手术志愿协议书

第一篇：手术志愿协议书

唐 山 市 中 医 医 院

手术志愿协议书

患者姓名赵子芬 性别女年龄57岁科别肛一科住院号40349

本人因大便带血30年，大量便血2小时等不适症状入该院治疗。经治医师对我进行了全面的检查并作了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断直肠肛管癌。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案直肠肛管癌麦式术。

在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师告知的可能发生的意外情况和并发症及其他风险包括但不限于：

1.麻醉药物过敏，药物毒性作用。2.出血：术中、术后大出血，如骶前大出血，出血性休克；术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血。3.损伤：术中损伤神经、血管及邻近器官，如损伤输尿管、前列腺等，排尿功能障碍，联合脏器切除术。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔积液。5.造瘘口狭窄，缺血，坏死，回缩、盆地疝、造口旁疝6.术中、术后重要脏器功能衰竭：脑并发症，如脑血管意外、癫痫等；呼吸并发症，如肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；肝、肾功能衰竭；术后应激性溃疡；弥散性血管内凝血、水电解质平衡紊乱等，精神并发症，如手术后精神病及特别的其他精神问题等。7.不良后果：术后胃肠功能紊乱，术后肠粘连，粘连性肠梗阻。术后器官功能缺失。血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。切口裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。二次手术。8.根据术中具体情况决定术式。术中发现肿物无法切除、姑息切除、短路手术、联合脏器切除术。根治术后肿瘤复发转移。9.术后使用抗生素可能出现过敏性休克、抗生素性肠炎等并发症。术后使用静脉止血药可能出现血栓形成。术后可能根据具体情况使用抗肿瘤中药、增强免疫生物制剂等，也可发生过敏等并发症。10.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。

除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述问题一旦发生，相信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。

该格式文本系医院提供，医师向我交代的手术风险包括以上项目共项其内容是医师向我告知时的真实内容，我同意使用该文本。

患者签名：________________

(实施保护性医疗措施或无民事行为能力时可以空缺，但医师应注明)

患者家属签名：________________

(法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)

经治医师签名：________________手术医师签名：________________

2008年 8月 23日

第二篇：手术协议书

手术协议书汇编8篇

在现实社会中，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订了协议书就有了法律依靠。那么相关的协议书到底怎么写呢？以下是小编帮大家整理的手术协议书8篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、医嘱：

（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。

（3）禁盆浴、游泳一个月。

（4）口服抗生素预防感染。

（5）在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

电话：

家庭住址：

年 月 日

1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；

2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；

3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；

4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；

5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；

6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。

7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；

9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；

10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。

11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口

延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰当的`功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18．内植物属自费范围。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；

4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；

7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8．术后再植指体并发骨髓炎；

9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

12．术后再植指外观差；

13．止血带及尿管并发症出现；

14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。

3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

6、术后伤口感染。

7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

9、术后手指外观差。

10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

11、止血带及尿管并发症出现。

12、其他难以预测的不良意外情况发生。

人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：

1、吸宫不全；

2、子宫穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宫腔感染、继发不孕；

5、人工流产综合症；

6、羊水栓塞、气体栓塞；

7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；

8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；

9、其他意外。

对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：

手术医师：

年 月 日

1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克

2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等

3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间

4，术中根据具体情况，更改手术方式

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）

8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形

9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨

10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能

12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

科别：_____________

床号：_____________

住院号：___________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

病员签名：___________________ 意见：____________

医师签名：___________________

第三篇：手术协议书

对于断指再植手术协议书

1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；

4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；

7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8．术后再植指体并发骨髓炎；

9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

12．术后再植指外观差；

13．止血带及尿管并发症出现；

14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

对于拇手指再造手术协议书

1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

3，术中根据具体情况，更改手术方式

4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除

7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；

9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；

10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；

11．术后再造指外观差，需要多次整形

12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性

14，足部供区足趾移植后，影响美观

对于皮瓣修复的手术协议书

1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克

2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等

3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间4，术中根据具体情况，更改手术方式

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）

8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形

9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨

10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能

12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

对于骨折手法复位外固定协议书

1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。

8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。

手外科骨肿瘤手术协议书

1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；

2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；

3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；

4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；

5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；

6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。

7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；

9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；

10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。

11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手术协议书

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口

延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18．内植物属自费范围。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

