永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则

第一篇：永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则

永善县人民医院 ICU护理核心制度实施细则

为进一步贯彻落实2016年国家颁布实施的《医疗质量管理办法》，切实保障我院医疗质量和医疗安全，着力稳步提升医疗质量与技术水平，力争通过今年提质达标省级验收。根据国家卫健委2018年4月18日《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发【2018】8号）及云南省政府《关于印发云南省县级公立医院提质达标晋级行动计划的通知》（云政办发[2018]19号）的要求，以及永人医发〔2018〕49号《关于再次修订落实医疗质量十八个核心制度的通知》要求，我科医护人员高度重视，充分认识，深刻理解，并在今后的工作中始终贯彻落实到工作的全过程中，坚决执行事前事中事后各环节质量控制标准和规范，严防差错事故，保证医疗安全，提高护理质量。同时结合我科实际情况制定以下护理核心制度实施细则：

一、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理工作。

2、保持病区整洁、舒适、安全、安静。工作人员做到“四轻”，即走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设规范，室内物品和床位摆放整齐，位置置固定，未经护士同意不得随意变动。

4、定期对病人家属进行健康教育，科普知识宣传，每月召开病人家属座谈会沟通交流，征求意见督促病人家属自觉遵守《探视制度》。

5、保持病区清洁整齐，每天按时进行卫生清扫，每周大扫除，每月彻底清扫，注意通风病区内严禁吸烟。

6、病人穿病号服，病号服、床单、被套、枕套等每周换洗不少于2次。病人未经许可不得进人医护办公室及治疗室等工作场所。

7、护士长全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点，有记录，做到到账物相符；如有遗失及时查明原因，按规定处理；精密贵重仪器建册、建账，有使用程序和使用要求求、有保管保养须知，指定专人管理。

8、做好陪护探视管理，控制陪护人数在规定范制之内，陪护未经同意不得在病房留宿。

二、抢救工作制度

1、在抢救过程中应保持严肃认真有序的工作作态度，发扬团队精神，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救病人。

2、抢教器械、药品及物品，必齐全完备，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌．及时维修补充。

3、参加抢数人员必须熟练掌各种抢救技术操作流程，熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作的顺利进行。执行口头医嘱时复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

4、严密观察病情，详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

5、及时与病人家属联系，告知病人病情及特殊检查注意事项及操作，以便配合抢教工作。

6、抢救完毕各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位，处于备用状态。

三、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级护理原则 特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点 特级护理：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。一级护理：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。二级护理：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。三级护理：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

四、护理交接制度

1、每班必须按时交接班，不得无故拖延或者提前交接班，在接班者未接清

前，交班者不得离开岗位。

2、交班护士与接班护土需要严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。

3、交班内容及要求

（1）交班内容中要交接患者的神志变化。

（2）交接患者的呼吸情况，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有无无创通气，通气参数的设置；有人工气道的患者，机械通气的参数及呼吸治疗情况、需要进行呼吸功能锻炼，交接痰液量，性状和物理治疗干换情况；患者脉搏氧饱和度；动脉血气的化验结果等。（3）交接患者的循环情况，心率、心律、血压的变化，以及其他特殊的血流 动力学监测指标。

（4）患者静脉通路情况；正在使用的药物情况以及正在运行的液体情况。（6）患者留置的各种管路情况及皮肤状况和护理措施。（7）患者私人物品的保管和数量种类。

（8）特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。

（9）交接班中，还应对患者目前的治疗方向及治疗重点、护理治疗工作情况、应注意的关注细节进行交接。

（10）患者安全隐患。如交接中心静脉管路的使用，如何预防 CRBSI；交接

械通气、气管插管情况，如何预防VAP；交接患者皮肤护理重点，预防压疮以及是否存在跌倒坠床、意外拔管等安全隐患。

4．组长之间应交接病室内所有患者的病情、护理重点、毒麻药，费重药品、物品及各种仪器设备使用情况。

5、病房安全。

五、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

六、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

七、护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

八、ICU护理记录书写规范

ICU护理记录是ICU护士对患者住院期间的病情变化以及各项护理活动 内容的记载，应该具有科学性、逻辑性、真实性等特点

1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。护理记录要突出专科特点，使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2、手写的护理文件，应该文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录单均用蓝黑签字笔书写。栏项目须填写完整，不空项、清楚、无涂改。

