2018年医疗质量目标及持续改方案[优秀范文5篇]

第一篇：2018年医疗质量目标及持续改方案

2018年医疗质量目标及医疗质量持续改进方案.质量方针：

医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 的指导思想。开拓进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。

2.质量目标： 2.1.临床医疗：

1.病床使用率≥80％ ～ ≤105% 2.病床周转次数≥25 次/年

3.平均住院日≤15 天

4.入院病人三日确诊率≥95% 5.入出院诊断符合率≥95％

6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

7.急危重症抢救成功率≥85％

8.好转率≥90％

9.甲级病案率≥95％（无丙级病案）

10.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 11.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

12.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰；

13.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％

14.院内急会诊到位时间≤10 分钟

15.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％

16.法定传染病报告率 100％

17.门诊非药物中医技术治疗率≥10% 18.中医辨证论治准确率100% 19.中成药辨证使用率≥90% 20.病房的中医使用率≥80% 21.门诊中医饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方≥60% 22.中药饮片占门诊总处方数≥40% 2.2.急救：

23.急救物品完好率 100％

24.器械、仪器完好率 90% 25.病区留观时间≤48 小时

2.3.门 诊：

26.处方合格率≥95％ 27.门诊病历书写格式合格率≥90％

28.门诊与出院诊断符合率≥90％

29.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟

2.4.医 技：

2.4.1.共性质量目标（包括其他辅助科室）：

31.医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 32.检查报告误诊率≤3％

33.报告及时性≥95%

34.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤4 小时

35.检验、心电图常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2 小时； 特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时

36.B 超查完即发报告

37.影像科平片出报告： 急诊＜30 分钟；平诊＜1小时

38.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

39.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30 小时/周2.4.2.各专科质量目标：

2.4.2.2.影像科：

40.甲片率≥80％ 41.废片率≤1%

42.大型检查设备阳性率≥70％

2.4.2.3.检验科：

43.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ ≤80）

44.临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准 45.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数Ｄ Ｉ ≤２）

46.尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 47.报告单审核率达 100% 2.4.2.4.药剂科：

48.处方复核率达到 100％

49.调配处方出门差错率≤1/10000 50.中药处方饮片误差≤±5%

51.无假冒伪劣药品

52.药品供应满足率≥95% 53.药品收入占总收入比例≤40％

54.门诊病人人均医疗费用西药费所占比例≤40％ 55.出院病人人均医疗费用西药费所占比例≤45％ 56.每 100 张处方使用抗菌药物的比例≤15％

57.煎药合格率100% 2.5.继续教育与“三基” 培训：

58.医务人员参加继续教育≥90% 59.业务培训听课率≥80% 60.“三基”考试及格率100% 2.6.综合指标：

61.社会对医疗服务满意度≥90％

62.出院病人对医院综合满意度≥98%（其中食堂满意度≥95%； 保卫安全满意度≥95%； 保洁满意度≥95%；洗衣房满意度≥95%）

63.平时考核出院病人满意度≥98%

64.供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到 100％

65.职工对膳食满意率≥85％

66.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90% 67.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥98％

68.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥98％

69.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥98％

100.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥98％

101.职工对工作的满意度≥95% 102.完成政府指令性任务比例 100％

103.年意外事故发生次数（如： 火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 3.医疗质量管理与持续改进：

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。完善医疗服务质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

3.1.临床医疗质量管理：

制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。目标明确，重点突出，措施具体，责任到人。

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进：

3.1.1.1.核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房； 病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每周抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查特殊治疗及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院 72 小时谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日等待日，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周转次数，从而增加医院业务收入。降低药品比例，降低病人住院费用。

3.1.1.3.病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》 等有关规定。

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。基础质量，按照病历书写规范要求，甲级病历率≥95%。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每月抽查一次入院24 小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3.1.1.4.临床路径管理：

继续开展临床路径管理，并达到能实际应用。重点以卫生行政部门规定的前５位住院病种。

① 住院患者均有适宜的诊疗计划。

② 持续提高诊断、治疗质量，包括： 诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

3.1.1.5.医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.1.4.危 重症质量管理与持续改进：

3.1.4.1.值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立检查、入院、透析“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受急、危、重病人的抢救和诊治。实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。病区留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、住院、转诊等环节。

3.1.4.3.危重症抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

3.1.4.9.留观病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥95%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。3.2.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级医院评审标准。3.2.1.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.1.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２ ４ 小时急诊检查服务。

3.2.1.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3.2.1.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。

3.2.1.4.报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

3.2.1.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.1.6.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规CT诊断及相关放射的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。3.2.1.7.每天科主任直接主持常规诊断统一读片。

3.2.1.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

3.2.1.9.严格执行设备专人负责与维修保养制度。

3.2.2.11.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》 等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２ ４ 小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

3.2.3.6.室内质控： 开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控： 积极参加省临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

3.2.3.9.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.10.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.11.不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.12.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

3.2.3.13.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.14.每年更新项目大于总项目的 2%。3.2.3.15.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1.落实《献血法》 和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》 等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8.定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

3.2.4.9.定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

3.2.4.10.严格执行输血会诊制度（一次用血、备血 800 毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

3.2.4.12.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.14.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

3.2.5.药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》 和《处方管理办法（试行）》 等有关规定。

3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。3.2.5.10.每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。

3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。药品收入占医院业务收入≤40.0%； 抗菌药物占药品消耗的比例≤25%。

3.2.5.12.药剂帐物相符，特别是贵重药、麻醉、剧毒药。药库帐物相符率达 100%，窗口药品定期盘存，帐物相符，自查盘点更正后达 100%合格，药品年报损率： 中成药及西药＜0.2%； 饮片＜0.5%（金额）。每 2 月检查一次 帐物相符、药品五专管理情况。

