贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法--贵阳市人民政府令第92号

第一篇：贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法--贵阳市人民政府令第92号

前 言

我国现行的职工医疗保险制度是50年代初期建立的“双轨制”保险制度。即：机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度。40多年来，两种制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用，但随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这两种制度也暴露出明显的弊端，需要进行改革。80年代以来，为适应我国经济体制改革的需要，各地都进行了一些探索性改革，已取得了一定成效。国务院在总结各地医疗保险制度改革经验，集中各方面建设性意见和建议的基础上，1998年形成和颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。《决定》的出台，顺应了社会保险事业发展的客观规律，是我国职工医疗保险制度改革的一个重要里程碑，标志着我国社会保障制度改革进入了一个全新阶段。

根据《决定》精神，我市在广泛听取企事业单位，省和区、县（市）有关部门，以及医院、零售药店意见的基础上，经过反复修改，形成了《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》以贵阳市人民政府令第92号予以发布，自2001年11月1日起实行。

医疗保险制度改革，政策性、业务性强，涉及面广，为了使大家能尽快熟悉和掌握基本医疗保险政策，积极支持和参与改革，我们将基本医疗保险改革的主要政策及职工关心的就医、购药有关规定编辑成册，供用人单位、参保人员学习。由于我们缺乏经验，不妥之处，请予以批评指正。

贵阳市人民政府令第92号

《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年10月15日市政府市长办公会议通过。现予发布，自2001年11月1日起施行。

市长 孙国强

二00一年十月二十五日

贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位，包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办、非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区、县(市)劳动保障行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。

劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体经办医疗保险工作，接受同级劳动保障行政部门的监督检查和业务指导。

财政、卫生、药品监督、审计、物价等部门，按照各自的职责，协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。

第四条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制，因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用补助制度。

第二章 基本医疗保险登记和缴费申报

第六条 用人单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书等资料，办理基本医疗保险登记及相关手续：

(一)在市及市以上地税部门登记纳税的企业，在市社会保险经办机构办理；

(二)在区、县(市)登记纳税的企业，在区、县(市)社会保险经办机构办理；

(三)已参加市或区、县(市)基本养老保险的，到登记养老保险的社会保险经办机构办理；

(四)事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位，按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。

第七条 用人单位破产、撤销、解散、合并、分立以及其他原因发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的，应当自变更或终止之日起30日内，到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记。

第八条 用人单位在办理基本医疗保险登记后，应按规定申报缴费，并提供以下资料：

(一)经审计部门认可的财务、会计报表及说明材料；(二)职工工资发放、缴费及退休人员花名册；(三)社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第九条 用人单位和职工个人应当按规定于每月10日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由单位代扣代缴。

第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳：(一)用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5％为职工缴费；

(二)职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数，按2％缴费。经劳动保障或人事行政部门批准的退休(职)人员，从批准退休(职)的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十一条 签订协议进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，其基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)由再就业服务中心按上一年度本市职工月平均工资的60％为基数代为缴纳。

第十二条 单位和职工个人月缴费基数低于上一年度本市职工月平均工资60％的，以上一年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数。高于上一年度本市职工月平均工资300％的以上部分，不计入缴费基数。

第十三条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息，并按原在职职工的缴费基数，为职工缴足不得少于1年的医疗保险费，同时应按用人单位实际退休人数，以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费，一次性缴清。

第十四条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

第十五条 职工月平均工资，按国家统计局规定列入工资总额统计的项月计算。

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第四章 基本医疗保险个人帐户和统筹基金的建立 第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和统筹基金。

第十七条 社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码，为参保人员建立个人帐户。个人帐户归个人所有，不得透支，结余资金可以结转使用和依法继承。个人帐户由下列资金构成：(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费；

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分；(三)个人帐户利息收入。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户比例：

(一)职工年满35周岁及其以下的，以本人缴费基数的1.2％划入；

(二)35周岁以上至45周岁的，以本人缴费基数的1.5％划入；(三)45周岁以上的，以本人缴费基数的2％划入。退休人员按上一年度本市职工月平均工资的4％划入。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十八条规定划入个人帐户外，其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金，统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。

第二十条 个人帐户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用、在定点零售药店购药的费用。统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。第二十一条 职工在同一统筹地区内变动工作单位，基本医疗保险关系、个人帐户随同转移。调离统筹地区的，基本医疗保险关系随同转移，个人帐户资金余额(含利息)清退给本人。

参保人员死亡，由法定继承人与社会保险经办机构进行个人帐户清算，个人帐户资金余额(含利息)退给法定继承人。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条 用人单位和职工个人，按月足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费的次月起，参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用，停划个人帐户资金。个人帐户的结余资金可以继续使用。

第二十三条 参保人员在一个年度(按自然年度计算)内住院治疗或特殊病种门诊治疗(含门诊转住院)发生的医疗费用，一个年度只设一次起付标准和最高支付限额。职工起付标准确定为：(一)一级医院(含一级以下)按本市上一年度职工平均工资的7％；

