肩难产的临床处理[精选多篇]

第一篇：肩难产的临床处理

肩难产的临床处理

【关键词】

肩难产 临床处理

肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135 例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。

临床资料

1.1 一般资料

1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产135 例，发生率为1.51%，年龄20～40 岁，平均27 岁;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初产妇75 例，经产妇60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2 例，均为单胎。

1.2 娩肩方法

例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40 例(29.6%)，单用或联用压肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生儿，1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。无1 例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1 例新生儿体重仅3 600 g。产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3 例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。

1.3 分娩结局

分娩后母体情况：产后出血9 例，软产道损伤7 例。新生儿情况：新生儿体重3 800～4 800 g，体重>4 000 g者74 例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20 例，重度窒息3 例，臂丛神经损伤1 例，新生儿锁骨骨折2 例，无新生儿死亡。

讨 论

2.1 肩难产的定义

所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间>60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义的实用性和有效性是较高的。

2.2 肩难产的预测

肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预测。孕前风险因素有：孕妇自身出生时体重;有无肩难产分娩史;糖尿病;肥胖;高龄孕妇等。分娩前风险因素有：妊娠诱发糖耐量异常;B超估计巨大儿;胎儿腹围(AC)≥35 cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产;肥胖;过期妊娠;扁平骨盆。产时风险因素有：第二产程延长;头盆不称;巨大儿通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。

但部分临床工作者仍然认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%～90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用做肩难产预测，这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。阴道分娩错误干预与肩难产发生关系密切，应引起重视。无适应证使用缩宫素，使得宫缩加强，缩短第二产程，人为的加速第二产程，使得胎头加速下降，胎肩不能以最合适的位置入盆，容易造成肩难产;助产人员宫底加压导致胎头娩出过速，胎肩嵌顿致肩难产;助产者过早干预胎头复位，使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能转到斜径上，则造成肩娩出困难[3]。

2.3 肩难产的处理

发生肩难产后，应掌握好处理肩难产的时机和技巧，一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。有人将肩难产的处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂[4]。其具体处理方法如下：作足够大的会阴切开，使有足够的操作空间，如需要可考虑双侧会阴侧切。McRobert手法(即屈大腿法)，嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。用此法，有时不必加用其他特殊手法，即可解决，被列为肩难产的首选方法。压前肩法，助手在产妇耻骨联合上方(非宫底)向胎儿前肩加压可有助于嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法：接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道，而娩出后肩。此法是较有效的方法，新生儿并发症发生率较其他方法少。Wood氏旋转法(即旋肩法)，助产者手进阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手，反之用右手)另一手置胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧顺时针转，使双肩至骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法，接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝、然后加压使之切断锁骨法，多用于死胎或死产。临床上我们体会到，一旦发生肩难产，首先用方法比较简单的McRobert法和耻骨联合上加压法，如若失败应立即行McRobert法加Wood氏旋转法，如Wood氏旋转法旋肩困难，可改用与Wood氏相反方向旋肩，有时可收到很好的效果，两者的共同目的是使胎儿的双肩径符合母体骨盆的左(右)斜径，大部分肩难产经上述方法均能娩出胎儿。如上述方法失败可改用McRobert法加后肩娩出法，随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加，我们的体会是前一种手法应列为首选，后两种手法则用于较困难的病例。所有上述操作方法，说来容易，做好并不简单，要求助产者正确而快速地处理。不但要熟悉各种处理手法，还要做新生儿抢救复苏的准备，备血以防产后出血。选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软组织充分松弛，有利于助产。最重要的是预测及预防肩难产的发生，防患于未然。

2.4 肩难产的预防

由于肩难产较少见，助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，熟悉各种处理肩难产的方法，经常在模型上练习，以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩难产，要沉着冷静，采取正确的处理方法，以确保母婴的安全。

【参考文献】

1]凌萝达，顾美礼.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1990：马炎辉，胡继芬.肩难产的诊、治、防[J].现代妇产科进展，2000，9：

赵秋兰，刘淑芳，金仲品.肩难产的预测、处理和预防[J].中国妇产科临床杂志，2005，2：149.[4]常青，王琳，史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范[J].实用妇产科杂志，2005，5：303.

第二篇：肩难产抢救流程

肩难产处理流程

H=Help

寻求帮助

E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L=Legs 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（见图1）

（图1）

（图2）

P=Pressure 耻骨上加压（见图2）E=Enter the vagine 手进入阴道（见图3）

（图3）

（图4）

R=Remove the posterior arm 取后肩（见图4）R=Roll the patient 翻转病人

第三篇：难产证明

难产证明(精选多篇)

50多天前，三明小伙林风雄喜获千金，还是一对双胞胎。可是他却开心不起来。“都是为了那张一直办不下来的《出生医学证明》啊。”说起这事，小林悔不当初。

原 来，小林在石狮妇幼医院填写《出生证明申请表》时，顺手把自己名字“林风雄”签成了“林凤雄”。正是因为这一字之差，小林提供的个人信息与身份证上的信息 不符，医院要求他提供亲子鉴定等材料。一家四口都要做亲子鉴定，就得花费1万多元，小林说自己一打工的，这花费实在不小。昨日，他向报社求助，希望院方能 通融此事。

父亲笔误

婴儿出生证被卡壳 岁的小林是三明人，生活中别人叫他“林凤雄”，但他身份证上的名字却是“林风雄”。去年11月27日，小林的妻子在石狮妇幼医院生下一对双胞胎女儿。临近出院前，医院让他们夫妇填写一张《出生证明申请表》，为两个女儿办理《出生医学证明》。小林在父亲签名确认栏中顺手将自己的名字“林风雄”写成了“林凤 雄”。

