麻醉科麻醉协议书签字制度

第一篇：麻醉科麻醉协议书签字制度

巴彦淖尔市中医院麻醉科麻醉协议书签字制度

1.麻醉协议书签字制度底提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。

2.麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法，麻醉前准备，麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上的签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字。

3.麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能的并发症等。

4.术中改变麻醉方式需再次和病人或家属交代病情，改变后麻醉方式和风险及意外，取得病人或家属的同意后再次签字。

5.麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。

第二篇：麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度

１、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。

２、麻醉知情同意书的解释及签字必须由本院主管医师实施。３、麻醉前访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得病人或家属的理解和支持，其后完成在麻醉知情同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字。

４麻醉知情同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等。

５、麻醉知情同意书为医患之间提供了法律依据，须作为病历的重要组成部分归档，要求认真填写完整。

第三篇：麻醉协议书制度

麻醉协议书制度

在我国，手术协议书的签订已经是多年的常规，而且在未建立麻醉协议书签订之前，通常是手术医师的“专利”，在签订手术协议书时，写上“麻醉意外、呼吸循环骤停等”的字样。形成上述习惯的主要原因是临床医学学科早期划分所致，因为过去的麻醉专业是外科学的一部分。随着医学的发展（尤其麻醉学科自身的发展），麻醉学科已经成为与内科学、外科学等相并列的二级学科，在医院管理上，麻醉科也已经成为独立的临床科室，并且有些规模大、麻醉学科发展较快的医院，已经出现了麻醉学的分支学科，如疼痛治疗，重症监护治疗等。因此，传统的手术协议书包含麻醉部分的内容已远不能符合现在学科发展的需求。随着国家法制的健全和完善，人们法律意识的不断提高，许多病人及其家属对所发生的与麻醉相关的问题常以法律的形式向有关部门提出诉讼，少部分病人及家属则采取过激的方式来处理，产生医疗纠纷。如果麻醉医师在实施麻醉前对可能发生的问题（包括意外及并发症等）只有口述，而没有文字记录，事后对所发生的问题就难以解释或澄清，口述无凭，使问题复杂化。因此，麻醉协议书制度的建立，为医患之间在发生问题后进行正确处理提供了一定的文字依据，在某些时候还可能具有法律依据。

麻醉是一项复杂的医学技术，尽管麻醉医师尽职尽贵完全按操作规程行事，但时有发生难以防范的不良后果和死亡。考虑到麻醉死亡与并发症并非与手术大小及病情相一致，因此，麻醉医师在实施任何一种麻醉前，必须同病入家属签订麻醉协议书，将麻醉期间可能发生的不良后果以及怎样预防和采取哪些措施等问题交待清楚。同时回答病人及家属提出的疑问和要求，征得病人家属的理解并同意实施麻醉，签字后方可生效，一旦发生难以避免和防范的不良后果表示谅解。麻醉医师首先要了解麻醉协议书的重要性，懂得自我保护。如；某医院为一名患急性阑尾炎病人实施手术，麻醉医师行硬膜外阻滞，只是与其家属和病人口述麻醉中可能出现不良后果与并发症，但没有麻醉协议书记录。一年后病人因腰痛向医院讨个说法，因此造成院方及责任人非常被动。

随着危重疑难病人、急诊手术病人、年老体弱病人、婴幼儿病人及合并高血压、心脏病、糖尿病或肝肾功能损害手术病人的增多，给这类病人实施麻醉难度增加，风险亦大。尤其令人棘手的是临床上无症状的冠心病患者或心电图检查正常的冠心病患者，有随时发生猝死可能，对麻醉及手术直接构成威胁，麻醉期间极易发生意外与并发症。故应切记：有小手术没有小麻醉，无论何种麻醉都有风险。麻醉期间一旦发生意外与并发症，麻醉医师应同家属及来访者耐心陈述麻醉经过和出现问题所采取的措施以及因果关系，把科学的结论与务实热情的服务结合起来，使病人和家属对麻醉期间所发生的情况全面了解，使医患之间的矛盾缩小到最低限度，进而避免发生不必要的医疗纠纷，给医院及社会创造一个良好的安定环境。当然，麻醉协议书制度的建立与职业道德并不矛盾，而是在加强职业道德建设的基础上更科学地规范其自身的医疗行为。