(二)二级医院按本市上一年度职工平均工资的9%；(三)三级医院按本市上一年度职工平均工资的11%。

退休人员的起付标准分别降低3个百分点。

符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费，年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工的4倍。第二十四条 职工在定点医疗机构住院，发生符合本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准)，按分段比例计算，个人累加负担。职工个人负担比例如下：

(一)起付标准以上至5000元，个人负担10％；(二)5000元以上至15000元，个人负担11％；(三)15000元以上至25000元，个人负担13％；(四)25000以上至最高支付限额，个人负担15％。

退休人员按职工个人负担比例的50％计算。

第二十五条 参保人员患恶性肿瘤、慢性白血病、慢肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异物治疗等特殊病种需要在门诊长期治疗的，由统筹基支付基本医疗费用。具体办法另行制定。

第二十六条 用人单位和职工个人缴费比例、划入个人帐户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例，根据本市经济发展和统筹基金收支情况，按年度调整并予以公布。

第二十七条 参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗，凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中[乙类目]药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目，本人先自付15％后，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按本办法第二十四条规定支付。

第二十八条 参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用，执行省规定的支付标准。实际费用低于支付标准的，以实际费用为准，高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。

第二十九条 参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的，按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。

第三十条 参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员，个人帐户资金按年结算发给本人。需住院治疗的，允许在当地定点医疗机构治疗。

第三十一条 参保人员发生下列情况，其医疗费用不得从统筹基金支付：

(一)在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费；

(二)因工(公)负伤、患职业病、女职工生育发生的医疗费用(不合计划生育手术费)，从原渠道开支；

(三)因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按事故处置规定渠道开支；

(四)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用，由本人自付。

第六章 基本医疗费用的结算

第三十二条 参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗，凭《基本医疗保险结算卡》(以下简称“结算卡”)办理就诊或住院手续。住院治疗入院时，应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算：

(一)门诊基本医疗费用，本人用结算卡与医疗机构记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的，由个人用现金补足。个人帐户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

(二)特殊病种门诊治疗的基本医疗费用，属个人负担的，本人用结算卡记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人帐户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

(三)住院治疗的基本医疗费用，办理出院手续时由医疗机构填写《住院费用结算表》，属个人负担的基本医疗费用，本人用现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用，由医疗机构记帐后，按月向社会保险经办机构申报结算。

第三十三条 经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续，到社会保险经办机构审核，按本办法规定结算。

第三十四条 驻外人员和异地定居的退休人员，在选择定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，到社会保险经办机构审核，按本办法规定结算。

第三十五条 参保人员在国内探亲、出差或在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构就医，所发生的基本医疗费用，凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，以及用人单位出具的探亲、出差证明，到社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的三级医院标准执行。

第三十六条 参保人员在本市定点零售药店购药，本人用结算卡与药店记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的，由本人用现金补足。个人帐户记帐结算的药费，由药店按月向社会保险经办机构申报结算。

第七章 大额医疗费用补助

第三十七条 为解决参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额(本市上一年度职工平均工资4倍)以上的大额医疗费用，用人单位和参保人员，在缴纳基本医疗保险费的同时，应当缴纳大额医疗补助费，统一由用人单位代扣代缴。具体缴纳标准为：(一)用人单位为参保人员年人均缴纳48元；(二)参保人员个人每年缴纳48元。

第三十八条 大额医疗费用补助，实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前，足额缴纳全年的大额医疗补助费。

用人单位和参保人员不缴纳或未按时足额缴纳的，不得享受当年的大额医疗费用补助。

第三十九条 在一个年度内，用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的，其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费，社会保险经办机构不予退还。

第四十条 参保人员在一个年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付85％，个人自付15％。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。

第四十一条 参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助，属个人自付部分，由个人与医疗机构结算，属大额医疗补助费支付部分，由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。

第四十二条 大额医疗费用补助，由社会保险经办机构负责管理，纳入财政专户，单独建帐，分开核算，不得挤占和挪用。

第八章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十三条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证和年检制度。

第四十四条 建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会，负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作，成员由相关部门负责人组成。

第四十五条 市劳动保障行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果，结合本市实际，对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定，发给定点资格证书和统一的定点标牌，并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引进竞争机制。

第四十六条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

第四十七条 参加基本医疗保险的人员，应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。

定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务，应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。第九章 基本医疗保险基金的管理与监督

第四十八条 个人帐户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人帐户资金的银行计息，按国家规定执行。

基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并免征税费。

第四十九条 用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立计算机查询系统，并纳入贵阳通公众信息网，方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。

第五十条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度，加强财务管理，严格规章制度，确保基金安全。

第五十一条 劳动保障行政部门应当建立健全基金的内部审计制度，加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理，审计部门应当定期对基本医疗保险基金进行审计。