·

·

过了几天，小林再到医院想取 《出生医学证明》时。院方却告知他出生证明办不下来。医院的工作人员说，当初小林在《出生证明申请表》上填写的名字与他身份证上的名字差一个字：“凤”变 成了“风”。如要领到《出生医学证明》，小林必须提供一份亲子鉴定材料，证明小林及其妻子与女儿的亲子关系。

被要求做亲子鉴定

需花费上万块

小林咨询后得知，他们一家四口做亲子鉴定，加起来需花费1万多元。小林说自己就是在一家汽车维修店内打工，一万多块对他来说是笔不小的数目。他说自己将名字写错是有原因的，希望医院按实际情况“网开一面”。

原来，按小林老家排资论辈的风俗，小林这一代人是“凤”字辈。小林他们村中有五六十个年轻人的取名中都带有一个“凤”字。但当地派出所给他上户口时，却将名字中的“凤”写成了“风”。因此，小林身份证上的名字就变成了“林风雄”，但生活中他仍用“林凤雄”这个名字。

从小到大，小林都习惯性将自己的名字写成“林凤雄”。这次也是，没想到酿成过错。医院将研究此事

若属实再做处理

石 狮市卫生局一负责人称，根据规定，小林在《出生证明申请表》和医院就医的所有病例上提供的信息与其身份证上的信息都不相符合。这种情况下，小林必须提供以 下材料：

1.书面情况说明；2.信息符合的父亲户籍所在地或现居住地的村委会或单位出具的亲子关系证明；3.父母与子女的三方亲子鉴定。

因此，石狮妇幼医院的做法是在按程序办事。不过，该负责人表示，卫生局方面也将与院方沟通，希望院方将情况调查清楚后给出处理意见。

石 狮妇幼医院的负责人黄女士表示，此前，医院遇到过很多次新生父母亲提供错误个人信息的情况。为防止有人提供假信息，出现拐带新生儿等情况，医院一律遵照省 卫生厅等的发文规定办事。鉴于小林的这种情况，院方将根据小林提供的当地派出所、村委会等的相关身份证明材料，详细研究此事，待证明小林所说的情况属实，院方再决定如何处理

关于一难产奶牛治疗的经过及体会

接产经过

4月18日晚18时发现一奶牛羊水破裂，经阴道检查，确定为倒生腹位，犊牛已死亡，其右后肢露出阴门，左后肢飞节屈曲于骨盆腔内。18时30分实施接产，由于无羊水，进行胎位矫正无效并导致阴道水肿，采取截胎术已无法下刀，经研究决定实施剖腹产。右侧开腹后，由于子宫下沉取不上来而无法切开，只好在腹腔内协助矫正胎儿，同时在阴道内截取右后肢腾开空间，于19日凌晨3时左右经矫位将胎儿强行拉出。

治疗过程

1.症状：术后起初该牛精神状况良好，站立行走正常，只是一直呻吟，表现疼痛感；20日喝3次凉水，以后未见喝水，食欲基本废绝，呼吸一直较为急促，听肺音无异常；努责开始严重，20日晚将胎衣取出一部分后，21日开始努责逐渐减轻；未听见胃肠蠕动音；粪便只是随努责排出3次少量略干粪便，22日上午吃两口少量羊草；体温3天内共测量5次，分别为38.5℃、38.4℃、38.6℃、37.8℃、39℃，体表发凉；22日上午发生瘤胃臌气，并开始出虚汗，表现烦躁不安，时站时卧，走动；22日下午直检时仅见少量宿便；心音弱，心律不齐。

2.治疗：分别采用青霉素钠、维生素c、维生素b1、乌洛托品、安钠咖、10%和5%葡萄糖、生理盐水、复方生理盐水等进行消炎补液7次，同时灌服中药进行补虚补血及健胃，针对瘤胃臌气进行投胃管放气并灌服消气灵制酵，针对胃肠不蠕动不排便最后采取了灌服

2.5克豆油加50克辣椒面进行泻下及促进胃肠蠕动的办法。

3.结果：22日晚11时该牛死亡。

4.剖检：回肠40厘米长度坏死遗漏，腹腔积液并充满粪便，子宫黏膜坏死，其他未见异常。

死因分析

该牛由于强行拉拽胎儿致使左后肢过力挤压回肠造成挤压段淤血水肿致使粪便不通，最终挤压处回肠坏死并造成粪便遗漏而使该牛死亡。

体会

1.早发现、早诊断、早治疗，是治疗难产的关键。早期发现有羊水，胎儿活，利于矫正胎位及助产，也不至于使产道肿胀而无法采取截胎术。对临产牛只应派有经验的专人进行看护，以便及时采取相应技术措施。

2.提高碎胎技术，采用专用碎胎器械，是保大弃小的良策，可以对大牛无任何损害。采用强拉硬拽的办法，往往造成母子全亡的后果。

3.实施剖腹产手术，一要掌握好时机，二要技术熟练，只有这样，才能获得最好的结果。当然，这只是不得已的办法。

4.后期护理不应根据症状简单采取对症疗法，而应结合病因，全面分析，以使治疗方案实施正确。例如在本次治疗过程中无胃肠蠕动音就没有考虑到回肠结症及遗漏粪便，只盲目采用促进胃肠蠕动的办法。