3、记录内容：要如实记录患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果等

（1）生命体征的内容准确及时。

（2）患者的给氧方式以及有创或无创呼吸支持条件。（3）患者的用药、治疗的情况及效果评价。

（4）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（6）交接班内容详尽，确切。

（7）皮肤情况，以及针对皮肤问题采取的治疗护理方法。（8）患者外出检查、手术、检查情况。

4、生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到 分钟。

5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

6、抢救后及时完成护理记录。

九、ICU毒、麻、精神药品管理制度

1、毒、麻、精神类药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。

2、科室储备的毒、麻、精神类药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册实行“四专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符，用正楷签全名。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药药液须经两人查看弃弃去。

3、毒、麻、精神类药品用量必须严格按处方限量执行。

4、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神类药品时，需经医务部（处）同意，可顶

领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报销。（5）此类药品标签有明显标记，在显著著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定期检查以防失效、过期。

十、护理信息系统管理制度

加强信息系统建设是为了以更现代化、科学化、规范化的手段来加强医院 的管理，提高医院的工作效率，改进医疗质量的重要环节。护理信息系统的范化管理也至关重要。

1、具有护士职业资格的本院护土经护土长考核后方可申请录入权限。

2、护士只可使用自己的用户名及密码登人，不得使用他人的用户名登录，并且护士需要定期更换密码，以保证自己信息的安全。

3、只有科室管理员才可以修改护理记录，其余人员只能更改48小时之内的护理记录，且在更改后会留有更改记录。

4、本科室本院医生在登录医生界面后具有护理文件浏览权限，但医生无权修改护理界面的护理记录。

5、调整泵入药物剂量时，需要医生与护土核对后联合签署。

6、体温单每次满一周（从患者入院开始，7日为一张体温单）后或者患者出院后打印；手术患者日常生活能力量表分别于患者术前及术后三日填写，非 手术患者在入院及出院时填写。特护记录单需每日6AM打印或者于转科、出时打印，以保证患者的护理记录完整。

7、章由科室统一管理，经医务处备案后方可使用，只可用于护理文件签证盖章，不得挪为它用。

8．出现不良事件件，如如管路滑脱、给药错误、压疮以及药物外渗时，需要及时在HIS系统进行上报。

9．护士长需要在H1S系统内进行科室护理人员排班，班次如有调整，需要 及时更改。

重症医学科

2018年7月22日拟定

第二篇：ICU各项核心制度

ICU室知情同意书制度

1.在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检 查、特殊治疗、费用过大等情况，医务人员应履行告知责任，详细 填写知情同意书。

2.重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3.紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

a.危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

b.若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

c.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

ICU医师值班制度

科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU值班医师资格许可与授权制度。明确各级医师职责，保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。1.一线值班医师：必须具有执业医师资格。

a.值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

b.如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

c.要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。2.二线值班医师：

a.值班期间确保通讯畅通，不论是夜间或休息日要求随叫随到。如遇紧急呼叫，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。c.担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。d.研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论。

3.ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

ICU患者转科(院)制度

1.患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由当班医生向家属交待病人 病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

2.当班医生要下转科医嘱，当班护士进行对转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。

a.检查患者护理记录：记录内容应齐全、完整。

b.检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。c.检查各种管道：应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。

d.检查静脉穿刺部位：保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。e.备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品，准备移交。

f.向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。3.根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。

4.转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。

5.到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交接双方填写交接记录。

ICU室医嘱制度

1.具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4.如开错或取消未执行的医嘱，用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

5.医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限。

重症医学科交接班制度

1.各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗 工作。

2.值班医师应将所有患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3.设立交接班记录本，将危重I级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4.每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5.门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，医护双方必须进行床头交班，并执行签字。