第四篇：麻醉科常用麻醉技术操作规范(最新)

麻醉科常用麻醉技术操作规范

一、临床麻醉工作程序

科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。

1、麻醉科接到手术通知单后，由麻醉医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备

①麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA 分级，对病情进行评 估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟 定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。

②麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发 生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医 师施行，也一并签字，作为病案必备项目。

③麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉前用药：苯巴比妥钠 2mg/kg、东莨菪硷 0.006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg，剧痛病人术 前可给哌替啶 1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡 0.2mg/kg，均在术前 30min 肌注。

麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶 液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内 压增高等禁用麻醉性镇痛药：④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高 热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。

3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格 无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填 写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体 征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。①大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。②主麻醉医师职责： 负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病 人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻醉医师互相协 作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。

③副麻醉医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻醉医师指导下做好配合工作，按照主麻 醉医师意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合 进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。

4、术后随访病人 72 小时，检查有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后 果，其随访情况记录在麻醉记录单上。

5、麻醉小结应在术后 24 小时内完成。其规范要求应包括：(1)麻醉前用药效果；(2)麻醉诱 导及麻醉操作过程情况；(3)麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等；(4)麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等；(5)麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措 施和效果，有何经验教训；(6)术后随访结果的记录。

二、麻醉方法与选择

原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院 的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。

（一）全麻分类和全麻药物

1、全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全 身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使 麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展 了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜 外阻滞。

2、全身麻醉的实施原则 [1] 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸 下实施。[2] 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。[3] 准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉 搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。[4] 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。[5] 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。[6] 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰 吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸 入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。[7] 全麻监测 a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。b、特殊 病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。c、全麻监测还应包括： 尿量、呼吸、体温、呼吸末 CO2 监测。[8] 特殊病人的全麻用药选择：a、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不 影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。b、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻 醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。

3、基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯|胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。注意：术前已有呼吸道部分 梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。②基础麻醉：主 要用于不合作的小儿，常用氯胺酮 4～6mg／kg 肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手 术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪 1mg／kg 或氟哌啶 0.05～0.1mg／kg 复合肌注，也可复合 安定 0.2mg／kg 肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。

常用药：1.氯胺酮 4～6mg/kg 肌注，2～8min 入睡，维持 20～30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。可与小剂量镇静剂如异丙嗪 1mg/kg 或氟哌 利多 0.05～0.1mg/kg 复合肌注。2.如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用羟丁酸钠 50mg/kg，或氯胺酮 1～2mg/kg 静注，或异丙酚 2～4mg/kg/h 持续静注，但要注意给氧，监 测呼吸和 SpO2 的变化。

4、静脉麻醉：本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧 位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。

常用的静脉麻醉有： ①氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮 2mg/kg 静注，维持 10～15min，也可配制成 0.1%溶液静滴维 持。必要时辅用安定、羟丁酸钠等，可减少氯胺酮用量。②羟丁酸钠静脉麻醉：羟丁酸钠 50～80mg/kg 静注，复合氯胺酮 1～2mg/kg 间断静注。需注意对呼吸的抑制作用，应常规给氧。③异丙酚静脉麻醉：氯胺酮 1～2mg/kg 静注后，以 0.1%异丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持 续静滴,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧，监测 SpO2。注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。