夏季母猪难产的原因与防治

1.母猪难产的原因

夏季高温。夏季的高温应激，加之妊娠的负担，母猪呼吸加快，导致大量的钙流失，产生的hco3聚集易形成呼吸性酸中毒，同时子宫肌肉收缩无力，胎儿因缺氧导致死胎，一旦形成死胎，无运转活力，这样产程加长，难产就发生了。母畜分娩能否顺利完成取决于产力、产道和胎儿3个因素，其中一个发生异常，分娩受阻，胎儿就不能正常产出而造成难产。

营养不足或不平衡导致。气温高热使母猪采食量下降，同时饲料中的营养成分会发生氧化分解、霉变等，造成营养不足和不平衡。

疾病。夏季气温高热，蚊蝇滋生，猪抵抗力下降，易引发附红细胞体、隐性猪瘟、伪狂犬病、繁殖与呼吸障碍综合症、传染性胸膜肺炎、乙型脑炎等疾病。

管理。运动量不足，尤其是规模化猪场的单体限位栏；饲喂过多，母猪过

度肥胖，产前不及时减料。这样母猪的产力减弱和分娩时会呕吐，因为子宫和膨胀的胃增加很大的腹压。不做保健药物预防，隐性疾病激发；防暑降温设施无效或效果不好。

药物的滥用。滥用抗生素，长时间使用土霉素导致钙的流失；有的人盲目追求新药；也有不管什么病就是一味使用青霉素的，最后病没治好，还易导致母猪难产。

2.防治措施

2.1预防

做好免疫及保健工作，对猪瘟、猪伪狂犬病、猪繁殖与呼吸障碍综合症、乙型脑炎等重大病毒性疾病必须且确实做好免疫，同时采用科学合理的免疫程序，疫苗储运、使用也要符合规范化操作。

后备母猪。

妊娠母猪。尽可能少用或短时间内应用化药，主要是存在耐药性和药残危害。分娩时可以使用引产药物，尽可能

让母猪在白天生产，易于工人操作，也可避免夜间的气压低。

妊娠95天改用哺乳料，增加饲喂量3～3.5kg，潮拌料，料中加入4％植物油，提高亚油酸等不饱和脂肪酸的供给，这样解决了因采食量低导致能量供给不足的问题，同时可提高胎儿的日增重，有效解决死胎问题。100～200g维生素c和40～80g维生素e能减轻热应激，降低仔猪死亡率。产前减料，妊娠112天开始，饲喂量减至1～2kg，分娩当天不喂料以减轻胃肠消化系统的负担，产后逐渐加料才能保证母猪产后旺盛的食欲。加大饮水量保证水温的清凉，采取水嘴和水槽同时设置，水压标准每分流量2升。后备母猪适时配种，防止体重过大，在210日龄体重105kg标准较适合，妊娠期间注意体型及体况调整。

2.2治疗

当母猪羊水流出，30分钟未见胎儿产出，且母猪努责、腹围加大时，即确定为难产。首先是手掏助产，做好洗

净消毒手臂，修剪指甲等准备工作，检查产道和宫颈，确定是否胎儿过大和宫颈口开张程度。使用助产绳助产，方法简单又快捷，润滑绳子，助产绳先伸出一点套住左手中指，手心握住绳前端送入产道，接触胎儿时中指把钢绳牵拉出，食指、无名指、拇指伸入套内，同时把助产绳前端靠在胎儿下颚部，右手握住外塑料管往产道内插，左手顺势把手背拱起，手指抓住胎儿往外拉，让钢绳套住其耳后颈部，待确定稳定后，牵拉钢环，注意防止产道损伤。

如果宫颈口开张不充分，可肌注地米促进开张，且不可随意使用缩宫素，防止子宫体因压力增大导致破裂。此时母猪喘息可于颈部滴水降温或肌注肾上腺素强心。胎儿产出后，每隔

30分钟肌注缩宫素2～4支，增加子宫肌收缩力，缩短产程。如果母猪努责不停又未见胎儿产出，宫口开张迟缓，那么就应该及时采取静脉滴注，目的是强心补液，纠正酸中毒，防止因剧烈喘

息导致脑水肿和肺水肿。地米15毫克＋青霉素1200万单位＋缩宫素60单位＋樟脑磺酸钠1g＋atp3支＋25％葡萄糖500ml，一定要缓慢滴注，不然会出现呕吐等过敏现象，一旦出现可肌注地米，滴注后30分钟可滴注nahco3250ml纠正酸中毒，此方临床的效果极佳。

如果产前母猪有阴道脱出倾向，一定时刻盯住阴门形态，一旦出现努责接生人员要用手推压阴部，及时牵拉出胎儿，产后于阴门上1/3处缝合2针，严重的可于距阴门2～3cm出分点注射普鲁卡因青霉素，形成肿胀。

3.配合措施

增设颈部滴水降温设置，采取鼻部通风安装有制冷设备的通风管悬于猪栏上端，风速每分钟2立方米，也可以用水帘降温，适时开闭，注意控制内环境的湿度；加大通风强度，多安置风扇，合理设置猪舍结构。

