第一篇：进一步发展中国农村初级卫生保健的策略
（四）进一步发展中国农村初级卫生保健的策略
1.完善农村三级医疗预防保健网、发展和完善合作医疗、巩固乡村医生队伍，使其与农村经济社会发展水平相适应
2.充分认识初级卫生保健工作的长期性和艰巨性，进一步加强领导
3.加大对农村初级卫生保健的支持力度。进一步完善农村卫生经济政策，多渠道筹集农村卫生资金
4.加强法制建设，将初级卫生保健纳入法制化轨道
5.加强农村三级医疗预防网建设
6.因地制宜，稳步推进合作医疗的发展
7.加强农村基层卫生队伍建设
8.高度重视贫困地区和少数民族地区农村初级卫生保健工作
三、中国卫生改革和发展策略
（一）中国卫生改革和发展面临的主要问题
1、防病治病形势严峻
2、卫生事业发展不平衡，地区间卫生状况和人群健康状况的差距呈拉大趋势
3、卫生资源总量不足、配置不合理
4、卫生事业内部结构不合理，卫生体制亟待改革和完善
5、卫生法制不健全，执法力度不强
6、新形势下面临的机遇和挑战
（二）“十一五”卫生事业面临的形势
1.重大传染病和慢性病流行仍比较严重
2.妇幼保健工作比较薄弱
3.农村卫生发展仍然滞后
4.医药卫生体制机制不适应群众需求
第四节疾病的三级预防
1、一级预防:发病前期存在各种潜在的危害因子或某种病理生理的改变
2、二级预防:发病期轻重不一的临床表现
3、三级预防:发病后期痊愈、死亡、后遗症、残疾
1、一级预防
（1）定义
又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施
（2）基本原则
合理膳食
适量运动
戒烟限酒
心理平衡
（3）内容
健康促进
健康保护
①健康促进
定义
通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病
形式
健康教育通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康目的自我保健指个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力
环境保护和监测旨在保证人们生活和生产环境的空气、水、土壤不受“工业三废”和“生活三废” 的污染
②健康保护
对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用
（4）双向策略
定义
对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充，可以提高效率
前者称为全人群策略
后者称为高危策略
目的全人群策略旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的 高危策略旨在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的2、二级预防
定义
又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。方法
普查
筛检
定期健康检查
设立专门的防治机构
3、三级预防
又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。
第二篇：2011 初级卫生保健工作计划
2011 初级卫生保健工作计划
2010 年中我镇初级卫生保健工作取得了较好的成绩，各项目标任务圆满完成。为全面加强我镇初级卫生保健工作，加快卫生事业发展，进一步提高我镇人民健康水平，根据初级卫生保健工作实际，制定本工作计划。
一、指导思想 2011 年全镇初级卫生保健工作要以“三个代表”重要思想和党的十六届四中全会精神为指导，以提高全镇人民卫生保健水平为目标，认真贯彻中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，依据《自治区农村初级卫生保健先进县（镇）评审细则》要求，突出以民为本，坚持统筹发展，加大基础设施投入，深化卫生改革，完善 运行机制，提高工作质量，全力完成初级卫生保健目标任务。
二、主要目标 根据我镇的实际情况，以市农村初级卫生保健评价指标为主要目标。加强考核，制定实施计划，明确奖惩措施，卫生院、财政、农经、建设、教育、水利、民政、计生、劳动等部门按照各自职责，做好农村初级卫生保健相关工作。
三、工作措施
（一）加强组织领导。把初级卫生保健工作作为实现农村小康目标及精神文明建设的重要内容，列入政府议事日程，纳入政府工作目标，各单位主要领导为第一责任人，分管领导为直接责任人。
（二）加强卫生机构和农村卫生队伍建设。以村为单位，卫生机构规范化建设覆盖率达 100%。加强基层网络建设，进一步巩固县、乡、村三级医疗保健网的运行机制，设立初保专项资金。搞好农村社区卫生服务，建立和完善农民健康档案，农村社区卫生服务普及率达 90%以上。努力提高医疗队伍素质，加强业务学习和培训，执业医师、执业助理医师占乡村两级提供医疗预防保健服务医生总数的 70%、100%。做好乡村医生的培训和乡村医生注册工作。
（三）建立和完善农村医疗保障制度。全镇要按照政府引导，群众自愿的原则，将合作医疗、农村社会医疗保险、商业医疗保险、医疗救助等作为农村医疗保障工作的重点和突破口，积极推行多种形式的农村医疗保障制度。要开展深入细致的宣传发动工作，提高群众互助共济意识和参与的积极性。年内确保新型农村合作医疗覆盖率达90%以上。
（四）积极开展农村健康教育工作。普及农村居民及中小学生卫生健康知识的教育，扩大健康教育覆盖面，居民基本卫生知识知晓率达85%以上。村村有健教教室，规章制度健全，计划、教材、课程安排、备课笔记、学员名册、考核记录等资料齐全，基本健康行为形成率60%以上。全镇要把学校的健康教育纳入正常课程，教学计划、教材、教案、考查和分析等资料齐全，开课率90%。校园有健教宣传栏，班级板报有“健康教育角“。
（五）加强疾控工作。传染病发病率控制在全市平均指标以下，加强疫情报告、流调及疫点处理工作，传染病报告率达 100%以上，杜绝二代病发生。做好肠道门诊工作，继续加强对霍乱、伤寒等烈性肠道传染病的防治。完成艾滋病控制规划任务。继续巩固计划免疫工作，计划免疫全程接种率达95%以上，单苗接种率100%，一类疫苗覆盖率 100%，建卡发证率 100%，提高接种及时率及卡证相符率，乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理，乙肝疫苗全程接种率达90%。
（六）加强卫生监督工作。食品生产、经营单位卫生监督覆盖率、公共卫生监督覆盖率、职业卫生监督覆盖率要求全面比上提高1 个百分点以上。做好食品卫生安全保障工作，强化执法力度，防止群体性食物中毒。