重症医学科探视/陪伴制度

1.重症医学科为专医、专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入 内。

2.家属探视时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。

3.凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

4.特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。

5.探视要严格遵守时间规定，学龄前儿童不得进入病房。6.传染患者一般不得探视和陪伴。

7.探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。

8.每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。9.探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品应赔偿。

10.入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

重症医学科药品管理制度

1.根据工作需要，储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。2.重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3.重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先 后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

4.不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。5.定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

6.对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。

7.特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。8.自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。9.外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

重症医学科知情同意书制度

1.在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写 知情同意书。

2.重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3.紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

a.危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

b.若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

c.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4.知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

重症医学科消毒隔离制度

1.工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

2.接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要按照院感规定进行手卫生处理。

3.施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。

4.凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。

5.治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。

6.重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。

7.每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。8.有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。9.治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。10.治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11.血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次，无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

12.有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。13.接触病人的物品均要按消毒-清洗-消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗，且不得在病室内清点。

14.患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。

15.患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。

16.有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科、死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。

17.病人转出或死亡后做好终末料理，整理床单位。

重症医学科感染管理制度

1.重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科 应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2.重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

3.严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4.严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离，感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

5.重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6.加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

7.进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

8.加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所

用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

9.加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。

10.具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11.患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物

品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

重症医学科抢救工作制度

1.病室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。2.各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。

3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。4.抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压、保持输液通畅、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。

7.病人在危急情况下，应就地抢救待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8.及时与病人家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。

重症医学科护理工作制度

1.重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。

2.每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。

3.值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24h连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。

4.值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。

5.值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。

6.听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。

重症医学科工作人员入室管理制度

1.为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。2.进入重症医学科的工作人员须按规范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出时必须 换鞋、穿外出服。

3.严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4.严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手或用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5.保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。

重症医学科工作制度

1.重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病 房管理。

2.重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

3.重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自更换。5.严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

6.重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

7.一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

8.重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

9.工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应用最简单的话语，以免影响工作。做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生。值班工作人员管理好水、电、气等易爆剧毒物品。

10.对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。11.严格执行交接班制度。

12.科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资

料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

重症医学科的四大支持手段

ICU(重症监护病房)是应用现代化的医疗设施和复杂的临床监测技术，专门对重症与大手术的患者进行精细监测和强有力的治疗与护理的病区。ICU在治疗方面有以下 四大支持手段：

一、呼吸支持

呼吸支持是生命支持中最基础的要求，主要是通过呼吸系统原发病的治疗、呼吸道的清洁、人工气道的建立、人工通气的实施、必要的氧疗等措施保证呼吸道的通畅，提供机体所需的氧气。

二、循环支持

许多危重症患者尤其是心血管疾病的患者最终都伴有不同程度的循环系统功能的障碍。ICU中主要是应用高科技的手段，通过严密的监测，实时反映循环系统功能状态，并采取相应的应对措施，视病情应用药物、电除颤、心脏起博、主动脉内气囊反博等手段，纠正及防止循环系统功能紊乱而救治生命。

三、营养支持

良好的营养是机体合成代谢的需要，是维持脏器功能、维持免疫力、促进疾病康复的重要保证。危重病患者或因进食、消化功能的障碍，或因机体处高分解代谢状态，使营养相对或绝对不足，从而引起脏器功能不全、免疫力下降，延缓疾病康复，甚至危及生命。ICU中通过对患者疾病及营养状态的精确评估，制定合理的营养计划，建立适宜的给养途径，为患者提供合乎机体状态需要的营养。

四、血液净化

血液净化是指应用腹膜透析、血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流等方法，消除血液中致病因子、毒物、代谢废物，清除体积蓄过多的水分，调节水电解质、酸碱平衡，并补充部分机体所需物质的现代治疗手段。主要用于严重的水电解质代谢失

衡、肾脏疾病、中毒、重度感染、心衰等多种重症的治疗。对于顽固、难治性的重症往往可收到良好效果。

重症医学科温馨提示

1、保持安静，有事请按呼叫铃

2、探视时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。未经医院办公室批准，任何人不得在病房拍照和录像。