5、气管内全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理 及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。[1].常用药物：①吸入全麻药：常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟 醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑 手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，尚未广 泛应用。N2O 由于气源问题，也未能普及。②静脉全麻药：氯胺酮 2mg/kg、羟丁酸钠 50～80mg/kg、咪唑安定 0.1～0.2mg/kg、异丙 酚 1.5～2mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。③肌松药：琥珀胆碱 0.6～ 1mg/kg(气管插管)，维库溴铵或潘库溴铵 0.08～0.1mg/kg,作用维持 40min 左右,追加量为初 量的 1/3～1/2。[2].麻醉诱导：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难 或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用 静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。A 静脉全麻药：硫喷妥钠 3～5mg／kg，异丙 酚 1.0～2mg／kg，氯胺酮 2mg／kg、咪唑安定 0.1～0.2mg／kg,依托咪酯 0.2～0.3mg／kg, 羟丁酸钠 50～80mg／kg 等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B 肌松剂： 维库溴铵 0.1mg／kg，阿曲库铵 0.5mg／kg，哌库溴胺 0.1mg／kg，潘库溴铵 0.1mg／kg，琥珀胆碱 1.5～2mg／kg。C 麻醉性镇痛药： 芬太尼 2～4ug／kg，(心血管手术麻醉时 8～10ug ／kg)①氯胺酮 2mg/kg+羟丁酸钠 50～100mg/kg。②咪唑安定 0.2mg/kg 或异丙酚 2mg/kg+芬太 尼 2～4μ g/kg+肌松药。③安定+氯胺酮+肌松药 注意：2 岁以下小儿慎用芬太尼。[3].麻醉维持：当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定 和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：①异丙酚 2～6mg／(kg*h)，芬太尼 2ug／（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定 0.1～0.2mg ／（kg*h）。③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①； ③氟哌啶 0.05～0.1mg／（kg*h）;[4].麻醉机和气管插管： ①全麻器械： 麻醉环路： a、体重＜10kg 儿童，选用半紧闭麻醉机或 T 型管系统（见附注）； 体重＞10kg 儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。b、贮气囊容量：1 岁以内用 500ml，1 岁以上用 1000ml 贮气囊。c、面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。d、口腔通气道 e、喉镜：一般选用小号镜片，新生儿可选 用直镜片。f、气管导管选择。（附注：T 型管系统（Ayre’s 低体重幼儿装置）：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔 小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5 岁以下无合适小儿麻醉 机的情况。新鲜气流量=2～2.5×分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良 Ayre’s 法可用于 婴儿开胸手术。）

②气管插管注意事项：a、选择合适的气管导管 b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。c、插管后检查两肺呼吸音是否 均等，当给予 15～20cmH2O 正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d、导管 应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。

③呼吸管理（控制呼吸及机械通气）a、： 呼吸频率： 婴儿及新生儿 36 次/分； 1～5 岁： 25～ 30 次/分；6～9 岁：20～25 次/分；10～12 岁：18～20 次/分。b、潮气量：新生儿 6ml/kg，婴儿 8～10ml/kg，小儿 10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5 或 1∶2。d、吸气压：7～15cmH2O。e、长时间机械通气需监测动 脉血气，根据结果调整呼吸参数。④麻醉苏醒期处理： a、拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮 气量＞8ml/kg，吸入空气时 SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。

下列情况必须完全清醒后拔管；①插管困难病儿；②急症手术病例避免呕吐返流；③新生儿。b、拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧位或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。

6、静吸复合麻醉 ①麻醉诱导同静脉复合麻醉。②麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉：以静脉复合麻醉为主，补充吸入 N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。ii、吸入麻醉：静脉诱 导后以 N20(60～70%)-O2(30～40%)和一种挥发性吸入麻醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此基础以上给予肌松药。iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药 或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。

7、全身麻醉复合硬膜外麻醉： 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有 利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术 后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。

（1）操作常规 ①根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。②局部麻醉药一般可选 1%利多卡因和/或 0.25%布比卡因混合液，内加 1∶20 万肾上腺素。试验量 3ml，诱导剂量共为 5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻 醉深浅追加局麻药。（Guedel 在仔细观察了乙醚诱导的病人反应后拟定麻醉的 “分期” “分 或 级”，现代麻醉药的诱导非常迅速，以至于所描述的各个阶级(期)通常不可截然分开的。但 是对于这些期的划分可以提供一些有用的术语来描述从清醒到麻醉的整个过程，并为临床麻 醉提供安全和警觉的信号。）③静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡 2mg(稀释 2～4ml)或保留硬膜外导 管接镇痛泵。

(2)注意事项 ①麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。②全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。

（二）部位麻醉： 在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可以部位麻醉下进行手术。但麻醉管理不能忽视，应备麻醉机及急救用品。

1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运 动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

[1]、适应证与禁忌证 ①适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。②禁忌证：休 克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊 柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。