第五十二条 设立由市劳动保障、财政、经贸委、审计、卫生、药监、工会、监察、物价等部门代表组成的贵阳市社会保险基金监督委员会，负责监督基本医疗保险制度的实施。

市劳动保障行政部门根据贵阳市社会保险基金监督委员会授权，设立贵阳市城镇职工医疗保险专家委员会，负责处理医疗保险非行政争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

第十章 罚 则

第五十三条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。

第五十四条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的，由劳动保障行政部门责令改正；造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构追回损失；情节严重的，由市劳动保障行政部门取消定点资格。第五十五条 单位或当事人对处罚决定不服的，可依法提起行政复议和行政诉讼。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼而又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第五十六条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章 附 则

第五十七条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险统筹，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级财政帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第五十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法另行制定。

第五十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第六十条 本办法自2001年11月1日起执行的医疗管理办法另行制定。

《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》

起草说明

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定，现就《贵阳市城镇职工基本医疗保险办法(草案)》(以下简称《办法》)的起草作如下说：

一、指导原则、依据和制订过程

在起草本《办法》的过程中，我们注意与现阶段我市生产力发展水平以及企业和个人的承受能力相适应，坚持基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，力求做到以收定支，自求平衡。建立医、患、保三方制约机制，合理利用医药卫生资源，严格医疗保险基金监督管理，满足城镇职工基本医疗需求，不断改善和提高广大职工的健康水平。

制定《办法》的主要依据是，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)、《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》(黔府办发〔1999〕31号)、省政府批转《贵阳市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》及省有关规定，同时借鉴了北京、福建、云南、成都、西安、大连、青岛、厦门、烟台、绵阳、威海、孝感等省、市的经验。

按照国务院和省的部署，1999年3月我市开始组织城镇职工基本医疗保险改革的调查测算和实施方案的制定工作。今年2月贵州省人民政府正式批复同意《贵阳市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(以下简称《方案》)，我们着手起草《办法》，并在广泛听取企、事业单位，省和区、县(市)有关部门，以及医院、零售药店意见的基础上，经过反复讨论修改，形成了这个《办法》草案，现与起草说明一并提交市政府常务会议审议。

二、需要说明的问题(一)关于医疗保险覆盖范围

根据省规定，在筑的中央和省属党政机关、事业单位、省铁路和电力系统参加省的基本医疗保险统筹，其余贵阳市行政区域内的用人单位参加我市基本医疗保险统筹。鉴于省政府对乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险暂不作统一规定，我市在起步阶段，暂不将其纳入统筹范围。(二)关于用人单位缴费比例

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，用人单位缴费比例应控制在职工工资总额的6％左右，这是全国基本医疗保险水平的一个宏观控制标准。根据我市对劳保、公费医疗费用情况调查，并扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员、大学生、职工供养直系亲属医疗费，企业工伤、生育医疗费等项目对调查数据进行测算，同时考虑财政、企业的承受能力和统筹基金支付能力，《办法》确定用人单位缴费比例为7．5％，并且已报经省人民政府批准同意。(三)关于个人帐户的建立 按国务院44号文“划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右”的规定，《办法》确定从单位缴费中划入个人帐户比例分四个档次，平均划入个人帐户金额占单位缴费的38％左右，重点照顾老职工和退休职工。四个档次的年人均个人帐户金额(含个人缴费)分别为：205元、224元、256元、276元、310元。划入退休人员个人帐户的划帐基数，国家未作具体规定，《办法＞选择了大多数城市的作法，以本市上一年度职工平均工资为基数。

基本医疗保险启动之初，由社会保险经办机构按用人单位和个人缴费划帐规定，一次性注入三个月的个人帐户资金。资金缺口先由财政垫付，以后从单位和个人缴费中扣回，以解决新参保人员门诊就医基本医疗保险费用的支付。(四)关于待遇和个人负担比例

从本市实际出发，《办法》中所设起付标准分为三个档次，控制在本市上一年度职工平均工资的10％以内。按2000年我市职工平均工资计算，2001年起付标准确定的金额为：一级医院500元，二级医院700元，三级医院900元。退休人员分别降低200元。

《办法》规定，参保人员年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工资的4倍，2001年人均为3万元。个人负担比例以医疗费用高低分段确定，退休人员按比例减半，个人负担比例总体控制在20％以下，符合省批准的《方案》精神。(五)关于特殊病种门诊治疗

根据1998年对公费和劳保医疗支出情况调查，一些患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的门诊透析、器官移植术后的抗排异药物治疗等特殊疾病，长期需要在门诊进行定期治疗，治疗费用较高，个人帐户资金无力支付。为减轻这类人员经济负担，借鉴其它城市的经验，《办法》作了原则规定，凡属规定范围内的特殊病种，经批准在指定医院门诊治疗发生的医疗费用，可比照住院医疗费结算办法进行结算，由统筹基金和个人按规定负担。(六)关于统筹体制和费用结算

