外伤患者自查承诺书(2018年最新)

第一篇：外伤患者自查承诺书(2018年最新)

外伤患者自查承诺书

患者姓名：

性别 ：

年龄：

家庭住址：

参合卡号：

卡主姓名：

所患病种：

住何医院：

1、外伤经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、患者承诺：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如承诺不实，故意骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

患者签名: 年 月 日

3、证明单位（人）承诺：＿＿＿乡（镇）＿＿＿村＿＿组村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿医院住院治疗，外伤系其自己造成，治疗费用全部自行承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如证明不实，协助患者骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

村卫生室负责人签名：

盖章（公章）

村委会负责人签名：

盖章（公章）

****年**月**日

第二篇：哪些外伤患者不用注射破伤风针？

哪些外伤患者不必注射破伤风针？

破伤风是一种严重的感染性疾病，但同时又是一种可以预防的疾病。人工免疫是世界上公认的最有效的预防办法，可临床上因种种原因，对人工免疫的应用存在许多误区。

儿童出生后百白破疫苗必须连续注射3针。18个月龄加强注射百白破疫苗。6岁的儿童改注射白破二联制剂疫苗，至此抗体可以维持10年。如果每5-10年或者伤后皮下注射0.5ml类毒素，即可快速产生抗体，而无需被动免疫。

破伤风被动免疫主要指破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）在预防和治疗破伤风疾病中的应用。这是一种外援性抗体，维持时间为2-3周。其对已出现破伤风或可疑症状时应及时使用，但是对破伤风的预防作用是有限的。

预防存在四误区

误区一 ——创伤后一律应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白

在多数医院，当患者就诊时只要是外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白进行被动免疫。

按时接种破伤风类毒素疫苗，可在一定时期内产生很好的抵抗破伤风的抗体。凡接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在注射完最后1针的5~10年，若有外伤不需再注射破伤风抗毒素，也不用接种破伤风类毒素疫苗。若超过5~10年，受伤后可再加强注射1次破伤风类毒素疫苗，但不必注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

误区二——破伤风抗毒素或免疫球蛋白只在外伤后24小时之内有效

多数医务人员会告知患者，应该在外伤后24小时之内应用破伤风抗毒素和免疫球蛋白，否则无效。

破伤风感染后发病的潜伏期多数为1-2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。

误区三——该应用被动免疫制剂时却不应用

对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。

误区四——被动免疫后就不会患破伤风

被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。持久的免疫力要靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫。

第三篇：患者承诺书

患者承诺书

患者承诺书1

为充分尊重患者隐私权，同时有效保护医务人员自身安全和名誉，更好实施各项医学检查和治疗措施，特郑重承诺如下：

一、实施检查和治疗前必须口头向患者进行告知和说明，征得患者同意后方可进行。

二、男性医务人员对女性患者（重点中青年女性）实施检查和治疗时必须要有其他女性陪同，必要时请本科室护士陪同。

三、向患者及其亲属告知病情时，应在相对安静的区域，避免在公众场合告知病情，坚决杜绝高谈阔论、大声喧哗式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括与家人）谈论患者的病情，尤其涉及传染病、皮肤病等信息，禁止对外泄露。五、患者就诊期间的病情资料应保存完整，禁止无关人员查阅，严禁在网络或媒体播散。

六、患者的'身份信息，包括年龄、爱好、穿戴、家庭成员等方面的信息均为个人隐私，医务人员均需要注意保护。

七、保护患者要求保护的其它相关信息。

承诺人签名：科医生

年月日

患者承诺书2

患者xxx，性别xx，年龄xx，xx岁，因xx来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的.有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：xx

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：xxx

身份证号：xx

xxxx年xx月xx日xx时xx分

患者承诺书3

患者住院授权委托书______性别________年龄_____岁，因患

___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的`规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________监护人：姓名：________________年龄：________________________________

性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________

年月日时分

患者承诺书4

患者______

性别________

年龄_____岁

因患___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的`询问和回答问题，协助配合诊疗；

②代为了解病情，选择诊治方案；

③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

监护人：姓名：________________年龄：________________________________性别：_______________身份证号：________________________________