遮阴网的使用要合理，农村散养的使用较多，但在闷热的天气要开启，此

网很影响通风。饲料中一定要加入脱霉剂。因为饲料的霉变是客观存在的，有时我们的肉眼无法发觉，尤其玉米中黄曲霉危害极大，损害组织器官，降低生产能力，致畸，引起便秘。

饮水中加入防暑降温、保肝护肾的药物，如氯化钾、小苏打、氯化铵。用药一定要科学理性，注意药物之间的协同与拮抗，防止药物中毒和大剂量的使用导致肠道菌群失调引起便秘，产前每头母猪日喂人工盐50g解决母猪便秘。

夏季母猪中暑后突然急性死亡，多为体态过肥的母猪，死亡前体温均在42℃，高度呼吸困难，犬坐姿势，目光凝滞，对针刺无反应。尸检只认为有高度肺充血、水肿与出血，全心扩张一倍以上，心肌松软，左心室肌松软最严重，左心室扩张在二倍以上。此外，夏季母猪急性中暑，除与闷热气候、不通风的舍内小环境有关外，多于产前注射有氯前列烯醇有关。正常分娩时母猪体温上升到40℃左右，该药又是一种较强的致

热源，其作用比5－羟色胺还大，致使病猪体温剧升到42℃，再加上母猪过肥，比膘情正常的母猪散热更困难。现代猪业生产中种猪长期饲养在限位栏内，缺乏必要的运动，因此，心肺功能不全不足为奇，这就极大削弱了种猪抗热应激的能力，剖检所见的巨大的心室代偿性增大就是佐证。

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妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出者，称为“难产”，古称“产难”。中医学关于难产的论述，与西医学产力异常、产道异常、胎位异常和胎儿异常的难产是一致的。气血失调难产，基本相当于西医学产力异常的难产。气血失调难产的机理主要有虚、实两方面，虚者是气虚不运而难产医`学教育网整理，实者是湿瘀阻滞而难产。常见分型有肾气虚弱、气血虚弱、气滞血瘀、气滞湿郁四型。

一、肾气虚弱

孕妇先天不足，早婚多产，或房事不节，损伤肾气，冲任不足，胞宫无力运胎，以致难产医`学教育网搜集整理。

二、气血虚弱

孕妇素体虚弱，气血不足，产时用力汗出，或用力过早，耗气伤津，气血大伤，冲任不足，胞宫无力运胎，以致难产。

三、气滞血瘀

孕妇素多忧郁，或安逸过度，气血运行不畅，或临产忧虑紧张，气结血滞，或产时感寒，寒凝血滞，气机不利，皆使冲任失畅，胞宫瘀滞，不能运胎，以致难产。

四、气滞湿郁

孕妇素多忧郁，气机不畅，或孕后胎体渐大，阻碍气机升降，易致气滞湿郁，湿停冲任，壅塞胞宫，不能运胎，以致难产。

银监会召集多家国内知名的p2p

网贷平台负责人召开座谈会，商议p2p网贷监管细则的消息，成为了最近几天，行业最为热议的话题。多位业内人士包括国内专业的网贷第三方平台搜贷360负责人在接受《第一财经日报》采访时称，发“牌照”并非理想监管模式。

“p2p网贷行业发展时间较短，很多发展的方向和模式并不十分清晰，预计未来不会通过牌照的形式进行监管，更多偏向基础条款等宽松监管形式。”国付宝信息科技有限公司首席执行官鲁洪毅对《第一财经日报》记者表示。鲁洪毅补充说道：“长期研究表明，p2p网贷行业之所以会出现这些问题，平台能够随意调动资金是问题的关键点，应该帮助行业规范相关业务模式，通过市场化手段让其回归到中介本质。”

草根投资创始人副总裁张文斌也表示了相同的看法：“牌照监管并不是理想模式，就目前情况来说，如果对p2p网贷行业实行与第三方支付一样的管理模式，那么一些小的p2p网贷网站就可

以直接关掉了。” 日前银监会透露了p2p网贷行业四条底线，张文斌认为，未来监管模式应该是以该红线为标准的负面清单模式。

随着监管渐趋明朗，p2p网贷平台针对银行的资金托管成为热门话题，中行、招行、交行多家银行纷纷向p2p网贷借贷平台示好。但这一模式并没有得到业界的广泛认可，“在资金托管方面p2p网贷借贷平台与银行合作也与第三方支付机构合作，但是到底是真托管还是假托管要看企业的运营模式，很多托管都是假托管，只是一个商业噱头。”鲁洪毅表示。一位业内人士向《第一财经日报》记者表示，据他了解，目前针对p2p网贷行业资金托管，银行并没有出台较好的托管方案，更多时候仅仅签署了托管账户，但是真正的资金账户仍然由平台来控制，并没有起到实质上的托管作用。“风险准备金托管更不靠谱，目前对于准备金计提的数量和比重并没有相关规定，与整个资金运作相比，准备金

只占据极小的比例，更多的资金仍在平台的掌控下。”

“p2p网贷平台资金托管不具备什么实质意义，资金托管与网关支付的唯一区别在于，网关支付是将资金直接充值到平台账户里，而资金托管是中间经由个人账户转接，但这并不能阻挡蓄意骗钱的平台，只能导致更差的用户体验。”张文斌说。

“没有监管就没有保护，监管缺失的局势反而会让我们比较慌，正规与非正规的差异性被隐藏，正规行业的优势无法突出同时还背负着和跑路平台一样的臭名。”张文斌对《第一财经日报》记者表示。

针对监管方式，鲁洪毅认为，应该加大发挥行业协会的作用，出台相关指导细则以及认证等措施，并加强投资者教育。当前，投资者素质不断提高，投资心态渐趋理性，从曾经的追随高风险、高回报率到将目光回归到平台的安全性问题上。

