2018骨科科手术部位感染监测方案

第一篇：2018骨科科手术部位感染监测方案

XXX中医院

2018年手术部位目标性监测方案

为了解我院骨科I类手术切口的感染率，发现危险问题及时采取干预措施，同时评价控制效果，有效降低骨科手术部位感染，我们将继续在2018年开展骨科I类手术切口手术部位感染目标性监测。

一、监测目的

1、监测手术病人的手术部位感染率、危险因素；

2、及时发现问题，以便采取措施，达到有效控制感染的目的；

3、评价控制效果，有效降低骨科手术部位感染。

二、监测对象及手术类型

骨科I类手术切口：四肢和关节内固定植入及取出术。

三、监测时间 2018年1月—12月。

四、监测指标

手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，围手术期抗菌药物的应用。

五、监测方法

（一）监测前的准备

1、监测开始前对手术相关科室的主任和护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。

2、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。通过健康教育等，宣传医院感染预防与控制的重要性，特别是手卫生的执行。确保各参

与科室的医疗护理质量，以减少和杜绝手术切口感染的发生。

（二）各级人员职责与任务

为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：

1、临床医师

①严格掌握标准。严格执行无菌技术操作，正确的执行手术、换药、手卫生等操作规程，合理使用抗生素。及时发现切口感染迹象。科室感控小组协助主管医生并监督执行，并填报监测表格。②当发生或怀疑切口有感染迹象时，积极处理，及时上报医务科、院感科等相关部门。③如有需要，请医院感染管理委员会相关成员进行会诊，制定诊疗方案。④必须保证所填表格的正确性和真实性。

2、护士

①密切观察患者病情，特别是切口情况。监督患者及陪护人员执行消毒隔离措施等。②加强患者护理，认真执行各项操作规程。

3、医院感染监控专职人员

①去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物。②核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染。③输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每季度得出手术部位感染率，与医师共同分析原因以便进行改进。

（三）手术部位感染标本的采集方法

手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀、发红，发热等体征之一时，颅脑手术后

有发热、颅高压症状、脑膜刺激征等体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物室人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。

①分泌物常规检查+革兰染色的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水浸湿再取样并及时送检。

②分泌物细菌培养的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验。但厌氧菌培养时应取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。

4、调查登记方法

①主管医生对每个手术患者均需填写《手术切口目标性监测调查表》（见附表），医院感染仅指手术部位感染。

②巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。

③医院感染病历发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如发现以上情况，科主任立即组织会诊确定是否发生医院感染并及时通知感染科。

④每个手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与手术医生联系。无植入物手术患者手术后追踪30

天，有植入物者术后追踪一年。

六、有关指标的计算

1、手术部位感染率

指定时间内某种手术患者的手术部位感染率指定时间内某种手术患者数手术部位感染率=

×100

2、不同危险指数手术部位感染发病率

指定手术该危险指数患者的手术部位感染率指定手术某危险指数患者的手术数某危险指数手术感染发病率=

×100

3、外科医生感染发病专率（1）外科医生感染发病专率

该医生在该该时期的手术部位感染例数100某医生在某时期进行的手术病例数 某外科医生感染发病专率=

（2）不同危险指数等级的外科医师感染发病专率

某医师不同危险指数感染发病专率=

该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数100

某医师不同危险指数等级患者手术例数（3）平均危险指数

(危险指数等级手术例数)平均危险指数=

手术例数总和（4）医师调正感染发病专率 医师调正感染发病专率=

某医师的感染专率100

某医师的平均危险指数等级

4、抗菌药物使用情况监测

七、数据的整理、分析、比较及反馈

1、专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

3、感染科每季度总结分析，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。

4、分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，并确定下一步工作目标。附：《手术切口目标性监测调查表》

2018

医院感染管理科 年1月6日

表1

手术部位感染监测登记表 一、一般情况

住院号 科别 床号 姓名 性别 男/女 年龄 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 联系电话 回访日期 年 月 日

