6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定5则范文

第一篇：6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定

中国石油克拉玛依石化公司文件

克石化 〔2012〕 62号

关于对炼油第二联合车间 “6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定

公司各单位：

2012年6月25日16时10分（北京时间），克拉玛依石化公司炼油第二联合车间12000Nm/h制氢装臵（II套）转化炉，在开工点炉过程中，发生炉膛闪爆事故，事故造成一名员工轻伤，转化炉一定程度损坏。为警示全体员工，认真吸取事故教训，下面将事故有关情况及处理决定通报如下：

一、事故经过及应急

（一）事故经过

3—1— 2012年6月23日下午，炼油第二联合车间制氢装臵（II套）-90万吨/年汽柴油加氢联合装臵，通过公司组织的开工前验收，并于当晚开始分别建立氮气循环进入开工状态。

6月24日中班，车间副主任黄晓晖安排当班工艺一班投用装臵火炬系统，引燃料气（油田天然气，其中甲烷组份达99%）进入90万吨/年汽柴油加氢装臵，同时关闭制氢II套燃料气的总阀（在PSA管架处）。原计划当天要完成两套装臵加热炉点炉的工作，由于装臵各项准备工作所用时间过长，车间于当晚大约24时左右才完成90万吨/年汽柴油加氢装臵加热炉点炉工作，考虑到时间太晚，II套制氢装臵的点炉工作安排到第二天进行。

6月25日，按照车间的安排，准备进行制氢II套转化炉点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵引原料油进分馏系统。当天，联合装臵工艺四班上白班，接班后，班长谢光伟安排操作工崔刚负责制氢I套操作，班组其他人员配合制氢II套点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵进油前的流程准备。

11:00，当班操作工相义昌对转化炉燃料气流程进行检查、确认。13:50，当班操作工王建分别从制氢II套转化炉对流段(上部)和引风机（下部）处取气样，送公司检验中心进行分析。14:00左右，转化炉上、下两处爆炸气分析中氢含量分别为1.5%和1.8%（此时烃类分析还在做），检验中心分析人员樊疆红立即电话联系车间操作人员，提醒车间爆炸气中有氢气不合格，要求重新取样。车间就继续利用引风机臵换转化炉炉内气体，并准备第二次取样。

—2— 14:20左右，当班操作工余强第二次取转化炉内爆炸气气样，并送检验中心化验。14:40，分析人员测出转化炉对流段(上部)氢含量1.5%、烃含量0.003%，为确保分析准确性，分析人员樊疆红用另外两台色谱仪对此处爆炸气氢含量进行了复测。15:20左右，经检验中心复测结果无误，之后继续开始对引风机（下部）爆炸气进行分析。15:40左右，车间工艺四班内操滕明英打电话询问检验中心分析结果，樊疆红报出分析结果（上部对流段处氢气含量1.5%、总烃0.003%；下部引风机处氢气含量1.8%、总烃0.005%）。

15:00左右，班长谢光伟、操作工陈军两人到制氢II套转化炉做点炉前准备。班长谢光伟在上转化炉之前，对PSA弛放气出口缓冲罐至炉区燃料气流程的控制阀（KV2507）以及进炉区的大阀进行检查，并确认关闭。谢光伟认为PSA弛放气流程与燃料气系统已经隔断。因此，他与陈军只关闭了长明灯与中心火嘴进炉前的60道手阀，而未关闭PSA弛放气进炉前的30道手阀。

15:40左右，当班内操滕明英用对讲机将第二次爆炸气检验分析结果报告给谢光伟。谢光伟分析认为该装臵的燃料气为油田天然气，不应含有氢气，怀疑分析有误，并将自己的判断用对讲机与技术员韩维涛进行了沟通，韩维涛未明确表态。

16:00左右，谢光伟安排陈军下炉准备开长明灯总阀，并找当天负责制氢II套装臵开工的技术员韩维涛请示能否点炉。韩维涛也认同了班组的看法，即认为化验分析有误，于是同意了班组点炉的申请。操作工陈军返回装臵，将转化炉长明灯总阀打开，—3— 用对讲机向班长谢光伟报告流程已导通。

16:10分，谢光伟在转化炉炉顶处，将长明灯拔出、点燃，在长明灯插入火嘴时发生炉膛闪爆。

（二）应急救援

事故发生后，车间人员立即启动应急预案，报火警119，封闭转化炉燃料气流程、火炬流程、停炉管氮气循环。

新疆油田公司消防、武警消防接到火警报告后均及时赶到，公司应急领导小组成员接到报告后也立即赶赴现场参加应急指挥。通过对装臵工艺流程实施封闭，转化炉明火自行熄灭，装臵进入稳定状态。

（三）造成损失

本次转化炉闪爆事故，造成炉子一定程度损坏，根据核算事故直接经济损失为91.71万元。事故造成谢光伟头部擦伤。事故没有造成周边环境污染和其他次生事故。

二、造成事故的原因

（一）直接原因

转化炉点炉前弛放气进炉火嘴阀门未关闭，且燃料气系统中PSA弛放气放火炬调节阀及前后手阀均处于开启状态，造成火炬气经该流程倒窜入炉中，形成爆炸性气体。当班班长在炉顶利用长明灯实施点火操作时，炉膛内爆炸气在接触到长明灯火源的一瞬间，发生炉膛闪爆。

（二）间接原因

1.装臵内部火炬线投用时,车间没有安排对所有与火炬线相 —4— 关联流程检查确认。6月24日中班晚上10:00多，车间副主任黄晓晖要求技术人员与当班人员一起对火炬系统现场检查。当天投用前只安排了对火炬的气密工作，确认无漏点后，就将装臵内火炬气系统投用。没有安排对装臵内与火炬系统连接流程的全面检查隔离，也没有检查确认PSA弛放气放火炬流程关闭情况，至此开始留下系统火炬气倒窜入燃料气系统的隐患。在当晚火炬线投用后，火炬气就开始通过此流程源源不断的倒窜入转化炉内。

2.转化炉燃料气系统投用时，逐级检查确认不认真。6月25日头班，当班操作工相义昌根据班长安排负责对燃料气流程进行检查确认，没有对PSA弛放气放火炬流程的封闭情况进行检查。班长谢光伟准备点炉前，在对燃料气流程进行再次检查确认时，只是对PSA系统弛放气缓冲罐之后到燃料气混烧段流程关闭情况进行了检查确认，没有对燃料气全部相关流程进行全面检查，错失了发现燃料气系统PSA弛放气放火炬调节阀、前后手阀未关闭这一隐患的机会。

3.没有严格按照操作规程、操作卡要求，对所有火嘴燃料气进炉前手阀进行关闭检查确认。开工操作卡中明确要求，点炉前必须关闭所有火嘴进炉前手阀。但是在当天点炉时，班长谢光伟和操作工陈军在未对整个燃料气系统全面检查确认的情况下，只关闭燃料气去中心火嘴和长明灯的进炉前手阀，而没有关闭PSA 弛放气去混合燃料火嘴进炉前手阀，再次失去了排除火炬气倒窜入炉内这一隐患的机会。