“前期野蛮生长的p2p网贷行业现在慢慢开始接近于饱和的状态，接下来会呈现赢着通吃的局面，短期一到两年，长期两到三年内，行业将趋向于垄断。排名前5的企业将占据90%的交易量。”张文斌预测

第四篇：物业税难产之谜

既得利益格局阻碍 物业税高悬七年的难产之谜

http://www.xiexiebang.com 来源：中国新闻网 作者： 2010-02-25 15:49:53 进入2010年，物业税再次成为热点话题。在地方“两会”上，物业税被多次提出，还传出“北京最早明年底开征物业税”的消息。同时，各界对物业税在即将召开的全国“两会”上的讨论也怀有期待。

2003年10月，“物业税”一词经由执政党文件第一次进入公众视野。在这份于中共十六届三中全会上通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中有这样的表述：“实施城镇建设税费改革，条件具备时对不动产开征统一规范的物业税，相应取消有关收费。”

从彼时起，关于物业税的官员表态、专家发言和公众讨论就如潮水般一波又一波地展开，几乎没有停歇过。然而时至今日，数量庞大的相关讨论却依然停留在初级阶段，“要不要开征”“何时开征”仍是人们猜不透的谜底。几年来，媒体的报道重复上演着这样的景象：前一天，某家报纸信誓旦旦地宣布“今年很可能开征物业税”；第二天，另一家媒体的报道却是“物业税5年内都难开征”。最近，国家税务总局科研所研究员张培森在接受媒体采访时则明确表示：“外界任何给物业税确定时间表的言论都是没有权威的。”

与这种表态形成呼应的是，尽管一些省市的物业税模拟评税试点工作已经开展多年，但地方税务机关在接受采访时依然对此讳莫如深。《华尔街日报》中文网干脆将相关报道的标题取为《物业税“空转”之谜》。

犹抱琵琶半遮面的神秘感并没有浇灭各方的关注热情。然而，物业税历时七年而难产的经历证明：对于这项涉及复杂利益博弈的财税政策，它的出台之路不会平坦，甚至就像有专家所形容“征收物业税比申办奥运还难”。

既得利益格局阻碍

作为舶来品的物业税，在中国一“出生”就充满争议，遇到了许多中国特色的新问题。

首先是名称。虽然官方文件将此税种命名为“物业税”，但学界和相关部门官员对此均持有疑义。普遍的看法是：“不动产税”或“房地产税”的称呼更合适，因为此税种的征税对象是房地产，计税依据是房产的市场价值。

比起容易改动的名称，困扰物业税的更大问题是法理上的障碍。在已经征收物业税的国家，此税种在法律意义上的逻辑起点是国家对私人财产和物权的保护。只有存在清晰的物权，物业税才具有可靠的税基，物业税制度才具有真实的法理基础，而新中国的土地国有制度无疑与之存在冲突。

不过，随着3年前旨在保护私产的《物权法》通过，此项障碍已被逐渐扫清。这部被称为具有划时代意义的法律基本明确：土地使用权是一种独立的财产权，例如城镇土地使用权可以转让、出租、赠与和抵押。“尽管我们国家规定土地公有，但使用权也可以作为物业税的征收对象，因为财产税征收的对象是权利。《物权法》对不动产产权的明晰为物业税开征提供了基础性的产权法律前提。”中国政法大学财税法研究中心主任施正文对记者说。

新中国从计划经济向市场经济转型的特殊经历也为物业税的开征平添了许多技术障碍，始于1994年的城镇住房制度改革、止于1998年的福利分房即是一例。由于住房商品化改革时间并不长，“目前的很多房产不是通过商品房开发获得的，这些房产信息连房产和土地部门都不清楚，更不用提税务机关了，而开征物业税最主要的技术要求就是要掌握房源信息。”施正文说，“目前我们国家房地产的登记制度也存在问题，土地权属登记在土地管理部门，房屋权属登记在建设部门，登记信息不能共享。”

此外，对房产市场价值的评估也是一大技术问题。造成此种困境的不仅有社会诚信缺失这样的大环境，也有评估中介混乱的具体局面。目前，不同的房产评估中介隶属于不同的管理部门，它们可能的“婆婆”包括建设部门、国土资源部门、国有资产管理部门、财政部门等。在开征物业税之前，如何整合这些中介，统一评估标准，做到“一碗水端平”并不是一件容易事。

但在记者接触的绝大多数学者看来，技术问题都是能够解决的。“比如说估值，完全可以先用简化的方式，就算不能特别精确也没关系。”中国社科院财贸所副所长高培勇在接受采访时说，“真正难解的是如何绕开既得利益格局，因为房产比较多的人往往也有较大话语权”。

但一些学者也坚持认为，通过市场购买房产者，已经为不动产高额埋单，在此前提下，征收“物业税”，显然有失公平。

土地财政的危机与契机

高达万亿的土地出让金收入是地方政府不愿割舍的重要财源，也是阻碍地方政府拥抱物业税的重要因素。

根据发布的2009年中国土地出让金年终盘点报告，去年中国土地出让金总金额达到15000亿元，同比增加140%。尽管学界和相关政府部门对土地出让金是否并入物业税尚存争议，但一个基本共识是：开征物业税后，地方政府依靠卖地营生的土地财政模式将面临转型。