由于对病情监护治疗的需要，患者身上常留置各种管道，如：胃管、气管插管中心、静脉管路、尿管及各种引流管等，这些对病人疾病的治疗至关重要。由于病人可能会出现无意识的躁动不适，为避免各种管道意外脱出，保障治疗顺利进行，需要对病人进行相应的约束和制动，请予以理解和支持。

由于您家人的病情需要密切监测、治疗、护理，请您遵守ICU病房探视规定。

谢谢合作 祝您健康！重症医学科展板——致患者家属 尊敬的女士/先生： 您好。

当您的家人转往重症医学科时，为便于与您及时沟通病情，请留下患者的身份证号码和您的电话，并请保持24小时开通。为便于护理，请您为患者准备以下生活用品： 1.水杯1个；

2.纸巾（干、湿）各1包； 3.毛巾2条，脸盆1个；

4.成人护理垫（60cm×60cm）1包；

5.器官移植（包括肝移植、肾移植）患者请自备消毒液1瓶（用于擦浴用）。

探视注意事项

1.探病时间：每日10:30-11:30，16:30-18:00。为了您的家人和其他患者的治疗和休息，其它时间谢绝探视。

2.进入病房前请遵从工作人员的指引，正确穿着相应柜桶内的隔离衣并更换拖鞋。

3.进入病房后请不要高声喧哗，请不要吸烟和使用移动电话。4.有发热、咳嗽等症状者及学龄前儿童不宜进入病房。

5。我们每天都会派发患者费用一日清单，如有疑问请告知，我们会及时为您解答。6.根据医疗服务价格管理规定，在您亲友的住院期间，使用可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料，需经您的确认及同意，请您在《使用一次性医用材料、医疗器械、外购药及材料同意书》上签字。

6.对于严重感染等需要隔离治疗的患者，请严格听从护士安排。

治疗之路虽然漫长，但我们充满信心。为了一个相同的目标，希望您和我们能紧密配合，相互沟通、相互理解、共同努力！如果有任何困难或意见，可拨打重症医学科电话，号码：

祝所有患者早日康复！全家幸福！

第三篇：关于落实医疗核心制度的实施（模版）

关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改进方案

为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2009〕38号（《卫生部关于印发<2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》）、卫办医政发〔2009〕82号（《卫生部办公厅关于印发<2009年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》）有关要求，结合医院实际，制定本方案。

一、活动主题

狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；

狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。

二、指导思想

以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。

三、活动步骤

（一）第一检查阶段（2011年1月1日～3月31日）

重点督查疑难病案讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。

（二）第二检查阶段（2011年4月1日～2011年6月30）

重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。

（三）第三检查阶段（2011年7月1日～2011年9月30日）

重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。

（四）第四检查阶段（2011年10月1日～2011年12月31日）

重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。

（五）总结交流阶段（每一阶段结束后）

对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。

（二）本科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（三）本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）本科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。

（五）本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。

第四篇：落实核心制度

开封卫校附属医院落实核心制度具体考核办法

为进一步落实医疗护理核心制度，督促医护人员更好地履行职责，确保医疗护理核心制度落到实处，结合我院实际情况，特制定以下相关规定及考核办法。

核心制度简要解释：

卫生局下发《开封市医疗护理核心制度》的医疗制度主要组成是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。根据我院实际情况对其中部分制度重点落实，制定考核办法如下：

首诊负责制度

我院主要以口腔科为主，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时报告医务科，请上级医院会诊。

急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对

于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)，病人安全后再转入相关科室或上级医院。均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

三级查房制度

对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

查房内容：

主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮

食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。

会诊制度：

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。因我院为专科医院需院外会诊的时间较多，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

术前病例讨论制度

对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。

技术准入制度

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

关于护理核心制度的落实及考核办法，制定如下：

建立护理质量控制小组

护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。建立质量控制小组，结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。加强对核心制度落实情况的监督。

随时监督检查：不定期晨间提问各级护理人员的核心制度掌握情况，观察其具体内容落实情况，尤其是对危重病人的护理措施是否到位，有无护理并发症等，发现不足及时帮助指导并督促执行。

