金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理2

第一篇：金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理2

金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理（2）

中国医学论坛报 2014-11-21

文献标题：Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review.文献来源：JAMA 2014 Oct 1;312(13):1330-41 美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学院医学系感染性疾病和国际卫生分部 托马斯.霍兰等

MRSA菌血症的最佳抗生素疗法

在检出的1876篇文献中，105项满足纳入标准。在这些文献中，有24项随后在进行的文评价后被剔除（补充材料e图2），对余下的81项研究进行了质量评价。纳入研究的样本量范围为6～337例患者。在81项研究中，有68项在独立质量评价中达成一致（84%）。所有13项评价的分歧相差一个证据水平，13项中有11项被评价者评级为质量低或非常低。

数据质量总体差。仅有1项研究28满足GRADE的高质量证据标准。3项研究分类为中等，22项研究分类为低，55项研究为非常低。表2是对分级为高、中或低等研究的总结。研究转归不一，包括死亡率、临床成功（定义不一）、微生物学成功、金黄色葡萄球菌菌血症持续时间及复发情况。

万古霉素的证据

万古霉素是大多数MRSA菌血症治疗研究的标准疗法。仅有的1项高质量试验28在金黄色葡萄球菌菌血症患者中对万古霉素与达托霉素进行了比较。在疗法结束后42天，对治疗成功情况进行了评价，失败的定义为多种事件组成的复合转归，包括临床失败，微生物学失败，死亡，无法获得血培养，接受了可能有效的非研究抗生素，或者因临床失败、微生物学失败或不良事件而提前停止研究的药物治疗。

达托霉素不劣于标准疗法[成功率为44.2%（53/120例）对41.7%（48/115例），绝对差异2.4%（95%CI为-10.2%～15.1%）]，标准疗法包括万古霉素（用于MRSA菌血症或对青霉素过敏的患者）或一种抗葡萄球菌的青霉素[用于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌菌血症（MSSA）]，分别与小剂量、短疗程的庆大霉素联合应用。

在开放标签随机试验中，也将万古霉素与替考拉宁、甲氧苄啶-磺胺甲基异唑、利奈唑胺，41及dalbavancin48进行了比较。这些抗生素的作用均不显著优于万古霉素。

达托霉素的证据

如上所述，达托霉素对金黄色葡萄球菌菌血症及右心感染性心内膜炎的作用不劣于标准疗法28。在预先规定的MRSA菌血症患者亚组中，45例接受达托霉素治疗的患者中有

20例治疗成功（44.4%），接受万古霉素治疗的44例患者中有14例（31.8%）治疗成功。

在预先规定的二次分析中，差异未达到统计学的显著性[绝对差异为12.6%（95%CI为-7.4%～32.6%），P=0.28]。本研究促使美国食品与药物管理局（FDA）批准达托霉素用于金黄色葡萄球菌菌血症与右心感染性心内膜炎的治疗。

在MRSA所致菌血症、且万古霉素最小抑制浓度值高的患者中，与万古霉素相比，达托霉素[剂量为FDA批准的6mg/（kg.d），或者高于该剂量,治疗金黄色葡萄球菌菌血症是否与临床转归较好相关？

一些队列以及病例对照研究对此假说进行了验证。在1项左心感染性心内膜炎患者的前瞻性队列研究34中，与标准治疗相比，大剂量达托霉素[中位剂量为9.2mg/（kg.d）]治疗不与院内死亡率有任何差异显著相关[达托霉素的1/7例（14.3%）对标准治疗的8/18例（44.4%），P=0.35）。

在接受较高剂量达托霉素[中位剂量为8.9mg/（kg.d）]治疗的患者中，抗生素相关不良事件（例如，肌炎、周围神经病或间质性肺炎）发生率低。因研究设计未达最佳标准（包括疗法缺乏随机化），致使这些结果的普遍性受限。

利奈唑胺的证据

利奈唑胺是一种唑烷酮类抗生素，在体外对许多革兰阳性病原体（包括MRSA）有活性。来自1项慈善用药计划的观察提示，利奈唑胺治疗革兰阳性菌血症可能有效。绍尔等对5项较早的、比较利奈唑胺与万古霉素随机试验中菌血症患者的数据进行了汇集。在原始研究所纳入的3228例患者中，53例有MRSA菌血症，可以接受评估。