按照“统一政策，分级管理，以收定支，自求平衡”的管理模式，基本医疗保险费由两级劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构分别筹集，按月划入同级财政专户管理。基本医疗费用依据基本医疗保险结算方式，由两级劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构分别与定点医疗机构、定点零售药店结算。

在起步阶段，我市基本医疗费用结算暂时采用服务项目付费制和单病种基本医疗费用包干相结合，以服务项目付费制为主的方式。通过一定时间的服务项目付费制和单病种基本医疗费用包干结算方式的运作，总结经验，积累数据，逐步向基本医疗费用总额定额包干管理的结算方式过渡。

对我市定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用和购药的药费结算工作，拟通过计算机和《医疗保险结算卡》来完成。起步阶段，考虑成本因素，结算卡拟选择磁卡。社会保险信息管理系统医疗保险项目工程正在抓紧建设，软件开发、硬件搭建和结算卡的发放等工作可确保正式运行需要。(七)关于大额医疗费用补助

大额医疗费用补助是基本医疗保险的补充，建立这一辅助性的保险是为解决超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上的医疗费用负担问题，满足患有慢性病和危重病参保人员的大额医疗费用的支付需要。先期启动城市大都建立这一制度，并且深受用人单位和参保人员的欢迎，得到了国务院领导和劳动保障部的充分肯定。国务院上海会议明确要求，在建立基本医疗保险制度的同时，应同步启动大额医疗费用补助。因而，结合我市实际，在建立基本医疗保险制度的基础上，出台大额医疗补助办法，与基本医疗保险制度同步实施。

(八)关于困难企业和特殊群体

遵照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确的“低水平、广覆盖”这一原则，对特困企业的参保，《办法》中虽不作特殊规定，但在实际运作中借鉴外地做法，拟采取单位只缴统筹费(扣除划入个人帐户部份)，即只保住院基本医疗费用，职工个人不缴费，不建个人帐户，门诊费用自理的办法解决。

下岗人员出中心与原单位解除劳动关系自谋职业或从事个体经营的，只要个人愿意按规定继续缴费，保留其医疗保险关系，个人按时足额缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。对此，《办法》虽未作硬性规定，但实际操作上是留有口子的，这样有利于推动下岗职工出中心再就业，解除其后顾之忧。(九)关于公务员医疗补贴 根据《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)精神，公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体医疗补助政策，省明确各地根据财政负担能力，由劳动保障行政部门和财政部门测算制定。为保证在政策上与省的衔接，避免出现同一消费城市政策差异过大问题，我市公务员享受医疗补助政策待省具体政策出台后再行推出。

(十)关于商业补充医疗保险

对于部分医疗消费要求较高的用人单位和个人，在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助基础上，按照自愿原则还可以参加商业补充医疗保险，以满足不同效益的企业和职工对医疗保险的不同需求，具体运作由商业保险公司根据国家相关政策自行负责。

三、具体实施步骤

我市医疗保险制度改革涉及医、患、保三方利益的调整，也涉及与省的沟通协调，同时，还需要与医疗卫生部门、药品监督部门、相关参保单位在基础管理、数据准备、系统建设等方面进行合作，因而，为保证整个工作的平稳起步，组织实施拟分步推进。先选择部份经济效益较好、具有一定规模的中央、省、市属国有企业、股份制和股份合作制企业、集体企业于11月份启动，年底力争达到6万人规模。区、县(市)和机关、事业单位放在明年，2002年底力争达到40万人规模，2003年底基本做到全面覆盖。

主题词：卫生 医疗 保险 办法 命令

抄：省政府办公厅、省政府法制办、省劳动和社会保障厅；市委办公厅、市委宣传部、市委研究室；各区、市、县人民政府，市政府各工作部门；市人大办公厅、市政协办公厅、市中级人民法院、市人民检察院；市各新闻单位、市各人民团体。贵阳市人民政府办公厅 2001

年10月26日印发

共印650份

第二篇：新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

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新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法 新政[1999]14号 第一章总则

第一条 为保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［１９９８］４４号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政［１９９９］３８号）文件，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险水平和方式要与我市社会生产力发展水平及社会主义市场经济体制相适应，并统筹考虑我市财政、用人单位及个的承受能力。

第三条 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理，统一执行《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》。（以下简称暂行办法）

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。第五条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第二章范围和对象

第六条 按属地管理原则，驻新市区中央、省、部属单位，市区所有企业（国有企业、集体企业、外商投次企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以及领取失业保险金的失业人员，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退（职）休人员（指按月领取养老金的退职人员，下了）也必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。

第七条 我市基本医疗保险暂以市、县（市）为统筹地区，市辖区不作为统筹地区。各县（市）可根据当地财政、用人单位、职工的承受能力，适当调整缴费率及职工个人医疗待遇，制定实施意见。并积极创造条件，逐步过渡到市级统筹。第三单 管理机构及职责