4.技术干部违章指挥、岗位员工违章操作。制氢II套转化

—5— 炉操作规程中明确规定，爆炸气分析不合格不能点炉，应该重新检查确认燃料气流程，而当天负责点炉和开工指挥的班长谢光伟、技术员韩维涛，两次得知爆炸气分析不合格的结果，均未安排对不合格的原因进行分析，重新对相关流程进行检查，只是采取继续利用引风机进行臵换的措施。车间主任刘海涛在得知第一次爆炸气分析不合格时，同样没有引起足够的警觉和重视，也没有安排对燃料气相关流程进行检查。班长谢光伟凭经验主观分析认为化验分析有误，当班负责开工指挥的技术员韩维涛认同了班组的判断，并同意了班组点炉的申请，失去了最后一次杜绝事故发生的机会。最终，在点炉时导致转化炉闪爆事故发生。

（三）管理原因

1.生产受控管理基础薄弱，板块生产受控的八字方针，没有认真贯彻。

针对本次检修后制氢II套装臵开工，车间组织编制的•制氢II套装臵开工操作卡‣于2012年6月12日经逐级审批通过。针对该装臵转化炉操作，车间组织编制的•12000Nm/h制氢II套装臵加热炉操作规程‣（KSH/C03.05.016-2011），于2011年9月20日正式执行。但是，通过事故调查也发现不少问题，主要表现在：

第一，从操作规程、操作卡执行层面来看，车间存在执行意识差、执行力不强的现象。通过事故调查中对相关资料查阅（如装臵开工操作卡）、相关人员询问了解发现，在装臵开工过程中，存在操作规程、操作卡执行不严肃，写一套，做一套现象，一是 —6—

3存在未按操作规程或操作卡执行的操作；二是部分操作已执行没有及时签字确认；三是操作工按照自己的理解随意解读相关步骤，导致执行出现偏差。从事故整个过程来看，表现出典型的“无知无畏”。员工操作技能有待提高，对违章操作造成的后果认识不清。同时违章成本太低，员工心怀侥幸、走捷径、图省事的思想还是存在，降低了规程执行的严肃性。

其次，从操作规程、操作卡编写情况来看，车间虽然在大的方面没有问题，但是一些要求、操作步骤、细化不够。该装臵加热炉操作规程是根据集团公司2003年下发的•管式加热炉操作规程的编制指南‣（石油质字„2003‟279号）所编写，对照现有规程查阅来看，本转化炉操作规程内容大多是直接引用，结合本装臵实际情况细化不够，也未及时组织开展JCA来不断完善。

2.员工安全生产意识不强，反违章禁令查处不落实。首先，员工安全意识不强、不敏感，思想上麻痹大意，在明知爆炸气分析不合格的情况下，参与当天点炉准备的班组数名操作人员、班长到装臵开工现场指挥人员，甚至了解到第一次分析不合格的车间主任，均没有引起高度重视。在第二次爆炸气分析结果依然不合格的情况下，从班长到技术员仅凭主观分析判断，就认为是化验分析有误，既没有按照操作规程要求重新检查确认流程，也没有向装臵开工领导小组主要领导请示，明知操作规程中爆炸气分析不合格不能点炉的要求，依然逾越红线，在两人心中均没有把握的情况下，技术员下达操作指令，班长违章冒险点炉，最终导致事故发生。

—7— 其次，日常反违章禁令查处不到位，尤其是涉及生产工艺技术过程的管理，特别是在操作规程、操作卡的执行上，本次事故调查暴露出的问题较多。有的是员工不了解、不熟悉操作规程、操作卡，有的是明知操作规程、操作卡的规定和要求，但日常操作中凭经验、凭主观认识，从而使操作规程、操作卡写一套，员工实际操作执行另一套，加上日常管理考核过轻、考核不到位，对违章的容忍度太大，使操作工不依规程、不依卡操作的习惯性违章现象大量存在。

3.车间日常技术培训管理不到位、工作不扎实，人员技能欠缺。

首先，车间个别技术干部的技能水平不能满足安全生产要求。从事故后调查实际情况来看，当天负责开工指挥的技术干部韩维涛对装臵不常用的流程也不能准确指出，反映出韩维涛对制氢II套装臵的工艺流程并不是十分熟悉，也反映出公司在技术干部的日常技术培养，管理能力评估等方面存在薄弱环节，日常对岗位员工培训多、考试（考核）多，但在技术人员的业务能力培训上硬性规定少，缺少常态化的考核评估机制。

其次，班组岗位部分操作人员技术能力不能满足安全生产要求。6月25日当班，从操作人员到班长甚至技术人员对PSA弛放气放火炬流程的理解都各不相同。在装臵通过验收转入开工过程中，从24日中班到25日头班，涉及车间两个班组，无论是24日装臵内火炬线投用，还是25日转化炉燃料气线流程检查，期间涉及多个岗位，却没有一人想到应该对此处流程进行检查确 —8— 认，反映出车间日常技术培训工作不扎实，培训工作针对性不强，不能完全满足工作要求。

4.装臵开工领导小组职责不落实、指挥不得力。

首先，针对制氢II套装臵开工，车间成立了以主任为组长、党总支书记、三个副主任为副组长的开工领导小组，实际装臵开工过程中，车间主任刘海涛和另一名工艺副主任黄晓晖由于联合车间有数套装臵同时开工，对该装臵开工过程投入精力非常有限，在转化炉点炉等关键步骤实施前，没有做到详细了解、靠前指挥。

其次，在装臵开工操作卡中明确的领导小组成员中，虽然包括工艺技术员韩维涛、吴博，实际开工过程中，却是由工艺技术员曹卫波负责制氢II套装臵开工现场指挥，韩维涛负责90万吨/年汽柴油加氢装臵开工现场指挥。

第三，关键岗位人员变更管理不到位，6月24日技术员曹卫波值班，6月25日开完车间早碰头会，于11:00多离开车间开始值休。作为当天制氢II套装臵开工现场指挥人员这一关键岗位，车间开工领导小组在没有充分对变更后人员能力综合评估的前提下，就同意技术员韩维涛临时调整接替曹卫波负责制氢II套装臵开工现场指挥，说明车间在关键岗位人员变更管理上十分随意。

三、事故教训和措施

本次事故是一起因操作人员不按规程操作、冒险违章点炉，管理人员违章指挥引发的责任事故，事故暴露出公司的安全基础

—9— 管理工作不牢固，员工的安全责任意识、工艺纪律意识薄弱，培训的实效性差等诸多问题。我们将深刻反思，从深层次上剖析事故原因，堵塞管理上的漏洞，从管理层面、执行层面上入手，解决目前存在的问题。