在这53例患者中，临床治愈率（定义为原发感染基线体征与症状的消失，且放射学、实验室和其他客观结果有改善或没有进展）没有差异[利奈唑胺的14/25例（56%）对万古霉素的13/28例（46%），比值比（OR）为1.5（95%CI为0.5～4.3）]。

在1项涉及可疑导管相关菌血症患者的开放标签Ⅲ期研究中，利奈唑胺在革兰阳性菌感染患者中的作用不劣于万古霉素。

但是，利奈唑胺组患者的死亡率高于比较组。这使得FDA就利奈唑胺在已知或者怀疑革兰阴性菌感染导管相关菌血症中的经验性应用提出了黑框警告。

利奈唑胺是作为万古霉素或替考拉宁治疗≥7天、仍持续存在的MRSA菌血症的疗法进行评价的。接受利奈唑胺治疗者与接受万古霉素或替考拉宁治疗者的微生物学疗效反应、治疗成功及死亡率没有显著差异，均不理想。

甲氧苄啶-磺胺甲基异唑的证据在1项纳入可疑金黄色葡萄球菌菌血症静脉毒品使用者的随机试验中，研究者比较了甲氧苄啶-磺胺甲基异唑与万古霉素。

在纳入的228例患者中，65例有金黄色葡萄球菌菌血症，其中38例为MRSA所致。在可评价的101例患者中，64%有金黄色葡萄球菌菌血症，万古霉素优于甲氧苄啶-磺胺甲基异唑[治愈率为57/58例（98%）对37/43例（86%），OR=9.2（95%CI为1.1～79.9）]。

2组的治疗失败均发生在MSSA患者中。最近，有研究者将38例回顾性诊断为MRSA菌血症、且接受了甲氧苄啶-磺胺甲基异唑治疗的患者与76例匹配的、接受万古霉素的对照进行了比较。不同治疗组的30天死亡率、复发或持续菌血症及肾衰竭发生率没有显著性差异。

联合治疗的证据

MRSA菌血症的抗生素联合疗法一般是无效的。如果治疗MRSA感染性心内膜炎，与随机接受单纯万古霉素治疗的患者相比，万古霉素加用利福平与菌血症持续时间的缩短或治愈率的改善不相关。

在1项纳入MSSA感染性心内膜炎患者的随机试验中，萘夫西林加用庆大霉素未能改并发症的发生率或死亡率。

这一结果与1项对87例持续性金黄色葡萄球菌菌血症或感染性心内膜炎（其中48例有MRSA感染）患者的回顾性评价结果一致。接受一种氨基糖苷类药物治疗者的6个月内复发率较低，不过与其他转归无显著相关性（包括菌血症持续时间，6个月的全因死亡率，持续性菌血症或感染性心内膜炎的并发症发生率，以及肾衰竭发生率）。

福勒等的达托霉素试验安全性数据显示，在接受小剂量庆大霉素治疗的122例患者中，27例（22%）临床肾功能显著减退，相比之下，没有接受庆大霉素治疗的100例患者中有8例出现此情况（8%，P=0.005）。

有病例报告证实了氟喹诺酮与利福平联合疗法在MRSA感染性右心心内膜炎中的应用，也证实了利奈唑胺或达托霉素加用β内酰胺类抗生素在MRSA菌血症中的应用。

其他抗生素的证据

关于其他几种抗生素用于MRSA菌血症的治疗，仅有初步性（研究）数据或者数据有限。来自1项随机试验的中等质量数据表明，对于导管相关的革兰阳性菌菌血症，dalbavancin是万古霉素的一种可能替代选择，不过试验中仅有14例患者有MRSA菌血症。

来自1项急诊用药计划、质量非常低的数据显示，喹奴普丁-达福普丁可能是MRSA感染（包括菌血症）的治疗选择之一。不过，这种抗生素联合用药与一系列令人不快的不良事件相关，包括注射部位的疼痛、恶心和肌痛。