二、手术情况

手术名称 手术持续时间 分钟 手术日期 年 月 日 手术医生 ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 失血 ml 输血 ml 术前外周WBC计数 手术类型 急诊/择期 麻醉类型 全麻/非全麻 植入物 有/无 显微镜 是/否

三、抗菌药物使用情况

术前2小时以前用药 是/否 药物名称剂量方式 围手术期（术前30-120分钟）用药 是/否

药物名称剂量方式 术中用药 是/否 药物名称剂量方式 术后用药 1日/ 2日/ 3日/ 4日及以上

药物名称剂量方式 联合用药 是/否 一联/二联/三联/四联及以上

药物名称剂量方式

四、医院感染情况 是/否 部位： 表浅切口/深部切口/器官腔隙

手术部位出现：红/肿/热/疼 外科引流： 是/否 瘘管： 是/否 手术切口渗出物：脓性/血性/脂肪液化/其它 感染日期 年 月 日

其他医院感染 有/无 感染部位

送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果 填表人

骨科患者出院指导

尊敬的患者：

您好！感谢您对我院的信任，在我院进行手术治疗。我们为了更好的服务于广大患者，提高医疗质量，给您留下联系方式，以便及时联系。

一般情况下，手术后外科伤口需要7至14天愈合，有时需要更长的时间，如果在手术后30天内遇到下列情况，请与医院感染管理科联络并及时就诊。1、2、3、4、切口化脓、流脓或流血水。拆线后不愈合。

切口处疼痛或触痛，局部肿胀、发红、发热。不明原因发烧＞38℃。

电话： xxxxxxx 地址： xxxxxx 出院后，医院感染管理科的工作人员会电话了解您的切口愈合情况，请留下您的联系方式！

第二篇：手术部位感染监测方案

手术部位感染监测方案

为了了解我院手术病人的手术部位感染情况，发现危险因素，及时采取措施进行干预，同时评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。以日常综合性监测医院感染发病率为依据，拟于2014年*月*日起在全院范围内开展为手术部位感染目标性监测。

一、监测目的1、监测清洁手术病人的切口感染率、危险因素；

2、及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的；

3、建立手术部位感染监测数据的比较体系；

4、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。

二、监测对象

所有手术的患者。

三、监测时间

2014年*月*日开始。

四、监测内容

1、基本资料监测月份、住院号、科室。

2、手术资料手术类型、手术时间、手术切口清洁度、ASA评分、麻醉方式、植入物、抗生素使用情况、危险因素等。

3、手术部位感染资料感染部位、微生物送检。

五、监测方法

1、各科室将本月所有手术病人的基本情况汇总，填写“手术部位感染目标性监测登记表”。

2、控感科每月对资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时将监测结果反馈给临床科室。每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全总结。

第三篇：外科手术部位感染监测方案

手术部位感染监测方案

一、监测目的1、了解手术病人的手术部位感染率；

2、发现危险因素，积极进行干预；

3、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。

二、监测对象及手术类型

手术类型：胆囊切除或/和胆囊手术，阑尾切除术，乳房切除术，四肢骨折手术，人工关节置换手术，颅骨和脑瘫手术等。

监测对象：被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。

三、监测指标

手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率。

四、外科手术部位感染的定义

按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。

1、表浅切口感染

仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。

2、深部手术切口感染

无植入物手术后30天内、有植入物（如人工关节、钛网、补片等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述四条之一即可做出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外；②自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛；③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据；④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

3、器官（或腔隙）感染

无植入物手术后30天、有植入手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可做出临床诊断：①引流或穿刺有脓液；②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据；③由临床医生诊断的器官（或腔隙）感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：

①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。④经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。

五、监测方法

（一）监测前的准备

1、监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。

2、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。

（二）各级人员职责与任务

为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：

1、手术医生/麻醉医生

①完善病历，手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录；抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知感染办，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常规检查+革兰染色，以及细菌培养。④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过三小时或失血量＞1500ml，要求追加一剂抗菌药物。