1.强化工艺安全管理，不断夯实生产受控基础工作。通过加大宣传、培训、考核力度，强化员工操作受控意识的提高，公司与规程执行相关的专业处室（科技信息处、生产运行处、机动设备处、质量安全环保处等）要严格执行每周检查考核通报的规定，把严查工艺纪律执行，严查操作规程、操作卡的执行作为周违章通报的重要内容，各车间要把严肃、严格执行操作规程、操作卡，作为抓好装臵安全管理的重要举措，下大力气做好贯彻执行，对不按操作规程、操作卡操作的行为，要按照无证作业同等考核，一经查处严肃处理，绝不姑息纵容。

2.分级负责重新梳理现有制度、规程，进一步修订完善，提高可操作性。

企管法规处负责组织针对对各类制度、科技信息处负责组织针对各类操作规程(操作卡)、机动设备处负责组织针对各类检维修作业卡，公司其他各专业处室、基层单位全力配合，通过认真梳理本部门、本单位现有制度、规程、操作卡等，对存在问题的制定修订完善计划，确保公司现行有效的各类制度程序合理、职责明确、流程清晰，提高制度、规程的可执行性，创造一个依规程、规定执行、依操作卡操作的严肃氛围。

3.按照“干什么、学什么”、“缺什么、补什么”要求，强力 —10— 推进实效培训，提升员工综合素质。

推进“实用、实际和实效”培训，培训要靠实装臵生产工艺流程、靠实操作规程、靠实风险评估与应急演练。同时，强化各项培训考试过程中的监督检查，严肃纪律，杜绝培训考试“走过场”、“走形式”的现象。加强管理技术人员持续再培训，高度重视技术人员的培训工作，强化能力考核与评估。近期，由人事处牵头组织，各专业处室配合，在全公司范围内开展生产操作和技术人员的基本技能培训、考核评估工作，重点是针对工艺流程、操作规程以及岗位风险评估与应知应会等内容，切实提高操作人员和技术人员的基本技能与综合素质。

4.深化安全责任意识教育，强化规章制度的严肃性，严格执行集团公司•反违章禁令‣。

针对本次事故反映出的深层次管理问题，组织案例分析，教育干部员工必须正确理解岗位责任，认真履行岗位职责，工作坚持标准、恪守程序，严格执行制度规范，培养良好的安全责任意识。牢固树立任何操作必须严格执行相关规章制度，严格按照各项规程的内容进行操作，绝不跨越程序，对员工在执行中擅自改变操作程序的，严格按照集团公司反违章六大禁令和公司安全管理六项规定的相关条款严肃处理，继续下大力气推行“停止作业卡”的使用，努力在公司创造一个让违章者无生存空间的环境。

5.立即在全公司范围内组织开展事故学习大讨论活动。在公司组织为期一个月的事故教训吸取的学习大讨论，要求机关处室、基层单位每个单位、每个人要结合事故谈自己的感想，—11— 通过学习大讨论活动，深刻反思事故，为什么会出现这样的问题。岗位员工要从操作层面去思考，为什么没有严格执行操作规程、操作卡，从员工的日常技术培训、能力、意识上反思、反省，今后应该怎么办等等；车间管理技术人员、机关处室要从深层次管理上原因去分析，为什么会出现这么多的违章现象，日常反违章工作是否落实到位，尤其是在日常操作行为上的习惯性违章是否得到严肃处理，公司以及各单位在反违章方面设臵的红线（高压线），是否得到有效的维护，对敢于逾越红线（触电）的现象，是否得到严肃查处和责任追究，作为一名管理者今后应该怎么办等，通过大讨论，要深挖我们日常管理存在的短板，提高全员对生产受控八字方针重要性的认识。

四、事故责任及处理

这是一起违章指挥、违章操作造成的生产安全责任事故，根据本次事故造成直接经济损失91.71万元，确定本次事故属于一般B级事故。但是，考虑事故对公司生产、经营造成的很大冲击，以及带来的严重影响，按照•关于转发†中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定‡的通知‣（克石化监„2012‟3号）有关条款，决定对本次事故有关责任单位、责任人按一般事故A级进行处理。

为了严肃企业纪律，切实加强安全生产管理，认真吸取“6〃25”生产安全责任事故的教训，根据•关于转发†中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定‡的通知‣（克石化监„2012‟3号）、•关于印发†克拉玛依 —12— 石化公司员工奖惩管理办法（试行）‡的通知‣（克石化人„2011‟8号）、•关于修订印发†克石化公司生产安全事故管理实施细则‡的通知‣（克石化质安„2010‟41号）和•关于实行克石化公司2012年安全风险抵押金管理办法的通知‣（克石化质安„2012‟2号）有关规定，经7月10日公司总经理办公会研究决定，对炼油第二联合车间“6〃25”生产安全责任事故的有关责任单位和责任人作如下行政处分和经济处罚处理：

1.炼油第二联合车间工艺四班班长谢光伟，作为当班安全生产第一责任人，严重违反操作规程、操作卡，在点炉前没有对燃料气流程进行全面检查确认、没有关闭PSA弛放气进火嘴前手阀，在明知两次爆炸气分析结果不合格的情况下，没有重新安排检查燃料气流程，并且违章冒险作业，对本次事故发生负有直接责任，给予留用察看二年处分。

2.炼油第二联合车间工艺技术干部韩维涛，作为当天装臵开工的现场指挥，严重违反操作规程、操作卡，在明知两次爆炸气分析结果不合格的情况下，没有重新安排检查燃料气流程，也没有将此情况向装臵开工领导小组副组长或组长报告，在没有完全查清确认爆炸气分析不合格原因的情况下，同意班组点炉申请，对本次事故发生负有直接责任，给予留用察看二年处分。

3.炼油第二联合车间工艺四班操作工陈军，严重违反操作规程、操作卡，与班长一同关闭燃料气进转化炉火嘴前阀门时，没有认真履行职责、未严格执行操作卡，在长明灯点火前没有关闭PSA弛放气进混烧火嘴前阀门，在明知爆炸气分析不合格的情况

—13— 下，没有重新检查燃料气流程、也没有提醒、制止班长的违章冒险作业，对本次事故发生负有主要责任，给予记大过处分，并经济处罚5000元。

4.炼油第二联合车间工艺四班操作工相义昌，按照班长安排对转化炉燃料气流程进行检查确认，其检查不认真、职责不落实，没有发现PSA弛放气放火炬流程未封闭，为事故发生埋下隐患，对本次事故发生负有主要责任，给予记大过处分，并经济处罚4000元。

5.炼油第二联合车间工艺副主任黄晓晖，作为装臵开工领导小组的副组长，又是制氢II套装臵的主管工艺副主任，对装臵开工过程中的关键步骤关注不够、指挥不力，对本次事故负有主要责任，给予降级处分，并经济处罚5000元。