（七）切实做好妇幼保健工作。积级创建爱婴医院，大力推行妇幼保健保险制度，孕产妇建卡率 95%，孕产妇系统管理率达 85%以上，高危产妇管理率100%，孕产妇住院分娩率60%，杜绝私人接生。做好高危儿童筛查工作，控制孕产妇及婴幼儿死亡率，确保低于
全县平均指标。7 岁以下儿童保健管理率达65%以上。托幼机构卫生保健合格率100%。
（八）加强医疗服务规范化管理。加强村卫生室的各项诊疗工作，处方合格率要求达到90%以上。大力推行使用基本用药目录，使用一次性医疗用品率达 100%，用后及时毁型销毁。常用医疗器械消毒、使用、管理符合规范，一次性医疗用品使用管理合格率达100%。
（九）加强地方病防治工作。按照市县监测方案要求，进一步做好碘缺乏病等地方病防治工作。加强碘盐生产加工企业零售点及居民户碘盐监测工作，碘盐合格率和居民食用碘盐率均达 100%。做好特需人群和重点人群强化补碘工作，多种形式加强碘缺乏病防治的宣传工作。同时做好血吸虫、疟疾等地方病监测工作，防治监测资料整理归档及时。
（十）加强资料管理工作。文件资料及统计数据要真实可靠、完整无误，推行档案化、规范化管理。
第三篇：初级卫生保健工作汇报
XX医院
初级卫生保健工作汇报
根据上级的要求，今年我院继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，着重缓解群众看病难、看病贵问题。初级卫生保健工作作为医院的一项重要工作，也是管理年活动的一项工作，现将一年来的工作情况汇报如下：
一、健康教育工作形式多样。
我们开展了形式多样的健康教育，定期更换健康教育宣传栏及橱窗，导诊台为病人提供卫生科普知识、就诊常识、新技术新疗法介绍等。门诊医生利用就诊时间结合患者病情进行面对面的口头教育，并有选择地发放健康教育处方。住院期间医护人员通过工休座谈会、宣传栏、发放宣传资料等形式向患者宣传疾病相关知识，同时做好出院指导，对一些需要长期接受健康指导者利用电话咨询或家访的形式进行连续的追踪观察。每年五月份结合当年的世界无烟日主题，在全院开展控烟健康教育。利用各重大节日开展街头义诊宣传活动，每年进行一次出院者跟踪随访，承担有关的健康教育讲座，疾病防控知识培训。每年对全院的医护人员进行1—2期健康教育专业知识培训，收到良好效果。
二、新型农村合作医疗工作开局良好。
建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民医疗保障工作，是党中央、国务院做出的一项重大决策，是新时期农村工作的主要内容，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重要意义。我院为新型农村合作医疗定点医院，为保障参合农民的身心健康和合法权益，有效缓解广大农民看病难、看病贵问题，我院制定了新型农村合作医疗实施细则，严格执行新农合有关政策，切实为农民及广大患者提供优质、低耗、便利、价廉的基本医疗服务。
三、卫生支农和巡回医疗工作常抓不懈。
我院作为全县最大的综合性医院，作为三级医疗网络的龙头，多年来，积极开展卫生支援农村工作。今年，根据县卫生局规定我院抽调8名医务人员对XX、XX、XX、XX四个乡镇卫生院进行对口定点常年帮扶，每期六个月。同时抽调技术骨干进行下乡巡回医疗，每月最少四次，今年共计巡回医疗19次。为了让乡镇卫生院传染病主检医师熟悉传染病防治法律法规和有关管理知识，正确开展疫情报告和初步诊疗工作，并能够对疫情进行初步分析，正确甄别和转运可疑病人，全面提高乡镇卫生院传染病预防控制和医疗救治能力，我院于XXXX年XX月至XX月，对全县XXX名医师进行了集体进修培训学习，通过集中授课和科室轮转学习，达到了良好效果。
四、制定规定和办法，缓解群众看病难、看病贵问题。
为落实党中央、国务院关于缓解群众看病难、看病贵问题的指示精神，根据省卫生厅和市卫生局的具体要求，结合我院实际，我院出台了《关于缓解群众看病难、看病贵问题的有关规定》，具体内容包括：①设立济困病床和济困门诊，服务对象为城镇低保人群、农村五保户、城市下岗失业人员，济困办法：减免挂号费、床位费、检查费20%，减药品差价；②实行医疗优惠政策：下岗职工在门诊就医和住院时，免收门诊诊疗费，减免10%大型设备检查费等，70岁以上老人免收门诊挂号费；③对正常分娩、子宫肌瘤、阑尾炎、胆囊炎等七种单纯性疾病实行单病种限价管理；④规范了我院药品、医用材料的采购；⑤严格控制药品费用，药品比例不得超过XX%，抗生素比例控制在XX%之内；⑥实行医用高值耗材患者备选制度；⑦严格执行医疗服务和药品价格；⑧规范医院经济核算和分配管理；⑨
严格执行“十不准”规定，杜绝收受红包和商业贿赂行为；⑩认真执行医疗信息公示制度。
五、搞好传染病防治和慢性病管理工作。
为搞好传染病防治工作，我院进一步强化《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的学习，进一步规范了传染病、肺结核病病人的管理制度。积极开展发热、呼吸道、肠道病人监测和突发公共卫生事件的流行病学调查工作，进一步加大传染病质量考核力度，坚持每周一次的下科检查工作。
慢性病管理方面，我院积极开展慢性病的防治工作，成立了糖尿病健康俱乐部和支气管哮喘病人联谊会，定期开展多种形式的健康教育工作，通过科普健康讲座、疾病防治知识的培训、大型义诊活动、流行病学调查等方式，促进慢性病防治工作的圆满完成。
在今后的工作中，我院要继续坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以缓解群众看病难、看病贵为目的，认真落实国家相关政策，扎扎实实实搞好初级卫生保健工作，真正把我院办成群众满意、社会满意、领导满意、职工满意的百姓放心满意医院。
第四篇：初级卫生保健
3初级卫生保健
英国国家卫生服务的供给体系主要由初级卫生保健、二级医疗服务和社会顾服务三个部分组成，其中初级卫生保健由全科医生和护士负责;二级医疗服指的是医院(绝大部分是公立医院)提供的急诊和专科服务，主要治疗初级卫保健转诊而来的疑难病例或急诊病人;社会照顾服务主要是为社会弱势人群(老人)提供支持和帮助。
在英国卫生服务供给体系的设计中，初级卫生保健构成了整个卫生制度的石。英国为全民提供免费医疗服务，同时又能保持较低的医疗卫生支出，达到高的卫生服务可及性;究其原因，初级卫生保健在其中起到了重要作用。本章结合世界卫生组织初级卫生保健的理念和原则来探讨英国初级卫生保健的发展其在NHS体系设计中的作用。
3.1初级卫生保健的重要作用
3.1.1初级卫生保健的含义
1978年，世界卫生组织各会员国签署了《阿拉木图宣言》，在世界各国正式起了重视初级卫生保健的运动
世界卫生组织(1995年)给出了初级卫生保健(Prim娜Healtheare，PHe)生服务。