2、病房监控护士

了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。

3、医院感染监控专职人员

每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部

位感染率，与医师共同分析原因以便进行改进。

（三）手术部位感染标本的采集方法

手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀、发红，发热等体征之一时，颅脑手术后有发热、颅高压症状、脑膜刺激征等体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物室人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。

①分泌物常规检查+革兰染色的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水浸湿再取样并及时送检。

②分泌物细菌培养的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验。但厌氧菌培养时应取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。

③脑脊液标本涂片+细菌培养的操作方法

由医师以无菌操作穿刺取得，必须装入戴帽(盖)的无菌试管2管：1管内含经除菌过滤的2%福尔马林盐水0.5-1.0ml，加入等量脑脊液标本以固定细菌和细胞，专供涂片用。2管为空管，加入脑脊液，保温（35℃）专供培养用。每种检验需要最小量：细菌培养≥lml，真菌≥2ml，抗酸杆菌≥2ml。

标本采集后立即送检。绝不可冷藏！分枝杆菌培养标本需4℃保存。

（四）调查登记方法

①医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术部位感染监测登记表”（见表1），该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。

②监测表格信息来源

手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。

③巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。④医院感染病历发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定是否感染。

⑤每个手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染办联系。无植入物手术患者手术后追踪30天，有植入物者术后追踪

一年。

六、有关指标的计算

1、手术部位感染率

手术部位感染率（%）=观察期间某种手术病人的SSI数×100 观察期间某种手术病人数

2、各类手术切口感染专率观察期间各类手术病人中手术切口感染发生的频率。

某类手术切口感染专率（%）=

3、不同危险指数手术部位感染率

对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险因素指数，详见表2。

表2危险因素的评分标准

危险因素

评分标准 手术时间(h)切口清洁度 ≤2 0 麻醉方式 急诊手术 观察期间某类手术切感染病人数×100 观察期间某类手术病总数＞2 清洁 非清洁 全麻 非全麻 是 否 1 0 1 1 0 1 0

感染率（%）=指定手术一定危险病的SSI数×100 指定手术一定危险指数病人的手术数

七、数据的整理、分析、比较及反馈

1、专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

3、每季度总结分析，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。

4、分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，并确定下一步工作目标。

表1手术部位感染监测登记表一、一般情况

住院号科别床号姓名性别男/女年龄入院日期年月日出院日期年月日 联系电话回访日期年月日

二、手术情况

手术名称手术持续时间分钟 手术日期年月日手术医生ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等级ⅠⅡⅢ 失血ml输血ml术前外周WBC计数手术类型急诊/择期麻醉类型全麻/非全麻 植入物有/无显微镜是/否

三、抗菌药物使用情况

术前2小时以前用药是/否药物名称剂量方式围手术期（术前30-120分钟）用药是/否

药物名称剂量方式术中用药是/否药物名称剂量方式术后用药1日/ 2日/ 3日/ 4日及以上

药物名称剂量方式联合用药是/否一联/二联/三联/四联及以上

药物名称剂量方式

四、医院感染情况是/否部位： 表浅切口/深部切口/器官腔隙

手术部位出现：红/肿/热/疼外科引流：是/否瘘管：是/否 手术切口渗出物：脓性/血性/脂肪液化/其它

感染日期年月日

其他医院感染有/无感染部位

送检日期标本名称送检方式病原体药敏结果填表人

外科患者出院指导

尊敬的患者：

您好！感谢您对我院的信任，在我院进行手术治疗。我们为了更好的服务于广大患者，提高医疗质量，给您留下联系方式，以便及时联系。

一般情况下，手术后外科伤口需要7至14天愈合，有时需要更长的时间，如果在手术后30天内遇到下列情况，请与医院感染办联络并及时就诊。

1、切口化脓、流脓或流血水。

2、拆线后不愈合。

3、切口处疼痛或触痛，局部肿胀、发红、发热。

4、不明原因发烧＞38℃。

出院后，医院感染办的工作人员会电话了解您的切口愈合情况，请留下您的联系方式！

第四篇：2013年第三季度手术部位医院感染监测小结

2013年第三季度手术部位医院感染监测小结

手术部位的感染增加住院时间、再住院率和病死率、增加住院费用，给社会和个人造成很大的经济负担。据我院初步统计资料对手术病人实施手术部位医院感染监测，以有效降低手术后病人医院感染率。现将2013年第三季度手术部位医院感染监测情况小结如下：