6.炼油第二联合车间主任刘海涛，作为车间安全生产第一责任人，装臵开工领导小组组长，对装臵开工过程中的关键步骤关注不够、指挥不力，在得知第一次爆炸气分析不合格的情况下，没有引起足够的警觉和重视，也没有安排班组重新对燃料气流程进行检查确认，对本次事故负有主要领导责任，给予降职处分，并全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。

7.炼油第二联合车间党总支书记邹泽亮，负责协助车间主任抓好日常安全生产工作，并作为本次装臵开工领导小组副组长，对本次事故发生负有主要领导责任，给予降职处分，并经济处罚3000元。

8.炼油第二联合车间在本次装臵开工组织过程中，安全职责 —14— 不落实、开工指挥不力，管理技术干部严重违章指挥、操作员工严重违章操作，导致事故发生，否决车间全月奖金，按照所签订的2012年HSE 目标责任书，否决车间年终奖（安全部分）。

9.科技信息处作为公司工艺操作规程、操作卡直线管理部门，安全职责不落实、管理不到位，导致操作规程、操作卡在日常管理上不到位、执行不严肃，对本次事故发生负有直线管理责任，扣月度考核分20分。

10.公司科技信息处处长李荣，作为公司工艺操作规程、操作卡直线管理部门负责人，操作规程、操作卡在公司内部的推进执行管理不到位，对本次事故发生负有直线管理责任，经济处罚5000元。

11.公司质量安全环保处处长丛飙，作为公司综合安全监管部门负责人，对本次事故发生负有一定责任，经济处罚3000元。

12.公司副总经济师兼人事处处长姜海湖，作为炼油第二联合车间安全联系领导和公司培训部门负责人，对本次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。

13.公司副总经理秦本记作为公司工艺技术管理的分管领导，对本次事故发生负有直线领导责任，全额扣除2012年安全风险抵押金本金5000元。

14.公司副总经理许立甲作为本次公司开工组织领导，同时作为公司安全总监，对本次事故发生负有一定责任，经济处罚5000元。

15.公司总经理张有林作为公司安全生产第一责任人，对本

—15— 次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金。

16.公司党委书记默新社，负责协助总经理抓好公司安全生产工作，对本次事故发生负有一定责任，全额扣除2012年安全风险抵押金。

上述事故现金扣款（属于安全风险抵押金考核除外，将在年底考评时体现），要求在文件下发后10个工作日内，及时到财务处上缴，并将公司财务处开出的罚款收据上缴质量安全环保处备案。

二Ｏ一二年七月十九日

主题词：事故 处理 决定

抄送：机关各处室、副总师以上领导

—16— 中国石油克拉玛依石化公司总经理办公室2012年7月19日印发

共印55份

—17—

第二篇：教师教学责任事故及处理办法

教师教学责任事故及处理办法

为进一步规范教师的教学行为，加强学校教学管理的科学性、规范性，努力防范和最大限度地减少教学责任事故的发生，确保学校良好的教育教学秩序，根据《教师法》，结合我校实际，特制定本办法。

一、总则

第一条：教师、教学辅助人员、教学管理人员、教学管理部门等在所承担的教学活动中出现的失误，直接或间接地影响正常的教育教学秩序、教育教学质量，产生消极后果，均属教学责任事故。

第二条：根据事故发生的情节及后果，教学责任事故认定为三级：一级为重大事故，二级为较大事故，三级为一般事故。

第三条：事故认定范围包括课堂教学、教学管理、教学保障、教育活动组织等各个方面。

第四条：教师教学责任事故的认定和处理，必须按照有章可循，有规可依，客观公正，重在教育，旨在提高的原则，及时妥善地处理。

二、教学责任事故的认定

第五条：出现下列情形之一者，可认定为一级教学事故。

1、在教学中教师违反宪法和法律的言论。

2、未经学校批准，随意通知全体（或全班）学生停课。

3、教学组织管理工作不负责，安全措施不到位，出现学生伤亡事故。

4、体罚或变相体罚学生，其他违反师德的行为，造成严重后果和较坏社会影响。

5、强行向学生推荐学习资料，加重学生课业负担，造成较坏社会影响。

6、教师及管理人员泄露试题，监考不负责任，致使考场纪律混乱，作弊现象严重。

7、因参与有偿家教影响正常教学，造成不良影响。

8、违反招生规定，收取招生学校礼券、现金，扰乱学校正常教学秩序。

9、值日、值班工作不负责任，造成较严重后果。

10、因教育管理不当，造成学生出走、斗殴等重大事故发生。

11、重大事故不及时上报，造成工作被动等不良后果。

12、学校发生一级教学事故，学校主管领导隐瞒不报或拖延处理。

13、其它应认定为是一级事故的。

第六条：出现下列情形之一者，可认定为二级教学事故。

1、准备工作不充分，工作失误等原因造成停课。

2、无故缺课，或未经教务处安排，擅自调课或改自学。

3、无故上课迟到，提前下课，中途离开课堂达10分以上。

4、未按规定履行审批手续，自主委托他人代课或任意增加、减少学时数。

5、上课指名讽刺、挖苦、辱骂学生，反响强烈、情节严重。

6、未按要求完成全学年教学计划，拖下或舍弃学期课程达四分之一以上，影响教学质量。

7、实习指导教师未按规定坚守实习岗位，未经批准脱岗时间达到计划的30%以上。

8、教师经常不批改作业，影响教学效果（包括经常性的学生代改代批作业、试卷；大面积单纯的“√”等非正常的批改）。

9、工作时间打牌、搓麻将、上网聊天或玩电脑游戏等影响教学教学工作。

10、体罚和变相体罚学生。

11、因教师工作不到位，致使家长到教育局上访，造成较大影响。

12、班主任未在第一时间掌握本班学生缺课情况，造成不良后果。

13、教师在课堂上吸烟。

14、体育课、实验课、劳动课、带队竞赛等因教师工作责任不到位，发生较为严重的学生人身伤害事故。

15、其它应认定为二级事故的（含后果较轻，影响较小的一级事故，可视为二级事故）。

第七条：出现下列情形之一者，可认定为三级教学事故。

1、教师在课堂上使用通讯工具，影响正常的教学。

2、教师上课未带必备的教学材料或教具，影响正常的教学。

3、教师未按计划授课，无特殊原因，教学进度与学期计划学时相差八分之一以上

4、上课无故迟到，提前下课或中途离开课堂5分钟以上。

5、不认真备课，不钻研教材，教学中有知识性错误，造成不良后果。

6、校园值日、值周工作不到位。

7、教师晚上不注意娱乐时间，影响第二天正常教学工作。

8、工作时间不注意仪表（如穿吊带衣、拖鞋、短裤进课堂等）。

9、具体责任人因主观因素，造成学校不能按时、按量完成任务，而影响整体工作。

10、其它认定为三级教学事故的。（含后果较轻，影响较小的二级事故，可视为三级事故）

三、教学责任事故的处理程序

第八条：教师教学责任事故的发现，途径可由以下方面：

1、学校领导直接发现。

2、家长、教师、学生反映举报的。（各设立校长信箱、举报电话）

3、教学调查所发现的。（学生调查表）

4、上级行政部门转告（或批转的）。

5、各职能部门在工作检查中发现的。

6、其它途径发现的。

第九条：教学责任事故发生后，由责任人所在学校的管理负责人，责成学校事故调查核实小组对责任人和事故情节进行调查核实，经学校教学责任事故管理小组讨论并认定级别，一级教学责任事需报教育局备案。