第八条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）制定我市基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策规定；

（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验；

（三）对社会保险经办机构实施行政管理和政策指导；

（四）会同物价、卫生、医药、财政等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量；

（五）会同有关部门对基本医疗保险争议进行协调处理；

（六）法律、法规规定的其他职责。

第九条市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险的动作和管理工作。其主要职责是：

（一）负责我市基本医疗保险基金的筹集、管理和 支付。

（二）负责编制我市基本医疗保险基金的预决算，按时填报财务、统计报表。

（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同；对定点医疗机构和定点药店进行监督和管理。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜。为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）承担劳动保障行政部门委托的其它医疗保险事项。第四章 基本医疗保险基金的筹集、管理和使用 第十条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴

纳。用人单位按职工工资总额的６％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人工资收入的２％缴纳基本医疗保险费。随着经济的发展和职工工资收入及医疗消费水平的提高，按照有关程序，经批准后，可适当调整单位及个人的缴费率。

第十一条 职工上工资收入低于本市上职工平均工资６０％的，以上职工平均工资的６０％的基数缴纳；职工上工资收入高于本市上职工平均工资３００％的，以上年职工平均工资的３００％为基数缴纳。

第十二条 城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险费，以本市上职工平均工资为基数缴纳。

第十三条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴纳基数为本市上职工平均工资的６０％。

第十四条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照本市上职工平均工资的６０％为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。

第十五条医疗保险统筹基金和扣除划入人个帐户后构成。困难企业可暂缓建立个人帐户，医疗保险统筹基金按用人单位工资总额的４％提取。由市社会保险经办机构统一管理使用。主要用于职工患病在规定的病种范围内诠院治疗所需的医疗费。具体报销、支付办法如下：

（一）统筹基金起会标准为本市职工上职工平均工资的１０％左右，当年第二次及其以后住院的，起标准在原基础上下浮两个百分点，具体数额每年公布一次。

（二）统筹基金全年最高支付限额为本市上职工平均工资的４倍，超过部分统筹基金不予支付。

（三）统筹基金起会标准以上最高支付限额以下的部分，按照分段计算、累加支付的办法，按下列比例报销支付：

（１）起会标准以上至５０００元的部分，在职职工

统筹基金报销支付８０％，职工个人负担２０％；退休人员统筹基金报销支付８２％，个人负担１８％。

（２）５００１Ｆ元至最高支付限额的部分，在职职工统筹基金报销支付８３％，职工个人负担１７％；退休人员统筹基金报销支付８５％，个人负担１５％。

第十六条 经批准的门诊透析、恶性肿瘤的放疗化疗等特殊病种，参照第十五条的规定执行。

第十七条 起出最高支付限额以上的医疗费，由社会保险经办机构组织互助医疗保险解决（具体办法另定）有条件的也可参加商业医疗保险。

第十八 个人帐户的建立和使用

（一）职工个人按本人工资收入２％缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

（二）单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例分别计入个人帐户；（１）在职职工４５岁以下的按本人工资收入的１％计入个人帐户；４５岁（含４５岁）以上的按本人工资收入的1.2％计入个人帐户；（２）退休人员按本人退（职）休费（养老金）３％计入个人帐户。

（三）个人帐户主要用于患病时的门诊医疗费以及住院需要由个人支付的医疗费。

（四）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

（五）个人帐户由社会保险经办机构统一管理。第十九条 基本医疗保险基金的来源

（一）党政机关和财政全额供给的事业单位医疗保险费由同级财政安排；

（二）其他事业单位医疗保险费从事业收入或经营收入中列支；

（三）企业在职职工医疗保险费从福利费中列支；退（职）休人员医疗保险费从劳保费中列支。

第二十条用人单位破产、撤销时，退（职）休人员医疗保险费，由原单位按照本市上退（职）休人员人均医疗费一次性缴纳１０年的基本医疗保险费后，由社会保险经办机构负责其基本医疗待遇。

第二十一条 用人单位必须反医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布、接受职工的监督。

第二十二条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。第二十三条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，要建立健全预、决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十四条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第二十五条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五章 医疗服务管理

第二十六条 国家和省未列入目录的基本医疗服务项目、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施不得进入基本医疗保险范围，其费用基本医疗保险基金不予支付。基本医疗服务范围和标准、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施及标准和相应的管理办法，按国家和省有关部门的规定处理。第二十七条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店合同管理。劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１４号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１６号）文件及省有关规定，对医疗机构和零售药店进行资格审定。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和定点药店。

第二十八条 建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。市卫生行政主管部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

第二十九条 按照保障基本医疗的原则，住院期间的特殊检查和特殊治疗及转外地就诊，需经社会保险经为机构批准，但个人应负担一定比例。第三十条 社会保险经为机构要对定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险政策情况进行监督检查，审验医疗保险处方、诊疗报告单、病历档案、费用收据等有关资料。