在有“守门人”设置的卫生服务体系中，所有非急诊状态发生的情况，患者医护人员发生的“初次接触”被称为初级卫生保健。涉及初级卫生保健的医护人包括医生、护士、牙科医生、药剂师或眼视验光师。而在没有“守门人”设置的卫生服务体系中，初级卫生保健与二级卫生保健的区别一般在于设施，比如多功的大型医院也可能同时提供门诊服务和住院服务。初级卫生保健印‘marycare)与门诊服务(田刀bulatorycare)的服务范畴和对象有重叠的地方。世界上许多国家是将门诊服务与急诊服务、初级保健与住院服务(大学硕士学位论文初级卫生保健服务)分离开来的。门急诊主要由开业医师承担，医院一般不承担门诊服务。“守门人”设置的卫生服务体系中，门诊服务一般由全科医师(Generaloners，GP)承担;而在没有“守门人”设置的卫生服务体系中，病人可以自择就诊的医师，可以到社区的开业医师或专科医师处就诊，也可以到公立或医院的门诊部就诊。门诊服务的内容可以包括验血、X检查、生化检查以及肠镜检查等。初级卫生保健的主要内级卫生保健内容主要包括:一般公共卫生、各类疾病预防与控制、环境卫基本卫生设施、改善营养与妇女儿童保健，以及疾病早期诊断与治疗、提供药物等。级卫生保健以预防为主，对各种健康危险因素进行早期控制，是一种低投
高产出的干预策略。因此，世界卫生组织推荐将初级卫生保健发展成为国家
会重要的可提供的医疗服务，其治疗方法应该科学实用、能受到社会的广泛。
界卫生组织2008年年报以初级卫生保健为主题，发布了名为《初级卫生保健:
重要，现在更重要))(Prim娜Healtheare:NowMore仆anEver)[4]的报告，了初级卫生保健的特征:(l)医疗服务的效率和安全不仅是技术问题，更要
公共疾病的发生和传染;(2)初级卫生保健服务体现了以人为本，理解病人
旨;(3)与专科医生对个别情况的个别处理相比，在社区中实施的广泛的、的卫生保健效果更好，因为这涉及了对当地人群的了解和互相之间的信任。
初级卫生保健保证了卫生服务活动的延续性。(5)初级卫生保健是建立在的、可信赖的医患关系基础之上的。
初级卫生保健的重要性
级卫生保健是最基本的公共卫生服务.按照世界卫生组织《阿拉木图宣言》，初级卫生保健的任务分为促进、预防、治疗、康复四个方面，包括健康教
浙江大学硕士学位论文初级卫生保
育、食品供应和营养、安全卫生饮水和基本环境卫生设施、妇幼保健和计划生育
主要传染病预防和接种、地方病预防和控制、常见病治疗、提供基本药物、非传 染病防治和促进精神卫生九项内容。
饶克勤等人认为l5]，“初级卫生保健”是指基本的、人人能够得到的、体现社平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。初级卫生保健反 的核心价值观是社会公平，所奉行的理念是“健康是人类的基本权利”，所追求的 目标是“人人享有健康”，所采用的技术是适宜技术，其筹资机制以公共财政筹资 为主，其受益对象是全体社会成员。
最近，世卫组织总干事陈冯富珍在《柳叶刀》杂志的社论中写到:“尤其是，初级卫生保健采取预防与治疗并重的方针，对不同层次的医疗合理使用资源，开展全方位卫生保健，无论是在家庭还是在医院，开辟了一条途径。”[4]由此可见，作为最普遍的公共卫生服务，初级卫生保健应当覆盖全体居民、保证个人和家庭 能够获得低廉方便的公共卫生服务，这是社会公平在卫生领域的重要体现。
3.2英国的初级卫生保健
3.2.1初级卫生保健的缘起和演变[6]
在1948年NHs制度实施的初始阶段，该制度就明确规定，一般情况下患者
需通过全科医生才能转诊到二级医疗服务，这构成了初级卫生保健社区首诊模式 的基础。但在当时政府在医疗卫生领域的治理理念还是主要放在二级医疗。1948 年实施全国医院国有化时，从社会上接收的医院已经十分陈旧和落后，医院的区 域布局也不合理。因此1962年，国家制定了医院发展规划，加大了医院建设与改 造的资金投入。在开展NHS的头20年中，处理的主要问题是医院的严重匾乏和 医师的短缺。
1974年保守党组阁后，开始寻求更有效率和权责的卫生保健制度，将重点放 在了初级保健、社区保健以及预防医学上，在每一个社区设立社区医师，负责所 有的生育及儿童福利、康复服务和健康教育等工作。同时努力推动健康教育以及 预防工作;鼓励健康饮食和运动。[7]
大学硕士学位论文初级卫生保健
980年，布莱克报告(BlackRePort)指出阶级的不平等阻扰着人们接受的健
照顾与治疗。比如1974年至1975年，在巧至64岁的非熟练男性体力劳动者中，性病的比率是专业人员的两倍以上，这部分反映了由于生活和工作条件的不 前者得到的健康护理较少。随着布莱克报告的发布，政府开始重视卫生服务 公平”现象。[8]
984年，继格里夫斯报告(Griffith’sRePort)后，NHS引入私立部门的整体管
则，以合同形式与全科医生订立服务。从此，英国的初级保健服务由独立的 医生通过与NHS签订合同提供给居民。
990年，政府鼓励私立部门介入卫生公益事业，以政策导向引导和获取私立部 资源，比如向60岁以上人口提供医疗保险的私立保险公司可以获得免税的政 在城镇和乡村的立法上偏向于使用私立部门的资源获得发展;以调整税收和
覆盖的形式放松对私立医院的控制。
991年，《社区保健法》(Co~unitycareAct)正式执行，强调了保障多层次和
医疗的原则。1992年，英格兰和威尔士发布了《患者宪章》，明确每个患者拥 十项权利。1993年，实施“全科医师基金持有计划”改革，将私立部门的管理方 入NHS，使医疗服务的购买方和提供方分离开来。更加重视卫生需求、健康 和公共卫生。
997年工党在大选中获胜，引进新的改革举措，对卫生保障的认识倾向于多层
部门共同合作，以应对民众对英国卫生系统过于集权、应答不及时的抱怨。998年，强调分权管理，发布“重新认识街坊策略”，呼吁地方政府在卫生、政 教育、商业和志愿组织等五个相关领域展开合作。
000年，针对卫生不公平现象，政府发布了《NHS计划》，计划投入前所未有 金到NHS体系，目的是减少病人等候手术时间，提高初级卫生保健的作用以 强对卫生需求的认识;同时设立了初级卫生保健服务托管局(PrimaryCare
PCT)，进一步实行分权管理。
02年，提出“改变权力平衡”计划，将调配卫生服务资源的权力进一步前移.赋予更大的支配权责;地区卫生局合并成为战略卫生署，只负责绩效管理。
浙江大学硕士学位论文初级卫生保
取消大区卫生办公室，加入地方政府办公室，着重健康教育和公共卫生。
2004年，国家层面上更重视多部门联合，政府要求公立部门合作，形成“公
部门条约”。强调公共卫生的作用，以公共卫生为主题发布“选择健康”白皮书，一步强调生活方式在影响健康行为中的作用。