自1994年分税制改革启动后，土地出让金作为地方财政的固定收入，全部划归地方所有，并逐渐发展成为地方政府的“第二财政”。相关统计数据显示：土地出让金占地方财政收入的比例已经普遍超过半数，个别市县甚至达到90%左右。

尽管土地财政引发了包括暴力拆迁在内的诸多社会问题，但它所具备的快速解决地方财政之困的能力使得地方政府无法戒掉对卖地的依赖。曾担任国务院发展研究中心“中国物业税改革研究”课题组主要执笔人的副研究员王晓明指出：“短期内看，能征收的不动产税可能还不能弥补土地出让金的收入，甚至可能会导致其预算外收入的急剧下滑，地方政府可能会出现资金短缺问题，这些都是切实的，摸得着的。而开征不动产税要投入相当多的精力和财力，将来收益如何，暂时还难以评估。同时，中国地方官员的任期制和考核标准只会使其注重短期收入，一些地方政府也担心开征不动产税后会不会影响本地区的投资环境，这些都影响了地方政府的积极性。”

天津财经大学财政学科首席教授李炜光也观察到了类似的情况。他透露：2007年底，中央曾与六省市探讨物业税“空转实”的问题，结果无一成功，原因就是“地方上不希望征这种税，因为它有可能导致当地房价下跌，减少其财政收入”。

作为为地方政府量身打造的地方税种，物业税在中国地方政府层面遇到的阻碍是在其他国家所罕见的。不过，这种情况正在发生变化。

今年1月，在北京市“两会”期间，市财政局负责人向媒体表示：土地是稀缺的、有限的、不可再生的资源，政府不可能把土地出让金作为政府收入的长期增长点。

这种公开的表态背后，是不少省市的土地资源面临枯竭的背景。作为一种“寅吃卯粮”的收入方式，土地财政从一开始就带有强烈的不稳定性和不可持续性。“土地财政的收入面临枯竭，土地财政的危机就是物业税开征的重要契机。”施正文说。

王晓明也认为：一边是土地出让金的收入不断下降，另一边是不动产不断升值，可征收的不动产税收总量不断上升，这样就形成了一条下降、一条上升的两条曲线。“在曲线交叉前，地方政府的积极性不高是可以理解的，但随后可能就不同了。”

各级政府的博弈空间

物业税的改革不仅涉及地方政府收入方式的变革，也涉及各级政府的财政关系问题。

围绕与物业税相关的一系列税费政策，中央和地方的博弈正悄然进行。施正文在接受采访时透露，“现在财政部和国土资源部正在考虑改革土地出让金的分配政策，将其一部分、甚至大部分归中央所有，这样地方政府卖地取得的收入就会减少。”倘若土地出让金分配政策发生调整，地方财政将彻底无法依靠卖地维持收入，发挥替代作用的正是物业税。“长远来看，它成为地方政府的主要收入来源。”

尽管物业税属于地方税种已无疑义，但由于我国目前实行的是中央、省、市、县、乡五级行政管理体制，对于物业税的具体归属仍有博弈空间。

在国务院发展研究中心提出的方案中，省级政府不参与物业税的分配，与省平级的直辖市在分配问题上与地级市同等考虑。在市、县、乡三级政府之间，则考虑以属地化原则为主。具体而言，就是税源所在地的基层财政享有来源于当地的不动产税，但市辖区需与市进行分享，分享比例可考虑五五分成，这主要是考虑到市政府在提供地方性公共产品方面发挥着较大作用。

但执笔该方案的王晓明同时指出：五级政府已不能适应中国经济社会的发展，未来不动产税的归属问题，很大程度上依赖行政区划体制的改革。施正文也认为，“政府层级减少，税制就容易规范化，把物业税给市县(在‘省管县’的体系下，市县是平级的)，三级政府分别有主体税种和税源，这样就非常规范，真正做到‘科学发展’的‘科学’。”

此外，中央与地方政府在物业税的具体政策制定上也存在博弈空间。接受采访的大多数专家表示：地方政府不可能拥有物业税的立法权，但应该可以在中央统一规定的税率区间中根据自身实际情况选择合适的税率，还可能允许部分省市在国家统一政策公布后自行选择时间进行先期试点。

在接受采访时，社科院财贸所副所长高培勇特别提醒记者注意：在谈论中央与地方财政体制问题时，遣词造句已经发生了变化，“财权与事权相对称”的说法已经改成了“财力与事权相对称”。“在单一制的国体，不要指望给地方政府以税收立法权，这是越来越清楚的。”高培勇说。

与物业税相关的各部门也在围绕物业税改革进行利益博弈。

目前，会受到物业税政策影响的部门至少包括财政部门、国土部门和城建部门。在政府职权分配格局中，税收由财政部门管理，土地出让金由国土部门管理，房地产开发则由城建部门管理。“这几个部门在此领域里有不同权限，而权限背后体现的是政绩和利益，因此存在部门之间的利益调整。”施正文直言，“利益调整后面涉及的是体制问题，体制的推进牵涉的是根本性的改变。部门之间的关系很敏感，在中国，有些事老百姓有问题可能还好解决，但政府哪一家不同意，一个税就开征不了。”

具体而言，单是对房地产市场价值的评估权就存在部门利益之争。据报道，可供选择的评估机构有四种，分别是地方税务机关、社会中介机构、地方国土部门以及财政部门。最具竞争力的分别是具有征管权的地方税务部门和具有房产信息优势的国土部门。