第十条：教学责任事故发生后不能以部门或集体代替事故责任人，要按岗位、职责，把责任追究到人。

第十一条：发生（一级）重大教学责任事故学校应及时采取措施，减少事故造成的损失或影响，并立即上报市教育局。

四、教学责任事故的处理措施

第十二条：教职工在聘任期间出现三级教学责任事故，学校主管领导要及时对事故责任人进行批评教育；出现二级教学责任事故，事故责任人当不能评优、先进等；出现一级教学责任事故，事故责任人当年考核为不称职，并进行通报批评。

第十三条：出现一、二级教学责任事故均记入责任人的业务档案。

第三篇：安全责任事故调查处理(知识材料)

安全责任事故调查处理

安全责任事故调查处理是执法监察工作的重要内容。

一、安全责任事故调查处理的基本概念和相关部门职责(一)安全责任事故的概念

事故一般指意外的变故或灾祸。今用以称工程建设、生产活动与交通运输中发生的意外损害或破坏。有的事故由于自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防；有的事故是由于设计、管理、施工或操作时的过失所引起，故称为“责任事故”。这些事故可造成物质上的损失或人身的伤害。可见，“责任事故”是相对“由于自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防”的“非责任事故”而言的。安全责任事故，就是指在社会管理和生产经营活动中，由于行政机关、企业工作人员存在失职渎职行为而导致发生的事，故。以下提及的事故，如无特殊说明，都是指安全责任事故。根据安全生产综合管理部门或行业的事故等级划分的有关规定，事故等级分为一般事故、重大事故、特大事故、特别重大事故。(二)安全责任事故调查组的组成及职责

依据有关法规调查组的组成主要有三种形式：第一种也是运用较多的是由国家安全生产综合管理部门或国务院安全生产委员会办公室组织成立特别重大事故调查组。第二种形式是国务院授权有关部门牵头组织。第三种形式是国务院直接组织进行调查。事故调查组一般由三个小组组成，直接原因调查组(技术组)、管理原因或 责任调查组(管理组)和综合组。

国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》第十九条对特大事故调查组的职责作出明确规定：查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；查明事故的性质和责任；提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；提出对事故责任者的处理建议；检查控制事故的应急措施是否得当和落实；写出事故调查报告。(三)有关部门参加事故责任调查的依据和各自职责

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条规定，“根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关、工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加”。除监察机关以外，他们各自的职责是： 1．国家安全生产监督管理总局

依据2008年7月11日《国务院办公厅关于印发国家安全生产监督管理总局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(国办发„2008‟91号)规定，其职责包括“负责组织国务院安全生产大检查和专项督查，根据国务院授权，依法组织特别重大事故调查处理和办理结案工作，监督事故查处和责任追究落实情况”。2．国家煤矿安全监察局

依据2008年7月11日《国务院办公厅关于印发国家煤矿安全监察局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(国办发„2008‟101号)规定，其职责包括组织或参与煤矿生产安全事故调查处理，监督事故查处的落实情况。3．检察机关

依据监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局《关于印发<关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定>的通知》(监发„2006‟2号)规定：“国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请最高人民检察院参加；地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请同级检察机关参加”。4．公安机关

依据1997年1月1日，修正后的《中华人民共和国刑事诉讼法》颁布施行，对公、检、法三机关就刑事案件的管辖分工作了调整，重大事故犯罪案件由公安机关负责侦查。5．工会组织

依据《中华人民共和国工会法》规定，“工会有权依法参加事故调查，向有关部门提出处理意见，并要求追究有关人员的责任。”

二、监察机关参加安全责任事故调查处理的任务和原则(一)监察机关参加安全责任事故调查处理工作的职责及任务 1．监察机关参加安全责任事故调查处理工作的职责 1991年，监察部依据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》制定的《监察机关参加特别重大事故调查处理的暂行规定》(监发„1991‟3号)，对监察机关参加特别重大事故调查处理的职责、任务作出明确的规定。1999年经与国家经贸委协商，两部门联合 印发了《国家经济贸易委员会、监察部关于特别重大事故调查处理和批复工作有关问题的通知》(国经贸安全„1999‟5号)，对监察机关在事故调查处理工作中的职责作了进一步明确，即“监察部负责指导监察机关参加事故调查，并对监察机关上报的事故有关责任人员违反行政纪律的处理建议进行审批。参加事故调查的监察机关负责对与事故有关的责任人员违反行政纪律的行为进行调查并提出处理建议，同时对事故调查工作进行监督”；“事故批复后，发生事故的省(自治区、直辖市)人民政府或国务院有关部门，要按照国务院的批复认真组织落实；监察机关对责任人员处理的落实情况，要进行监督检查。”同时，该《通知》第七条规定：“省(自治区、直辖市)人民政府和国务院有关部门对本地区、本部门的重大事故的调查处理和批复工作，可参照本通知精神办理。”《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第二十五条规定，“国家行政机关工作人员、国有企业负责人有违反本规定的行为，依照本规定应当给予行政处分的，由监察机关或者任免机关依法作出处分决定。” 2．监察机关参加安全责任事故调查的主要任务

(1)调查事故发生的原因。事故直接原因调查组(技术组)负责对事故发生的直接原因进行调查和分析，并对事故是否属于责任事故提出认定意见。监察机关是在其调查基础上，对事故间接原因，也即行政管理机关和工作人员管理责任进行调查和分析，并据此确定责任人员及其应负的责任。

(2)调查监察对象的责任。《中国共产党纪律处分条例》明确划 分了失职、渎职行为有关责任人员应负有的三种类型的责任，即 直接责任、主要领导责任和重要领导责任。但在事故调查处理工作中，这三种责任区分并不能完全涵盖有关责任的类型。因此，工 作实践中，根据国家标准局《企业职工伤亡事故调查分析规则(国标)》关于“根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；在直接责任者和领导责任者之间，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者”的规定，引用、增加了“对事故发生负有主要责任”的定性。总之，目前在事故调查中，对于失职、渎职行为的责任定性 有四种，即直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任。在事故调查中，应以此确定有关责任人员应负有的责任，并依法依纪提出处理意见和建议。

(3)提出处理意见。监察机关在事故调查处理工作中，依据管辖范围、按照分级管理的原则，对责任人员中的监察对象提出政纪处分意见；监察机关认为应给予有关责任人员党纪处分的，提出处分建议。

