关于临床慎用“外伤性”诊断名词的几点建议（推荐阅读）

第一篇：关于临床慎用“外伤性”诊断名词的几点建议

【关键词】主诉；外伤史；外伤性诊断；诉讼

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)01—00s2—0

3在临床工作中。医生不仅要面临医患纠纷，而且

要为非医疗纠纷外的人身损害赔偿提供第一手材

料，即实际承担了向法庭提供证据的责任。在司法实

践

中。我们经常遇到医院做出外伤性诊断后。在司法

鉴定中给予否定的情况。而由此引发的诉讼，在上访

案件中并不罕见。一个国家司法公正的实现，需要全

社会的共同努力。一些涉及诉讼的医学问题。医生、法医及法律工作者应多交流、多沟通才能达成共识。

而在交叉学科多做有益探讨，也符合共建和谐社会的时代要求。“病人主诉有外伤史。即出具性外伤性的诊断”在临床是十分突出的问题。“来医院就诊的患者当中。很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿，夸大伤(病)情，甚至诈(伤)病，自行造作伤的并不罕见。”①而引发纠纷。现通过实例对此问题

做进一步分析，以提醒医学同行的注意。

在临床诊疗中。经常遇到患者主诉存在外伤史，医生结合临床的症状和体征及实验室检查即出具外

伤性诊断的状况。由于患者就诊时的门诊或住院病

历以后会成为进入诉讼后作为直接或间接证据供司

法鉴定的基本材料。下笔之前一定要慎之又慎。外伤

导致的一些病损与其他原因导致的不良后果在治疗

上有时无原则性差别，医生的重点在诊治病人，故将

临床臆断直接书写为临床诊断，将显示两者之间最

大差别的那个问号省去，而由此带来一系列不良后

果。以外伤性鼓膜穿孔为例，明显的鼓膜穿孔按相关

法律规定即构成轻伤，致伤者要负刑事责任，一般会

将被处以3年以下有期徒刑或者拘役。如医生不加

分辨。将伤病均可引发的陈旧性鼓膜穿孔认定为所

诉事件的外伤性穿孔，将成为不必要司法诉讼的源

头之一。

作者通过司法鉴定实践中遇到的典型案例对

有关情况给予说明。

一、脑震荡

脑震荡在临床接诊中极为常见。医学本意规定

为短时间意识障碍伴逆行性遗忘。但实际医生仅根

据患者有头部外伤或昏迷史主诉就可出具脑震荡的诊断。而上述损伤由公、检、法3家联合下文《人体轻

伤鉴定标准》(试行)第8条规定为轻伤。如案由为故

意伤害致伤者将判有罪。而由于医学诊断过于宽泛

或致使大量诉讼产生，并反复鉴定，在司法实践中除

证据特别充分的极个别案例外，此条规定几乎废止。

[作者简介]李卓凝(1969一)，原名李劲军，山西静乐人。医学硕士，副主任法医师。长期从事法院司法鉴定工作，对活体损伤、医疗纠纷等案件有一定经验积累．并从事dna检测和定量研究。

① 2005年3月健康报《如何减少和防止医疗纠纷》

法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)