第三十一条 各级卫生行政主管部门、物价管理部门应加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保险经办机构开展工作。第三十二条 统筹基本按照“以收定支，收支平衡”的原则，实行“总量控制”；医疗费用由社会保险经为机构与定点医院结算。（具体办法另行制定）

第六章 补充医疗保险

第三十三条 补充医疗保险适用于参加基本医疗保险并能按时足额缴纳基本医疗保险费的单位的职工。（具体办法另行规定）

第三十四条 补充医疗保险主要用于解决职工基本医疗保险费支付后剩余的医疗费用。

第三十五条 企业单位本着自愿参加的原则，社会保险经办机构统一组织，经劳动保障行政部门批准后实行。

第三十六条 企业补充医疗保险的保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 有关人员待遇

第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法根据省人民政府有关规定另行制定。

第三十八条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部门，由同级人民政府帮助解决。

第三十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关政策另行制定。第八章 奖惩

第四十条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。社会保险经办机构委托银行代为扣缴，用人单位不得托欠、拒付。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨会医疗费，并按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。

第四十一条 参保单位违反国务院《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，经予通报批评，并报请有关部门按有关规定对单位及直接责任人经予处罚。第四十二条 参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虑作假套取基本医疗保险统筹基金的，除追回已发生的医疗费外，视情节轻重，给予通报批评。

第四十三条 对定点医疗机构，定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，予以限期整改、通报批评直至取消定点资格的处理。

第四十四条 基本医疗保险工作人员滥用职权、玩忽职守、造成医疗保险费流失的，视情节轻重，予以批评教育，行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有贡献的工作人员，经予相应的表彰与奖励。第四十六条 社会保险经办机构设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定的，经查实按罚款金额的２０％－３０％奖励举报人，并给举报人保密。第九章 附则

第四十七条 企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工作保险、女职工生育保险的有关规定执行。

第四十八条 普通高等院校在学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。

第四十九条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门组织实施，并负责解释。第五十条 本《暂行办法》从二零零零年元月一日起实施。

第三篇：解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

(发布时间：2008-9-5 15:11:46来源：焦作市解放区政府门户网站 被阅览数：1211)解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[99]38号）和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（焦政[2004]24号），结合我区实际，制定本办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三条我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。

第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验。

（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

第六条区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。

（六）法律、法规规定的其他职能。

第七条由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

第八条各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

第三章 基金筹集和管理

第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

第十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。

随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。

第十一条参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上在职职工工资总额。在职职工上工资收入低于当地上职工平均工资60％的，以我市上职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半工资收入高于当地上职工平均工资300％的，以我市上半职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。

第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十三条新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上职工平均工资为基数计算。

第十四条参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

第十五条参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。第十六条基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

（一）区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（二）乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（三）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；

（四）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

第十七条参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十九条基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十条参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

第二十一条区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第二十二条区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行社会评议制定。

第二十三条区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第四章 个人医疗帐户的建立和使用

第二十四条区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：

（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1％划入

（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.2％划入；

（三）退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.3％划入。

第二十五条职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。

第二十六条职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。

第二十七条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

第二十八条个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

第五章 统筹基金的建立和支付

第二十九条基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。

第三十条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

第三十一条基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费内，年累计计算不得超过当地上职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构 二级医疗机构 其他医疗机构

在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个

人自付比例 退休退职人员个人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一个缴费内（每年7月1日至次年6月30日），两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50％执行。

第三十二条职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

第三十三条职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10％。

第三十四条职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。

第三十五条退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市（四城区）外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。

第三十六条职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法

第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

第三十八条区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。第三十九条区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

第四十条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

第四十一条在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

第四十二条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。

第四十三条区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行审验制度，对社会评议和审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

第七章处罚与奖励

第四十四条任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

第四十五条医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

第四十七条区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。第四十八条参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；

（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；

（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

第四十九条职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第五十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：

（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第八章附则

第五十一条职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第五十二条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

第五十四条对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

第五十五条本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。

第五十六条本办法自2002年1月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理的政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第四篇：济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

济南市人民政府令第201号

颁布日期：20021014实施日期：20021201颁布单位：济南市人民政府

根据《济南市人民政府关于清理《济南市医疗机构使用药品管理办法》等二十一件政府规章的决定》本办法应作如下修改：

（十三）《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政府令第201号）

1、将第二十条第二款修改为“经向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构备案后，转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。”

2、将第四十八条修改为“本办法自发布之日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。”

2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章 总则

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员(以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员)均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县(市)、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县(市)、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条 本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章 基本医疗保险基金

第五条 基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条 基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县(市)、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之

二的滞纳金。

第七条 经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条 基本医疗保险基金按照以下规定计息：

(一)当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条 用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章 基本医疗保险待遇

