第一篇：颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）
中华医学会麻醉学分会
王天龙 王国林（负责人）王保国 王海云 石学银 许幸 李恩有 陈绍辉 孟令梅 徐世元 郭曲练 黄立宁 黄焕森 梁伟发（执笔人）韩如泉
目 录
颅脑外伤定义和分类
颅脑外伤的病理生理
颅脑外伤的麻醉管理
总 结
颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类
1、定义 指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理
1、中枢系统 ①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2、循环系统 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
3、呼吸系统 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。
4、体温 发热可进一步加重脑损伤。
三、颅脑外伤的麻醉管理
麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。
一、术前评估 患者评估
1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale, GCS）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：
A、血压：低血压——收缩压＜90mmHg；
高血压——收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg。
B、呼吸氧合：低氧血症PaO2＜60mmHg，氧饱合度＜90%；
低碳酸血症——PaCO2＜35mmHg；
高碳酸血症——PaCO2＞45mmHg。
C、出血：贫血——血红蛋白＜100g/L。
D、电解质：低钠血症——血钠浓度<142mEq/L。E、血糖：高糖血症——血糖＞10mmol/L；
低血糖——血糖＜4.6mmol/L。
F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压＜290mOsm/KgH2O。G、酸碱平衡：酸中毒——Ph＜7.35；
碱中毒 ——Ph＞7.45。
H、体温：发热——体温＞37.5℃；
低体温——体温＜35.5℃。
4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。
（二）术中管理
1、气道管理和机械通气 GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。因此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。
（2）气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式。
A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。
B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
C、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为：维持 PaCO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。目前研究证实，TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降，过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加 重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。在对TBI患者实施过度通气（PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
2、监
测
（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效，应该进行有创的心或无创的心排出量监测。
（2）神经功能监测
A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。如果重度TBI患者没有CT影像学的变化，但具有年龄超过40岁、运动征阳性或收压＜90mmHg等高危因素，也应该继续ICP监测。监测探头置于脑室内最精确，其次为脑实质，蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。
B、脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）及脑组织氧张力（PbtO2）。SjvO2可连续监测全脑的氧供情况，SjvO2＜50%持续15min以上与不良的神经功能预后相关。PbtO2通过置于脑组织中的有创探头监测局部脑组织的氧供，PbtO2＜15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。
C、脑血流监测：包括经颅多普勒起声（TCD）和近红外质谱（RIRS）。TCD主要用于TBI患者脑血管痉挛、ICP恶性升高、脑灌注压（CPP）降低、颈内动脉内膜剥脱及脑循环停止的诊断。NIRS除了能够监测脑血流，与SjvO2类似也能够监测脑氧供情况，但其精确度较差，临床应用有限。
D、电生理监测：EEC用于监测昏迷深度、瘫痪或使用肌松剂患者的癫痫大发作或亚临床小发作及诊断脑死亡。感觉诱发电位（SEP）以评价TBI患者残存的神经功能，但其临床意义有限。
E、脑温度监测：TBI后，脑组织温度较体温高3℃。升高的脑组织温度是已知的继发性脑损伤诱因之一。目前，无创和有创的脑组织体温探头在临床上均有应用。
3、控制循环稳定（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～50 mmHg，收缩压＞90mmHg。测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平，以反映脑循环的情况。应当避免采用过于积极的手段（如：液体复苏和升压药）来维持CPP＞70mmHg，后者将增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率。围手术期低血压(收缩压＜90mmHg)可增加TBI患者术后的死亡率，因此麻醉医生必须严格控制患者的术中血压。