而由此引发投入的人力、物力难以计数。我们不能否

认条例本身制定存在纰漏，如仅有当事人双方在场的情况，昏迷史无人能作证，逆行遗忘也因以后反复

描述分不清是听来的还是确实不存在，但医学诊断

不准确绝对是首先考虑的因素。建议临床诊断加问

号，体现临床臆断．以避免现在社会鉴定机构林立的情况下作为直接证据使用。

二、外伤性鼓膜穿孔及外伤性耳聋

外伤性鼓膜穿孔或外伤性耳聋是五官科常见诊

断，而由此引发的重复鉴定是医生无法想象的。很多

陈年积案源自医生当初似是而非的诊断。鼓膜损伤

或听力下降背后有很多复杂因素。焦点问题为是否

为本次外力事件形成，是否存在先天或既往病损因

素。在上述情况不能确认的前提下，仍建议诊断后加

问号。此外，近期某省接连出现数十起锐器刺破患者

鼓膜“人造”外伤性鼓膜穿孔的恶性事件，相关人员

已被追究法律责任。以下是一起久拖不决的外伤性

鼓膜穿孔案件。

2003年9月29日，某男被人拳击头面部，后由

对方陪同前往当地人民医院急诊科就诊。经头部ct

检查未见明显异常，期间无任何耳部不适的主诉。亦

无转科医嘱。伤后30小时该患者自己到耳鼻喉科就

诊．当时门诊病历记载左耳鼓膜裂伤并收入病房住

院治疗。实际仅行抗生素治疗3天，患者即离院，18

天后办理出院，且未对鼓膜状况做任何描述。自

2003年12月起。门诊就诊材料记载左耳鼓膜大穿

孔并化脓性中耳炎。以后就诊材料除记载右鼓膜穿

孔，双鼓膜凹陷或双耳中耳炎外，多家医院均依据患

者口述诊断为外伤性鼓膜穿孔及外伤性耳聋。并

第二篇：外伤性鼓膜穿孔诊断体会

【关键词】外伤性鼓膜穿孔；鼓膜照相

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)03—0217一叭

头面部外伤常可累及鼓膜。由此引起的鼓膜外伤

性穿孔及听觉损伤临床多见。外伤性鼓膜穿孔为耳鼻

喉科常见医疗鉴定的疾病。鼓膜穿孔是否与外伤有

关，穿孔

大小是否与听力损失程度相关。对法医学和

耳科临床诊断具有重要意义。现将166例外伤性鼓膜

穿孔的鉴定情况报告如下。

临床资料

本文案例为我鉴定机构20o3年1月1日～20o

5年8月15日接诊的166例外伤性鼓膜穿孔的鉴定案

例。

一、检查、鉴定方法

1．详细询问病史。均确认有近期耳外伤史。

2．清洁外耳道后进行耳内窥镜下对鼓膜照相供诊

断及鉴定时用。

3．用耳内窥镜接上图像显示仪长口后．在监视器

观察下自外耳道向内插入，直至观察清晰鼓膜全貌及

穿孔为止。

4．健侧耳鼓膜作照相对照。

二、临床检查及结果

1．本组166例中男133例。女33例。年龄l4～70

岁；左耳穿孔124例。右耳24例。左右耳穿孔8例．无

穿孔l0例；受伤到就诊时间3小时～7天。受伤方式为

拳、掌击伤。

2．穿孔特点及伴随症状：穿孔部位均位于紧张部．

以前下象限穿孔发生率高122例。后下象限34例：穿

孔形态呈裂隙状、三角形或不规则形。穿孔边缘锐利、充血、向外卷曲，周边附有血痂，常伴有耳鸣、耳聋症

状。

讨论

1．外伤性鼓膜穿孔的机制

鼓膜为较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力。当

耳道内压力达到16~10sdyn／cm：时正常鼓膜可发生破

裂，较薄的鼓膜在压力达0．52~10sdyn／cm 时即可发生

破裂。本组全部为拳、掌击伤耳部所致。其机制为：当

拳击或掌击耳部时外耳道口被封闭．外耳道内气体形

成高压。当压力超过鼓膜的弹性限度时造成鼓膜穿

孔。

2．外伤性鼓膜穿孔的诊断

鼓膜穿孔有外伤性与非外伤之分．而非外伤性鼓

膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常见。因此。外伤性穿孔

与炎性穿孔区分在医疗鉴定中有重要意义。两者鉴别

主要依据穿孔形态的观察。外伤性鼓膜穿孔：(1)鼓膜

充血、水肿、粘膜下出血，创缘渗血或有血痂附着。部

位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形。(2)穿

孔边缘锐利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常为鼓膜

紧张部的圆形或类圆形穿孔．穿孔边缘圆钝．鼓室粘

膜潮湿、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改变可通过

鼓膜照相系统清晰显示。

3．耳内窥镜鼓膜照相的优点

操作简单；图像清晰，可看清鼓膜细微病理变化；

便于复核和检索；不易漏诊穿孔；根据鼓膜穿孔情况

进行及时正确治疗。

(收稿：2006—05—13：修回：2006—08—04)

第三篇：教学模型临床诊断教学

教学模型临床诊断教学

教学模型临床训练模型情景实验组学生理论考试成绩、迷你临床演练评量表评分、学习积极主动性评估、护理病例书写成绩明显优于对照组，且两组同学的反馈调查表的调查结果显示：学生临床实习总体满意度、与患者的沟通能力、临床实习教学方法的满意程度、临床实习教学方法感兴趣的程度、临床学习内容安排满意度等方面，实验组、对照组存在显著差异，差异有统计学意义。