定期考试、检查：定期进行《核心制度》考试，考查医护人员对其掌握的牢固程度，将结果进行汇总并及时反馈，护士长对出现的问题进行分析、总结，并提出整改措施；

专项监督：根据科室特点，如病危病人的抢救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理安全管理等。进行专项质量检查，核查各项护理核心制度的落实情况。

加强医护人员的培训：组织专业技术操作培训，针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训，通过培训提高护理技术操作水平，加强护理人员对核心制度的掌握程度。

做好相关问题的整改，落实护理核心制度：科室把贯彻执行核心制度纳入个人年终考核。对重点环节的护理质量等情况进行检查，总结经验，完善措施，并及时向全科通报检查情况。通过监督检查，及时发现问题，针对在各项检查中发现的问题，及时制定整改方案，明确整改重点，落实整改责任。确保各项护理核心制度的正确实施。

第五篇：关于落实医疗核心制度的实施

平凉市中医院关于落实

“医疗质量管理提升年”活动方案及具体措施

为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，根据区卫计局安排的“医疗质量管理提升年活动”，我院 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，结合医院实际，制定本方案。

一、科室建设：门诊建设主要设立特色门诊，在完善内科、外科、妇科、儿科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基础上，设立中医肝病门诊、中医肾病门诊、中医妇科门诊、中医儿科门诊、中医脾胃病门诊、中医脑病门诊、中医康复门诊、针灸门诊等。完善医学康复科建设，健全、完善、提高全院急诊急救能力，科室之间协调配合能力。

二、业务管理：严格绩效考核，推进科室一体化管理。科主任负责全科，主诊组负责全组，住院、主治、副主任医师三级及科主任四级管理，住院医写病历，管理病人，主治医师帮助诊疗、病历书写，副主任医师整改提高，一组人马利益均摊，科主任负责全科的业务、行政管理工作，拿科室主任奖，负责收病人，但不具体管理病人，更不再具体写病历。推进以科室为单元的管理，全科是一个小整体，科主任、护士长、大夫、护士，利益共同。一荣俱荣，一损俱损，不仅仅是在荣誉上，更是体现在科室绩效工资发放上。这样才能使上级大夫敢管、愿管、真管，下级大夫也愿意帮助完成整个诊疗工作，实行成本核算或部分成本核算，要以纯利润核算，要让绩效工资这个价值杠杆发挥它指挥棒的作用、政策导向作用，完成医院管理。

三、加强全院及各科室急诊急救能力提升：今年开展以科室为单位的急诊急救演练，尤其是内科要开展过敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、脑溢血等急救演练，外科系列开展失血性休克，妇产科开展羊水栓塞、胎儿宫内窘迫的急救演练，急诊科开展全院的突发事件卫生应急演练，提升我院卫生应急能力，更好的为患者服务。

四、纵深推进中医药联盟工作：围绕“名医、名科、名院”发展战略的尝试与实践，上下联动，以各专业科室省级、市级重点专科为单元进行专科业务发展与指导，借助医疗卫生下乡进行中医药业务指导与培训、宣传，根据分级诊疗，向上、向下转诊患者，做到”真联盟”。

五、根据《甘肃省医疗机构综合考评细则》考核内容，严格按照平凉市中医院医师不良执业积分管理制度和医疗质量（安全）报告制度，严格规范医师医疗行为，提升医疗质量，增强服务水平。

六、狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；强抓医德医风建设，不断扩大社会影响。以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。

（一）第一检查阶段（2018年1月1日～3月31日）

重点督查首诊负责制度、疑难病案讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。

（二）第二检查阶段（2018年4月1日～2018年6月30）

重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度。

（三）第三检查阶段（2018年7月1日～2018年9月30日）

重点督查术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。

（四）第四检查阶段（2018年10月1日～2018年12月31日）

重点督查手术分级管理制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度、手术安全核查制度。

（五）总结交流阶段（每一阶段结束后）

对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。

七、工作措施

（一）各科、各级、各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。

（二）各科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（三）各科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）各科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。医院将组织全院考试，重点督查核心制度掌握情况。

（五）各科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务科。

医务科 2018-2-6