（2）液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。
4、血糖控制 TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。引起围手术期高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑损伤。、年龄＞65岁、术前存在高血糖、硬膜下血肿、全身麻醉和手术后应激反应。目前推荐维持围手术期血糖在110～180ml/dl(6～10mmol/L)，并且避免血糖的剧烈波动。
5、体温控制 大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关。围手术期应当避免患者发热，并需要对发热给予有效的降温处理。对动物实验提出低温具有神经保护作用，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢5%～7%。然而，多中心临床度验发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。目前，无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。
6、麻醉药物的选择 建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流协力学的平稳。以TBI患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据。
（1）吸入麻醉：①高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO2、扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入N2O可增加颅内积气的风险，因此不推荐使用。
（2）静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6个月后的神经功能恢复。全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价。②当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。不推荐予防性给予巴比妥类药物诱导EEG的暴发抑制。③氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。（3）肌肉松驰剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。①琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。②罗库溴胺（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响小。③泮库溴铵可阻滞迷走神经，引起高短暂太和心动过速。④对于准备术后拔除气管导管的患者，应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗。
7、颅内压的控制 出现颅内高压时，可采取以下措施。
（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。
（2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解质紊乱和ICP反跳性升高。为了避免肾毒性，当血浆渗透压超过320mOmsm/L时应该停止使用甘露醇。高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用，适用于合并低血容量的TBI患者。建议：3%高张盐水负荷量250～300ml或者7.5%高张盐水100～250ml持续输注，并定期监测血钠。若血钠＞155mEq/L，应停止使用高张盐水。
（3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。
（5）脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流。
三、术后管理
1、营养
患者伤后7天接受劳养支持治疗能够明显改善患者预后。
2、感染
围手术期预防性使用抗生素能够降低患者肺炎的发生率，但并不降低死亡率或减少住院天数。早期气管切开能够减少机械通气的时间，但并不改变死亡率有肺炎发生率。
3、下肢深静脉血栓预防 采用充气长袜对下肢进行间断性加压有效，但下肢受伤患者禁用。预防使用低分子肝素会增加颅内出血的风险，对其治疗方案尚未明确。
四、总 结
颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
参考文献（略）
第二篇：颅脑外伤 典型病例分析
患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。
查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱 右侧 3mm，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。
X线提示：右枕骨骨折 未行其他检查 1.患者目前可能的诊断有哪些？ 2.如何进一步支持你的上述诊断？ 3.注意预防哪些并发症？如何让预防？ 4.写出治疗方案
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第三篇：颅脑外伤中西医结合治疗规范
脑挫裂伤
中医概念：
中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。中风病是一个独立的疾病。其临床表现与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。西医概念：
脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。它是颅脑损伤后在大体解剖和CT上最常见的一种损伤，通常为多发并伴有其他类型的颅脑损伤。脑挫裂伤可发生于受暴力直接作用的相应部位或附近，产生冲击伤，但是通常发生严重和常见的是脑挫裂伤出现在远离打击点的部位，暴力作用点的对应点，产生严重的对冲伤。病因病机：
1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”
