门诊手术协议书 完整版

第一篇：门诊手术协议书 完整版

门诊手术协议书

患者______________性别____________年龄__________门诊号____________

术前诊断：

经医生诊断，在门诊需行___________________________________________________手术，术中及术后可能出现麻醉意外，术后出血，切口感染等意外情况或并发症，同意手术。

负责谈话医师签字______________________病员或家属签字______________________ 家属代表与病员关系____________________

年 月 日

重庆红十字会康盾医院

术后注意事项

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及过度劳累。注意外阴清洁，一月内禁盆浴，游泳。禁剧烈运动及挑台重物、跪步等。

术后第二日阴道排液，10日左右阴道少量流血属正常，若阴道流血量多，超过月经量及时到医院复诊。术后10日、15日、40日、到医院来复查。

医生签名： 日期： 咨询电话：023-67999799

BBT知情同意书

姓名： 年龄： 岁，月经干净后 天，绝经 年，巴氏 级，活检：，阴道清洁度 度，诊断：

我自愿在重庆红十字会康盾医院接受BBT手术对宫颈病进行治疗，术前已充分了解病情及操作须知，医生已告知操作可能发生的问题及并发症，我已完全清楚充分了解。BBT手术可能发生下列问题：

1、宫颈创面出血；

2、感染；

3、宫颈管粘连或狭窄；

4、必要时再次手术；

5、受术人签名： 身份证号： 年 月 日 与受术者关系： 医师签名： 年 月 日

重庆红十字会康盾医院人工流产病

编号：

姓名 年龄 住址 主诉： 现病史： 月经史：

婚育史：结婚 岁，妊次，产次，末次妊娠时间

流产次，现有子女：男 女 体格检查：T p R BP 心脏 肺部 腹部 其他 妇科情况：外阴 阴道 宫颈 子宫 位、大小 附件 化验： B超：

诊断： 妊娠 周 检查者：

手 术 记 录

手术日期： 年 月 日 开始时间： 结束时间：

手术情况：子宫 位，宫体大小，术前宫颈深度 cm 术后宫颈深度 cm，扩张宫颈 号至 号，吸管 号，负压 mmHg，吸出物 g 绒毛组织：，出血量 ml。术中特殊情况：

术中用药：

处理：

1、给药

2、休息 天

3、人流后放置宫内节育器，型号 规格；

4、其他

手术者：

第二篇：遵义东方丽人医院门诊手术协议书

遵义东方丽人医院门诊手术协议书

患者：年龄：因患在我院治疗 需进行手术 此项手术中及术后有可能发生如下并发症或意外；

1、麻醉过敏或意外，导致休克或呼吸心跳停止。

2、术中出血，对生殖道或邻近脏器的损伤。

3、术后感染，出血，伤口愈合差，必要时需进行第二次手术。

4、术中术后发生难以预料的并发症，急需转上级医院治疗。以上情况，如万一发生，我院全体医务人员将竭尽全力救治，但请患者家属理解并配合治疗。如无异议，请签字同意。

患者签字：

家属签字：

医师签字：

日期：年月日

第三篇：门诊手术医师岗位职责

门诊手术医师岗位职责

一、严格遵守手术室的各项规章制度及无菌操作常规，严格查对制度和交接班管理制度，预防差错事故的发生。

二、根据手术病种及手术通知单时间顺序，安排相应的手术室及手术时间，无特殊情况不得打乱手术正常排序。

四、手术过程中严格执行无菌操作技术，术中如遇疑难问题，需立即请示汇报，请求术中紧急会诊，确保手术安全及手术质量。

五、术后及时完成手术记反馈手术情况，做好术后随访工作。

六、不断学习手术新技术，开展新的手术项目，提高自身业务水平。

七、配合门诊手术室做好消毒隔离。

第四篇：门诊手术同意书

********手术同意书

患者姓名： **** 性 别： 女 年 龄： 19岁 手术科室：外科 术前诊断： 腋嗅 手术名称： 腋嗅微创术 手术目的： 减轻病灶 手术部位： 腋窝 麻醉方式： 局部浸润麻醉 手 术 者： **** 局部麻醉药过敏史： 无 其他药物过敏史：

手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。

手术相关风险：

1、麻醉意外，需行抢救治疗。

2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。

3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。

4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。

5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。

6、其它意外情况。

术后注意事项：

1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。

2、术后需行抗感染止血治疗。

3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领

取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步

处理。

4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。

5、其它不可预料的风险。

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医 师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并 症、附损伤及其他不良后果。本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意 事项以及本手术同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与 医院共同承担该手术的风险。患者家属意见及签名： 患者本人意见及签名： 手术医生签名：

时 间：

年 月 日 时 间：

年 月 日 时 间：

年 月 日

第五篇：门诊手术告知书

大冶市同仁医院

门（急）诊手术知情同意书

医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

别：

年

龄：

地址：

门诊号：

电

话：

诊

断：

二、手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：

1、麻醉意外

2、术中、术后出血、血肿

3、损伤周围组织器官

4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化

5、复发

6、因各种原因等可能再次手术或急需行扩大性手术。

7、8、以上（大写）

项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。意见：

签字：

与患者关系： 手术医师签字：

日期：20

****年**月**日