Telavancin是一种脂糖肽类抗生素，已被批准用于治疗有复杂性皮肤和皮肤结构感染5及金黄色葡萄球菌引起的院内获得性和呼吸机相关细菌性肺炎。在73例细菌性肺炎（其中33例有MRSA菌血症）患者中，telavancin与万古霉素相比，治愈率无明显差异。

在1项小规模、验证概念的随机试验中，研究者对telavancin与标准疗法用于单纯性金黄色葡萄球菌菌血症治疗的作用进行了比较。可以评价的所有9例MRSA患者（其中5例接受了telavancin治疗）均治愈。

在1项纳入接受ceftaroline治疗患者的回顾性评价中，129例可评价的金黄色葡萄球菌菌血症患者中有101例（78.3%）获临床成功（其中92.5%有MRSA）。

有研究者报告了来自8项试验、接受替加环素治疗菌血症患者的汇总结果，不过仅10例患者为MRSA菌血症。FDA随后对10项试验中的患者进行了一项分析，证实替加环素治疗的死亡危险增加，这使得FDA要求为替加环素增加黑框警告，即仅将其用于无适合替代治疗的情况下。

治疗金黄色葡萄球菌菌血症的疗程

过去采用4～6周的静脉抗生素疗程，对金黄色葡萄球菌菌血症进行治疗。在过去的30多年内，研究者们试图识别可安全接受较短疗程治疗的亚组患者。

短疗程治疗的一个前提条件是能够提前分辨出单纯性金黄色葡萄球菌菌血症（有可能通短疗程治疗治愈）和复杂性金黄色葡萄球菌菌血症（需要较长疗程的治疗）的患者。

指南对单纯性金黄色葡萄球菌菌血症的定义是：存在金黄色葡萄球菌感染，但（1）除外感染性心内膜炎；（2）不存在置入假体；（3）初次起病后2～4天抽取的血培养随访为无菌；（4）患者在开始有效抗生素治疗72小时内退热；（5）检查未发现迁移性感染的证据。

在所有MRSA菌血症患者中，仅少数满足这些标准。在这些患者中，推荐的治疗疗程为首次血培养阴性后接受静脉抗生素治疗至少14天。但支持该推荐的证据有限。

1项前瞻性研究报告，在符合指南单纯性金黄色葡萄球菌菌血症定义、治疗不足2周的患者中，复发率高，令人无法接受。

1993年的1项对较早研究进行的荟萃分析，评价了在血管内导管相关金黄色葡萄球菌菌血症患者中抗生素治疗14天或不足14天的疗效。这项研究估计，短疗程疗法的晚期感染性并发症发生率为6.1%，并得出了应给予2周以上静脉抗生素治疗的结论。

罗森等提出，在识别适合短疗程疗法的血管内导管相关金黄色葡萄球菌菌血症患者方面，经食管超声心动图是一个费用-效益比好的方法。1项有关金黄色葡萄球菌菌血症治疗疗程的多中心随机试验正在进行中。

我们推荐万古霉素或达托霉素作为MRSA菌血症的一线疗法。对于单纯性金黄色葡萄球菌菌血症的患者，应在首次血培养阴性后至少治疗14天。复杂性金黄色葡萄球菌菌血症的患者应接受4～6周治疗。不过这些推荐均是基于低质量的证据。

讨论

经食管超声心动图

在金黄色葡萄球菌菌血症患者中检出感染性心内膜炎方面，经食管超声心动图检查显著优于经胸超声心动图检查或体检。3项采用经食管超声心动图检查的前瞻性队列研究，在大约1/4的金黄色葡萄球菌菌血症患者中检出了感染性心内膜炎。

事实上，临床医师更可能在临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者中，推荐经食管超声心动图检查，这很可能使患病率增加，显然，在一部分经胸超声心动图检查未作出诊断的金黄色葡萄球菌菌血症患者中，经食管超声心动图确实可成功诊断感染性心内膜炎。

但不推荐将经食管超声心动图检查用于所有金黄色葡萄球菌菌血症病例。

第一，经食管超声心动图与费用及危险（高）相关，像食管穿孔这样的严重并发症的发生率约为1例次/5000次检查。

第二，没有证据证实采用经食管超声心动图检查提高瓣膜小赘生物或可摆动目标的检出（率），可改善金黄色葡萄球菌菌血症患者的临床转归。

虽然有1项小规模的单中心研究71报告，与经胸超声心动图检查结果为阳性的患者相比，只有经食管超声心动图检查（经胸超声心动图阴性之后）才能发现的较小的赘生物的患者，不太可能发生栓塞事件或因其感染而死亡，但这一发现尚未得到外部验证。