一、监测方法：

1、每个手术病人均需填写“手术病人手术部位感染调查表”。

2、床旁询问手术病人，了解切口愈合情况及医院感染发生情况。

3、调查中特别注意手术病人发热是否＞38℃，切口外观的改变，发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌素的情况，提前拆线以引流，切口分泌物流出情况及医生已诊断的切口感染。可疑感染的切口应做分泌物拭子涂片细菌培养。

4、每个手术病人出院时应给予出院指导，并告知一旦出现异常及时与责任医师或感染管理科联系。

5、病人出院后由专人负责电话随访，判断患者是否发生切口感染。二、一般监测情况：

2013年第三季度我院手术病人共740例，按手术危险因素分类：手术危险因素分值为0的有560例，手术危险因素分值为1的有168例，手术危险因素分值为2的有10例，手术危险因素分值为3的有2例；按手术切口等级分类：Ⅰ 类手术切口180例，Ⅱ类手术切口490例，Ⅲ类手术切口70例。

2013年第三季度发生手术部位感染病人共1人，1例次。

三、手术病人感染统计：

1、手术病人医院感染率=观察期间手术病人各部位医院感染病人例次数/观察期间手术病人总数×100% 2013年第三季度手术病人医院感染率=1/740×100%=0.14%

2、手术切口感染专率：

Ⅱ类手术切口感染率=1/740×100%=0.14%

四、小结

本季度手术部位经感染监测，并发现感染病例的发生率总体控制较好。Ⅰ类手术切口、Ⅲ类手术切口均未发生感染，Ⅱ类手术切口有1例发生感染（剖宫产1例）。由于所涉及的病种手术例数太少，计算出的感染发生率不能说明问题。然而，我们也与相关的医生沟通和分析，并提出了相应的防范措施以进一步控制手术部位的感染发生率。

院 感 科 2013年9月30 2

第五篇：手术部位感染控制方案（写写帮整理）

眉县中医医院 外科手术部位感染控制方案

各科室：

为了进一步加强医院感染的预防和控制工作，落实医院感染管理措施，提高医疗质量，保障医疗安全，切实维护广大人民群众健康权益，根据卫生部«外科手术部位感染预防与控制技术指南»，结合当前我院医院感染预防与控制工作实际，现就外科手术部位感染管理工作

通知如下：

一、手术部位感染危险因素分析

（一）环境因素

1、一级特别洁净手术室适用于关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科、眼科等无菌手术。我院手术室条件未达标。

2、戊二醛熏消机不能达到灭菌要求，硬式内镜、塑胶类等手术器械不能达到灭菌。

3、洁净屏滤网清洗不及时，存在安全隐患。

4、术中无保温设施，低体温容易引起伤口感染。

5、手术器械过多，放置不规范，存在物品污染。

6、护理人员配备不足，各室间人员不能做到相对固定。无铅屏风设施，防护不到位，工作人员反复进出，人员数量和流动无法限制，空气质量无法保证。

（二）人员因素

部分工作人员不能重视院内感染管理，各项规章制度落实不到位，部分医务人员对消毒灭菌，医务人员手卫生、院内感染监测及报告制度执行不力，院内感染防控意识淡漠，防控知识欠缺，发生多起手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题，及时报告，并采取有效防控措施，具体表现在：