格林(Green)等人[6]指出从5年前政府主张的“卫生部门改革”在用词上改成“发展卫生制度”，认为近年英国卫生体制的发展更结合实际，重视整体推进。他 为经过90年代一系列的改革，英国国家卫生制度已经走出了以二级治疗为主的 生服务，实现了以初级卫生保健为主导的NHs制度。
九十年代，虽然以内部化市场为特色的英国卫生体制改革遭到部分人的批评 指责市场的竞争造成了医疗服务的不公平，也无法运行事关公共卫生的方针和 措，但其建立的“以初级卫生保健形式主导的国家卫生服务制度”却受到了内外的 致好评，英国政府采取了大量措施并将初级卫生保健的实施作为政府工作的优 问题;由此形成了具有英国特色的国家卫生制度。
3.2.2初级卫生保健的管理机构
经过多次改革，目前在英国主管初级卫生保健的专门机构是初级卫生保健托 局(PCT)。PcT是隶属于NHs在各地的独立分支机构，有自己的董事会、员工
预算，既承担着医疗卫生服务买方的角色，为本地居民购买合适的医疗卫生服务 又是当地初级卫生保健的提供机构。
PcT的主要职责是[9]:(l)与当地居民合力提高和改善卫生和健康;(2)调
控所分配的资源，提供广泛、平等的医疗服务，打造质量高、应答强、效率高的 服务体系;(调控的医疗服务范围包括公共卫生、包括牙科医生在内的各种初级卫 生保健、社区卫生服务、社会保健服务、精神卫生服务、择期外科手术、紧急手 术等)(3)直接提供初级卫生保健以及以社区为主的服务。
由此可见，PCT的职责已经整合了初级卫生保健的管理和公共卫生服务的畴，将预防、医疗、保健、社区服务等结合在一起，为规划、预防和解决基层 区的基本卫生需要提供坚实的平台。PCT的具体工作包括:(l)在当地政府的合 大学硕十学位论文初级卫生保健
减少卫生不公平现象，改善所在地居民的健康状况;(2)在当地政府的合作
发展健康、可持续的社区;(3)制定应急预案，在突发公共卫生事件中有力
护好本地居民。(4)评估当地居民的卫生需求，制定优先方案;(5)做好服
计，在全科医生协助下，明确当地卫生服务的范围、性质和质量;根据成本-以及最佳服务指南做出设计;鼓励提供方创新;分析要达到居民期望的要求。与服务提供方签订合同，塑造服务提供结构。具体说，就是要让患者增加选 服务提供者之间形成竞争;同时在战略卫生署(SHA)和其他PCT的支持下，患者所需的多层面服务得到满足。(7)通过与执业医师(大部分是GP)签订，并在执业医师的通力合作下，做好卫生服务需求和有限的预算经费之间的。(8)通过与服务提供方之间签订合同以及其他广泛的关系，做好绩效管理。直接调配初级保健服务和社区为主的服务，确保卫生人员在能力发展上、业 房、设备和信息技术的资金投入，使地方的NHS服务系统能够得到较高程度 代化。
实上，PCT已经成为英国国家卫生制度的中心，80%的NHs预算都是通过
调配或划拨给服务提供方。Exworthy〔川列举了PcT的决定权限:患者选择、某些医院基金信托集团成为服务提供方、执业医师服务、经费分配、预算分 通过卫生委员会制定规则及监管、绩效管理等。
据卫生部出版的《资源分配:加权人头费方法》[l2〕，PcT获得经费的参照
为:
PCT的主要职责是保证所在基层区域社群的基础保健需要，因此辖区人
口数量是PcT获得经费数额的基本决定因素。
PCT负责为辖区内执业的全科医师及其所注册的患者提供经费。如果患
者不在本辖区居住但其注册的全科医师在本区内执业，全科医生所在的PCT要负责该名患者的卫生服务经费，因此PCT所获得的经费与在该辖区
内注册执业的全科医师有关。同时，PCT也要对居住在本辖区但没有在全
科医生处注册的居民负责。
006年之前，平均每个PcT照看着12万名患者的需要[l0】，当然每个PcT负 浙江大学硕士学位论文初级卫生保
责的具体人数会有所不同。2006年10月，原先的303家PeT合并成152家[川，每一个PCT扩大了服务区域和人口。改革的原因和理由是，卫生部通过加权人 费的形式将经费划拨给PCT，由PCT代表居民向医院基金信托集团(Foundati Trusts)或医院信托集团(NHSTrust)购买卫生服务，但由于单个PCT所辖的口有限，获得的经费也有限，在卫生服务提供的过程中，医院仍然成为主导的 方。卫生部希望以合并PCT的形式使PCT获得的经费数额增加，从而扩大PC 的财政自主权，增强其在服务购买中的话语权[3]。目前，152家PcT管理着约 万名全科医生和1.8万名牙科医生[’3]。
3.2.3初级卫生保健与公共卫生服务
1948年NHS成立，但当时公共卫生服务不属于NHs的职责范围，仍由地
政府管辖。公共卫生方面的资深医生受雇于地方政府，是地方政府的一名官员，负责保护和改善当地居民健康、监管学生的健康、监测环境卫生等。1974年保 党上台后实行了机构重组和调整，将公共卫生服务从地方政府归并到NHs系统 NHs在每个大区和地区的卫生机构中都设立了一名专门负责公共卫生的高级 员，对当地人口的公众健康负责。
在国家、大区和地方三个层面，分别由卫生部(DH)、战略卫生署(sHA)和基
层卫生保健托管局(PcT)承担公共卫生服务的职责[’4]。2001年英国政府发布了《调 整权力》白皮书，进一步强调重视公共卫生。如今，公共卫生服务已经与PCT紧
密联系在一起【’5]，PcT的一部分重要职责就是提供公共卫生服务，包括针对吸烟、肥胖等健康问题开展教育、监管药物滥用、开展免疫接种和疾病筛查以及控制传 染病等工作。
3.3全科医生在初级卫生保健中的作用
3.3.1全科医生与患者
在英国，患者与NHs大约90%的接触都发生在他们与全科医生的接触上。年 满16岁的公民均有资格，而且必须到某个“全科医生”(GP)处注册，拥有自 学硕士学位论文初级卫生保健
医生。每名全科医生可以接受1800~2500名居民的注册。[5]这样全科医生 居民之间就形成了固定的合同关系。全科医生提供24小时的初级保健服 范围包括预防、诊断和治疗。除了无家可归的流浪汉和临时居住的人口外，上的英国人口都有“自己的医生”。
同关系一旦成立，除非意外事故或急诊等特殊情况，患者就诊必须找自己 医生。诊疗过程全部免费，仅需支付约6.4英镑的处方费;如有必要，全
会决定将患者向二级医疗部门转诊。通过这样的体系设置和服务流程管理，生就成了整个NHS的“守门人”。
医院给病人治疗时，全科医生对病程进行全程跟踪。手术前，医院要与该 全科医生协商，如果该全科医生不同意治疗方案，其手术及治疗费用就不。在整个过程中，全科医生往往要认真地与医院讨价还价，这样就能将节 的预算放到自己的口袋。而医院为了提高病床的使用率，在一些手术治疗 往根据病人的情况，将病人转给该病人注册的全科医生，由全科医生或他 级保健小组负责后期护理及康复的工作。[‘6]
全科医生与PCT