2．劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。
3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。
4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。
西医病因、类型及机理：
暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑实质内的挫裂伤，则因为脑组织的变形和剪性切力所造成，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时均合并脑深部结构的损伤。
对冲性脑挫裂伤的发生部位与外力的作用点、作用方向和颅内的解剖特点密切相关。以枕顶部受力时，产生对侧额极、额底和颞极的广泛性损伤最为常见，而枕叶的对冲性损伤却很少有。这是由于前颅底和蝶骨嵴表面粗糙不平，外力作用使对侧额极和颞极撞击于其，产生相对摩擦而造成损伤。而当额部遭受打击后，脑组织向后移动，但由于枕叶撞击于光滑、平坦的小脑幕上，外力得以缓冲，很少造成损伤。中医诊断：
脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损是中风病的证候特征。其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。
1．神昏初起即可见2．半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。3．口舌歪斜4．言语謇涩或不语轻者 诊断
1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木为主症。2．多急性起病。3．病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。4．好发年龄为40岁以上。5．血压、脑脊液检查、-服底检查、颅脑Cr、真OU等检查，有助于诊断。
西医诊断：
脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷，严重功能损伤，甚至死亡。
临床表现：意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一2.生命体征改变 3.头痛、呕吐 4.癫痫 5.神经系统体征。6.脑膜刺激症。
1.脑挫裂伤与颅内血肿鉴别 颅内血肿病人多有中间清醒期，颅内压增高症状明显。神经局灶体征逐渐出现，如需进一步明确则可行CT扫描。
2.轻度挫裂伤与脑震荡 轻度脑挫伤早期最灵敏的诊断方法是CT扫描，它可显示皮质的挫裂伤及蛛网膜下腔出血。如超过48h则主要依靠脑脊液光度测量判定有无外伤后蛛网膜下腔出血。CT扫描对脑挫裂伤与脑震荡可以做出明确的鉴别诊断，并能清楚地显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害，如出血和水肿情况。
实验室检查：
腰椎穿刺有助于了解脑脊液中情况，可以此与脑震荡鉴别，同时能够测定颅内压及引流血性脑脊液。
1.颅骨X线平片 2.CT扫描 3.MRI4.脑血管造影 中医治疗：
中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。分证论治 中经络
风痰瘀血，痹阻脉络，治法：活血化瘀，化痰通络。方药：桃红四物汤合涤痰汤。肝阳暴亢，风火上扰 治法：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。方药：天麻钩藤饮。痰热腑实，风痰上扰 治法：通腑化痰。方药：大承气汤加味。气虚血瘀 治法：益气活血，扶正祛邪。方药：补阳还五汤。肝阳上亢 治法：滋养肝肾，潜阳熄风。方药：镇肝熄风汤。中腑脏 痰热内闭清窍（阳闭）治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
痰湿蒙塞心神（阴闭）治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。
元气败脱，神明散乱（脱证）治法：益气回阳固脱。方药：参附汤。
中风病属内科急症，其发病急，变化快，急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要，可配合以下治法，病情严重者应积极配合西医救治。后遗症期可配合下列外治法，以促进康复。西医治疗：
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压需手术外，一般不需外科处理。
1.非手术治疗 同颅脑损伤的一般处理。(1)严密观察病情变化。(2)保持呼吸道通畅：(3)对症处理高热、躁动、癫痫发作，尿潴留等，防治肺部泌尿系统感染治疗上消化道溃疡等。4)防治脑水肿及降低颅内压：①卧床②严格控制出入量③脱水利尿治疗：目前最常用药物有渗透性脱水药和利尿药两类。A.渗透性脱水药有：甘露醇、甘油制剂、二甲亚砜(DMS0)、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。B.利尿药有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。
甘露醇：常配制成20%溶液，成人每次0.25～1g/kg，每4～12小时1次。该药毒性和反跳作用小，降压效果显著，为目前最常用药物。注入速度，一般100～120滴/min，紧急时，可从静脉快速推注。
2手术治疗 重度脑挫裂伤，脑水肿严重者，行去颅瓣减压术。
第四篇：颅脑手术患者在麻醉苏醒期整体护理干预体会
颅脑手术患者在麻醉苏醒期整体护理干预体会
【摘 要】目的：总结颅脑手术患者在麻醉苏醒期的整体护理干预方法。方法：选取我院在2011年7月至2013年7月收治的86例行颅脑手术的患者作为研究对象，对其术后护理方法进行回顾性总结、分析。结果：本组患者的拔管时间在9-12min，平均（10.54±2.31）min。在麻醉苏醒期，有5例出现低氧血症、恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤12例、苏醒延迟3例、高血压16例，所有发生并发症的患者经护理人员及医生积极处理，均安全送返病房，未发生死亡病例。结论：针对颅脑手术患者，在麻醉苏醒期予以严密的、系统的护理干预，对于预防麻醉苏醒期并发症、加快术后恢复，具有重大意义。
【关键词】麻醉苏醒期；颅脑手术；护理干预；并发症
