第一篇：2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 □意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）
辅助检查：1件（事件类型：试管错误）其他事件：0件（）
三、原因分析：
白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2017-9-15
第二篇：2016年第4季度护理不良事件小结
2016年第4季度护理不良事件小结
2016年第4季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）
其他事件：1件（事件类型：术前进食）
三、原因分析：
1、患新入职护士术前护理常规掌握不全，处理医嘱时只发现在全麻下行某某手术，无术前禁饮食医嘱，虽有疑问，但未及时询问医师，未告知患者术前12小时禁饮食，致患者术中大量呕吐。
2、麻醉师麻醉前未详细询问患者一般情况。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、加强低年资以及新入职护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
3、工作中加强责任心，认真执行医嘱以及各项护理常规，高年资护士及护士长做到放手不放眼。
4、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2016-12-20
第三篇：2017年第2季度护理不良事件小结
2017年第2季度护理不良事件小结
2017年第2季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（事件类型：）
其他事件：1件（事件类型：手术术中器械缺失）
三、原因分析：
医生手术缝合过程中违反操作规程，将持针器扔于器械台上，护士发现皮针不在针持上，没有当即处理，导致事后遗忘。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进物品行交接，核对。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部 2017-6-15
第四篇：2016年第1季度护理不良事件小结
2016年第1季度护理不良事件小结
2016年第1季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 意外事件
二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（事件类型：）
其他事件：0件（事件类型：医嘱执行拖延、错误）
三、原因分析：
1、护士将生活中的情绪带到工作中去。
2、护士临近下班认为一天的工作结束了，没有做好交接班工作。
3、护士工作中未严格按照医嘱执行流程处理医嘱。
4、医师下达医嘱后发现医嘱未处理没及时通知护理。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行查对制度，认真执行医嘱，并按照要求查对医嘱，杜绝差错事件的发生。
3、加强低年资护士培训，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行各班职责，做到放手不放眼。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部2016-3-15
第五篇：2014年第 1 季度护理不良事件汇总分析
2014年第一季度护理不良事件总结分析
2014年第一季度全院共上报护理不良事件13例，跌倒/坠床6例，各类管路滑脱5例，自行剪断尿管1例，意外擦伤1例。（另外，发生院内预期压疮4例。）
2014年第一季度护理不良事件种类预期压疮, 4跌倒/坠床, 6跌倒/坠床管路滑脱剪断尿管意外擦伤预期压疮意外擦伤, 1剪断尿管, 1管路滑脱, 5
54321052014年第一季度护理不良事件科室分布（共13例）2014年第一季度护理不良事件科室1吸心内科血管2神呼内一科1消内科化内1泌科尿肛1肿肠外瘤二1神科一经组外1外科二/外经科三科
2014年第一季度与2013年第四季度护理不良事件对比分析2520151050总例跌数倒管/坠床路烫滑脱伤给药剪缺陷断意尿管外擦伤2013年第四季度2014年第一季度
（一）管路滑脱8例
2014年第一季度导管滑脱种类
2014年第一季度管路滑脱种类胸引管, 1胃管尿管胸引管尿管, 1胃管, 3
2014年第一季度导管滑脱科室、时间分布
2014年第一季度管路滑脱科室分布22014年第一季度管路滑脱科室分布神肿内一科呼二科一组外二科10经瘤吸内/外三科
2014年第一季度管路滑脱时间段白班, 1白班夜班夜班, 4
成因分析：
1、患者年龄较大，记忆力和理解能力下降，对管路置入的目的和重要性不了解，对管路保护意识较差。
2、大部分患者长期患病，特别是夜间睡眠时意识多处于朦胧状态，起床或翻身时忽略对管路的保护。
3、个别护士未重视管路风险告知，宣教力度不够，缺少反复、动态的强化指导。
4、部分置管患者烦躁不能配合时未及时予以约束带使用或家属未重视肢体约束，有自行松解现象而导致管路滑脱。整改措施：
1、加强健康宣教，要告知患者及家属置管的注意事项，使患者及家属重视对导管的保护，对意识不清、躁动患者要求家属24小时陪护，必要时适当约束。
2、指导患者及家属起床或翻身时要妥善固定好导管，注意管路的长度，避免牵拉误拔管。
3、学习、借鉴最佳固定方式，使用自粘带或胸带环形固定导管，减少管路误拔的机会。
4、加强护士责任心教育，认真做好管路交接。要详细交接各导管名称、刻度等，发现问题及时解决。加强护理巡视，特别是加强夜间与中午病房巡视，及时发现隐患并处置，减少护理不良事件的发生。
（二）跌倒/坠床6例（跌倒4例、坠床2例）
2014年第一季度跌倒/坠床科室分布呼吸内科泌尿肛肠外科, 1呼吸内科, 1心血管内科消化内科心血管内科, 1神经内一科, 2消化内科, 1神经内一科泌尿肛肠外科
2014年第一季度跌倒/坠床年龄段≤65岁, 1≥65岁≤65岁≥65岁, 5
成因分析：
1、患者年龄偏大，长期患病卧床体质虚弱，下肢无力，或疾病导致肢体功能障碍等，起床行走或如厕时站立不稳，易致跌倒发生。
2、部分患者及家属对跌倒坠床风险意识较差，高估自理能力，经常无家属陪伴。
3、病房安全防护措施不足，部分床单元及走廊加床无床栏保护；床边用氧时氧气筒未固定。
4、护士为患者采集血标本时未让患者卧床休息而在护士站吧台进行静脉采血操作，患者因为晕针或晕血而突发跌倒。整改措施：
1、加强患者跌倒风险防范意识宣教指导，告知疾病本身或治疗用药等对身体的影响，特别是卧床改变体位、单独行走、弯腰取物等，不要过高估计自己的生活能力，不要怕麻烦家人或医护人员，活动时动作要慢，活动时尽量有人陪伴。
2、加强高危患者家属的宣教指导，应告知患者目前存在的跌倒风险因素，指导家属24小时陪护，特别是夜间看护好，休息时及时加用床档。
3、科室应做好年轻护士跌倒/坠床风险评估及宣教沟通能力培训，护士长认真督查各项工作落实，督促责任护士加强巡视，做好高危患者床边警示标识。
4、积极申请配置床栏，并做好安全使用的宣教指导。
5、对于床边使用氧气筒者，加强用氧安全宣教，并妥善固定氧气装置，以保障患者安全。
6、采血前询问患者既往有无晕针或晕血史，及时予以防范指导。
7、患者入院后应及时安排床单元，治疗及采血等护理操作在床边完成，减少跌倒的发生。
护理部
2014.4.15
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