家属陪护告知同意书

第一篇：家属陪护告知同意书

家属陪护告知同意书

患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______

尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：

（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：

1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重，或需特殊治疗的患者。

4、患者有智力发育障碍。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期间突发精神异常者。

7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

（二）陪护要求：

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、陪护人员选择：（1）家人（2）专职陪人（持健康证、上岗证）

（三）陪护人员责任：

1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。

2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。

（四）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定____________ 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年月日时分

患者/家属（签字）：年月日时分

第二篇：家属陪同告知同意书

邻水县中医医院

家属陪护告知同意书

住院号/门诊号：

患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：

（一）家属陪护的必要性

医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：

1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。

2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。

3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。

4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。

5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。

6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。

7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。

8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。

9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

（二）陪护要求

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。

3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

（三）陪护人员的职责

1、负责病人的生活起居中的各项事务。

2、服从医院和病房的管理。

3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不串病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。

4、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病

人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开病房。

5、当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员不得离开。

6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：

（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；

（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；

（3）对于患有精神病人或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防自杀和其他意外；

（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；

（5）严防病人坠床摔伤。

7、陪护人员要节约用水，爱护医院内的设施和财务，如有损坏，按章赔偿。

8、陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。

9、陪护人员应当履行的其他陪护义务：

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员职责”的内容，并遵照执行。

（六）患方家属提出的保留事项：

有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年 月日时 分

患者的家属（签字）：年 月日时 分

第三篇：患者家属陪护告知书

临海市第二人民医院患者家属陪护告知书

尊敬的患者及家属：

根据患者身心状况，为最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，需要患者家属配合进行专人陪护。

陪护要求：

1、人员要求：陪护人员必须身心健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

4、陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任。谢谢您的合作，祝您早日康复！

患者家属签名：宣教者签名：

年月日

临海市第二人民医院患者家属陪护告知书

尊敬的患者及家属：

根据患者身心状况，为最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，需要患者家属配合进行专人陪护。

陪护要求：

1、人员要求：陪护人员必须身心健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

4、陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任。谢谢您的合作，祝您早日康复！

患者家属签名：宣教者签名：

年月日

第四篇：陪护告知书

陪护告知书

尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：

（一）家属陪护的必要性

医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。

以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。6 患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。9 其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

（二）陪护要求 人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事物。2 时间要求：24小时不间断陪护，陪护人员吃住都在病房。人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

（三）陪护人员的职责 负责患者的生活起居中的各项事务。2 服从医院和病房的管理。在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。4 陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪护人员不得离开。5 当医生查房、治疗或者换药时，陪护人员要离开病房。陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者；

（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定

期给病人翻身；

（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；

（3）对于患有精神病或者有自伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；

（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；

（5）严防病人坠床摔伤 陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿。陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者可要求家属更换陪护人员。9 陪护人员应当履行的其他陪护义务

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员的职责”的内容，并遵照执行。

（六）患方家属提出的保留事项：

有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，（）我同意

（）我不同意设立陪护，指定

为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

患者姓名：

年龄：

病历号：

患者家属签字：

签字时间：

吉林市人民医院

第五篇：陪护告知书（最终版）

陪护告知书

患者姓名： 肖淑群 性别：女年龄69岁

科室：03床位：18

目前诊断：1.头痛待查:脑梗塞?

2冠心病（缺血性心肌病型）心功能Ⅲ级

3慢性阻塞性肺疾病

4腰椎间盘突出症

5脑梗塞后遗症期

患者病情需要留陪护，以利于患者疾病康复。如因无陪护出现一切意外情况责任自负。现以告知病人家属，表示理解并签字同意。

患者或家属代表（签字），与病人关系医师：石波

谈话地点：内一科医生办公室

谈话时间：2014 年02 月12日12时