2《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合 - 沈阳市总工会

第一篇：2《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合 - 沈阳市总工会

附件2：

中国职工保险互助会沈阳办事处 在职职工医疗综合互助保障活动办法

为缓解职工因疾病住院治疗及遭受意外事故导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助办法，特制定《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动办法》（以下简称“本活动”）。

第一条 本活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障期内参加基本医疗保险的在职职工，因疾病住院治疗或按住院治疗费用结算方式治疗特殊病种时，根据基本医疗保险关于自负医疗费规定按本活动约定比例领取互助金；或因职工遭受意外事故导致身故、残疾或烧伤时，在职职工或者家属按照本活动约定领取互助金，用于缓解由此造成职工收入降低，治疗支出增加等导致的家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位工会向中国职工保险互助会沈阳办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织在职职工参加本活动，并且在同一单位参加本活动的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的80％（含本数，下同）。在职职工人数少于50人的单位必须100%参加。

参加本活动时，单位须提供以下材料：

1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表。

2、以EXCEL格式的电脑文件提供给办事处《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动人员名册》。

第三条 参加本活动的规定

1、会费标准每人每年86元，一次性交纳。

2、本活动有效期为一年，互助保障期自交纳会费的次日零时起至约定终止日的二十四时止。

3、会员交纳的会费用于扶助患病及遭受意外伤害的职工，互助期满后，不论是否领取互助金，所交纳的会费不再退还。

4、在同一保障期内职工只能参加一次本活动。

5、首次参加本活动的会员在保障期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇;会员在保障期满后15日内继续参加本活动将不再受上述期限限制。

第四条 参加本活动的待遇

在互助保障期内，会员可以领取下列互助金：

1、疾病住院互助金：因疾病住院治疗的，办事处就其治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内）的自负医疗费，首次住院按职工自负部分医疗费的70％领取疾病住院互助金，第二次住院按职工自负部分医疗费的30％领取疾病住院互助金。保障期内，会员累计领取两次疾病住院互助金时，本保障责任终止。

2、大额医疗互助金：根据沈阳市城镇职工大额补充医疗保险规定，对于超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内，会员按自负部分医疗费的75％领取互助金，本保障责任终止。

3、特病门诊互助金：会员因患沈阳市城镇职工基本医疗保险规定的以下特殊病种：

⑴糖尿病（具有合并症之一者）； ⑵高血压病（Ⅲ期）； ⑶冠心病（陈旧性心肌梗塞）； ⑷尿毒症透析治疗； ⑸器官移植术后抗排斥治疗； ⑹恶性肿瘤放疗、化疗。

所发生的门诊医疗费，首次治疗按职工自负部分医疗费的70％领取特病门诊互助金，第二次治疗按职工自负部分医疗费的30％领取特病门诊互助金。保障期内，会员累计领取两次特病门诊互助金时，本保障责任终止。

4、意外残疾和烧伤互助金：因意外事故导致残疾或烧伤时，按照不同伤残程度最高可以领取意外残疾或烧伤互助金10,000元；因住院期间发生意外事故导致的残疾或烧伤时，按照不同伤残程度最高可以双倍领取意外残疾或烧伤互助金20,000元。如所受伤害程度比较严重，自事故发生之日起按第180天的身体伤残状况领取意外残疾或烧伤互助金。

5、意外身故和丧葬互助金：因意外事故造成身故，或自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取意外身故和丧葬互助金20,000元，领取后本保障责任终止；因住院期间发生意外事故导致身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性双倍领取意外身故和丧葬互助金40,000元，领取后本保障责任终止。

但在同一互助保障期内，无论一次或多次发生意外事故，其意外残疾和烧伤互助金、意外身故和丧葬互助金的领取，累计均不得超过所对应意外残疾和烧伤互助金、意外身故和丧葬互助金的最高标准。

第五条 特殊情况的住院医疗互助金计算方法

1、会员在首次参保30天免责期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动约定的30天免责期限制时，可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自负部分的费用，按照第四条的有关约定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自负部分的费用，按照第四条的有关约定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四条的有关约定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本活动。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条 下列原因会员不享受领取住院医疗互助金权益：

1、依据沈阳市城镇职工基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据沈阳市社会医疗保险管理机构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续。

第七条 下列原因会员不享受领取意外事故互助金权益：

1、会员妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

2、会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

4、会员因遭受意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；

6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤：

（1）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

（2）会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

（3）会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间；

（4）会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具期间；

（5）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；

7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。

第八条 互助金的受领人

本活动第四条中规定的前四项互助金由会员本人领取。

本活动第四条中规定的第五项互助金由会员直系亲属或由会员参加本活动时指定的受领人领取。

第九条 互助金的申领手续

在互助期内会员及其所在单位工会本活动经办人员必须在会员住院治疗结束或意外事故发生之日起3日内通知办事处以便进行核对。

会员通过其所在单位工会向办事处申请领取住院医疗互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者沈阳市社会医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取意外伤害互助金时，应提交下列材料以证明其伤害程度：