[2]、麻醉前准备 ①术前禁食、禁水 6 小时。②人室前肌注苯巴比妥钠 0.1 克或安定 10 毫克。③准备好急救器具及药品。

[3]、操作方法 ①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺点：一般选择腰 3～4 或腰 2～3，最高不得超过腰 2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴 最高点的连线与脊柱相交处相当于腰 3～4 棘突间隙或腰 4 棘突。③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰 穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮 肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开 1.5cm 处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成 75 度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或 直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般 10～30 秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方 法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病 人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过 15 度，麻醉平面上升至所需高度时，即将 头端放平，注药后 15 分钟阻滞平面固定。⑤常用局部麻醉药浓度及剂量 A、普鲁卡因重比重液 普鲁卡因粉剂 150mg，用脑脊液稀释后加入 0.1％肾上腺素 0.2ml 共计 3ml(脑脊液比重为 1.006)B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和 3％麻黄碱各 1ml，配制成 1∶1∶1 溶 液 C、布比卡因重比重液 0.5％或 0.75％布比卡因 2ml(分别为 10mg 或 15mg)加入 10％葡萄 糖液 0.8ml、0.1％肾上腺素 0.2ml 共计 3m1。

[4]、意外与并发症的预防及处理 ①低血压： 主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素 10mg iv，合并心率减慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。②呼吸抑制：麻醉平面超过 T4 甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过 C4 则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工 呼吸，同时支持循环。③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶 25mg、50mg iv；或胃复安 10mg／氟 哌利多 2.5mg IV，④头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感 染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。⑤尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。

[5]、监测：麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电 图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至 T6 以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滞)：将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动 功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人 多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。

[1] 适应证与禁忌证：肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸 形、、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。[2] 麻醉前准备：同硬膜外麻醉。

[3] 操作 ①体位：患者侧卧位或俯卧位。②定位：在尾椎骨上方 3～4cm 处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔 中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。用 16G 或 18G 粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈 45 度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带落空感。注入盐水无阻力，快 速注气无皮下气肿，进针深度成年人 3～4cm，小儿约 1.5～2cm，回吸无血液及脑脊液即可 注入试验量 4～5ml。5 分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。④常用药物及浓度： 1.6％利多卡因加 0.2％地卡因混合液(内加 1︰20 万肾上腺素)总量 3ml 或 0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事项 ①穿刺针不得超过骶 2 水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛 网膜下腔，出现平面意外升高。②单次给药时要注意局麻药中毒反应。③骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。

3.硬膜外麻醉： 适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。穿刺部位：儿童较成年人低 1～2 个间隙，进针深度 1～2.5cm。用药配方：利多卡因 8mg/kg，浓度：＞10 岁-1.2～1.5%;5～10 岁-0.8～1%;3～5 岁-0.75%;＜3 岁-0.5%布比卡因 1～2mg/kg,浓度:＞10 岁-0.25%;5～10 岁-0.2～0.25%;3～5 岁-0.2%。4.腰麻联合硬膜外麻醉

[1] 适应证：下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成 两种方法麻醉。

[2] 操作 ①麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。②穿刺点一般选 L2～3 或 L3～4 间隙。③穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻联合硬膜外麻醉包一般配有特制的带 有腰麻穿刺针的硬膜外穿刺针具)。取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜 穿过时有明显落空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置 3～4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达 预定区域。④选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可 经硬膜外导管给药，首次 5～10ml 即可，以后可分次追加 4～6ml。术毕拔导管前，可注入 吗啡等药术后镇痛。

[3] 主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻 5.臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉)⑴适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不 合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂 丛神经阻滞肌间沟法。

⑵操作常规：①麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g 或安定 10mg 肌注。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。④肌间沟法：肩 部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身 旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消 毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持 7G 注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下 向后方(约 C5 横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达 C6 横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无 脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药 15～25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。⑤腋 路法：适用于上臂下 1／3 以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首 选。患者平卧去枕，患肢外展 90 度，屈肢 90 度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露 腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手 固定腋动脉，右手持 7G 注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角 20 度，缓慢进针，直到有筋膜落空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预 先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药 20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状 包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。⑥常用局麻药：

1、1％利多卡因。2、2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或 1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3、2％ 普鲁卡因。4、0.5%罗哌卡因（注：两种药物混合应该用原有药物的最大浓度，因为混合 原两种药物被相互稀释，否则不应用“+”号）以上药液内含 1︰20 万肾上腺素。注意事。项同颈丛神经阻滞。⑶主要意外与并发症：①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针 误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。②肌间 沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行 两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X 线检查可确诊。气 胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸 O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼 吸抑制，需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单 位时间用药剂量，二者用药时间需间隔 10～40min 以防局麻药中毒，或一例用 1%利多卡因 另一侧用 2%普鲁卡因。6.颈丛神经阻滞麻醉