(4)督促有关部门总结事故教训，提出改进措施和建议。监察机关应督促有关部门总结行政管理工作中的经验教训，提出改进措施和建议。必要时，监察机关可依据《行政监察法》的有关规定，向有关政府或部门提出监察建议，督促其改进工作，防范类似事故的发生。

(5)对事故调查工作进行监督。监察机关不仅具体参加事故的 调查处理工作，同时还要对事故调查工作进行监督，保证事故调查处理工作严格按照规定的程序进行，做到全面、客观和公正。另外，对于经调查确定对事故发生负有责任的非监察对象，监察机关可以依照有关规定提出处理建议。

(二)监察机关参加安全责任事故调查处理工作的原则 1．实事求是，重事实、重证据、重调查研究的原则

实事求是，是监察工作必须坚持的一项原则。实事求是要求我们的一切工作都要重事实、重证据、重调查研究，要以事实为依据、以法纪为准绳。监察机关参加事故调查必须严格遵循这一原则，即在事故调查中，要依据事故发生的原因，确定责任范围，通过全面、客观的调查，确定责任人。在认定责任和提出处理意见与建议时，既要依据政纪党纪处分的有关规定，兼顾其他类似事故的处理情况，又要充分考虑每起事故的特殊情况，准确定性、恰当量纪。2．既要依法履行职责，又要加强沟通协调的原则

监察机关参加事故调查处理工作的主要职责是调查事故发生的间接原因，并以此确定责任人员和提出处理意见和建议，其他机关无权代替监察机关行使职权。但事故调查处理是由多个部门参加的系统性、整体性的工作，事故调查组成员部门在依法履行职责时，都应该与其他部门加强沟通，分工协作，形成工作合力。特别是在确定责任人员和提出处理意见和建议时，监察机关既要注意排除和克服部门、地方保护主义的影响，又要充分听取有关部门、单位的意见。3．既要维护行政纪律，又要保障被调查人合法权利的原则

监察机关在事故调查处理中，既要通过给予有关责任人员纪律处分达到惩戒、教育的工作目标，促使地方政府和有关部门及其工作人员认真履行职责，维护行政纪律，又要在事故调查处理各个工作环节依法依纪开展工作，切实维护被调查人的合法权利。在调查中，不能违反规定采取办案措施；在调查谈话时，应认真听取被调查人的陈述和意见；在调查事实材料与被调查人见面时，应将调查事实逐条与被调查人核对，听取意见，并采纳被调查人所提意见中的合理部分。

4．“四不放过”的原则

“四不放过”的原则是指事故原因不查清不放过、责任人员处理不到位不放过、整改措施不落实不放过、有关人员未受到教育不放过。这一原则应当贯穿事故调查处理工作的全过程。

三、监察机关参加安全责任事故调查处理的一般程序(一)组成管理原因或责任调查组(管理组)接到参加事故调查的通知后，依据领导批示确定事故调查承办人参加事故调查组，将人员名单向事故调查组牵头部门反馈，同时通知事故发生地区或部门(行业)的纪检监察机关人员参加事故调查工作。事故调查承办人要及时与事故调查组牵头部门联系，赶赴事故现场，组成由监察机关人员为主，其他有关部门人员参加的管理原因或责任调查组(管理组)，人员组成由监察机关商事故调查组牵头部门确定。(二)组织实施调查工作 1．制订调查方案

在事故直接原因认定后，管理组要根据事故直接原因、初步确认的安全监督管理方面存在的问题，针对发生事故单位或人员的隶属关系和相关管理部门及人员的职责等情况，研究、制订调查方案。内容主要包括：

(1)需要查清的主要问题。要对事故直接原因和管理问题进行梳理，把需要查清的管理原因逐条列入，在办案中把握全局，不使遗漏；同时要突出重点，抓住主要问题进行重点调查。

(2)确定调查对象范围。根据事故情况及发生原因，在了解掌握有关部门职责、权限的基础上，研究、确定调查的单位和人员范围。

(3)明确参加调查人员的分组、任务分工、领导关系，要求各调查小组根据任务分工分别拟定调查提纲。(4)提出预计完成调查任务的时间。(5)规定调查中应遵守的纪律和注意事项。2．调查取证

根据调查方案、调查提纲和事故发生的直接原因，收集有关职能部门“三定方案”、领导分工等有关证据材料，对事故发生的间接原因涉及的有关单位和人员进行调查、询问谈话。根据事故的不同特点，采取恰当的调查步骤，一般从事故发生单位着手开展调查。调查的内容主要有以下几个方面：(1)事故事实情况。

(2)被调查人的有关情况。①自然情况：姓名、性别、民族、年龄、籍贯、文化程度、入党时间、参加工作时间、工作经历、现在工作单位及职务(包括行政职务、党内职务等)、分管工作情况等。②履行职责情况：近年在履行安全生产监督管理职责方面所作的主要工作；履行岗位职责和贯彻执行有关法律、行政法规及规章、规范性文件、制度规定中存在的问题等。

(3)证据材料，包括物证，指能够证明事故真实情况的物品和物质痕迹；书证，指以其记载的内容证明事故或管理问题等情况的文字；证人证言，指证人就其所了解的事故真实情况作的陈述。调查人员应按照规定全面、客观地收集证据材料。对于能够证实被调查人有违法违纪行为或者无违法违纪行为，以及违法违纪行为情节轻重的各种证据都应当收集。3．事故责任分析

对调查认定的事实进行分析，确定对事故负有责任的单位及相关责任人员的责任。在分析时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因，再分清主次，进行责任分析，确定对事故负有责任的单位及相关责任人员的责任。在调查事故中，除掌握一般共性原因外，还要分析、掌握每起事故的个性原因。只有这样，才能为依法依纪开展事故调查处理工作、确保工作质量奠定基础。

4．调查事实认定和调查事实材料见面 一般在事故现场调查将要结束时，管理原因或责任调查组(管理组)各小组应把经过核实认定的事实形成调查事实见面材料(不提出责任认定及具体处理意见)，并经管理组讨论，由管理组组长审定后与被调查人见面。

(1)调查事实见面材料的内容：①被调查人的基本情况。②事故的基本情况。③经过调查核实确认的能够作为纪律处分依据的主要事实。④以调查组名义的落款。

(2)见面的方式：调查事实见面材料同被调查人见面时，应由2名以上调查人员进行，必要时可请被调查人所在单位党组织或行政机关负责人参加。

(3)被调查人签署意见：调查事实材料同被调查人见面时，应将调查事实逐条与被调查人核对，听取其意见，并采纳所提意见中的合理部分。被调查人在调查事实见面材料上签署意见(同意或不同意)，并签名押印。若有不同意见，被调查人可附说明。(三)形成调查报告