断指再植手术

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。

3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

6、术后伤口感染。

7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

9、术后手指外观差。

10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

11、止血带及尿管并发症出现。

12、其他难以预测的不良意外情况发生。

手外伤清创手术协议书

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

3、术后发生血管危象，需再次手术探查。

4、术后手坏死，需要二期手术切除。

5、术后伤口感染。

6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。

8、止血带及尿管并发症出现。

9、其他难以预测的不良意外情况发生。

甲床修补手术

1．术中因甲床挫伤严重以皮瓣修复创面；２．术后甲床坏死可能．

３．术后发生甲沟炎．

４．术后指甲生长畸形．

５．化脓性指头炎可能．

６．手指疼痛可能

第四篇：手术协议书

手术协议书

1、手术协议书

兹有犬（猫）主：的犬（猫）

因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：

1、麻醉过敏引起意外死亡。

2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。

犬（猫）主：

兽医院（盖章）

年月日

2、拔牙手术协议书

我的牙齿xxx经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿xxx。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmhg

4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

5．下颌骨折断

6．颞下颌关节脱位

7．牙根进入上颌窦

8．出血

9．牙龈损伤

10．下唇损伤

11．下颌管损伤

12．颏神经损伤

13．舌神经损伤

14．舌及口底损伤

15．上颌窦底穿孔 16．拔牙术后疼痛

17．拔牙术后感染

18．干槽症

19．颞下颌关节炎

20．张口受限

21．皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1．所咬棉卷在30分钟后取出。

2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9．特殊情况与医生联系，医生电话：xxx。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求xxx医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由xxx医生向我解释。

病人（签字）：xxx证人（签字）：xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

签订地点：xxx签订地点：xxx

3、整形美容外科手术协议书

姓名： 性别： 年龄：

电话： 住址：

手术名称： 日期：

(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)

(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字：

4、动物麻醉、手术协议书

医方：龙川动物医院 联系电话：xxx以下称为甲方 患方：宠物主人 联系方式 以下称为乙方。

宠物品种：宠物名： 体重： 性别： 毛色： 年龄： 免疫情况： 以往病史：

由于乙方的宠物所患 病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行 手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。

备注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第五篇：腹直肌再造手术志愿协议书

手术志愿协议书

患者姓名_于华_性别__ 女__年龄 __41岁_科别__乳腺1科___病案号 257467 本人因____右乳癌根治术后乳房重建____入该院治疗。经治医师对我进行了全面的检查并作了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断：右乳癌术后。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案：右乳腹直肌皮瓣再造TRAM。

在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师告知的可能发生的意外情况和并发症及其他风险包括但不限于：

1.麻醉药物过敏，药物毒性作用，肝、肾功能不全，过敏性休克；呼吸心跳骤停，低血压休克。

2.出血：.术中、术后大出血而引起的失血性休克可能；有可能需要输血，二次手术止血。

3.损伤：重要神经血管副损伤，损伤胸膜造成气胸可能。

4.感染：术后伤口感染，伤口延期愈合，呼吸系统、泌尿系统感染。

5.术后皮下积液、皮下出血血肿、患侧上肢水肿、感觉运动功能障碍、皮瓣缺血坏死、有可能要植皮等。

6.术后肿瘤复发、转移。

7.由于瘢痕体质及其他原因导致术后手术瘢痕明显。

8.术后再造乳腺血运障碍、缺血坏死需再次手术或长期换药，脂肪坏死，再造乳腺不对称，腹部切口脂肪液化、腹壁疝，需应用补片修复等。

9.难以预料的意外情况：围手术期猝死等心脑血管意外，静脉血栓形成、肺栓塞等致死可能。

10．各项检查结果已告知。

除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述问题一旦发生，相信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。

该格式文本系医院提供，医师向我交代的手术风险包括以上项目共 项其内容是医师向我告知时的真实内容，我同意使用该文本。

患者签名：________________

(实施保护性医疗措施或无民事行为能力时可以空缺，但医师应注明)

患者家属签名：________________

(法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)

经治医师签名：________________手术医师签名：________________

年月日