科医生与PCT(PCT)主要通过签订绩效合同的形式获得报酬。该合同是典
效合同。其中的绩效指标可以包括某些优先服务的指标(如免疫接种率)、健康改善(如婴儿死亡率降低)、遵守临床医疗规范等。此外PcT还要求全
在辖区内开展社区服务。英格兰2004年引入的全科医生绩效合同相当复杂，同把全科医生报酬与反映其绩效的“质量分数”挂钩，而这个分数的是基于对 绩效指标评估的结果。[’刀
据绩效评估的情况，PCT将决定是否与全科医生续约。如果一名全科医生总 很好地控制住病人的费用，PCT将考虑解除与该名全科医生的合同。
全科医生与其他初级卫生保健从业人员
科医生在NHS中的身份相当于合同雇员，可以在社区内独立开业。改革后 浙江大学硕士学位论文初级卫生保
出于竞争的需要，执业医师一般组成团体印rimarycaregrouP)，形成规模开业，有利于获得NHS的资金。在英国，平均执业的规模是每个诊所3名全科医生。除了全科医生以外，从事初级卫生保健的医护工作人员还包括注册护士、区护士、助产士、健康访视者(health一visitor)、眼科医生、牙科医生、药剂师、物理治疗师、职业病医师等。所有的医护人员都有严格的准入标准。以全科医 为例，全科医生的培养至少需要9年的时间。首先要经过至少5年的医学院校 业学习，毕业后经过1年的临床培训，有资格向英国医学会申请注册成为医师 如果要成为全科医生，还需经过2年的临床通科培训和1年的全科医生诊所实习，最后要通过皇家全科医师学院(RoyaleollegeofoeneralPractitioners)的考试，才能获得全科医生的资格并在某个诊所注册成为全科医生。在英国，医学院校 毕业生48%会选择成为全科医生。[5，’8]
3.3.4全科医生作为“守门人”角色的作用
全科医生通常具有双重作用，即保护签约对象健康“守门人”的作用和通向专
医院的“守门人”作用。刘吉成[I9]总结了全科医生在医疗保健服务、医疗资源利用 医疗保险管理和医患信息沟通等四个方面具有重要作用，提出全科医生守护着
人健康的大门、卫生资源调节的大门、医疗保险费用的大门、以及患者利益的 门。
(1)医疗保健服务:全科医生是初级卫生保健服务中最前沿的服务提供者
为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，守护着健 的大门。
(2)医疗资源利用:在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方，帮助需
看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源，守护 卫生资源调节的大门。
(3)医疗保险管理:在医疗保险体系中，全科医生负责向保险系统登记
册，并严格依据有关规章制度、公正原则和成本效益原则从事医疗保健活动，保险系统共同管理医疗保险，在合理控制医疗费用方面发挥重要作用，守护着 大学硕士学位论文初级卫生保健
险费的大门。
(4)医患信息沟通:在诊疗程序和治疗方案的决策中，“守门人”还是患者的 人”，帮助病人做出正确的诊疗程序和方案，能较好地解决医患之间信息不 的问题，护着患者利益的大门。
第五篇：中国农村现状和发展
内容提要：本文认为，现阶段中国农村政治的基本状况是：国家主导农村社会的格局没有发生根本性的变化，乡镇政权对农村社会的政治、经济和文化的发展起着决定性的作用，农村社会秩序处于相对稳态；村级治理体制处于结构性转型之中，村民自治正在改变农村政治的性质和运作路径，农村民主建设有了一定的发展；农民的公共参与意识正在加强，公共参与的主体和形式呈现多样化，农村新的公共领域和公共权力组织正在形成。而如何解决乡镇政权管理效率低下和社会动员能力减弱，村治结构中各种权力边界不清，农村干群关系紧张以及农民非制度参与和非法参与等一系列问题，将决定农村政治的发展方向。
关键词：农村政治 乡镇体制 村治结构 公共参与
长期以来，人们对中国农村、农业和农民问题的关注，多侧重于经济和文化方面的探讨，“很少有人关注和深入研究乡村政治问题，尤其是广大农民的政治参与问题”[1]。事实上，农村政治状况不仅决定着国家的政治稳定和现代化的历史进程，而且制约着“三农问题”的最终解决。因为，“如果我们不从政治的高度加以认识和重视农村问题的政治方向，不能根据社会发展的需要理顺农村各种政治关系，那么最终会影响到农村经济体制的深化改革和整个国民经济的发展”[2]。甚至可以说，如果离开农村政治视野，任何有关农村经济改革和文化发展的方案都无法真正有效地实施而导致失败。
本文将对现阶段中国农村政治状况和发展趋势进行研究。这项研究旨在通过对家庭联产承包责任制后中国农村公共权力组织的构成和运作及与农民公共参与之间相互关系进行考察，试图从社会转型的视角来认识市场化进程中农村政治的发展规律。
一
国家主导农村社会的格局没有发生根本性的变化，以代表国家权力为基本特征的乡镇政权掌握着农村社会最主要权力资源，对农村社会的政治、经济和文化的发展起着决定性的作用，农村社会秩序处于相对稳态。但存在乡镇干部行为失范、乡镇政权管理效率低下和社会动员能力减弱等问题。
从20世纪初开始，中国社会总的发展趋势是由传统社会向现代社会的转型。世界各国现代化的历史逻辑表明，对于象中国这样一个后发展的民族国家，现代化是与农村动员紧密联系在一起的。只有将农村社会纳入到国家的体制之中实现全社会的有机整合，才能获得国家现代化的经济和政治资源。事实上，这个历史的逻辑也指导了中国人对现代化的设计。无论是晚清的农村改革，还是国民党时期的农村建设；无论是新中国的集体化运动，还是新时期的村民自治，就其总的历史状况和目标而言，都是民族国家力图将农村社会纳入到国家现代化统一进程之中的努力。也就是说，中国社会没有进行也不可能完成西方社会那样一个由农村社会向工业社会的自然转型，而是在走一条“规划的社会变迁”之路。这就要求以政治发展来推动社会发展，“政府要在农村发展中扮演主导角色，而组织是政府推动农村发展的体制性的力量”[3]。其表现形式就是国家权力体制在农村社会得以建立。自民国期间国家行政体制下沉到乡镇一级之后，在农村社会直接代表国家的就是乡镇政府。人民公社时期，实行了高度集权的政社合一体制，国家行政权力冲击甚至取代了传统的社会控制手段，国家及农村干部通过对社会经济生活的统辖而实现了对?┐迳缁嵴?渭捌渌?煊虻目刂疲??蟮厍炕?斯?业纳缁岫?蹦芰Γ?泊痈?旧掀苹盗舜?撑┐迳缁嶂刃虻幕? Ｐ率逼谥泄?┐甯母铮?钪苯拥哪勘旰妥钪匾?某晒?嵌匀嗣窆?缣逯频姆穸ǎ?罢饩褪鞘敌猩??鹑沃疲?乇鹗橇??邪?疲?敌姓?绶稚琛盵4]。而政社分设后产生的“乡政村治”体制，成为了当代中国农村社会最基本的社会组织方式。