参加调查人员在管理组组长组织下，根据调查事实材料，依据有关法律法规，划分事故责任，确定直接责任者、主要责任者、主要领导责任者、重要领导责任者，提出初步处理建议，形成管理组调查报告初稿，征求相关部门(包括下级监察机关)意见。对征集的意见，应由管理组讨论确定是否采纳，对管理组调查报告初稿进行必要的修改，提交管理组讨论通过并签名，形成管理组调查报告。(四)监察机关对事故责任人员提出处理意见和建议 对责任人员中的行政监察对象、党员给予党政纪处分的决定权、建议权在纪检监察机关。纪检监察机关对处理意见必须按规定的程序审批。同时事故调查承办人要对处理意见的落实进行督办，了解掌握处理情况，及时催报处理决定和书面检查材料；及时整理已处理结案的事故案件材料，按规定立卷、归档。

第四篇：处理决定

关于××单位2011年会计信息质量

检查的财政处理决定

××单位：

根据《**财政局2011年会计信息质量检查工作总体方案》（＊＊财监［2011］＊＊号）和《2011年小金库”专项治理工作实施方案》（＊＊治金办［2011］＊＊号）的要求，我局派出检查组，于 年 月 日至 年 月 日，对你单2011年会计信息质量和治理“小金库”进行了重点检查,检查出你单位有违反财政法规的行为。现根据《财政违法行为处罚处分条例》第二条和其他有关法律法规，做出如下财政处理决定：

一、违反财政法规的事实和证据

1.×年×月×日，你单位将××收入×××元，未按规定上缴财政专户。违反了×××规定。

二、处理决定

根据××法规、××条例第×条“内容……”的规定，（写明行政处罚所依据的法律、法规或者规范性文件的具体条款项）的规定，责成你单位……（写明整改决定的具体内容和履行期限）。（逐条提出处理决定或建议）

根据以上处理决定，你单位要严格按照《×××通知》

要求进行整改，并在××日前将整改情况送交＊＊财政局。我局对整改情况，将进行不定期的回访。

本决定自送达之日起生效，如果对本决定不服，可以在收到本决定之日起60日内，向喀什地区财政局或＊＊县人民政府提出行政复议申请，也可以在收到本决定之日起3个月内向人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或提起行政诉讼期间，本处罚决定照常执行。

本决定在2011年 月 日前执行完毕。

二0一一年 月 日

第五篇：“9.18”闪爆较大生产安全事故调查报告

关于青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d

电石渣水泥生产线“9.18”闪爆较大

生产安全事故调查报告

2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。

事故发生后，国务院、国家安监总局、省委省政府和市委市政府高度重视，国务委员王勇，国家安监总局局长杨焕宁，省委书记王国生，省长郝鹏，省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓分别作出批示。

省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓赶赴现场指挥救援处臵工作。市委副书记、市长张晓容，市委副书记马坚,市委常委、开发区常务副主任姚琳，市委常委、副市长许国成，市委常委、市委宣传部长王霞，市政府副市长潘志刚，开发区党工委副书记吕品等同志立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织市公安、消防、安监、卫生等部门人员开展救援。市委常委、副市长许国成任现场总指挥，驻守甘河园区指挥现场救援等工作。省安监局、公安厅、国资委、政府应急办、消防总队等职能部门人员均赶赴现场参与救援工作。根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经市政府批准，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市长许国成任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市人社局、市总工会、湟中县人民政府、甘河工业园区管委会相关人员为成员的“9.18”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名专家组成技术组，全程参加事故调查工作。同时邀请西宁市人民检察院派员参加事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）青海盐湖海纳化工有限公司

1、企业名称：青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称海纳公司）

2、经济性质：其他有限责任公司

3、注册和实收资本：贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、营业期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西宁经济技术开发区甘河工业园区

8、经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情况：海纳公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装臵，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装臵。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工有限公司聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区内，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。

（二）中国化学工程第四建设有限公司

1、企业名称：中国化学工程第四建设有限公司（以下简称中化四建公司）

2、经济性质：有限责任公司（法人独资）

3、注册资本：人民币贰亿陆仟万元整

4、法定代表人：刘德辉

5、成立日期：1985年2月11日

6、营业期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号

8、经营范围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术及咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营）

（三）事故发生单位之间关系

2016年1月26日，中化四建公司与海纳公司签订了《维保服务合同》约定：中化四建公司为海纳公司界区内的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化四建公司与海纳公司签订《外来维保单位安全协议书》、《HSE管理协议书》约定：海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化四建公司作业，不得强令冒险作业；审查中化四建公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训和技术指导。中化四建公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的名单报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年8月31日，盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。

9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯审核，总经理刁祥瑞批准的《2016年9月份开停车方案》，该方案中停车时间为2016年9月18日00:00—9月24日00:00。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了《关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告》（青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了《青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告》（盐湖海纳字〔2016〕148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。9月14日，海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据谢总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织王强周（副厂长）、韩晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日9:00停0032管带机），9时30分韩晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、李治业、张权、刘柱和劳务工卢林伍、王生彪在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。10时45分，韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。11时，韩晓波安排江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，韩晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，企业有关人员及时给青海盐湖工业股份有限公司、甘河工业园区管委会经发局安全科、湟中县安监局、甘河公安分局、西宁市安监局电话汇报，并拨打120、110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处臵。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。

死者（7人）：

封 青，男，汉族，1981年10月22日生，身份证***316，重庆市人，海纳公司员工，住西宁市城北区建设巷35号；

李治业，男，汉族，1974年12月11日生，身份证***310，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区健康巷2号；

辛德军，男，汉族，1970年8月22日生，身份证 ***019，山东省龙口市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇园林路；

张 权，男，汉族，1967年11月4日生，身份证 ***015，青海省西宁市人，住青海省西宁市城西区海湖路84号；

李富德，男，汉族，1975年8月4日生，身份证 ***217，青海省大通县人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇毛家寨村627号；

王小平，男，汉族，1989年7月7日生，身份证***918，甘肃省通渭县人，海纳公司员工，住甘肃省通渭县什川乡吴家湾村宋佳阴坡社5号；

郭德龙，男，汉族，1979年9月10日生，身份证***353，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路42号；

受伤人员（8人）： 马书沧，男，汉族，1969年12月12日生，身份证***439，河南省武陡县人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路；

井发仓，男，汉族，1968年4月28日生，身份证***511，青海省湟中县人，海纳公司员工，住青海省湟中县鲁沙尔镇通宁路；

刘 柱，男，汉族，1964年2月7日生，身份证***034，山西省阳高市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇黎明路50号；

王生彪，男，汉族，1960年5月15日生，身份证***816，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海省湟中县甘河滩镇坡东村251号；

卢林武，男，汉族，1955年3月7日生，身份证***731，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海湟中县西堡镇丰台沟村；

李启良，男，汉族，1978年8月10日生，身份证 ***518，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县马场村139号；