第十三条 统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种(具体病种附后)的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。第十四条 本办法所称起付标准是指在一个医疗内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗内参保人只负担一次，标准为本市上职工平均工资的6%。

第十五条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条 每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗。

每个医疗的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条 本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

(一)35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

(二)35周岁(含本数)以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

(三)45周岁(含本数)以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

(四)退休人员按本人月基本养老金(退休费)的4%。

职工月缴费工资高于本市上职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。第十八条 在职参保人在一个医疗内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元(含10000元)以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条 参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条 参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条 参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条 参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条 因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条 参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支

付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条 参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章 医疗服务管理

第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条 参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条 物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章 管理和监督

第三十二条 用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条 医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条 劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。第三十七条 市、县(市)、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强

对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章 罚则

第三十八条 用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条 参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。第四十一条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。

第四十四条 失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。

第四十五条 有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。第四十六条 各县(市)、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。

第四十七条 市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。

第四十八条 本办法自2002年12月1日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。

附：基本医疗保险门诊规定病种目录

（一）恶性肿瘤的放化疗（略）

（二）尿毒症患者的透析治疗（略）

（三）肾移植患者的抗排异治疗（略）

（四）系统性红斑狼疮（略）

（五）精神病（略）

第五篇：凉山州城镇职工基本医疗保险暂行办法

凉山州人民政府关于印发

《凉山州城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知

凉府发〔2001〕30号

各县、市人民政府，州级各部门：

《凉山州城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经四川省人民政府正式批复，现印发給你们，请遵照执行。

二00一年二月二十六日

凉山州城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《四川省人民政府贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合我州实际，制定本暂行办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：基本医保险水平要与我州社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条 州劳动保障行政部门主管全州的城镇职工基本医疗保险工作。各县劳动保障行政部门主管本县的城镇职工基本医疗保险工作。州和县的社会保险经办机构负责本辖区的基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

第二章 覆盖范围和统筹层次

第四条 凉山州行政域内的城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，省、部属、外地驻州企事业单位都要参加基本医疗保险。

城镇居民中个体经经济组织业主及从业人员和乡镇企业及其职工，应积极创造条件逐步纳入基本医疗保险。

第五条 全州实行基本统一的基本医疗保险政策，基本医疗保险以州、县（市）、分别筹集、核算、使用和管理，自求平衡。积极创造条件，逐步实现统一调剂。

第六条 在各县、市的州属以上（含州属、省属、中央属）单位及其职工参加州本级基本医疗保险。县、市级单位及其职工参加本县、市级基本医疗保险。我州驻外地的常设办事机构及其职工可以参加当地的基本医疗保险，也可参加州本级基本医疗保险。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第七条 基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳。全州参保职工个人缴费率均按本人上年工资收入的2%缴纳；用人单位缴费率，州本级和西昌市按上年

度缴费单位职工工资总额的6.5%缴纳；冕宁、德昌、会理、会东、宁南、盐源按上缴费单位职工工资总额的6%缴纳；木里、越西、甘洛、雷波按上缴费单位职工工资总额的5.5%缴纳；喜德、昭觉、美姑、金阳、布拖、普格按上缴费单位职工工资总额的5%缴纳。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗费。凡有退休人员的用人单位，以当年实有退休人数，按上当地在职职工年平均工资的2%，分为退休人员缴纳3年的基本医疗保险费。

随着经济发展，用人单位和职工缴纳率可作相应调整。

第八条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照不低于当地上职工平均工资的60%为基数缴纳。

第九条 私营企业、股份制企业、外商投资企业和新建单位及其职工的缴费基数，按统筹地区上职工平均工资为缴费基数。

第十条 企业带资解体或依法宣告破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按上本地退休人员人均医疗费实际支出，为退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费。

第十一条 医疗保险基金缴费基数，严格按照国家统计局规定的职工工资总额口径计算和审核。对瞒报少报工资总额的单位，按照有关规定依法进行处罚。第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道按财政部门规定执行。

第十三条 基本医疗保险费的征收按照《社会保险费征缴暂行条例》和有关规定执行。职工个人应缴纳的医疗保险费，由其所在单位代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

单位和个人基本医疗保险费必须按规定缴纳，不得拖欠、拒缴。对拖欠基本医疗保险费的单位，按国务院有关规定，采取行政的、经济的、法律的手段，予以查处。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例为单位缴纳费总额的30%左右。其具体划入比例为：在职职工30岁以下按3.1%计入（含个人缴纳的2%），31岁至50岁按3.4%计入（含个人缴纳的2%），51岁至退休按3.6%计入（含个人缴纳的2%），退休人员按3.9%计入个人账户。