1、会员所在单位出具的事故发生情况证明；

2、会员的身份证明；

3、会员因发生日常生活中的意外事故导致身故，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

4、会员因发生日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；

6、办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。

同时申请住院医疗和意外伤害互助金，需按以上约定统一提供相关材料。

第十条 其他约定事项

1、办事处根据上年的实际给付情况和沈阳市基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年会费的收费标准。

2、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会沈阳办事处

2011年1月1日

第二篇：中国职工保险互助会北京办事处

中国职工保险互助会北京办事处 《在职职工住院津贴互助保障计划》

为缓解在职职工患病住院费用的经济负担，进一步健全在职职工住院医疗互助保障体系，针对本市尚未参加基本医疗保险的机关、企事业单位的在职职工和各种从业人员，中国职工保险互助会北京办事处特制订“在职职工住院津贴互助保障计划”（以下简称本计划）。

第一章 保障对象

第一条 本计划适用于本市行政区域内所有用人单位，包括、企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中央在京单位的在职职工和各种从业人员（其中包括国有、集体、股份制、三资企业及城镇私营企业的在职职工和外来务工人员）。

第二条 凡在职职工和各种从业人员，女性未满55周岁、男性未满60周岁，均可在本单位工会统一组织下集体参加本计划。单位参保人数不得少于在职职工总数的70%，参保职工少于30人的单位，必须100%参保。

第三条 参保单位参保时应提供以下材料：

1、参保本计划应是中国职工保险互助会会员（非会员应先办理入会手续，取得会员资格后方可参保）。

2、参保单位需提供加盖单位公章的本月或上月的104表（或能提供正确反映单位从业人员人数情况的报表）复印件。

第二章 保障费和保障期限 第四条 本计划保障费60元。

第五条 在保障期限内被保障人允许参保一份，超出份数视为无效。对已投保单位本内新增人员参保将在下一本单位续保时一并办理。

第六条 本计划保障期限为一年。保障期满后，无论被保障人是否享受给付权利，所交纳互助费不再返还。期满后另办续保手续。

第三章 保障责任

第七条 被保障人自起保之日起执行30天免责期（因意外伤害事故住院不执行免责期）。

第八条 被保障人在保障期满之日起15天内续保，起保生效日与上期相同并不再执行30天免责期，超过15天后续保仍须执行30天免责期。

第九条 最高保障金额为7200元（累计给付180天）。

第十条 本保障责任因病或遭受意外伤害事故住院可享受住院津贴保障待遇。

被保障人在保障期内因病或因遭受意外伤害事故（若事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区（县）级以上或在本市二级及以上医院住院，按有效责任住院天数扣除前3天后的住院天数，每天可享受40元的住院津贴补助，一个保障内最高享受住院津贴7200元（累计给付天数180天），领取互助津贴达到最高限额后，保障责任即告终止。

因病情需要在24小时内转诊（能提供医保规定的正式转诊单），视同一次住院，如超过24小时转诊的按两次住院分别扣除前3天住院天数。

住院日津贴＝每日住院津贴40元×（住院有效责任天数－3天）第四章 除外责任

第十一条 发生以下情况之一的，本计划不负住院津贴保障责任：

1、在起保日前已退休的人员；

2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

3、在起保日前因疾病住院；

4、在起保日后30天属免责期内的住院天数；

5、在本市区（县）级以下或二级以下医院住院（意外事故发生在外地且在区（县）级以下的医院住院治疗的）；

6、工伤、计划生育、职业病；

7、所有精神病科疾病；

8、特殊疾病的门诊治疗；

9、不属于因患病住院治疗的其他住院情况（整形、酒后驾驶自杀、吸毒等）。

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、疗养、体检、康复治疗；

12、由国家负担医疗费的新发、突发传染病；

13、不可抗力的自然灾害；

14、被保障人的欺诈行为； 第五章 申请给付手续

第十二条 申请住院津贴需提供以下材料：

1、基层申报赔付时，通过登陆北京办事处网站www.xiexiebang.com输入申报人理赔信息；

2、给付职工身份证复印件；

3、本市二级及以上医疗机构出具的住院病案首页、住院费用清单、入院、出院记录复印件（需加盖医院病案室专用章），以及本会认为提供的其他证明材料；

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；

第十三条 参保单位或被保障人在本保障期满三个月内未提出申报给付，过期视同放弃。

第三篇：中国职工保险互助会北京办事处(精)

中国职工保险互助会北京办事处 《在职职工住院津贴互助保障计划》

为缓解在职职工患病住院费用的经济负担, 进一步健全在职职工 住院医疗互助保障体系, 针对本市尚未参加基本医疗保险的机关、企 事业单位的在职职工和各种从业人员, 中国职工保险互助会北京办事 处特制订“在职职工住院津贴互助保障计划”(以下简称本计划。第一章 保障对象