第三，目前有几项研究提示，有可能识别出这样一部分金黄色葡萄球菌菌血症患者：他们发生感染性心内膜炎的危险低，并非必须接受经食管超声心动图检查。对于该低危亚组患者，经胸超声心动图检查就已足够，可将其保守地定义为满足以下全部标准的患者：（1）院内感染菌血症；（2）首次发病后4天内血培养随访阴性；（3）无永久性心脏内装置；（4）未接受维持性血液透析治疗；（5）无感染性心内膜炎或继发性感染灶临床征象。或金黄色葡萄球菌菌血症已治愈，以及因其他类型的复杂性金黄色葡萄球菌感染（如骨髓炎或内脏脓肿）而计划接受疗程延长的抗生素治疗的患者，可能不需要接受经食管超声心动图检查。

第四，经胸超声心动图影像质量的改善，缩小了两种检查手段间的诊断差距，特别是对于自体瓣膜的评价方面。这些结果总体上提示，所有金黄色葡萄球菌菌血症患者均应接受超声心动图检查。在可行的情况下，虽然经食管超声心动图检查是首选，但仍有可能识别出那些不需要接受经食管超声心动图检查的低危患者。

MRSA菌血症最佳抗生素疗法

在美国，万古霉素与达托霉素是FDA唯一批准用于MRSA菌血症治疗的药物。万古霉素的批准，很大程度是基于过去的先例。近期，人们对MRSA临床分离株的万古霉素最小抑菌浓度的升高产生了顾虑。观察发现，由万古霉素最小抑菌浓度较高（不过仍敏感）的分离株导致的MRSA菌血症患者，其全因死亡率高于万古霉素最小抑菌浓度较低分离株导致感染的患者，这也加重了上述担忧74。这种相关性的原因尚不清楚。

虽然指南推荐，治疗MRSA所致的严重感染，万古霉素谷浓度目标值应为15～20mg/L76，但是较高的万古霉素谷浓度与MRSA菌血症患者转归间的相关性尚不清楚。

近期的几项观察性队列研究提出，在对万古霉素最小抑菌浓度高MRSA所致的菌血症进行治疗时，也许可优先选择达托霉素而非万古霉素。

这需要进行随机试验。但是对于复杂性MRSA菌血症，越来越多的临床医师处方达霉素，剂量超过FDA批准的6mg/kg、1次/日静脉给药剂量。这种做法的证据质量较低。

替考拉宁是万古霉素的另一个替代选择，但该药在美国尚未上市。采用万古霉素联合庆大霉素和（或）利福平对MRSA菌血症与自体瓣膜感染性心内膜炎进行治疗，并未取得有意义的获益，并且可能有害。

在万古霉素或达托霉素基础上加用一种β内酰胺类抗生素治疗MRSA菌血症56的获益未获证实。低质量的证据显示，对于一线治疗无效的患者，利奈唑胺、甲氧苄啶-磺胺甲基异唑、dalbavancin、ceftaroline、奎奴普丁/达福普汀及telavancin可能有效。

应避免应用替加环素。尚无有关tedizolid或oritavancin（近期均被FDA批准用于治疗皮肤感染）或研究用药（如ceftobiprole）用于治疗MRSA菌血症的数据。

所有MRSA菌血症（患者）均应接受最少14天（从血培养阴性开始）的静脉抗生素治疗。对于不满足单纯性菌血症定义的患者，推荐4～6周的治疗。

金黄色葡萄球菌菌血症其他处理内容的证据

在可能的情况下，采用抗葡萄球菌β内酰胺抗生素治疗MSSA感染是被广泛接受的标准治疗。这一实践的证据水平差，是由几项观察性研究组成，这些研究提示，MSSA感染、且接受万古霉素治疗的患者治疗失败率较高。

