合同编号:________
人身保险个人投保单标准版
甲
方：__________
乙
方：__________
签订时间：__________
签订地点：__________
温馨提示：本合同示范文本只是提供给当事人在签订合同时的一种参考，当事人须根据具体实际情况正确选择适用的条款并作相应的调整，切勿套用，订立重大合同或者内容复杂的合同最好咨询相关的法律专业人士，感谢您的阅读下载！
全文
编码:
-------------------------------------------------------------
姓
名:
有效证件类型:□身份证
□军人证
□护照
□其他
---------------------------------------------------------
投
-------------------------------
证件号码:
出生日期:
****年**月**日
周岁
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
别:□男
□女
婚姻状况:□已婚
□未婚
□离婚
□丧偶
□其他
与被保险人关系:
---------------------------------------------------------
人
-------------
住
址:
邮编:
电话:
-------------
资---------------------------------------------------------
-------------
收费地址:
邮编:
电话:
料
-------------
---------------------------------------------------------
工作单位:
电话:
---------------------------------------------------------
---------------
职业(工种):
兼职:
职业代码:
类别:
---------------
----------------------------------------------------------
姓
名:
有效证件类型:□身份证
□军人证
□护照
□出生证
□其他
---------------------------------------------------------
被
-------------------------------
证件号码:
出生日期:
****年**月**日
周岁
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
别:□男
□女
婚姻状况:□已婚
□未婚
□离婚
□丧偶
□其他
---------------------------------------------------------
险
-------------
住
址:
邮编:
电话:
-------------
人---------------------------------------------------------
工作单位:
电话:
---------------------------------------------------------
资
---------------
职业(工种):
兼职:
职业代码:
类别:
---------------
料---------------------------------------------------------
家庭
配偶姓名
性别
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
保单
子女姓名
性别
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
请
子女姓名
性别
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
填写
子女姓名
性别
出生日期
****年**月**日
----------------------------------------------------------
受满期、生存保险金受益人:姓名:
性别:□男
□女
与被保险人关系:
---------------------------------------------------------
-------------------------------
益证件类型:
证件号码:
出生日期:
****年**月**日
-------------------------------
---------------------------------------------------------
人身故保险金受益人:姓名:
性别:□男
□女
与被保险人关系:
---------------------------------------------------------
-------------------------------
资证件类型:
证件号码:
出生日期:
****年**月**日
-------------------------------
---------------------------------------------------------
料若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人
平均分配.附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人.----------------------------------------------------------
交
别:
□年交
□半年交
□季交
月交
□趸交
---------------------------------------------------------
保费交付方式:□自动转帐:
□自交
□人工收取
投---------------------------------------------------------
-----------------------------------------
开户银行:
帐号:
-----------------------------------------
保---------------------------------------------------------
利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种):
□抵交保费
□储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理)
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事保险起期:自
****年**月**日起
保险期限:□终身
□定期（年)
交费期:
年
约定领取年龄:
周岁
---------------------------------------------------------
主
投
保
项
目
保险金额或份数
投
保
档
次
标
准
保
费
--------------------------------------------------
项
险
元
-------------------------------------------------------
投保项目
保险金额
保险费
投保项目
保险金额
保险费
------------------------------------------------
意外伤害保险
万元
元
------------------------------------------------
附
意外伤害医疗保险
万元
元
--------------------------
-----------------
住院医疗保险
档次:
元
--------------------------
------------------
住院安心保险
档次:
元
--------------------------
-----------------
万寿两全保险
年期
万元
元
------------------------------------------------
险
--------------------------
------------------
--------------------------
------------------
---------------------------------------------------------
保费合计:(大写)
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
-------------------------------------------------------------
业务员姓名:
投保单号码:
业务员代码:
险
别:
营
业
部:
暂收收据号:
业务员bp机:
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上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中
详细说明.如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况.对本投保书及告
知内容,本公司承担保密义务.-----------------------------------------------------
说
序
号
说明对象
说
明
内
容
明
---------------------------------------------------
栏
---------------------------------------------------
---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
特别约定:
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
投
本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守.如有告知不
保
实,保险人有权解除保险,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任.声
投保人签章:
监护人签章:
被保险人签章:
明
日期:
****年**月**日
日期:
****年**月**日
日期:年
月
日
栏
----------------------------------------------------
......................................................................................................................(公司内部作业栏,客户无须填写)
-------------------------------------------------------
1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?
□有
□无
(不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明:
业
-------------------------------------------------
务
2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
□有
□无
员
若“有”请说明:
报
-------------------------------------------------
告
3.您估计投保人的年收入约为
万元,:
书
-------------------------------------------------
4.投保人的家庭财产约
万元.-------------------------------------------------
业务员声明
所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告
知并签章.如有不实见证或报告,本人愿负法律责任.营业部经理签名:
业务员代码:
业务员签名:
****年**月**日
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
□标准体承保
□次标准体承保
□附加特别约定
□延期
□拒保
□其他
------------------------------------------
核保要求
生调重点
核保结论
核
保
意
------------------------------------------
见
核准保费:(大写)
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
栏
核保人签章:
日期:
------------------------------------------------
----------------------------
暂收:
初
审
----------
复核:
-----------------------
问题件
预
收
处理
----------------------------
编码:a001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
------------------------------------------------------------
投保人
被保险人
-----------
询问事项
有
无
有
无
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
1.近期体况:
最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
2.近期诊治:
最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住
院或手术建议?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
3.2年内健康检查:
过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、_光、b超、ct、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?
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□
□
□
□
4.住院史:过去5年内曾否住院?
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□
□
□
□
5.过去曾否患有下列疾病?
霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾
病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;
精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血
压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管
疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;
慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异
常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性
疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
6.身体残障情况:
有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅
觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?
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□
□
□
□
7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?
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□
□
□
□
8.妇女栏(女性请填写):
①目前是否怀孕,若有,怀孕
周?
②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?
③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?
④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和
住院手术?
⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?
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□
□
□
□
9.少儿栏(2周岁以下填写)
①出生时体重
千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?
②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎
抽搐、腹泻等疾病?
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□
□
□
□
10.不良嗜好及过敏史:
过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中
毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?
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□
□
□
□
11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等?
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□
□
□
□
12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?
--------------------------------------------------------
□
□
13.被保险人有无吸烟习惯?每天
支,约有
年历史.--------------------------------------------------------
□
□
14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量
及历史?)
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□
□
15.被保险人有无机动车驾驶执照?
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□
□
16.家族史:
被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友
病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病?
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□
□
17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知)
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身高体重栏:被保险人身高
厘米,体重
千克.------------------------------------------------------------
财务及其他告知
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□
□
□
□
18.有无负债?
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万元
万元19.每年固定收入约:
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20.主要收入:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明)
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□
□
□
□
21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?
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22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件
□
□
□
□
承保?
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□
□
□
□
23.过去有无人身保险金的索赔?
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