设置医疗机构医院、门诊部或诊所机构设置人、法人、主要负责人承诺书

第一篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所机构设置人、法人、主要负责人承诺书

医疗机构设置人、法人、主要负责人承诺书

***市***区卫生和计划生育局：

根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

我郑重承诺：我作为 ***眼科诊所 的设置人，不具有以上六种情形中的任何一种；

我郑重承诺：我作为 ***眼科诊所 的法人、负责人，不具有以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一种。

承 诺 人：

承诺时间： 年 月 日

第二篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告

医疗机构设置申请报告

一、申请单位名称：***眼科诊所

法定代表人：*** 身份证号码：2301234567890

二、注册地址：

诊所地址：******区********DY幢210室

三、出资情况：

***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。

四、申请人基本情况：

***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。

五、开展医疗项目及定编人员：

***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。

六、主要医疗设备：

按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。

七、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况

拟设诊所位于******区***东中段（宾虹广场2楼），****与***东路交叉口处，属***街道管辖区域，南有***小学（***附小），北面银泰天地百货，西临******货。诊所主要覆涉***街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属******地块经济中心和人口居住工作密集所在位置。

八、拟设诊所服务方式和时间

服务方式：主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。

服务时间：24小时门诊。

申请人： 日期：年月日

第三篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所授权委托书

授 权 委 托 书

***市***区卫生局：

兹授权（身份证号 职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：

□ 接受行政机关依法告知的权利

□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利 □ 其他权利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授权人(签名)： 职 务： 身 份 证 号： 联系电话： 工作单位（章）：

附授权人、被授权人身份证复印件

第四篇：设置医疗机构医院、门诊部或诊所选址报告

医疗机构设置选址报告

***市***区卫生和计划生育局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：***眼科诊所 ；

拟设置医疗机构地址：***市***区后街宾虹广场DY幢210室街。

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《***市医疗机构设置条件》的要求，符合***市医疗机构设置规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址300米内无国有医院与社区卫生服务中心，500米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的眼科诊疗服务。

三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻50米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积166.85平方米，使用面积90平方米，可满足开展眼科诊疗工作的需要。

报告单位（签章）： 报告人：

报告日期： 年 月 日

第五篇：机构设置人、法人、主要负责人承诺书

医疗机构设置人、法人、主要负责人承诺书

金华市婺城区卫生和计划生育局：

根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

我郑重承诺：我作为 的设置人，不具有以上六种情形中的任何一种；

我郑重承诺：我作为 的法人、负责人，不具有以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一种。

承 诺 人：

承诺时间： 年 月 日