例如，一项纳入298例MSSA菌血症患者的前瞻性队列报告，在MSSA菌血症患者中，采用萘夫西林替代万古霉素进行治疗，微生物学失败率较低[0/18例对13/70例（19%）；OR=6.5（95%CI为1.0～53.0）]。

其他几项前瞻性与回顾性队列研究证实，在接受β内酰胺类抗生素治疗的MSSA感染患者中，总死亡率及感染相关死亡率较低。虽然大多数自行报告青霉素过敏的患者皮试时并非真正过敏，且可耐受β内酰胺类抗生素疗法，但患者报告青霉素过敏仍是处方万古霉素或其他抗葡萄球菌抗生素的一个重要理由。

在一项治疗MSSA感染心内膜炎的决策分析中，皮试似乎具有良好的费用效益比，即使是假定万古霉素与β内酰胺类具有同等有效性之后也是如此。至少有15项观察性研究就感染性疾病会诊（IDC）对于金黄色葡萄球菌菌血症的作用进行了评价。

所有研究均发现了临床获益，有11项研究报告，在接受IDC的金黄色葡萄球菌菌血症患者中，死亡率改善。感染性疾病会诊与标准处理的依从性增加相关，这些标准处理包括治疗MSSA菌血症的β内酰胺类抗生素治疗复杂性金黄色葡萄球菌菌血症的较长疗程疗法移除感染的导管及装置，血培养及超声心动图检查的随访以及引流脓肿。

虽然有关在金黄色葡萄球菌菌血症患者中常规进行IDC的证据仅限于低质量证据，但是其支持对于该类患者，应该考虑IDC的结论。

结论

大多数金黄色葡萄球菌菌血症的管理策略的证据差。有关指导在金黄色葡萄球菌菌血症成人患者中应用经食管超声心动图检查的证据弱。预先检出一组接受经胸超声心动图检查即已足够的低危患者是可能的。万古霉素与达托霉素仍是MRSA菌血症的一线疗法。

对于单纯性金黄色葡萄球菌菌血症，在首次血培养阴性后，治疗应至少持续14天，对于复杂性金黄色葡萄球菌菌血症，治疗应持续4～6周。需要对治疗策略、抗生素及治疗疗程进行比较的高质量试验，从而为这一常见的严重感染的处理提供更好的信息。

第二篇：一起金黄色葡萄球菌引起食物中毒的调查报告

一起金黄色葡萄球菌引起食物中毒的调查报告

【摘 要】目的：分析食物中毒的原因、性质和特征，探讨预防措施。方法：描述性分析这次食物中毒的流行病学和现场卫生学调查资料。结论：加强从业人员及大众卫生知识培训与销售店的卫生监督，控制食物中毒的发生。

【关键词】金黄色葡萄球菌；食物中毒

【文章编号】1004-7484（2014）04-1987-01

流行病学调查：

2013年7月26日8时30分，疾控中心接卫生局电话，县医院报告有5个食物中毒住院病例，立即组织食物中毒调查小组前往县医院进行调查。经调查任显军等住院5人是选营乡松木沟的一家人，（家长任显军，41岁；妻子隋淑琴，42岁；长女任静，17岁；次女任畅，5岁；长子任成茁，3岁）于7月25日18时许，在村小卖铺购买真空包装完好扒鸡一只，后回家立即开封食用，其他食物还有炒芹菜、咸菜和新蒸的米饭，共同就餐有6人，其中1人（任显军的同村亲属），因不吃肉而未食用扒鸡未发病，其他5人均食用了扒鸡，于20：30时起陆续出现以胃肠道症状为主的不适反应，主要表现为恶心、反复呕吐并伴有腹痛等症状。临床表现：

5人症状均是恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、体温正常。腹泻5-7次，为稀便，临床诊断为食物引起中毒反应，进行了补液治疗，未用抗生素，次日有明显好转。实验室检测：

3.1标本种类 共采样 10份，其中患者呕吐物2份，患者大便3份，留样食品4份（芹菜、咸菜、米饭、扒鸡），操作台面1份。

3.2 检测方法 对采集的标本进行金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌等食源性致病菌的实验室检测。在剩余样品扒鸡、患者的粪便、患者呕吐物中均检出金黄色葡萄球菌。结论：