张有鑫，男，汉族，2000年4月6日生，身份证***017，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县大才乡马场村115号； 彭建萍，男，汉族，1955年3月5日生，身份证***514，江西省萍乡市人，江西八六三实业有限公司员工，住江西省萍乡市开发区木客西路28号。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失996.544万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、事故发生的直接原因

经技术组调查分析，最终认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。（详见技术报告）

2、事故发生的间接原因

（1）海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处臵措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。

（2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。

（3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。

（二）事故性质

调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。

五、事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、杨金胡，海纳公司甘河水泥厂厂长，停产检修中，没有严格执行公司设备检修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检修作业，未经公司同意，擅自增加检维修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2、王强周，海纳公司甘河水泥厂副厂长，在分管设备维修时，没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检维修作业，未经公司同意，擅自增加检修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、韩晓波，海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任（本次检维修现场负责人），对0032管带机更换皮带前，未严格执行公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，亦未对江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

4、井发仓，海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任（本次检维修现场负责人），在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故的发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员

1、谭忠德，海纳公司副总经理，作为安全生产负责人，对《停车检维修方案》审查不严，对安全生产工作严重不负责任，工作失职，负有重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

2、陈 凯，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长，作为本次检维修作业的总负责、总指挥，未严格执行公司开停车安全管理制度，制定的《停车检维修方案》不严谨，无安全防范措施和应急处臵措施，工作失职，负重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

3、薛红魁，海纳公司安环部副部长（安环部实际负责人），未履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，没有及时发现、制止和纠正检维修现场违章指挥、违反操作规程的行为，负有重要领导责任，建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

4、张辉武，中化四建公司海纳项目部施工经理，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，检维修作业中，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加电石渣库顶检修作业，所派人员未取得高处作业证，未接受作业前专项技术交底和教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业，负有重要领导责任。建议中化四建公司给予行政撤职处分。

5、刘云洲 甘河工业园区管理委员会主任，作为园区主要领导，在收到企业的检修方案后，没有及时督促、安排分管领导对企业检修工作提出要求，对事故发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议由西宁（国家级）经济技术开发区管委会对其进行诫勉谈话。

6、周有德 甘河工业园区管理委员会副主任，作为园区安全生产分管领导，对企业检修没有及时安排工作人员进行安全防范监督，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按干部管理权限给予行政警告处分。

7、黄晓东 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局局长，作为园区生产安全主管部门的主要领导，在接到企业检修报告后，对该企业检维修工作的监督检查安排不细致，对园区工作人员督促不力。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按照干部管理权限给予行政记过处分。

8、肖子文 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局副局长，作为园区生产安全主管部门的分管领导，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

9、郝增锠 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局安监科科长，作为园区安全生产工作人员，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

10、李启光 湟中县安监局局长，在接到企业检修报告后，未及时督促甘河工业园区经济和科技发展局对检修企业进行跟踪防范。参照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议按照干部管理权限由湟中县人民政府对其进行诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的责任人

1、刁祥瑞，海纳公司总经理，对《停车检修方案》没有亲自审查把关，致使检修方案中各厂区之间的检修时间不衔接，没有针对性的安全防范措施和应急处臵措施，疏于管理，没有尽到主要负责人安全生产法定职责，负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政记大过处分。

2、刘德辉，中化四建公司经理，作为公司主要负责人，对该公司派驻在盐湖海纳的项目部安全生产工作失察，负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议中化四建上级单位给予其行政记过处分。

3、庞延辉，海纳公司甘河水泥厂安全员，未正确履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正检维修违章指挥、违反操作规程的行为。建议由青海省安监局撤销安全合格证，并由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

（四）建议给予行政处罚的责任单位

1、青海盐湖海纳化工有限公司

未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程，制定的《停车检修方案》无安全防范措施和应急处臵措施，未将劳务派遣人员和外来单位作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对作业人员进行专项技术交底和安全教育培训，现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予罚款100万元的行政处罚。

2、中国化学工程第四建设有限公司

派遣员工进行检修作业前，未按合同约定参与海纳公司召开的检维修协调会议，未充分了解具体检修内容，盲目派员参加电石渣库顶检修作业。所派人员未取得高处作业证、未接受专项技术交底和安全生产教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、安全防范措施、应急处臵措施的情况下，进行设备检修作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予70万元罚款的行政处罚。

（五）建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省政府作出深刻检查。

（六）建议西宁（国家级）经济技术开发区管委会向省政府、市委、市政府作出深刻检查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步加强领导、落实责任、明确要求，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题。

（二）西宁（国家级）经济技术开发区管委会按照省编委的批复及时设立安全生产监督管理机构，加强行政执法力量，完善行政执法体系。开发区各园区管委会要强化园区整体安全风险防控，科学评估园区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格园区企业准入，合理布局园区企业，推动园区安全生产一体化管理。

（三）甘河工业园区管委会要深刻吸取事故教训，进一步强化红线意识和底线思维，不断完善安全生产责任体系建设，切实按照安全生产职责，加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责，有效预防和坚决遏制重特大事故发生。

（四）青海盐湖工业股份有限公司要切实加强对所属各公司安全生产管理，严格执行安全生产法律法规、规章标准，确保安全生产主体责任落到实处。

（五）青海盐湖海纳化工有限公司要举一反三，深刻汲取事故教训，切实履行企业主体责任，严肃查处“三违”现象，严格执行公司各项规章制度和操作规程，认真开展安全隐患排查整治，科学辨识各类风险点，强化风险管控，杜绝事故再次发生。

（六）中国化学工程第四建设有限公司作为专业的维保单位，要严格执行被检修单位的安全管理制度，加强从业人员的安全专业知识的培训，提高全员安全生产意识，防范事故发生。

七、其他需要说明的情况

（一）关于事故发生时间的说明。2016年9月18日，事故发生后，新闻发布会公布的时间为当日14时17分许，随着事故调查的开展，最终确定事故发生时间为当日13时40分许。

（二）2016年8月22日，格尔木铭仁商贸有限公司与海纳公司签订了《劳务承包合同》，2016年6月1日与海纳公司签订了《HSE管理协议书》，约定格尔木铭仁商贸有限公司为海纳公司提供水泥产品包装、水泥插袋、皮带卫生打扫、煤块拣选、办公楼楼道、卫生间清扫的劳务服务。根据《安全生产法》第25条二款的规定，生产经营单位使用被派遣劳动者的应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理。对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。格尔木铭仁商贸有限公司劳务人员的管理职责，应由海纳公司履行，故未将该公司确定为事故责任单位。

（三）2016年8月1日，江西八六三实业有限公司与海纳公司签订了《甘河水泥厂长输皮带滚筒包胶合同》。合同对维修内容、质量标准及违约责任进行了约定。江西八六三实业有限公司作为包胶加工承揽方，其安全职责应由海纳公司负责，故未将该公司确定为事故责任单位。

青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣

水泥生产线“9.18”闪爆生产安全事故调查组

2016年10月26日