3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1.B 超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。

3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

3.3.医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全和财物的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。

3.3.1.医疗服务安全：

3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗事故争议登记制度 各科应有专人负责进行医疗缺陷的登记（病区内医疗、护理应统一登记），登记项目完整，内容真实。使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件。（登记项目： 记录日期、病人姓名、住院（或门诊）号、诊断、缺陷发生经过、缺陷发生时间、发现人姓名、缺陷发现时间、科室讨论及定性意见、讨论定性日期、登记人姓名、科室负责人签名）。

② 医疗安全报告制度 各科室每月向医务部报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即报告医务部，医务部每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。③ 医疗事故争议处理 医疗事故争议定性时间： 一般争议≤1 周； 严重争议≤1 月。定性程序： 按《医疗事故处理条例》 程序，对患者有处理意见，已定性的医疗事故，对责任人员处理≤1 月。

④ 医疗差错事故防范措施 设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年 2 次，卫技人员听课率达到 90%，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价 统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例、医疗纠纷结案占投诉的比例、医疗赔偿占业务收入的比例。

3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6.有保护医务人员职业安全的措施。

3.3.2.建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。

3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。

3.3.3.危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3.加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

3.4.科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.3.继续教育与“三基” 培训质量管理与持续改进：

3.4.3.1.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

3.4.3.2.在职人员继续教育，按卫生局继续教育一、二类学分要求。

3.4.3.3.业务学习，院级业务学习每季至少 2 次； 科室业务学习每月至少 1 次。

3.4.3.4.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于 1 次。低年资住院医师“三基” 考试每年不少于 1 次。

3.4.3.5.建立健全专业技术人员技术档案。

4.行政质量管理与持续改进： 4.1.医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

4.1.1.依法执业

4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2.组织机构和管理

4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

4.1.2.5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

4.1.3.人力资源管理

4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％； 医师与护理人员之比为 1： 2； 病房床位与病房护理人员之比为 1: 0.4； 护理员占护理人员总数≤20%； 护师以上占护理人员总数≥30%。

4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。

4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。

4.1.4.医疗、医技、药事、输血和护理管理 4.1.4.1.建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.4.2.医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.4.3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

4.1.4.4.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

4.1.5.应急管理：

4.1.5.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.5.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

4.1.5.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.5.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。加强治安安全管理和检查，并与奖金挂钩。

4.2.医院服务： 坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。

4.2.1.维护患者合法权益：

4.2.1.1.能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3.适时发布有关医疗服务信息，如平均住院日、住院费用等。

4.2.1.4.建立并落实医患沟通制度。

4.2.1.5.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

4.2.1.6.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

4.2.2.医德医风，优质服务：

4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.2.2.3.切实贯彻“公民道德规范”，建立健全职业道德行为规范和约束激励机制，职业道德集中教育覆盖面≥90%，培养树立良好的医德医风。做到有计划、有措施、有检查、有评价，建立职业道德或医德档案。信访接待，4.2.2.4.严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

4.2.2.5.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.6.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.7.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.8.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.9.严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.10.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每 2 个月 1 次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.4.3.服务环境和服务流程：

4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，在保证各项检查报告准确性的基础上，按“示范文明医院”要求做到检查、报告及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。

4.2.4.严格价格管理，杜绝不合理收费：

4.2.4.1.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.2.4.3.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.2.4.4.不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。

4.2.4.5.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.2.4.6.费用结算方式便捷。

4.3.信息系统管理：

4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。4.3.3.医院信息系统（ＨＩ Ｓ）符合《医院信息系统基本功能规范》 的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

4.3.4.信息系统运行稳定、安全。

4.3.5.健全医院计算机综合管理系统。对医院的医疗质量、医疗工作数量、医疗工作效率、病案、财务、人事、药房、设备、仪器和图书馆情报等各方面的信息实行计算机统一管理。

4.3.6.所有系统软件具有合法性并经过卫生行政部门或有关部门认可。

4.3.7.医院档案管理： 健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。

4.3.8.病案管理：

4.3.8.1.建立病案管理制度并组织落实。

4.3.8.2.严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。病案统计按省卫生厅制订的统一格式，实行计算机管理。

4.3.8.3.为医疗、教学、科研提供相关服务； 按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

4.3.9.图书馆管理: 医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

4.4.后勤质量管理与持续改进： 4.4.1.建设、设备管理：

4.4.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

4.4.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心” 的服务...

第二篇：医疗质量持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案（试行）

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长 委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）质量管理小组

1.科室医疗质控小组 组

长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组 组

长：院长

副组长： 副院长 成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部； 责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3．每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1.20

第三篇：医疗质量持续改进方案

医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

大内科、外护科

2、医技科室：

功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管

理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。

4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾

病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

第四篇：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008 年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任 为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专 家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指 导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部 门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医 院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗 质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入 全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实 施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓 好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床 技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和 医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全 医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部 门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室 和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制 十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措 施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有 监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严 格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技 术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗 技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学 等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进 医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服 务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工 作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服 务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效 性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结 合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进 计划》，并在实施过程中不断完善。

（一）医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情 变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须 中有记录。检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济 南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌 药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通 知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制。检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自 查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量 控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有 效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

第五篇：医疗质量控制及持续改进方案

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化、努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到全面提高。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

2、重点对医院医疗核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、考核标准 ：

按医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价、护理文书评价及考试管理标准）奖惩兑现。

六、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

七、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，减少医疗安全隐患。4失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

八、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核

⑴、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，⑵、职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。⑷、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

⑴、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

⑵、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

⑶、医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

⑷、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

八、制订医疗质量奖惩措施，制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。