第一条 本计划适用于本市行政区域内所有用人单位,包括、企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中央在京单位的 在职职工和各种从业人员(其中包括国有、集体、股份制、三资企业 及城镇私营企业的在职职工和外来务工人员。

第二条 凡在职职工和各种从业人员, 女性未满 55周岁、男性未 满 60周岁,均可在本单位工会统一组织下集体参加本计划。单位参 保人数不得少于在职职工总数的 70%,参保职工少于 30人的单位, 必须 100%参保。

第三条 参保单位参保时应提供以下材料:

1、参保本计划应是中国职工保险互助会会员(非会员应先办理 入会手续,取得会员资格后方可参保。

2、参保单位需提供加盖单位公章的本月或上月的 104表(或能 提供正确反映单位从业人员人数情况的报表复印件。

第二章 保障费和保障期限 第四条 本计划保障费 60元。

第五条 在保障期限内被保障人允许参保一份,超出份数视为无 效。对已投保单位本内新增人员参保将在下一本单位续保时 一并办理。

第六条 本计划保障期限为一年。保障期满后,无论被保障人是 否享受给付权利,所交纳互助费不再返还。期满后另办续保手续。第三章 保障责任

第七条 被保障人自起保之日起执行 30天免责期(因意外伤害事 故住院不执行免责期。

第八条 被保障人在保障期满之日起 15天内续保, 起保生效日与 上期相同并不再执行 30天免责期,超过 15天后续保仍须执行 30天 免责期。

第九条 最高保障金额为 7200元(累计给付 180天。

第十条 本保障责任因病或遭受意外伤害事故住院可享受住院津 贴保障待遇。被保障人在保障期内因病或因遭受意外伤害事故(若事故发生在 外地且需在事故发生地治疗者,则必须在事故发生地的区(县级以 上或在本市二级及以上医院住院, 按有效责任住院天数扣除前 3天后 的住院天数,每天可享受 40元的住院津贴补助,一个保障内最 高享受住院津贴 7200元(累计给付天数 180天 , 领取互助津贴达到 最高限额后,保障责任即告终止。

因病情需要在 24小时内转诊(能提供医保规定的正式转诊单 , 视同一次住院,如超过 24小时转诊的按两次住院分别扣除前 3天住 院天数。住院日津贴=每日住院津贴 40元×(住院有效责任天数-3天 第四章 除外责任 第十一条 发生以下情况之一的, 本计划不负住院津贴保障责任:

1、在起保日前已退休的人员;

2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院;

3、在起保日前因疾病住院;

4、在起保日后 30天属免责期内的住院天数;

5、在本市区(县级以下或二级以下医院住院(意外事故发生 在外地且在区(县级以下的医院住院治疗的;

6、工伤、计划生育、职业病;

7、所有精神病科疾病;

8、特殊疾病的门诊治疗;

9、不属于因患病住院治疗的其他住院情况(整形、酒后驾驶自 杀、吸毒等。

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产、流产、堕胎、节育(含绝育;

11、疗养、体检、康复治疗;

12、由国家负担医疗费的新发、突发传染病;

13、不可抗力的自然灾害;

14、被保障人的欺诈行为;第五章 申请给付手续

第十二条 申请住院津贴需提供以下材料:

1、基层申报赔付时, 通过登陆北京办事处网站 www.xiexiebang.com 输入申报人理赔信息;

2、给付职工身份证复印件;

3、本市二级及以上医疗机构出具的住院病案首页、住院费用清 单、入院、出院记录复印件(需加盖医院病案室专用章 ,以及本会 认为提供的其他证明材料;

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关 的证明和资料;

第十三条 参保单位或被保障人在本保障期满三个月内未提出申 报给付,过期视同放弃。

第四篇：中国职工保险互助会《在职职工重大疾病

中国职工保险互助会《在职职工重大疾病

互助保障活动实施细则》

为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工重大疾病互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员首次确诊患有本活动所列的15类重大疾病的一种或多种时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）重庆办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。第三条 参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人30元（每份），交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员最多参加四份本活动，超出份数视为无效。对已参加活动的单位，本保障期内新增人员参加活动原则上将在下一保障期单位续保时统一办理。参加本活动，同一单位必须同等份数。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，执行60日（含本数，下同）的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内按原份数继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

新增的份数一律执行观察期（含互助保障期未满而新增份数），保障待遇从保障活动生效日起计算。

首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。第四条 参加本活动的待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有15类 重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活动生效30日后60日（含）内，会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金500元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；

（3）在本活动生效60日（不含）后，会员首次确诊患有上述15类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10,000元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；

（4）参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的重大疾病包括以下15类：

（1）急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

（2）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（3）恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