不过，部门之间在进行利益博弈时并非不存在合力。检索近年来与物业税有关的报道可以发现，财政部门、国土部门和城建部门的官员都曾在不同场合公开表示：要尽快推进物业税改革。施正文在接受采访时透露，现在国土部门对物业税开征“甚至比财政部门更积极”，因为如果不解决土地财政问题，一旦地卖光了，地方政府就会打起耕地的主意，而18亿亩的“耕地红线”正是国土部门在主管。

必须保证纳税人的参与权

“物业税政策的制定中，还涉及国家与纳税人之间的博弈。”北京大学法学院教授刘剑文对记者说。

刘剑文曾多次参与财税立法，他将财税法称为“顶天立地”的法律子系统。所谓“顶天”，是指财税法涉及整个国家宏观经济的运转；所谓“立地”，是指财税法涉及千家万户，涉及每个人的切身利益。

在宏观税负水平近30%的中国，民众对横空出世的新税种抱有本能的反感，物业税也不例外。不过，随着公共讨论的深入，民意也在逐渐发生变化。就“你是否支持开征物业税”进行调查，在2009年5月开始的调查中，有超过半数的网民选择“不支持”；而在2010年1月开始的调查中，表示“支持”的网民已接近56%。

民众的支持是物业税开征的前提条件，行政机关与立法机关的博弈则涉及具体的开征方式。“究竟是制定法律还是行政法规？在制定法律中，立法机关权力在哪里？行政机关的利益在哪里？这都是利益博弈。”刘剑文说。

李炜光认为，物业税开征必须走人大立法程序，“因为物业税是对每一个纳税人财产的剥夺。每一个业主、每一个纳税人必须参与其中，而且要有非常顺畅的渠道。”

根据《立法法》规定，涉及财政、税收基本制度的事项只能制定法律，但该法律同时又规定：此方面“尚未制定法律的，全国人民代表大会及其常务委员会有权作出决定，授权国务院可以根据实际需要，对其中的部分事项先制定行政法规”。

刘剑文强调，在制定财税法律法规时，最重要的是保障纳税人的参与权。在他看来，参与权可以通过很多方式体现，比如通过人大代表，通过公开征求意见，通过举行专家论证座谈会等。施正文也认为，“物业税征收的条例法律要尽快起草和完善，可以在社会上公布，进一步完善这个方案，这样也容易达成共识。”

可以预见的是，物业税开征前还需要更多的讨论。在不少学者看来，近几年将是物业税推出的良好时机。施正文透露：“现在财税部门也做了一些准备，比如理论上做了很好的研究，对物业税的性质、范围、影响、国际情况、税制要素设计，都已经有很细致的方案，有关主管部门的意见也一致起来。”

高培勇向记者表示：“中国2010年应该在结束财产环节无税状态方面有所作为。”但他马上补充：“注意，没说2010年就要推出，是要有所作为。”

即使物业税的最终出台还需若干年的时间，这项涉及多种利益博弈的财税政策也不是最“难产”的——2007年通过的企业所得税法从1994年就开始着手制定了，前后历经13年。

全国“两会”不久将召开，物业税或又成讨论的热点话题之一。在相关方案正式出台之前，各方的利益博弈仍在继续。两年之前的两会上温家宝的一段话或可作为此项财税政策博弈的注脚——当时，总理面对中外记者说，“一个国家的财政史是惊心动魄的。如果你读它，会从中看到不仅是经济的发展，而且是社会的结构和公平正义。”

第五篇：口腔局部麻醉并发症及临床处理

口腔局部麻醉并发症及临床处理（上）

中山大学光华口腔医学院口腔颌面外科 侯劲松

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起，也可因操作方法不当和麻醉器械引起，通常分为局部并发症（Local complications）和全身并发症（Systemic complications）。局部并发症常见，对机体影响较小。全身并发症少见，但对机体影响较大，有时甚至危及患者生命，应予高度重视。本章主要讨论口腔局麻并发症的病因、临床表型、预防措施及其临床处理。

一、局部并发症及其处理

（一）血肿（Hematoma）由注射针头刺破血管所致，常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，偶见于颏神经、腭大神经阻滞麻醉；若局部组织疏松，血肿较大，特别是刺破翼静脉丛后，可发生组织内大量出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块（图1）；若局部组织致密，如腭粘膜下，血肿较为局限。血肿形成数日后，局部颜色变浅呈黄绿色，随后缓慢吸收、消失。血肿处理不当，可继发局部感染和牙关紧闭。

图1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀

预防措施：注射时应避免反复穿刺，减少刺破血管的机会。注射针尖不能有倒钩，减小组织创伤。口服抗凝药物的患者，术前请心血管科、血液科医师会诊，协助制定治疗方案。

临床处理：若局部已出现血肿，立即停止注射，压迫止血，给予冰敷。为避免局部感染和血肿扩大，酌情给予抗生素、止血药。避免口服阿司匹林类药物。48小时后局部热敷或理疗，促进血肿吸收消散。

（二）牙关紧闭（Trismus）牙关紧闭或张口受限可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，较为少见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态而出现牙关紧闭。另外，注射针刺破颞下窝内血管形成血肿、局麻药对骨骼肌的毒性作用、注射针头对咀嚼肌的机械损伤、以及注射针污染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭。局麻所致的牙关紧闭多是暂时性的，一般可在2～3h内自行恢复。血肿和感染引起的牙关紧闭，在血肿消退、炎症控制后，也会逐渐恢复。