[1] 适应证与禁忌证： 于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼 吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75 岁）也不宜选 用。

[2] 操作常规 ①麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g 或安定 10mg 肌注。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。④确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在 患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为 C4 穿刺点；乳突尖下方 1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为 C2 穿刺点;C2 与 C4 连线中点即为 C3 穿 刺点。每点注药 3～4ml。⑤颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持 7G 针头在 C4 点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜落空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药 8～10ml。⑥改良一点法颈深丛阻滞：即在 C4 穿刺，有骨质感停进针，即为 C4 横突，回抽无血或 液体注药 6～8ml，达到同样效果。⑦常用局麻药： 1)1.33％利多卡因或 1%利多卡因、0.1％地卡因混合液； 2)2％利多卡因+0.75 布比卡因或 1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液； 3)0.5%罗哌卡因。局麻药内加入 1∶20 万肾上腺素，可延长麻醉药效，减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可不加肾上腺素。

[3] 意外与并发症的预防与处理 ①局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰 富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸 02，必要 时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥者安定 10mg iv。抽搐者 2.5％硫 喷妥钠 100mg～200mg 缓慢 iv 或抽搐停止即停，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。②全脊麻与高位硬膜外腔阻滞： 可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻 滞时，若针深已超过 3～3.5cm 仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位 置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼 吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液 及应用血管收缩药。③霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。④喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行 恢复。后者系膈神经累及出现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现 以上并发症，因此，原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法(C2、C3、C4阻滞)。⑤器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁止或 慎用肾上腺素。⑥椎动脉损伤引起血肿。

三、麻醉期间监测目的指南

（一）麻醉期间应配备的基本监测项目

1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。

2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓 度。

（二）依据病人情况和手术类型选择监测项目

1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：①无创性血压；②心电图；③脉搏氧 饱和度。

2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必 须选择：①心电图；②直接动脉内测压；③中心静脉压；④脉搏氧饱和度；⑤食管、直肠连 续测温；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。

3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：①心电图；②直接动脉测压；③中心静 脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；④食管、直肠或（和）鼻咽部测温；⑤脉搏 氧饱和度；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。

4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监 温测项目。

（三）麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术原因和经济原因，有些监测项目至今尚未达到 临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。希望二级医院以上的单位麻醉科，努力学习业务技术，提高医院领导的认识，逐步达到目标指南新规定的监测项目，确保病人 麻醉安全。

四、麻醉科常备药品(国家基本医疗保险药品目录)

吸人麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亚氮。静脉麻醉药：异丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。肌肉松弛药及桔抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴按、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。拮 抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马多。拮抗药： 纳洛酮。血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。镇静催眠药：苯巴比妥钠。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：氟吗泽尼。抗胆碱药：东莨菪碱、阿托品。强心药：毛花苷丙 K(西地兰)、毒毛花苷 K、安利农、地高辛。拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺。抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔 中枢兴奋药：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。

抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔(心得安)、溴苄胺等。钙通道阻滞药：维拉帕米(异搏定)、尼莫地平、心痛定。止血药：对羧基苄胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、鱼精蛋白、维生素 K。水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液，葡萄糖氯化钠溶液，葡萄糖溶液、氯化钾、葡萄 糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙。血浆代用品：血定安、贺斯、水合葡萄糖、右旋糖酐 40、706 羟乙基淀粉。脱水药：甘露醇。利尿药：速尿、利尿酶。抗凝血药：肝素。激素类药：地塞米松、氢化考的松。其它常备药品：地氟醚、罗比卡因、舒芬太尼、丙烯吗啡、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、氟吗泽 尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普仑、奎尼丁、止血敏、维 生素 K1、血定安、枸椽酸钠、可乐定、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素等。