对于行颅脑外科手术的患者来说，手术时间长以及手术入路、肿瘤部位的不同等原因，使其术后并发症具有一定的特殊性[1]。术后，受残留肌松药物、麻醉药物的影响，患者在苏醒期容易出现各种并发症。因此，针对颅脑术后麻醉苏醒期患者，临床护理人员应当积极采取措施、严密观察，加强护理，从而让患者顺利地度过苏醒期。现将颅脑手术患者在麻醉苏醒期的整体护理干预方法总结如下。一般资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2011年7月至2013年7月收治的86例行颅脑手术的患者作为研究对象，所有患者均在全麻下实施手术，其中男性51例，女性35例。年龄在13～81岁，平均（40.5±3.2）岁。其中颅内动脉瘤8例，椎管内占位19例，动静脉血管畸形5例，鞍区占位3例，基底节占位4例，脑积水19例，桥小脑占位7例，小脑占位4例，脑室占位15例，其他7例。
1.2 方法
所有患者均在复合麻醉（吸入+静脉）下，行颅脑手术，手术结束后，患者均带气管导管送入脑外复苏室。在复苏室中，均予以麻醉机支持呼吸，并进行心电监护，准确记录血压、脉搏、血氧饱和度、心率等生命体征变化。对于实施了穿刺的动脉，要对其波动情况进行监测。监护期间，必须由专职护士和麻醉医生进行护理、监测操作。在病人呼吸、意识逐渐开始恢复时，护理人员要及时同时麻醉医生。当病人有拔管指征后，先对呼吸道分泌物进行彻底清理，再进行拔管，拔管后还要予以面罩吸氧（3～5L/min）。患者的麻醉苏醒期，最易发生如恶心呕吐、躁动、寒颤、苏醒延迟、高血压、低氧血症等并发症，因此，有必要根据患者的实际情况，予以有针对性的护理措施。
1.2.1 恶心呕吐
因残留麻药作用、颅内高压、手术刺激等因素影响，患者在麻醉苏醒期容易出现呕吐、恶心症状。对于有恶心呕吐症状者，护理人员要将患者头部偏向一侧，以免呕吐物回流至气管，呕吐后，要及时对患者气道、口腔内的分泌物进行清理，确保呼吸道畅通，以免因分泌物返流而发生误吸。
1.2.2 躁动
避免患者在苏醒期因躁动而发生坠床等意外，同时还要随时查看管路，保证管路通畅。
1.2.3 寒颤
为避免患者在麻醉苏醒期出现寒颤，术后要立即应用暖风机为患者保暖，适当调高复苏室温度。若患者发生寒颤，护理人员要立刻报告麻醉医师，遵医嘱应用曲马多等药物进行治疗，以缓解寒颤症状。
1.2.4 苏醒延迟
在将患者送入复苏室后，要使用暖风机保暖，认真记录病人的尿液量，在必要情况下还需进行血糖监测。复苏期间，要对病人的生命体征变化进行严密观察。
1.2.5 高血压
若患者呼吸功能恢复良好，符合拔管指征，应尽早拔管，对于主诉伤口疼痛者，适当予以止痛药。对于高血压患者，可适当应用降压药，以免血压波动过大导致再次出血。
1.2.6 低氧血症
对于发生了低氧血症的患者，护理患者可托住患者下颌，开放气道，若面罩加压给氧的效果不好，可插入喉罩进行辅助通气，以快速恢复患者的血氧饱和度。当患者恢复呼吸功能、神志清楚后，彻底抽取气道分泌物，然后拔出喉罩。脱氧观察15min，若病人生命体征平稳，可由手术医生与麻醉医师共同送至病房。结果
本组患者的拔管时间在9～12min，平均（10.54±2.31）min。86例患者在麻醉苏醒期，有5例出现低氧血症、恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤12例、苏醒延迟3例、高血压16例，所有发生并发症的患者经护理人员及医生积极处理，均安全送返病房，本组患者未发生死亡病例。脑外复苏室观察时间在 30～58min，平均（31.55±10.24）min。讨论
颅脑外科手术对象多为病情危急的患者，术后由于残留肌松药物、麻醉药物作用，再加上手术过程中产生的创伤性刺激、损伤性操作，会改变病人的生理状态，从而发生多种并发症，并发症的发生会对病人的预后产生不同程度的影响[2]。术后麻醉苏醒期是发生并发症的一个高峰时期，所以必须有专业的、经验丰富的护士和麻醉医师在脑外复苏室陪护患者，以确保手术病人顺利度过麻醉苏醒期[3-4]。
在本次研究中，86例行颅脑手术的病人，在送至复苏室后立即应用呼吸机，并与麻醉医生做好交接班，护理人员对病人的生命体征进行严密监测，并积极配合麻醉医师做好麻醉苏醒期并发症的预防与处理。本组患者中，有5例出现低氧血症、恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤12例、苏醒延迟3例、高血压16例，所有发生并发症的患者经护理人员及医生积极处理，均安全送返病房，未发生死亡病例。总之，针对颅脑手术患者，在麻醉苏醒期予以严密的、系统的护理干预，对于预防麻醉苏醒期并发症、加快术后恢复，具有重大意义。
参考文献
[1]刘娟，廖天治，伍林飞，殷小容.1462例颅脑手术患者在麻醉苏醒期的观察及并发症护理[J].四川医学，2013，05：765-767.[2]余光容，郑红.术前护理干预对妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动的影响[J].中国医药指南，2009，13：136-137.[3]李梓.护理干预对全身麻醉手术患者苏醒期躁动的影响[J].齐鲁护理杂志，2009，24：41-42.[4]刘亚丽，杨惠娟.颅脑手术麻醉苏醒护理注意事项[J].求医问药（下半月），2012，08：631.
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外伤患者自查承诺书
患者姓名：
性别 ：
年龄：
家庭住址：
参合卡号：
卡主姓名：
所患病种：
住何医院：
1、外伤经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、患者承诺：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如承诺不实，故意骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。
患者签名: 年 月 日
3、证明单位（人）承诺：＿＿＿乡（镇）＿＿＿村＿＿组村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿医院住院治疗，外伤系其自己造成，治疗费用全部自行承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如证明不实，协助患者骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。
村卫生室负责人签名：
盖章（公章）
村委会负责人签名：
盖章（公章）
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