预防措施：减少穿刺次数，减小对咀嚼肌的机械损伤。及时更换出现倒钩的注射针。注意消毒，避免注射针污染而将细菌带入深部组织。

临床处理：对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭，局部热敷，逐步进行张闭口训练。对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭，口服镇痛药物。感染引起的张开受限一般发生在注射后数天，症状逐渐加重并伴局部疼痛，可适当应用抗生素。

（三）注射区疼痛（Pain on injection）注射区神经丰富、注射压力过大、局麻药物的刺激性、药物温度和口腔组织温度差异较大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉药物变质、混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织和神经所致。

预防措施：术前给予表面麻醉，减慢注射速度。注意麻醉剂质量和温度。检查麻醉器械，不使用有倒刺的注射针头。避免同一部位反复注射。

临床处理：如已发生注射区疼痛、水肿、炎症，可予局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（四）注射针折断(Broken needles)注射针质量差、锈蚀、缺乏弹性容易发生断针，断针部位常在针头连接处。临床上，当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺入组织后患者骤然改变头位；或术者操作不当，注射针过度弯曲；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或即使注射方法正确但病人躁动不安等，均可造成注射针折断。

预防措施：注射前检查注射针质量，勿用有问题的注射针。注射时，按照注射深度选用适当长度的注射针，至少保证1cm针头在组织之外，切忌注射针全部没入组织（图2）。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，有阻力时不应强力推进、扭转或拔出。

图2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到，以减少断针风险，或在断

针时能有地方夹持。

临床处理：如发生断针，立即嘱病人保持张口状态，不要作下颌运动。若有部分针体露出在组织外，可用有齿钳或持针器仔细夹住后取出。若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，作X线定位检查，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免断针向深部移位，更加难于取出。

（五）无意识自伤（Self-injury）主要是麻醉后局部感觉障碍所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食，容易咬伤没有知觉的唇、舌或颊黏膜（图3）。此外，由于温度感知障碍，过热食物或过冷食物可以导致烫伤和冻伤。

图3 局部麻醉后的唇咬伤。

预防措施：告知患者麻醉消退后再行进食，咀嚼动作要缓慢、轻柔。勿食过冷和过热食物。部分患者可采用麻醉药物逆转剂（如OraVerse）。

临床处理：若创伤已经发生，保持口腔清洁、预防创口感染。局部用药，减轻疼痛症状。

（六）面瘫（Facial nerve paralysis）多见于下牙槽神经阻滞麻醉，由于注射针刺入过深，未能触及骨面偏向内后、或偏上越过下颌切迹进入腮腺包膜，致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫。局麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅。这两种情况均属暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复。

预防措施：选择合适长度的注射针，没有遇到骨阻力前不可轻易注射麻醉药物。

临床处理：停止局部注射，告知患者转归，一般不需做特殊处理。

（七）感染（Infection）注射针污染，注射部位、麻药消毒不严格，注射针穿过炎性病灶，均可将细菌带入深部组织，引起颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙感染。深部感染临床症状多出现在注射后1～5天，表现为局部红、肿、热、痛明显，炎症若不能得到有效控制，可以出现张口受限或吞咽困难，偶尔可引发全身症状。

预防措施：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防治注射针污染；避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射。

临床处理：已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理，口服抗生素或给予静脉注射。

（八）神经损伤（Nerve injury）常见于阻滞麻醉，注射针刺入神经，针尖出现倒钩等，都能造成颌面部的神经损伤。可表现为注射时局部剧痛或过电感，麻药消退后注射区仍有感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤恢复较慢，个别情况下甚至不能完全恢复。由于对神经损伤程度难以进行准确判断，因此，一旦出现术后麻木症状不能自行恢复者，就应给予积极的早期处理，促进神经功能恢复。

预防措施：熟悉局部解剖和神经走向，选用较细的针头，避免直接损伤神经；避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物。

临床处理：一旦出现神经损伤症状，应尽早进行干预治疗，包括中医针灸和局部理疗，并给予激素、维生素B1或B12治疗。

（九）暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特别是加入肾上腺素时，也有可能出现复视或失明，术前应告知患者相关风险。个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起，应加以鉴别。

预防措施：实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视或失明的有效方法。同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史。

临床处理：局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复，一般不需特殊处理。告知症状的转归，安抚患者。

（十）局部组织坏死 多见于硬腭黏膜，是由于麻醉剂注射过快或注入量过多，硬腭黏骨膜致密，麻药不易扩散，局部组织压力过大所致。临床上表现为局部黏膜溃疡，溃疡周边黏膜略显苍白（图4）。

预防措施：避免采用 1:50,000的肾上腺素，以减轻因血管收缩造成的局部供血障碍；避免进行长时间的表面麻醉；缓慢注射，控制剂量，避免组织内张力过大致表面黏膜苍白。

临床处理：告知患者预后，安抚病人；避免进食刺激性食物，并在餐前使用保护性药膜，减少对创口的刺激；必要时可使用消炎、镇痛药物，以减轻症状。

图4疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡。

（十一）暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻醉，主要是由于麻醉药中的肾上腺素的作用，导致局部供血动脉收缩，组织血供暂时减少所致。表现为局部皮肤颜色在注射后迅速出现苍白，但仅局限在受累血管供血范围内，其它部位皮肤颜色保持正常。

预防措施：注意回抽，避免将含肾上腺素的局麻药直接注射到血管内。

临床处理：告知患者病因及转归，安抚患者紧张情绪。一般不需处理，肾上腺素随血液循环流走或作用消失后，局部皮肤颜色可很快恢复。