①原位癌；

②相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

③皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

④TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

（4）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（5）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。（6）白血病

指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

（8）严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

（9）瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

（10）多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性断离。

（11）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

（12）双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：①眼球缺失或摘除；②矫正视力低于0、02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；③视野半径小于5度。

（13）语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（14）重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：①药物治疗无法控制病情；②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。（15）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

第五条 下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装臵的污染或辐射造成的疾病；

3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、所有由精神科疾病导致的；

12、非认可的医疗机构；

13、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

14、医院误诊；

15、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

第六条 互助金的受领人

重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

第七条 互助金的申领手续

会员自首次确诊患有15类重大疾病之日起，应在10 日内告知重庆办事处以便进行调查。

会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或多种，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员所在单位出具的相关证明；

2、由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，医嘱单，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；

3、会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等；

4、其它必要文件或证明；

5、会员自疾病确诊之日起,一年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1、本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

2、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需执行观察期的规定。

3、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

4、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

第五篇：中国职工保险互助会广东办事处在职职工住院-广东直机关党建

中国职工保险互助会广东省办事处《在职职工住院医疗综合互助保障活动实施细则》

为缓解职工因病住院治疗或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗或治疗慢性疾病时，根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分；或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并已经参加当地城镇职工基本医疗保险，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）广东省办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；

100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为每人95元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。2.本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息，并书面告知其是否属于本活动列明的高危行业。

4.在互助保障期内会员只允许参加壹次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本内新增人员参加活动原则上将在下一本单位续保时统一办理。

5.参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。6.为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高5元。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

（一）住院医疗保障待遇和相关规定

1.会员因病住院治疗，或者急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的治疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过统筹基金报销额的20%）的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的，只能领取两次住院医疗互助金； 2.会员因患特殊（慢性）疾病，经当地基本医疗保险主管机构批准治疗的，城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过基本医疗统筹基金报销额的20%）的50%领取门诊特病互助金。会员在同一互助保障期内只能累计领取一次门诊特病互助金；

3.根据当地基本医疗保险实施方案中城镇职工大额医疗补助的相关规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内，会员可以按照基本医疗保险报销范围规定的职工自付部分医疗费的60％领取互助金，最高不超过5000元。会员在同一互助保障期内只能领取一次大额补助互助金；

4.根据当地基本医疗保险实施方案中城镇职工大额医疗补助的相关规定，对于超出大额医疗补助金支付范围的医疗费，会员可以按照超出部分扣除二次报销后的实际自付医疗费的50％领取互助金，最高不超过5万元。会员在同一互助保障期内只能领取一次大额救助互助金；

5.会员经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的，在申请本活动第四条所列各项住院医疗互助金时，应在本活动规定的互助金领取标准基础上扣减10个百分点，即基本医疗互助金领取标准为60%；门诊特病互助金领取标准为40%；大额补助互助金领取标准为50%；

6.首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日（含本数）内因病住院治疗的，不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时，会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用，按照第四条第一款的有关规定领取互助金；

7.会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用，按照第四条第一款的有关规定领取互助金。

（二）意外伤害保障待遇和相关规定

1.会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金40,000元；

2.会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金40,000元；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金80,000元；

3.会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过20,000元（住院期间发生意外伤害另行计算，累计限额40,000元）；

4.参加本活动属于列明高危险行业的职工必须事先声明，否则在会员因意外事故、烧烫伤导致残疾或身故时，将按照规定互助金支付金额的85%领取互助金。

第五条 下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的保障待遇：

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病； 3.不可抗力的自然灾害；

4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、5 服刑期间；

5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间；

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间； 9.医疗事故导致的；

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11.所有由精神科疾病导致的； 12.非认可的医疗机构。

（二）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受本活动住院医疗保障待遇：

1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

2.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

3.疗养、体检、康复治疗；

4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的； 5.其它非因疾病原因住院治疗。

（三）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享

受意外伤害保障待遇：

1.会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的；

2.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡； 3.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的； 4.自杀、自残导致的；

5.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间； 6.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。

第六条 互助金的受领人

1.住院医疗互助金、伤残互助金由会员本人受领； 2.身故互助金由会员直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

1.会员自住院治疗结束、意外事故发生之日起10日内，应告知办事处以便进行调查；

2.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明； 3.由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，医嘱单，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；

4.会员申请领取住院医疗互助金时，还应提供出院小结，基

本医疗保险管理机构报销单据（含外地就医），重大疾病、慢性病审批表，医疗费用收据原件、相应处方；

5.会员申请伤残互助金时，应同时提供由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明； 6.申请领取身故互助金时，会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明； 7.其它必要文件或证明；

8.会员自医疗机构费用结算日、意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1.本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2.无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

3.为维护全体会员权益本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

4.对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会广东省办事处

二O一三年七月