根据流行病调查，临床表现及实验室结果，判定此次事件是由于食用了被污染了金黄色葡萄球菌的扒鸡所造成的食物性中毒。分析

由于患者是买完包装完好的扒鸡后回家立即开封食用，这就说明了扒鸡是在生产过程中某一环节受到污染，在保存时常温保存，扒鸡又是很好的培养基，当时夏季温度较高，正是金黄色葡萄球菌生长的适宜温度，因此被金黄色葡萄球菌污染后极易增值并产毒。措施：

6.1 加强对食品加工、零售行业的卫生监测、监督和管理

6.2 加强对从业人员卫生宣传教育，建立健全卫生管理制度。

6.3 进行大众宣传教育，让普通消费者了解食品卫生基础知识，提高公民卫生意识，做好自我保护工作。

6.4 建议工商局对全县流通领域熟肉制品进行全面督查，加强食品安全管理。防止食物中毒发生。

参考文献

[1] GB14938-94，食物中毒诊断标准及技术处理总则

[2] GB4789.10-2010，食品微生物学检验 金黄色葡萄球菌检验

第三篇：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种流行范围广、致病力强、发病率和死亡率高的病原菌。人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。

一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床表现

发热，精神差，局部感染症状，而最常见的是肺部感染，其他如皮肤、泌尿道、产妇生殖道感染，重者为败血症。

二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测和报告

1、微生物实验室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时应按危急值报告要求向所在临床科室、院感科报告。做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗。

2、经管医生如确诊为医院感染病例，必须在24 小时内填卡上报院感科。

三、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）预防

①合理使用抗生素。认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理的实施抗菌药物的给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的产生。

②早期检出带菌者。加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，重点筛查高危人群，提高病原学监测送检率。同时微生物室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床和院感科报告，以便控制感染和隔离治疗。

③加强消毒与环境保洁。医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。每天按要求对环境及物体表面进行清洁与消毒。

四、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施

1、微生物实验室负责耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的监测，一旦发现MRSA耐药模式，立即通知患者所在临床科室和院感科。

2、临床科室接到检验科报告后，立即报告科主任、护士长，并采取相应的预防控制措施。

⑴立即将感染或定植患者隔离于单间或同种病原同室隔离。

⑵在患者病床床头、病历夹、病人一栏表上张贴隔离标识（蓝色为接触隔离）。⑶尽量减少与MRSA感染或定植者接触的医务人员数量；最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

⑷严格执行手卫生，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。

⑸近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。可能污染工作服时穿隔离衣。⑹对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应尽量专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架）每次使用后应进行消毒。接触患者后的仪器设备（如拍片、心电图）检查完成后应进行消毒。

⑺MRSA感染或定植患者的病室，其清洁、消毒用品（抹布、拖布等）应专室专用；对患者经常接触的物体、设施设备表面，每天清洁消毒不少于2次，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理（500mg/L含氯消毒剂作用30分钟）。

⑻加强医疗废物管理，分类收集医疗废物，利器放入利器盒，密闭运送。⑼严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理等。

⑽患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染，以便检查科室采取防控措施。

⑾此类病人如去其他科室检查，应有工作人员陪同并向接收方说明使用接触传播预防控制措施，用后器械设备需清洁消毒。

⑿尽量限制探视人员，并嘱探视者严格执行洗手或卫生手消毒。⒀选用密闭容器运送患者标本。⒁生活物品无特殊处理。

⒂感染者或携带者应隔离至症状好转、治愈或连续两次标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。并对床单位消毒。

3、携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。

4、院感科需及时到相关科室检查督导耐甲氧西林金葡菌控制措施的落实情况，发现问题及时反馈、整改，保证耐甲氧西林金葡菌控制措施的有效落实。

五、参考文件

①卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫生部（2008）30号

②多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）卫生部（2011）5号 ③医院隔离技术规范 WS/T 311-2009

第四篇：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌医院感染防控措施

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌医院感染防控措施

一、微生物室负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测，一旦发现MRSA或VRE耐药模式，立即通知相应患者所在临床科室和医院感染管理科。