五、基本麻醉设备

[一]麻醉设备：

1、麻醉机：包括普通麻醉机和多功能麻醉机，其数量与手术台比例为 1∶1。

2、气管内插管全套器具：咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等。

3、一次性硬膜外穿刺针包和硬膜外、腰麻醉联合穿刺包，其包内应含有抽药和注药过滤器。

4、氧治疗设施。

5、附件：开口器、拉舌钳、通气道、人工呼吸器等。

6、微量输液泵：每个手术台应配 1 台，微量注射泵：每个手术台应配 1-2 台。

7、输血、输液及病人体表的降、复温装置。

8、麻醉记录台、听诊器等。

[二]监护仪器：

1、心电监护仪(示波、记录装置)、脉搏血氧饱和度仪，每个手术台配备 1 台。

2、心电除颤监护仪(胸外、胸内除颤电极)，每个手术单元必须配备 1 台，10 个手术台以上 者应本配备 2 台。

3、二级以上医院必须配备有创性血流动力学监护仪，在 3 个监护仪中必须具有 1 台该功能 的监护。

4、开展全身麻醉的医院必须具有周围神经刺激仪肌肉松弛监测仪。

5、应用麻醉机进行全身麻醉在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化 碳监测仪。[三]其它：

1、二级医院或每日用血量大于 800ml 以上的医院，必须配备自体血液回收装置。

2、二级以上医院必须配有纤维束咽喉镜或纤维光气管镜。

3、麻醉科必须配有电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。

第五篇：签字盖章制度

工程资料签字盖章管理制度

为了统一规范监理人员对施工、监理资料签字盖章行为，特制定以下制度共同遵守。

一、程序

1．项目监理部施工、监理资料签字盖章管理由总监理工程师负责；

2．施工技术资料先由施工单位相关职务管理人员签字认可后由监理

单位相关职务监理人员审核签字认可；

3．施工技术资料先由施工单位加盖相应级别公章认可后再加盖监理

单位相应级别公章认可；

4．施工技术资料加盖监理相应级别公章时，原则上由该项目监理人

员完成，若委托他人完成时，应将盖章程序告知明了；

5．建设单位需报有关部门批复的报告应由建设单位先加盖公章，再

由总监理工程师认可后加盖监理单位相应公章；

6．验收通知书、验收会议纪要等无须签字的资料必须经总监理工程

师认可后方可盖章。

二、施工技术资料签字盖章要求

1．检验批、分项工程质量验收记录由专业监理工程师签字，盖监理

专用章。

2．地基、基础、主体等分部工程由总监理工程师签字，盖公章。3．工

程初验会议纪要及整改报告，盖公章； 4．竣工报告由总监理工程师签署，盖公章；

5．工程竣工验收会议纪要及存在问题整改意见书，盖公章；

6．竣工验收其它资料由总监理工程师签字，盖公章；

7．竣工验收意见书，由总监和公司总经理签字，盖公章；

8．开工报告由总监理工程师签字，盖公章；

9．施工组织设计及专项施工方案由专业监理工程师及总监理工程师

先后签字，盖公章；

10.设计变更及工程联系单由专业监理工程师或总监理工程师签字，盖监理专用章；

11.其它现场隐蔽工程、测试、试验记录由专业监理工程师签字，盖

监理专用章。

三、施工单位报验、报审资料签字盖章要求（项目章）

1．报验单（工程、材料、放线、设备）由专业监理工程师或总监理

工程师签字生效；

2．工程款支付申请报告由总监理工程师签字，盖监理专用章；

3．延长工期申请报告由总监理工程师签字，盖监理专用章；

4．费用索赔（工程签证）申请报告总监理工程师签字，盖监理专用

章；

5．施工组织设计及分包单位资格报审表由专业监理工程师、总监理

工程师先后审核签字，盖监理专用章。

四、监理资料签字盖章要求

1．监理规划由总监理工程师及公司总工签字，盖公章；

2．监理实施细则由总监理工程师签字，盖监理专用章；

3．监理月报及报业主的各类报告由总监理工程师签字，盖监理专用

章；

4．监理日记由现场监理工程师签字，总监理工程师审核；

5．监理通知由专业监理工程师或总监理工程师签字，盖监理专用章；

6．工程暂停令及复工报告由总监理工程师签字，盖监理专用章；

7．质量评估报告由总监理工程师和总工或公司总经理签字，盖公

章。

五、其它

1．其它未及的资料由总监理工程师按职责权限要求确定相应签字、盖章事宜；

2．报送政府有关部门的报告、资料由相关单位项目经理级及以上人

员签字加盖法人公章后，由总监理工程师签字，盖法人公章。

3．当签字、盖章与质量安全监督管理处要求有不同时，按质量安全

监督管理处要求进行调整。