医学模拟人却能模拟到各种伤病状况，使培训者能够在操作时能够及时获得模拟人所发出的信息，教学模型让训练者能够知道自己的操作是否正确。教师要善于利用模型引导学生进行 综合分析，逐步培养学生的抽象逻辑思维能力。教学模型是引导学生由平面视图向立体实物 转变且编写正确的工艺步骤，根据学生的发展思维规律，从感知出发，通过分析，最后撇开 模型识读图纸的具体特点，锻炼学生的抽象思维能力和分析问题的方法，还能培养学生观察 力和创造力。心肺复苏模拟人的语音反馈信息，以帮助培训者了解到自己操作哪些方面有问 题。教学模型医用教学训练很大程度的提高了护理临床教学质量，有很好的可行性和实用性，值得推广应用。情景教学激发学生学习兴趣，培养学生自主学习的能力；情景模拟教学有助于护生评判性思维能力的培养、有利于提高护生的人文素质、提高护理临床带教水平及护生对带教的满意度；更重要的是情景模拟教学法有利于提高护生的综合素质和能力。教学模型是与医学相关的用于教学上的一些模拟人体某部位的模型。大部分是由PVC材料制成，教学模型形象逼真显示人体某些部位的功能和特性。

第四篇：例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结

33 例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结1 临床资料和手术方法1.1 一般资料 男性18例，女性15例；年龄2～73岁，平均年龄为34.1岁；颅骨缺损部位：额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例；交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料：自体颅骨和人工钛网（近年已少用有机材料）。1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除，有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片，确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉（生物胶）可轻覆脑组织表面，防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦，减少癫痫发生[1]，用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网（塑形合适）修补术野的骨窗，确保稳定性、安全性后，外臵引流管并缝皮，术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。[论文网]2 结果本组33 例病人均术前有颅骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血肿，甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤，都严格控制手术适应症，颅内压不高，止血彻底，预见术后无严重脑内压过高因素。经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察，头皮伤口拆线时间为7～9天，全部甲级愈合，无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿，一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿，无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者，所有病人愈后良好。3 讨论颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一，修补时间通常为伤后或术后3～6 个月，也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形，虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复，再次手术操作相对安全，但是这种传统的方法亦有许多缺点[2]：①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形，严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损，造成新的症状，如头痛、头晕、偏瘫失语等，②颅骨缺损区受大气压作用，使局部大脑皮层血液循环差，对CSF 循环产生不良影响，如脑积水，并可能造成癫痫发作；③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出，导致手术切口裂开，引起减压区水分潴留，形成间质性脑水肿，使脑缺氧、梗死、萎缩，从而造成继发性损害，④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适：怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担；同时二次（Ⅱ期）手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦，并加大感染机会。而我们近年改进这种传统的手术方法为：Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤，并同时进行颅骨修补成形术，通过临床观察分析，这种方法有极大的优点：①一次手术完成两步治疗，可缩短病程，简便易行，②术后颅腔接近正常，利于颅脑损伤的恢复，并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症，尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又减轻了病人的经济负担。当然，我们的这种改良手术也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反应小，易塑形，②病人的安全性：颅内压不高、脑血管搏动良好，手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明：这种改良手术既简便易行又经济实惠。参考文献[1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365[2] 杨树源.实用神经外科手术技巧[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425[论文网]

第五篇：23例外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析

龙源期刊网 http://.cn

23例外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析 作者：李伟

来源：《中外医疗》2013年第20期

外伤性脑梗塞（rrraumatic cerebral Infarction，TCI）是颅脑损伤的少见并发症，但其致死致残率高，且随着检查手段的不断进步，其检出率也呈逐渐增加趋势，TCI主要表现为原发脑损伤不相符合的迟发性神经功能障碍，且易与病理性脑梗塞相混淆，在临床法医学鉴定中常引起争议，为探讨外伤性脑梗塞的形成机制及法医学鉴定要点。该研究就1999年1月-2011年6月期间受理检验的23例TCI进行回顾性分析，探讨其法医学鉴定要点，现报道如下。