“乡政村治”体制的“乡政”，是指乡级机构的功能运转主要体现在乡政权上，特别是体现在乡政府的职能上，从乡级政治事务、行政事务和经济事务的管理方面，都突出一个“政”字。而“村治”则是指村级组织对村域事务在自治基础上的具体管理。在这一体制中，“乡政”代表着国家权力，具有系统而完整的组织机构，而且掌握了农村社会最主要的政治、经济和文化资源，控制着和主导着农村的发展。这主要表现在：（1）人民公社体制废除时，国家政权的基本属性通过新的“乡政”体制顺延了下来，特别是经过近二十年的农村基层政权建设，全国各地的乡镇普遍建立了完备的党委、人大、政府及政协等政权组织。这些组织机构分别从党务、立法、行政和统战等系统强化着国家政权，以保证国家权力自中央到地方的统一性。（2）各乡镇政权配备了大量的国家工作人员，特别是随着公务员制度在乡镇的推行，大批有文化、懂法律的优秀知识分子充实到了乡镇干部队伍，乡镇干部的整体素质有了较大的提高，他们在乡镇政权的各个岗位上，确保了国家法律和政策的实施。（3）普遍建立了乡镇财政制度，乡镇政府具有了一定的财政自主权，提升了乡镇政权在经济、文化事业和社区发展等领域上的政治能力。（4）乡镇 企业有所发展，增加了乡镇政权对经济的影响力。特别是那些由乡镇政府直接管理的具有资源性质的乡镇企业，在很大程度上成为了乡镇政权整合各种社会资源的工具。
但是，目前的“乡政”也存在诸多问题，极大地影响了乡镇政权的施政能力，乡镇政权的社会动员能力呈下降趋势。（1）体制上冲突。乡镇政权体制存在诸如党委一元化领导和一体化运作的现状与党政分开的改革目标及乡镇长负责制之间的冲突；乡镇人民代表大会的法定权力受到一定程度虚置；政府职能部门条块分割，乡镇政府的管理职能受到肢解，政府功能和权力残缺不全等问题。（2）人员臃塞，乡镇财政负债严重。目前我国乡镇政权吃“财政饭”和“事业饭”的人数普遍在100—200人之间，有的甚至超过500人。乡镇政权人员的臃塞，势必增加乡镇财政的负担。据对全国81个农民负担监测县调查，平均债务额1098.6万元，平均净负债708.2万元。乡镇财政濒临破产。[5]（3）乡镇干部整体综合素质较低及激励机制欠缺，工作效能差和制度化程度低，其行为具有明显的短期性和寻租性，贪污腐败现象较为严重。特别是有些地方为了缓解乡财政的负担或乡镇干部自己获利，采取各种名目增加农民负担，并在与民争利时采取许多非法的失范行为，造成干群关系紧张，乡镇政权处于从农村获利和维护农村安定的两难之中。
为了解决乡镇体制存在的问题，各级政府一直在进行积极的探索。目前有两种不同的改革方案：（1）强化乡镇体制。主张者认为，应该继续强化国家对农村社会的主导作用，大力加强乡镇体制建设，其中在规范乡镇各政权机构相互之间的关系同时，采取各种办法提高乡镇干部的素质并努力使其行为制度化，特别是要县级政权要简政放权，下放各部门在乡镇的下设机构，以改变目前乡镇体制上条块分割的状况而提高乡镇政府的工作效率[6]。有研究者认为，要强化乡镇体制，还必须将社会体制的下线伸入到村[7]，即将政府组织延伸至行政村，实行“乡治、村政、社有”[8]，也就是将村级组织的行政功能扩大或制度化，在村一级实行行政化体制，在村民小组一级实行村民自治体制。（2）弱化乡镇体制。持这种观点者认为，乡镇政权建设应该遵循转型期以来中国农村政治发展的历史逻辑，即“随着国家对农村经济依赖性的减弱和农村市场经济的发展，以及传统的权力文化向现代权利文化的转变，国家的行政权力将逐渐退出农村的政治领域，农村社会将最终完成从身份到契约的过渡，实现从传统的专制家族社会向现代民主的个体社会的转型”[9]。其政策性主张是撤乡并镇，在确保国家基本行政职能下沉的同时，逐渐实现 国家行政权力体制上移，达到乡镇社区自治。事实上，近几年来，在一些市场经济较发达的地区，开始实行乡镇规模调整，有的地方有1/3的乡镇被撤并，取得了一定的成效[10]。
毫无疑问，现代国家是不可能放弃也不应该放弃对农村社会的管制。因为，如果没有国家强制性的影响，传统农业是不可能走向现代农业的。而且更为重要的是，没有农村的发展，国家的稳定和发展都缺乏基础。问题只是，在市场化进程中，应该建立什么样的管理模式，才能实现农村社会现代化这一目标。在现实的农村政治中，乡镇权力体系往往表现出很强的自我扩张惯性。这是由行政支配主导型和缺少约束制衡的体制特点所决定，其最为根本的原因是利益的驱动。从目前农村社会的基本情况来看，国家对农村社会的管制能力并不完全取决于行政性的“命令—服从”模式如何有效，而应该主要建立一种“法制—遵守”模式。也就是说，国家应该通过一种法制方式，将国家在农村社会的利益和国家对农村社会发展的主要目标，通过强制性的法律预期确定下来。在这种“法制—遵守”模式中，应该将农村社区事务、国家目标进行适当的区分。对于诸如各种税收、计划生育和国土管理等国家目标，则依靠法律手段，进行职能部门的法制管制；对于农村经济的管理，根据市场化的进程，应该从直接管理过渡到利用非行政手段的宏观调节。而对于农村社区性事务，应在国家授权性的法律权威下，实现广泛的自治，在村一级实行 村民自治，在乡镇一级实行社区自治。二
村级治理体制处于结构性转型之中，村民自治正在改变农村政治的性质和运作路径，农村民主建设有了一定的发展。但由于存在各种权力边界不清等深层次的冲突，农村政治制度化建设落后于现实需求，极大地影响了村民自治体制的绩效和发展空间。
目前，中国村级治理体制正在实现以村民自治为核心内容的结构性转型。这种转变是与农村经济改革的历史进程相联系的。如果说，1980年开始实行的家庭联产承包责任制，实际上是在坚持土地的集体所有制基础上通过对土地经营制度的改革，改变了农民与集体经济组织之间的关系；那么，从1984年开始进行的农村第二步改革，通过改农产品统购统销制度为合同制，取消生猪、蛋品派购，实行市场价格，则在改变国家与农民之间的关系。自此之后，市场成为了配置农村社会资源的主要形式之一。农村社会一定程度的市场化最直接和最重要的社会后果，就是促使社会流动增加，并使中国农村社会的分层结构发生变化，即农民职业分化和经济差距的扩大，从而改变了原来的刚性的城乡二元结构，并在此基础上形成了新的利益关系。但是，这种因市场化取向而产生的社会分化，又受到了土地集体所有制的制约和影响。正是在这种多样化的制度性冲击和约束下，决定和形成了目前农村社会利益主体的分化及主体之间的复杂关系，特别是各主体获取利益的手段和方式。具体来说，一方面，由于市场化取向的冲击和土地集体所有制的制约，形成了农村社会不同的利益主体和错综复杂的利益关系；另一方面，由于社会利益主体的分 化，特别是“农民阶级的大分化，瓦解了中国社会非民主、非法制的社会根基”[11]，中国农村社会正在进行以经济上的不平等取代政治上的不平等的过程。然而，“分化本身并不足以导致现代化。发展是分化（既有社会的分工）和整合（在一个新的基础上将分化的结构联系起来）互相作用的过程”[12]，为了达到这一整合，国家需要向农村社会输入新的政治制度规则，这就是村民自治体制的逐渐建立。