家庭住址：_______________电话：________________________________

与被监护人关系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承诺书5

本人（监护人/受委托人）现向中国人口福利基金会发起求助，并做出如下承诺：

一、求助人（监护对象/委托人）因家庭经济困难，无力承担全部医疗支出，向中国人口福利基金会发起求助申请。

二、求助人（监护人/受委托人）确保上传、填写的求助人（监护对象/委托人）信息，包括病历、年龄、住址、《求助人申请表》及其他求助资料真实、合法。

三、求助人（监护人/受委托人）同意中国人口福利基金会将求助人（监护对象/委托人）的`基本信息或授权书等相关资料录入系统，进行家庭经济状况核对工作，承诺配合中国人口福利基金会通过入户调查、邻里走访、电话、信函索证、信息公示等方式进行调查核实。

四、求助人（监护人/受委托人）保证将救助资金用于求助人（监护对象/委托人）医疗支出，确保不用于和求助项目无关的事项。否则，求助人（监护人/受委托人）将向中国人口福利基金会返还全额救助资金，并承担法律责任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社会监督。

六、求助人同意中国人口福利基金会使用提交的全部信息材料（个人信息、肖像、病历、诊断结果、费用明细、单据等）用于救助项目（包括中国人口福利基金会与其他单位合作开展的大病救助相关公益项目）的展示、信息公开和各类宣传活动。

七、求助人明确了解中国人口福利基金会不对最终筹款额做任何承诺。

八、本承诺书签署人与求助人（监护对象/委托人）关系： 如求助人因客观原因必须委托第三人签署本承诺书，须提供书面授权。 本承诺书的签署人确保是拥有完全民事行为能力和民事权利能力的中华人民共和国公民。

求助人（手印）：监护人/受委托人（手印）：求助日期：

患者承诺书6

作为一家以肛肠疾病为重点的肛肠专科医院，大理天龙肛肠专科医院以中西医结合为特色，集医疗、科研、预防为一体。医院长期重视基础建设，不断引进先进的专业医疗设备，努力倡导全员、全程、全方位服务于患者的准则。

作为一家以肛肠疾病为重点的肛肠专科医院，大理天龙肛肠专科医院以中西医结合为特色，集医疗、科研、预防为一体。医院长期重视基础建设，不断引进先进的'专业医疗设备，努力倡导全员、全程、全方位服务于患者的准则。医院多年来一直致力于肛肠疾病的诊断与治疗，诚心为大理市百姓肛肠健康保驾护航!在“3.15”国际消费者权益日到来之际，以提倡诚信办院，促进医疗行业规范为目的，开展了“诚信医疗，从我做起”等一系列3.15诚信活动。

医疗质量与安全是医疗服务的生命线，也是医院管理的核心内容和永恒主题。大理天龙肛肠专科医院承诺在今后的医疗工作中，将不断优化医疗质量、医德医风、人性化服务等管理制度，一如既往的坚持“诚信医疗、患者至上”的服务理念，力争在同行业中气起到模范带头作用，共同营造诚信的医疗氛围。

在“3.15”国际消费者权益日到来之际，大理天龙肛肠专科医院公开承诺：

一、诚信行医，恪守职业道德，不以医谋私，不侵害患者的利益。

二、文明行医，温馨服务，为患者提供良好就医环境。

三、廉洁行医，拒绝接受患者及其亲友馈赠的财物。

四、规范行医，对患者高度负责，严格遵守技术规范和操作规程，确保医疗安全。

五、合理收费，严格执行药品价格和收费标准，执行患者住院一日清单制度。

我院将忠实履行诚信诺言，以精湛的医术、优质的服务，全心全意为大理百姓服务。

患者承诺书7

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的'病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：______________________身份证号：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日时分

第四篇：新农合外伤患者受伤证明材料

龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：

患者姓名：，身份证号：居住地：乡、镇（街道）村社

证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：姓名：，电话：，姓名：，电话：受伤过程描述：

调查单位（盖章）：

调查人姓名（签字）：，联系电话：

调查日期：年月日

备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。就医机构对外伤患者核实情况

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。

1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。

3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

5、是否同意给予新农合补偿（）。

医疗机构新农合办公室（盖章）：

核实人（签字）：

核实日期：年月日

备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。

此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。

第五篇：患者住院承诺书

XX医院

患者住院承诺书

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日时分

XX医院

者患者住院授权委托书 ______性别________年龄_____岁，因 患

___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

6、特别承诺：

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患 者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 监护人：姓名：________________年龄：________________________________

性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________

年月日时分