宜章县妇幼保健院麻醉同意书

第一篇：宜章县妇幼保健院麻醉同意书

宜章县妇幼保健院

麻 醉 同 意 书

住院号

患者姓名性别年龄住科病室床 术前诊断拟施手术拟施麻醉医师术前检查患者后，经慎重考虑拟选择本麻醉方法以及麻醉有关的处理措施，现将实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外告知如下：

1、麻醉药和其他治疗用药以及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他与药物相关的并发症。

2、椎管内麻醉可引起局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。

3、神经阻滞麻醉可能引起局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后苏醒延迟，肺部感染等。

5、气管内插管可引起局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染等。

6、麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸、窒息。

7、侵入性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织包括神经、血管、损伤，出血，血肿，感染，栓塞，血、气胸等。

8、麻醉手术过程中，可因创伤、失血，以及麻醉手术措施等引起休克、器官功能障碍；并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、脑卒中、严重心律失常、心肌梗死等。

9、按计划实施的麻醉可能失效或因病情变化需改用其他麻醉方法。

10、要求术后镇痛，可能出现与镇痛相关的并发症。

11、麻醉手术中可能用到自费药物。

12、其他：

以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的各种风险。

具同意书人（患者或其代表）（签名），与患者的关系医师（签名）

签同意书地点时间年月日时分

第二篇：美姑县妇幼保健院麻醉同意书

美姑县妇幼保健院

麻醉同意书

病人姓名：性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：

1、医师术前检病人后，告知了选择该麻醉方法及有关麻醉辅助措施的理由及必要性。

2、施行该麻醉及手术存在的风险、以及可能发生的意外和并发症：

（1）输血、输液及药物过敏或相对逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳骤停，甚至危及生命。

（2）硬膜外麻醉或腰麻麻醉范围过广致脊髓麻痹，危及生命。

（3）硬膜外麻醉或腰麻麻醉后，头晕、头痛、腰痛。

（4）神经损伤致相应神经分布区感觉或运动障碍，甚至截瘫。

（5）颈丛或臂丛麻醉可能引起气胸、血肿、呼吸困难或声音嘶哑。

（6）全麻气管内插管可致牙齿脱落、咽喉部组织损伤、声音嘶哑、呼吸困难甚至心跳骤停。

（7）全麻后苏醒延迟、呼吸道梗阻、通气障碍，并可继发肺部感染。

（8）麻醉手术期间以及术后麻醉恢复期，可发生恶心、呕吐，甚至误吸、窒息，危及生命。

（9）侵入性的各种监测技术，如动脉穿刺测压、中心静脉穿刺、输血、输液及测压等，可能引起出血、血肿、栓塞、血气胸等并发症。

（10）麻醉手术过程中，可因手术大出血致严重休克甚至死亡，也可因严重创伤或已存在心、肺、脑、肝、肾功能障碍或代谢紊乱，导致昏迷不醒，呼吸、循环衰竭死亡。

（11）麻醉手术过程可诱发其他疾病，或使原有的并存疾病恶化，例如严重高血压或低血压、心律失常、急性心肌缺血、心肌梗死、脑梗塞、高血糖及重要脏器功能不全甚至衰竭。

（12）按计划施行的麻醉方法可能失效，或可能因病情变化需改用其他麻醉方法。

（13）麻醉及手术过种中可能用到自费药物。

（14）要求术后镇痛。

（15）术后可能进ICU（重症监护）病房。

（16）其它意外：我们对以上各条款均已了解清楚，同意接受麻醉及手术治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险！

医师签名谈话地点

谈话时间年月日时分

患者（患者授权亲属）签名与患者关系

第三篇：门诊麻醉同意书

古交市妇幼保健计划生育服务中心

门诊麻醉同意书

姓名

年龄

性别

科室 临床诊断

拟行治疗方式 为配合手术（检查）顺利进行拟对患者，实施：

□静脉麻醉

□椎管麻醉

□基础麻醉

由于手术（检查）治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合使手术检查能顺利进行，患者及其家属要求施行麻醉，但任何麻醉具有风险，再根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生一些难以避免的麻醉意外及并发症。

▶患者因为个体差异等特殊情况对麻醉药或其他药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应。导致休克，心跳呼吸骤停，脑死亡，严重脏器功能损害。▶围手术期，发生恶心、呕吐、返流、误吸、支气管梗阻导致窒息。▶呼吸抑制、肺部感染，严重心律失常等，导致心肺功能障碍衰竭。▶因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

▶抢救气管插管时，发生牙齿脱落、唇、喉、舌等器官损伤，喉水肿，声音嘶哑，全麻后苏醒延迟。

▶有关麻醉药物的副反应。

▶椎管内麻醉按操作常规进行穿刺，注射麻醉药物后可发生腰痛、尿潴留局部感染。▶其他难以预料的并发症和意外。

我院麻醉医生将以良好的医德，医术为患者施行麻醉。上述情况医师已经说明并对患者提出的问题做了详细解答，经慎重考虑患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解并要求实施麻醉，签字为证。

患者（家属）签字：

麻醉医师签字：

****年**月**日

第四篇：河源市妇幼保健院知情同意书范本

河源市妇幼保健院

唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号：

21-三体综合症（又称唐氏综合症或先天愚型，DS），与神经管缺陷（NTD）均是我国发病率最高，危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非遗传而来，因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估，得出胎儿罹患DS和NTD的风险度，但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为75%--85%，NDT的检出率为90%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告，表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高，属于高危人群，需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，属低危人群，但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我（填同意或不同意）做此检查。

患者（亲属）签 名：日期：年月日时分 亲属与病人的关系：亲属身份证号：

检查（治疗）日期：年月日时医生 签 名：

河源市妇幼保健院 唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者申请单 姓名电话：出生日期（阳历）年月日取样日期（阳历）年月日 末次月经（阳历）年月日孕周：周天B超结果：周天 体重———— Kg是否有糖尿病：是 □否 □是否多胎：是 □否 □ 是否有过不良孕产史是□ 否□ 在怀孕期间注射或服用保胎药物名称：检验项目：孕中期唐氏综合征产前筛查 □ 神经管缺陷产前筛查 □送检医生 送检日期（为确保检测的准确性，请孕妇准确提供以上资料）

第五篇：妇幼保健院产前检查知情同意书[范文模版]

万全县妇幼保健院产前检查知情同意书

1、超声是一种无创伤的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限

性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意

见不等于病理学诊断。

3、超声检查受被检查者各种因素、以及胎儿体积、羊水、胎儿骨

骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

4、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度

时，有可能不为超声所显示，胎儿畸形和胚胎发育一样。随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之出现或增大。

5、系统筛查胎儿畸形的时间为18-24周，不是每次检查的目的都

是检查胎儿畸形，而很多时候是检查生长发育。

6、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎

儿畸形，即诊断符合率不能达到100%。

7、超声检出意见仅供临床参考。

8、早孕检查，因受怀孕时间及检查时间所限，部分检查后几天甚

至几周出现宫外孕。

9、为进一步提高诊断率，要求接受检查者到上级医院进一步治疗。

10、接受检查者、家属对以上表示完全理解，并愿意接受检查请孕

妇本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日