二、临床科室立即把该患者隔离于单间病房，进行隔离诊治、护理操作，并尽可能尽量集中进行，减少与病人接触次数。

三、在病床床头和病历本第一页上夹上蓝底版黄色MRSA或VRE字样的卡片标识。

四、医务人员手卫生、消毒隔离、保洁与环境消毒同多重耐药菌医院感染防控措施中的手卫生、消毒隔离、保洁与环境消毒措施。避免MRSA或VRE在科内爆发流行。

五、主管医生应根据药敏结果及时使用MRSA或VRE的相应最有效的抗菌药物。

六、医务处和药学部要加强对抗菌药物临床合理应用的督导管理，提高抗菌药物临床应用管理质量。

七、医院感染管理科及时到相应临床科室督导检查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施的落实情况。发现问题及时发出整改通知，并及时进行效果评价。保证耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施的落实。

八、严格执行手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理和职业防护、抗菌药物合理使用等措施同多重耐药菌防控措施。

第五篇：口腔局部麻醉并发症及临床处理

口腔局部麻醉并发症及临床处理（上）

中山大学光华口腔医学院口腔颌面外科 侯劲松

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起，也可因操作方法不当和麻醉器械引起，通常分为局部并发症（Local complications）和全身并发症（Systemic complications）。局部并发症常见，对机体影响较小。全身并发症少见，但对机体影响较大，有时甚至危及患者生命，应予高度重视。本章主要讨论口腔局麻并发症的病因、临床表型、预防措施及其临床处理。

一、局部并发症及其处理

（一）血肿（Hematoma）由注射针头刺破血管所致，常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，偶见于颏神经、腭大神经阻滞麻醉；若局部组织疏松，血肿较大，特别是刺破翼静脉丛后，可发生组织内大量出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块（图1）；若局部组织致密，如腭粘膜下，血肿较为局限。血肿形成数日后，局部颜色变浅呈黄绿色，随后缓慢吸收、消失。血肿处理不当，可继发局部感染和牙关紧闭。

图1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀

预防措施：注射时应避免反复穿刺，减少刺破血管的机会。注射针尖不能有倒钩，减小组织创伤。口服抗凝药物的患者，术前请心血管科、血液科医师会诊，协助制定治疗方案。

临床处理：若局部已出现血肿，立即停止注射，压迫止血，给予冰敷。为避免局部感染和血肿扩大，酌情给予抗生素、止血药。避免口服阿司匹林类药物。48小时后局部热敷或理疗，促进血肿吸收消散。

（二）牙关紧闭（Trismus）牙关紧闭或张口受限可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，较为少见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态而出现牙关紧闭。另外，注射针刺破颞下窝内血管形成血肿、局麻药对骨骼肌的毒性作用、注射针头对咀嚼肌的机械损伤、以及注射针污染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭。局麻所致的牙关紧闭多是暂时性的，一般可在2～3h内自行恢复。血肿和感染引起的牙关紧闭，在血肿消退、炎症控制后，也会逐渐恢复。

预防措施：减少穿刺次数，减小对咀嚼肌的机械损伤。及时更换出现倒钩的注射针。注意消毒，避免注射针污染而将细菌带入深部组织。

临床处理：对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭，局部热敷，逐步进行张闭口训练。对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭，口服镇痛药物。感染引起的张开受限一般发生在注射后数天，症状逐渐加重并伴局部疼痛，可适当应用抗生素。

（三）注射区疼痛（Pain on injection）注射区神经丰富、注射压力过大、局麻药物的刺激性、药物温度和口腔组织温度差异较大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉药物变质、混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织和神经所致。

预防措施：术前给予表面麻醉，减慢注射速度。注意麻醉剂质量和温度。检查麻醉器械，不使用有倒刺的注射针头。避免同一部位反复注射。

临床处理：如已发生注射区疼痛、水肿、炎症，可予局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（四）注射针折断(Broken needles)注射针质量差、锈蚀、缺乏弹性容易发生断针，断针部位常在针头连接处。临床上，当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺入组织后患者骤然改变头位；或术者操作不当，注射针过度弯曲；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或即使注射方法正确但病人躁动不安等，均可造成注射针折断。

预防措施：注射前检查注射针质量，勿用有问题的注射针。注射时，按照注射深度选用适当长度的注射针，至少保证1cm针头在组织之外，切忌注射针全部没入组织（图2）。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，有阻力时不应强力推进、扭转或拔出。