村民自治是农村基础人民群众自治，即村民通过村民自治组织依法办理与村民利益相关的村内事务。其目的是使广大农村居民在本村范围内实现自我管理、自我教育和自我服务，有效地处理与村民利益密切相关的本村公共事务，将社会主义民主落实到最基层，保证国家对农村基层社会的有效治理[13]。这一体制形成和发展的过程，大体分为两个阶段。第一阶段是1982年至1988年，全国各地普遍废除了政社合一的人民公社体制，在乡镇以下建立了村委会。尽管还没有实行村干部的民主选举，但村级组织建设开始规范，村级干部也在精简。第二阶段是1988年以后，随着《村组法》的实施，从建立乡政府和村委员进入到了村民自治阶段。在这个阶段，主要开展了民主选举、村务公开、建章立制等自治活动，并在全国建立了一批示范县。到目前为此，全??ǔ?ㄍ搴透郯峦猓┗?旧隙际敌辛舜迕褡灾翁逯疲?⑵毡榻?兴闹廖褰齑逦?嵫【伲?灿?万多个村民委员、38万名村委会干部由村民直接选举产生。各地还在不同程度开展了“村务公开”和“建章立制”等活动。农村民主建设有了一定的发展。
但是，村民自治在实践中普遍存在深层次的体制性冲突：（1）农村基层党组织与村委会在权力关系上的冲突。农村基层党组织作为国家实现对农村社会一体化整合的工具，在村级正式组织中处于领导核心位置。可村委会作为村民自治组织，是以国家法律的授权为依据、以全体村民的民主选举为基础的，在法律上并不具有服从村党组织的义务。两者权力来源和职权不同的客观存在，必然影响到农村政治的统一性。而为了解决这些冲突，有些地方在乡镇党政的支持下，采用控制选举、用党支部会议代替村民会议、以党组织替代村委会行使职权等所谓一元化领导和一体化运作的方式来控制农民自治组织。其结果是改变了村民自治的民主性。（2）国家行政权力与村民的自治权力之间的冲突。从国家立法上来看，村民自治否定了公社体制时国家政权与农村组织特别是乡政府与村委会之间的行政隶属关系，将过去那种领导与被领导关系转变成为国家政权对基层自治组织的指导关系。这种相互关系的变化，最主要表现在，村委会主任、副主任和委员均由村民直接选举产生；农村权力的基础已由上级授权而改变成了村民授权。这种改变必然影响到国家行政权力对村委会的管辖权限及行为习惯等问题，也必然影响到乡镇政权的权威。乡镇政权为了维护自己的施政能力，一方面通过强化对村级党组织的领导，并通过建立村级党组织来控制村民自治组织；另一方面则是实行“村财乡管”等措施来肢解村民自治组织的职权。（3）村委会的自治权与农民的经营自主权之间的冲突。根据《村组法》的规定，村委会不仅管理着村集体的土地和财产，还具有支持和组织全村发展经济的责任和义务，并需承担本村生产的服务和协调工作。因此，人们按照人民公社时期的习惯思维，将村委会视为集体经济组织。有些地方就借发展集体经济为名，将村委会职能扩大，不断强化村委会的经济功能，使之向经济组织方向发展，并以此来剥夺农民的经营自主权。
这些问题，实际上是有关国家权力与村庄自治权、社区组织与村民个人权利的边界问题。政治组织理论认为，任何权力边界模糊，也就意味着权利和义务关系的不确定性。这样，就会产生组织的不经济性和个人权利的不可预期性。组织的不经济性，不仅包括其运转成本，而且还包括其机会成本的增加，特别是因不必要的职能产生的代价。在一定意义上来说，这种代价就是由于其职能的无限度扩大而自身成本投入又明显不足或过剩所导致的与目标的实现没有内在必要联系的某种损失。为了克服这种不经济性，就必须有效而合理地确定村级组织的权力边界，明确其职能范围。目前最为现实的选择应该是：（1）真正落实村民自治组织的自治性，建立真正意义上的权力契约关系。村民自治作为国家在家庭联产承包责任制后，实行的一种农村政治安排，是在中国自上而下的权威体制内生成的这种“自治制度”，对广大村民来说，其选择空间是十分有限的。特别是有关村级织织的性质、结构和职权这些方面都不是村民自主选择的结果，而只能是在国家法律权威下形成的制度性安排。也就是说，在国家主义的权威导向下，要求广大村民这些“自治主体”完全按照国家的法律规定，建立符合基层政府意志的“自治组织”，因此，在?逦?岬纳柚煤腿??按宓持Р康牧斓嫉匚坏确矫妫?⒉淮嬖谑导室庖宓脑级ê透?摹Ｒ?朔?庑┪侍猓?捅匦氪罅μ岢?ㄖ迫ㄍ?碌钠踉季?瘢??缯虻痴?⒋寤?愕匙橹?痛迕褡灾巫橹?嬲?魑??缮掀降鹊恼?沃魈澹?⒋偈蛊湎喙毓嬖虻闹贫然??源死辞炕?迕褡灾巫橹?叭ǖ母招浴＃?）限制村民自治组织的经济功能，通过建立独立的经济合作组织，为农民走向市场提供组织性服务[14]。村民自治解决的是村庄内部的秩序及村庄与国家体制之间的秩序，并没有解决也不可能解决村民与社会，特别是村民与市场的关系。村庄内部的秩序，表明的是社区组织所必需的结构环境，是社区存在的根据和发展的基础，是政治学意义上的秩序，是有关与控制与正义相关的问题；市场秩序是经济学意义上的秩序，是有关交易赖以实现的市场伦理与信用关系问题。市场经济的发展，在一定意义上肯定了国家之外社会的存在。但是，处于市场经济背景下的农村社区并是一个完整意义上的社会，村民进入社会需要许多中间的渠道。村治体制不能够也不必要为村民提供市场化的组织，根本性出路是通过制度创新来满足农业市场化的组织性需要。从目前中国农村社会政治状况和各种组织资源来看，最为现实和有效的市场化组织，就是以平等主体为基础的、通过契?嫉姆绞浇?⒌木哂忻魅返娜ɡ?鸵逦窆叵导昂侠硗顺龌?频幕嵩焙献髦谱橹痆15]。
三
农民的公共参与意识正在加强，公共参与的主体和形式呈现多样化，农村新的公共领域和公共权力组织正在形成。但是，农民非制度性参与、非法参与和宗族性参与的增加，在一定程度上影响着农村政治权力运作过程和社会秩序的稳定。公共参与是公众通过自己的政治行为影响和改变政治过程的活动[16]。在传统农村社会，家庭才是法定的基本政治单元，广大农民作为皇权下的“子民”，在村庄事务中，只有通过他们家族或宗族组织进入公共领域，其活动只不过是家庭或宗族组织行为的外化或代表，个人在社区事务中不具有独立的政治身份。民国时期，虽然农民的“国民”身份得到了确认，但在严格的保甲体制中，农民作为“保丁”承担更多的是对国家和社区的义务，而且是一种与社区“连坐”的强制性义务。新中国建立之后，在集体化时代的“集权式农村动员体制”下，农民成为了“社员”，社员对集体经济组织在经济和人身上的依附也就决定了其公共参与权利的有限性，法律规定的“社员”参与集体经济组织决策和管理的一切“权利”是一种虚置的权利。只有在实行家庭联产承包责任制和“乡政村治”体制之后，农民成为了“村民”，获得了经济上的自由，并拥有了参与社区管理的民主权利。事实上，在 国家大力推行村民自治过程中，特别是在近几年进行的第四届和第五届村民选举时，每届选举全国有六亿、占总数90%的农民参加了村委会的民主选举，表现出空前的政治参与热情。在一些村民自治搞得好的地方，村民已在事实上享有了村务的管理权。而当这些选举权和管理权及其它合法权益受到侵犯时，有部分农民已能够拿起法律武器，与各级党政组织或干部对簿公堂。特别是部分农民通过组织或参加新型的经济合作组织，在农村形成了新的公共领域和公共权力。这些都表明，我国农民的民主观念和权利保护意识不断加强，农民的公共参与已经到了新的发展阶段。