第十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定计入个人账户之外的部分全部进入统筹基金。

第十六条 个人账户只能用于医疗费支出，不能提取现金。其本金和利息归个人所得，可以结转使用和继承。

第十七条 统筹基金由社会保险费经办机构统一管理；个人账户由社会保险经办机构管理或委托缴纳单位管理。

第十八条 城镇职工基本医疗保险证，由州劳动行政部门统一制定。

第五章 基本医疗保险待遇

第十九条 统筹基金和个人账户分开核算，互不挤占，个人账户主要用于支付门诊医疗费，也可以支付住院医疗费用中的自付部分，参保人员在定点医疗机

构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。少数慢性和重症病患者出院后，确需长期门诊治疗的，个人账户不足支付的部分可由统筹集基金部分支付，具体病种和支付办法有劳动行政部门会同卫生、财政等有关部门另行制定。

第二十条 统筹基金主要用于住院医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险保险规定的住院费用，实行单次结算。每次住院统筹基金的起付标准为：三级医院550元；二级医院500元；一级医院450元；未定级医院400元；退休人员起付标准按医院类别依次降低50元。起付标准以下全部由个人自付。起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用主要由统筹基金支付，其比例为在职职工三级医院统筹基金支付82%(个人自负18%)，二级医院统筹基金支付86%(个人自负14%)，一级医院统筹基金支付88%(个人自负12%)，未定级医院统筹基金支付93%(个人自负7%)。一年内多次住院的，从第二次住院到第四次的起付标准按医院等级逐次降低50元。参保人员全年统筹基金累计最高支付额为上职工平均工资的4倍。最高支付限额以上的住院医疗费用，由高额住院医疗风险基金部分解决。具体办法另行制定。

第二十一条 参保人员住院期间使用《基本医疗保险药品目录》“乙类目录”药品和实施《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》须按有关规定具备审批手续，由此发生的费用，个人自负20%，统筹基金支付80%。

第二十二条 参保人员不按规定到定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药的，以及接受医疗保险范围以外的医疗服务项目所发生的医疗费用，由患者自付。第二十三条 工伤（含职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，其具体报销办法另定。

第二十四条 因交通、医疗事故所发生的医疗费用，以及因违法违纪、打架斗殴、酗酒闹事等原因发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。第二十五条 用人单位及其职工必须不间断缴纳基本医疗保险费，中断交费时，个人账户停止划入，统筹基金停止支付其参保人员医疗费用。

第六章 特殊人员医疗待遇和补充医疗保险

第二十六条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

第二十七条 二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。

第二十八条 国家工务员在参加基本医疗的基础上，享受补助政策。具体办法由州劳动行政部门会同财政等部门根据国家和省、州政府的有关规定另行制定。

第二十九条 为解决基本医疗保险最高支付限额以上的特殊医疗需求，化解部分职工高额医疗风险，在建立基本医疗保险制度的同时，建立职工高额住院医疗风险基金。其基金来源，由参保单位在单位福利基金中为参保（含退休）人员每月交纳4元，个人（包括已退休人员）每人每月交纳2元。职工高额住院医疗风险基金由社会保险经办机构管理。具体管理和支付办法另行制定。

第三十条 有条件的单位还应积极为职工建立补充医疗保险，以补助职工住院自付比例以及无力承担的门诊费用。其资金来源，在工资总额4%以内部分，经同级财政、劳动保障部门核准，可以从职工福利费中列支。对一些特殊行列，福利费不足，经同级财政核准后进入成本。

第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十一条 基本医疗保险纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。第三十二条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审核制度；劳动保障和财政部门要加强对基金的监督管理；审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十三条 县、市都要建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，切实有效地加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十四条 建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度。统筹基金出现超支时，社会保险经办机构要认真分析原因，研究对策，并及时向同级劳动行政部门报告。同时，劳动行政部门要向同级人民政府报告。

第三十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取定期存款利率计息；存入财政专户的沉淀基本医疗保险基金，按三年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息按季转入医疗保险基金。

第八章 医疗服务管理

第三十六条 劳动行政部门要会同卫生、财政等有关部门，根据国家和省、州政府及上级劳动部门的有关规定，制定基本医疗服务范围标准、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等管理办法的实施意见；根据国家和省、州政府的有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定实施办法。

第三十七条 卫生行政部门要会同有关部门医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策；经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作；物价等部门要认真做好诊疗项目和药品价格的审核、指导和监管工作。

第九章 附 则

第三十八条 县、市可根据本地医疗消费水平和经济发展水平，经州政府批准，在本办法规定的范围内可作适当的调整。

第三十九条 各县、市在建立基本医疗保险制度的同时，要注意做好原公费、劳保医疗制度向新制度过渡的衔接工作。已实行“大病统筹”的县、市要按照本办法予以并轨。本办法实施前，职工原已享受的医疗待遇和管理办法不变。本办法实施后，原拖欠的职工医疗费仍由原单位、原渠道解决。

第四十条 本办法由州劳动保障部门负责解释。

第四十一条 本办法从发布之日起施行。