图2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到，以减少断针风险，或在断

针时能有地方夹持。

临床处理：如发生断针，立即嘱病人保持张口状态，不要作下颌运动。若有部分针体露出在组织外，可用有齿钳或持针器仔细夹住后取出。若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，作X线定位检查，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免断针向深部移位，更加难于取出。

（五）无意识自伤（Self-injury）主要是麻醉后局部感觉障碍所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食，容易咬伤没有知觉的唇、舌或颊黏膜（图3）。此外，由于温度感知障碍，过热食物或过冷食物可以导致烫伤和冻伤。

图3 局部麻醉后的唇咬伤。

预防措施：告知患者麻醉消退后再行进食，咀嚼动作要缓慢、轻柔。勿食过冷和过热食物。部分患者可采用麻醉药物逆转剂（如OraVerse）。

临床处理：若创伤已经发生，保持口腔清洁、预防创口感染。局部用药，减轻疼痛症状。

（六）面瘫（Facial nerve paralysis）多见于下牙槽神经阻滞麻醉，由于注射针刺入过深，未能触及骨面偏向内后、或偏上越过下颌切迹进入腮腺包膜，致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫。局麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅。这两种情况均属暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复。

预防措施：选择合适长度的注射针，没有遇到骨阻力前不可轻易注射麻醉药物。

临床处理：停止局部注射，告知患者转归，一般不需做特殊处理。

（七）感染（Infection）注射针污染，注射部位、麻药消毒不严格，注射针穿过炎性病灶，均可将细菌带入深部组织，引起颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙感染。深部感染临床症状多出现在注射后1～5天，表现为局部红、肿、热、痛明显，炎症若不能得到有效控制，可以出现张口受限或吞咽困难，偶尔可引发全身症状。

预防措施：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防治注射针污染；避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射。

临床处理：已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理，口服抗生素或给予静脉注射。

（八）神经损伤（Nerve injury）常见于阻滞麻醉，注射针刺入神经，针尖出现倒钩等，都能造成颌面部的神经损伤。可表现为注射时局部剧痛或过电感，麻药消退后注射区仍有感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤恢复较慢，个别情况下甚至不能完全恢复。由于对神经损伤程度难以进行准确判断，因此，一旦出现术后麻木症状不能自行恢复者，就应给予积极的早期处理，促进神经功能恢复。

预防措施：熟悉局部解剖和神经走向，选用较细的针头，避免直接损伤神经；避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物。

临床处理：一旦出现神经损伤症状，应尽早进行干预治疗，包括中医针灸和局部理疗，并给予激素、维生素B1或B12治疗。

（九）暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特别是加入肾上腺素时，也有可能出现复视或失明，术前应告知患者相关风险。个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起，应加以鉴别。

预防措施：实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视或失明的有效方法。同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史。

临床处理：局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复，一般不需特殊处理。告知症状的转归，安抚患者。

（十）局部组织坏死 多见于硬腭黏膜，是由于麻醉剂注射过快或注入量过多，硬腭黏骨膜致密，麻药不易扩散，局部组织压力过大所致。临床上表现为局部黏膜溃疡，溃疡周边黏膜略显苍白（图4）。

预防措施：避免采用 1:50,000的肾上腺素，以减轻因血管收缩造成的局部供血障碍；避免进行长时间的表面麻醉；缓慢注射，控制剂量，避免组织内张力过大致表面黏膜苍白。

临床处理：告知患者预后，安抚病人；避免进食刺激性食物，并在餐前使用保护性药膜，减少对创口的刺激；必要时可使用消炎、镇痛药物，以减轻症状。

图4疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡。

（十一）暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻醉，主要是由于麻醉药中的肾上腺素的作用，导致局部供血动脉收缩，组织血供暂时减少所致。表现为局部皮肤颜色在注射后迅速出现苍白，但仅局限在受累血管供血范围内，其它部位皮肤颜色保持正常。

预防措施：注意回抽，避免将含肾上腺素的局麻药直接注射到血管内。

临床处理：告知患者病因及转归，安抚患者紧张情绪。一般不需处理，肾上腺素随血液循环流走或作用消失后，局部皮肤颜色可很快恢复。