但是，我国农民的公共参与还存在许多急需解决的问题：（1）公共参与主体的分化，形成了新的政治上“有权群体”。据调查，目前许多地方虽然进行了形式上的民主选举，并没有建立相应的民主管理体制，村务的管理权在事实上被大约11%的管理者和特权者掌握，大多数村民处于农村政治权力的边缘。（2）农民非制度性参与大量存在，采取集体行动对抗基层党政的事件增多。这其中的主要原因是农村社会的各种利益冲突和农村干部的行为失范。特别是近几年来，农民的增收较为缓慢，而有关农民负担却日益增加，乡镇政权的财政收入以及乡镇干部的工资及福利补贴都直接依赖于农民的税费，而村级组织在代理国家和乡镇收取上交提留任务时常“搭便车”的行为并有些过激手段和方式，这样在不断积累村民的不满对抗情绪，一旦有动员性力量加入，就可能以非理性的、难以控制的方式发泄出来，农村社会就会处于**之中[17]。（3）农民非法参与有扩大的危险。近几年来，农民通过贿赂、暴力威胁和恫吓等手段影响乡村干部决策或村委会选举的事件时有发生。特别是有些地方，黑恶势力侵入到村级政权，出现了恶人治村，地痞村霸气焰嚣张，扰乱了正常的生产和生活秩序，农民的财产和生命权益受到极大的侵害和 威胁，民主和法制遭到了无情的践踏。（4）村民通过家族组织参与农村公共事务的现象有所增加。在很长的历史时期内，家族势力作为农村社会的一种自在秩序，得到了国家政权的扶持，家族现象构成了中国社会的外观形态。但自中国进行转型期之后，稳定的家族势力遭到了冲击，特别是随着农村社会的集体化和公社化的开展，宗族组织逐渐瓦解，家族势力受到了前所未有的压制。但随着农村改革的深入，国家对农村政治的高压式的控制有所减弱，家族势力作为一种自成体系的具有完整文化内核的历史悠久的秩序得到了一定程度的复兴。宗族组织的复兴并成为农村政治参与的主体，一方面为目前缺乏社区归属感的农民提供了精神上的依托和经济上的保障，对社会秩序的稳定具有一定的意义；另一方面有些宗族组织通过操纵或暴力破坏村民选举来控制农村基层组织，破坏了民主政治的基本原则。如何解决现阶段农民公共参与存在的问题，目前的政策性取向较为复杂。总的来说，对于非法参与这类直接危害社会秩序稳定和发展的行为，都持否定态度，认为必须进行坚决有力的打击。事实上，对于黑恶势力对农村基层政权的侵入，已引起了各级党政的高度重视。许多地方党政在结合国家扫黑除恶的专项斗争，运用专政机器对那些由村痞地霸控 制的村进行了集中打击和整治，取得了显著效果。而对如何看待农民制度性参与的发展趋势、解决农民非制度参与及宗族性参与等问题的分歧意见较大。其中主要有两种观点：（1）扩大村民的制度性参与，规范村民的非制度性参与，限制宗族性参与，将村民自治的直接民主往乡镇甚至县市推广。其理由是，村民自治实际上就是村民对村级社区事务的全面参与，其成功经验证明了中国农民能够管理好自己的事务。村民自治所形成的民主可以通过制度传递的方式不断向上层递进，“村民自治的发展必然会推进乡镇民主制度的建设”，其“经验必然会向上引伸，发展到乡镇”[18]，即应该按照村民自治所提供公共参与的经验，进行县、市长的直接竞争性选举[19]，这种传递最终影响到国家民主。而对于农民的非制度参与要进行具体的分析，特别要从农民的利益表达和保护方面来进行规范。为了让农民能够表达和保护自身的利益，需要在国家正式组织之外建立农民的政治组织，应该建立农民利益集团，[20]其中恢复政治性农民协会组织是一种合理的选择[21]。而对于宗族性参与要给予一定的空间，引导其往利益集团方向发展。（2）在严格限制村民的非制度参与和宗族性参与的同时，尽量减少村民的制度性公共参与。其理由是，村民的非制度参与具有?康暮褪侄尾豢煽匦裕??；嵩斐缮缁嶂刃虻幕炻遥蛔谧逍圆斡朐蚓哂星渴迫禾謇?梦夜?┐迥壳盎共怀墒斓摹靶问缴系拿裰鳌崩窗?嵘偈?娜跏迫禾宓拿裰魅ɡ??虼苏饬秸叨急匦胗枰匝细裣拗啤６?杂诖迕竦闹贫刃圆斡耄?唤霾荒芾┐螅??Ω镁×考跎佟Ｕ獠唤鲆蛭??衷谛矶嗯┟癫⒉痪哂忻裰鞑斡胝?紊?畹乃刂剩?裁挥行纬擅裰鞑斡胝?紊?畹南肮撸?嗍?┟癫⒚挥忻魅返摹⒆跃醯拿裰饕馐叮?挥邪衙裰鞑斡氲弊鍪亲约旱娜ɡ?鸵逦瘛Ｋ?堑牟斡虢鼋鍪俏??ぷ约旱木?美?娑??械氖侄涡圆斡耄??皇悄勘晷圆斡耄?虼怂?嵌耘┐甯刹炕共荒苄纬捎辛Φ拿裰骷喽剑?荒苡幸馐兜赜跋炫┐濉⑴┮嫡?叩闹贫ê图喽秸?叩闹葱衃22]。而且还在于，任何公共参与都是需要成本的，如果在农村社会增加公共领域和公共事务，以求增加村民的公共参与，其成本基本上都需要由村民负担，而为了从农民手中争夺维护公共权力的费用，又需要扩充公共权力机构，这样形成的是一种恶性循环。因此，在目前农村经济不能提供更多经济剩余的情况下，还是尽量减少公共领域和公共事务，减少村民的公共参与，以节约公共权力的运作成本。公共参与从来都是评价政治现代化的重要标准。但并不是所有的公共参与都能促进社会现代化的历史进程。因而，现代国家，一方面开放政治领域，通过公共参与来解决社会发展问题，满足民主政治的基本需求；另一方面又在公共参与的形式和程度上加以适当的限制，以确保社会秩序处于稳态。特别在有关农民的公共参与问题，因考虑农村社会的利益资源和权威结构等特性和农民的整体素质，一般将农民的社区性公共参与和国家层面的政治参与区分开来。对于农民社区性公共参与的范围和程度，以农村社区公共产品的需求和供给为根据；对于国家层面的政治参与，则赋予农民以公民权，按照国家民主政治的发展需要，来确定农民政治参与的深度和广度。因而，随着我国农村市场化进程的发展和乡镇体制改革的深入，乡镇将在组织形式和职能方面由国家基层政权组织向社区自治组织转变，农村社区性事务的范围将有所扩大，而国家政治层面将往县级政权提升。而为了农村社会秩序的稳定，强化法律权威来规范人们的行为就成为必然。这样也就决定了我国农村社会公共参与的发展基本趋势：（1）农民的社区性参与将会有增加，而国家层面的政治性参与将有所减少；（2）非制度性参与将受到限制和规范，但使其制度化成为政治性的农民利益组织的努力不会实现，有可能的选择是建立新的农民合作经济组织来主张和保护农民的权益；（3）各种非法参与、宗族 性组织参与因其复杂的社会根源将继续存在，但会受到不同程度的打击和抑制。
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