际出台加强异地医疗费用管理办法。

5、积极完成我县门诊统筹医院的规划和上报，加强测算和调研，为明年县内主要医院的医疗费用总控结算做足准备。

三、目前工作中存在的问题

（一）民营企业、股份制企业、外资企业扩面工作难度大，缺乏强制性措施。

（二）开展稽核工作面临困难，部分重点稽核单位不配合，对稽核后要求整改督促力度不够。

（三）明年县内医院实行总控结算后，应加强网络监控，坚决杜绝因实行总控后医院降低参保人员医疗服务质量，同时合理控制转院率，避免医院违规分解医疗费用。

（四）开展县内医院总控后，异地就医及急诊医疗费用

将是明年医疗管理的重点，合理降低转院率、严格急诊住院申报审批、加强异地调查是控制医疗费用增长过快的有效手段，需配备专业的医疗管理人员加强异地调查。

四、2012年工作计划

（一）保证目标任务全面完成

计划2012年全面完成城镇职工、城镇居民基本医疗保险各项目标任务，并力争城镇居民基本医疗保险参保人数创全市第一。

（二）继续扩大政策宣传

突出宣传重点，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，通过社区平台建设积极发挥基层优势，为推动医保工作营造良好的舆论氛围。

（三）强化征收、加强实地稽核、清欠

结合《中华人民共和国社会保险法》的出台和执行，积极引导企业参保，对重点单位强化征收、清欠和实地稽核，确保基金应收尽收。

（四）全面提高各项医疗保障待遇

通过建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度，基本解决参保职工、参保居民常见病、多发病的门诊医疗负担；通过调整城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，提高城镇居民支付比例，着力保障参保人员住院医疗待遇；通过积极筹措资金，对身患大病、重病、家庭经济困难的参保人员进行医疗救助，防止因病致贫；通过增设定点医院和定点药店，方便患者就医购药。

（五）创新管理手段，加强医疗管理

一是改变结算办法，通过实现对县人民医院和县中医院统筹基金支付总额控制管理，有效遏制医疗费用过渡增涨；二是强化各级定点医疗机构和定点药店的网络安全管理；三是继续严格费用监控和协议考核，重点加强对异地大额费用和门诊视同住院医疗费用的查对，加大处罚力度以保证基金安全。

（六）加强与异地医保科的合作，强化对异地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，创新工作思路，努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施

（八）配合人社局做好上访、信访的调查处理工作。