1、个别手术人员不能严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

2、术中个别医务人员不能严格遵循无菌技术操作原则。操作技巧欠缺，不能有效止血和减少组织损伤。

3、部分感染性手术通知单未注明。手术部位无标识。存在严重安全隐患。

4、手术部位清洁不到位。

5、有指征预防用抗菌药物患者用药时机不合理，手术时间超过3小时，或者失血量大 于1500毫升时，术中未对患者追加合理剂量的抗菌药物。

6、备皮方式任然为剃毛，存在潜在皮肤破损，为细菌定植创造条件。

7、患者营养不良、自身免疫力低下，存在潜在隐患。

（三）设备、器械因素

1、手术室设备陈旧，使用不便，造成手术时间延长，增加感染风险。

2、个别器械清洗不彻底，有污渍，管腔类器械干燥不充分。

3、无低温灭菌设备，腔镜及塑胶类器械不能达到灭菌要求。

4、现用清洗消毒机无消毒功能，清洗、消毒流程不合理。

5、外来器械清洗、消毒、灭菌监管不力。

（四）术后切口护理

1、换药碗未一人一用，手卫生执行不到位，换药时未带口罩、帽子、无菌操作不严格。

2、换药室管理混乱，陪人不限制，卫生不洁，物品混放，棉签、敷料未使用小包装，无菌储槽未注明打开日期，超过24小时使用。

3、病房空气质量差，陪人多，加床过多，物品放置不规范，不具备换药条件。

4、病情观察不及时，术后对伤口渗出，敷料有无松动、脱落、污染，患肢血运、引流情况等观察、记录不及时。

（五）其他方面

1、感染病例微生物标本送检不及时。

2、我院微生物室无厌氧菌培养基。血常规复查不到位，CRP复位不及时。

二、手术部位感染危险因素控制

（一）针对感染危险因素实施有效防控

1、更换和添置手术室设备，确保手术顺利进行，缩短手术时间，减少手术部位感染。

2、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

3、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

4、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

5、预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉 诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

6、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

7、购置气枪、水枪等清洗设备，确保管腔类器械清洗质量合格。

8、加强对外来器械的清洗、消毒和灭菌，监管到位。

9、加强换药室和病室管理，物表及时清洁，限制陪人，用物规范放置。

10、使用小包装棉签、敷料，取消开放式贮槽，减少无菌物品污染。

11、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

12、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

13、尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。

14、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

15、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

16、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

17、术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等

18、术后为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。严格进行手卫生

19、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（二）加强医院感染控制组织管理

全院医务人员应当高度重视院内感染防控工作，加强组织领导，明确建立并落实医院感染管理责任制，强化责任意识，落实管理措施，提高医院感染管理工作的执行力，坚持 “科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关规章制度和技术标准，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生，建立医院感染管理多学科参与，建立医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应室、手术室以及 临床手术科室多个部门协作的合作机制，各部门间协调沟通，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

（三）落实重点环节医院感染控制管理

高度重视医院感染重点部门、重点环节、重点区域、重点人员的监控和管理，将医院感染管理由全院综合性监测向关注过程的目标性监测转变。对手术器械及物品的灭菌效果实施有效监测。严格执行«医院感染管理办法 »、«医院手术室管理规范 »、«外科手术部位感染预防与控制技术指南»及«消毒供应中心管理»、«医院隔离技术规范»、«医务人员手卫生规范»等规定。完善规章制度、细化工作流程、认真落实院内感染防控措施。手术室、消毒供应中心等医院感染重点部门及有关手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，必须符合有关技术标准要求，保证工作质量和效果，保障患者安全。

（四）提高医务人员对医院感染工作的认识

加强医务人员的院感知识培训，提高院内感染防控意识，提升业务素质和技术水平，针对院内感染管理方面的漏洞和薄弱环节，加大排查整治力度，发现问题及时整改，督促院内感染各项防控措施落到实处，建立质量管理和持续改进机制，认真执行院感信息监测和信息报送制度，对可能导致医院感染的危险因素，及时实施预防和控制措施。

（五）加大监督管理力度

将医院感染预防与控制工作纳入目标责任管理、医疗质量管理和医院感染管理的整体规划中，全面加强对医院感染管理工作的监督，切实做好医院感染监测、防控工作，定期开展督导检查，认真总结评估。最大限度降低我院外科手术部位感染率。

附：卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知（卫办医政发„2010‟187号）