【新】新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法2.23征求意见稿

第一篇：【新】新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法2.23征求意见稿

新疆维吾尔自治区医院评审实施办法(暂行)

（征求意见稿）

自治区卫生厅医政医管处

二○一二年二月

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，加强医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，促进医疗机构内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务效率，统筹利用全社会的医疗卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》、《新疆维吾尔自治区医疗机构管理办法》等法规、规章和卫生部《医院评审暂行办法》的规定，制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方

第二篇：中医医院评审暂行办法(征求意见稿)

中医医院评审暂行办法（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）的监督管理，逐步建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院质量监管和评审评价制度，促进中医医院加强内涵建设，充分发挥中医药特色优势，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高管理水平和服务效率，统筹利用全社会的中医医疗卫生资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，根据《中华人民共和国中医药条例》和《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 中医医院评审是指中医医院按照本办法要求，根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受中医药管理部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医医院评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。

第三条 各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。第四条 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、安全、服务、管理，体现以病人为中心。

第五条 各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制 定。

第六条 中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第七条 通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第二章 评审权限与组织机构

第八条

国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。

第九条 各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负责组织本辖区的中医医院评审工作。领导小组组长由省级中医药管理部门的主要负责同志兼任。

第十条 三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组织初评，重点对《三级中医医院评审标准》“综合服务功能”部分内容进行评审，由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施，三级中医医院的复评与审定由国家中医药管理局组织与领导，重点对《三级中医医院评审标准》“中医药服务功能”部分内容进行评审，国家中医药管理局组建或指定的评审组织负责具体实施。二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组织与领导，省级中医药管理部门组建或指定 的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由省级中医药管理部门具体规定。

第十一条 上级中医药管理部门应当对下级中医药管理部门的评审工作进行监督和指导。

第十二条 评审组织负责以下事项：

（一）在中医药管理部门和中医医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（二）在中医药管理部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

（三）完成中医药管理部门交办的其他任务。

第十三条 省级以上中医药管理部门应当组建由中医药管理部门、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专家库。

第十四条 评审专家由中医药管理部门选聘。评审专家应当按照规定参加中医药管理部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十五条 中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申请与受理

第十六条 中医医院评审周期为四年。

第十七条 中医药管理部门应当按制订评审计划，并报上级中 医药管理部门备案。

评审计划包括：

（一）本参加评审的中医医院名册；

（二）本评审工作的时间安排；

（三）评审重点和组织实施方案；

（四）中医药管理部门规定的其他内容。

第十八条 中医医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的中医药管理部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受中医药管理部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各中医医院医疗质量监测信息及其他反映中医特色优势、中医临床疗效、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）省级以上中医药管理部门规定提交的其他材料。中医医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十九条 中医药管理部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药管理部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

第二十条 中医药管理部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十一条 中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管理部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十二条

新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章 评审的实施

第二十三条 中医药管理部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十四条 评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药管理部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由中医药管理部门决定。

第二十五条 中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）中医医院基本标准符合情况；

（四）中医医院评审标准符合情况；

（五）省级以上中医药管理部门规定的其他内容和项目。第二十六条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）省级以上中医药管理部门规定的其他内容。

第二十七条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报中医药管理部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级以上中医药管理部门规定。

第二十八条

评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第二十九条

中医药管理部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。省级中医药管理部门收到三级中医医院初评报告审核合格后，在10个工作日内报国家中医药管理局，国家中医药管理局按照本办法规定的评审程序组织专家进行复评并作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级中医药管理部门备案。

第三十条 评审周期内，中医药管理部门应当组织对中医医院的中医特色、中医疗效、中医专科建设等进行不定期重点评价。

不定期重点评价的具体内容与办法由省级以上中医药管理部门规定。

第五章 评审结论

第三十一条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十二条 三级甲等、乙等中医医院，由国家中医药管理局发给国家中医药管理局统一格式的等级证书及标识。其他甲等、乙等中医医院，由省级中医药管理部门发给国家中医药管理局统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十三条 中医药管理部门应当对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十四条 中医医院应当于整改期满后5个工作日内向中医药管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十五条 中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药管理部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由中医药管理部门根据评审具体情 况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十六条 中医药管理部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药管理部门应当在15个工作日内组织听证。

中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第三十七条 中医药管理部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十八条 中医药管理部门应当将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第三十九条 中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向中医药管理部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级以上中医药管理部门规定的其他情形。

第六章 监督管理

第四十条 中医药管理部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十一条 中医药管理部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十二条 中医药管理部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，中医药管理部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）省级中医药管理部门规定的其他情形。

第四十五条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在中医医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（五）省级中医药管理部门规定的其他情形。第四十六条 中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，中医药管理部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第三十九条的规定，提前申请评审的；

（六）省级中医药管理部门规定的其他情形。

第四十七条 中医医院评审结论为不合格的，中医药管理部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第四十八条 中医药管理部门应当在每年2月底前将上一评审的中医医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级中医药管理部门。

第七章 附则

第四十九条 本办法由国家中医药管理局负责解释。

第五十条 本办法自发布之日起施行。1993年国家中医药管理局发布的《中医医院分级管理办法》同时废止。

第三篇：医院评审暂行办法

卫医管发„2011‟75号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，根据《医疗机构管理条例》的有关规定，我部研究制定了《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）。现印发给你们，请参照本办法，制定本地区医院评审办法或实施细则，认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

联 系 人：卫生部医疗服务监管司

陈虎、刘勇

联系电话：010-68792731

传

真：010-68792959

电子邮箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

医院评审暂行办法

第一章 总则 第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章 评审权限与组织机构

第八条 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。

第九条 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。

第十条 上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条评审组织负责以下事项：

（一）在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。

第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。《医院评审专家库管理办法》由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制定实施细则。

第十三条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十四条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申请与受理

第十五条 医院评审周期为4年。

第十六条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。

评审计划包括：

（一）本参加评审的医院名册；

（二）本评审工作的时间安排；

（三）评审重点和组织实施方案；

（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第十八条 卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。第十九条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十一条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章 评审的实施

第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十三条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。

第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十五条 书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）各出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条 现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院改革相关工作开展情况；

（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。

第三十条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。

第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。

第五章 评审结论

第三十四条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十九条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第四十条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第四十二条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第六章 监督管理 第四十三条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十四条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十五条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十六条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第四十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；

（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第七章 附则

第五十二条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。

第五十三条 本办法由卫生部负责解释。

第五十四条 本办法自发布之日起施行。1995年7月21日卫生部发布的《医疗机构评审办法》（卫医发„1995‟第30号）与本办法不符的，以本办法为准。

第四篇：江苏省医院评审办法(征求意见稿)

江苏省医院评审办法（征求意见稿）

第一章

总 则

第一条（目的依据）

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》等法律法规以及国家卫生计生委有关规章、规范性文件，制定本办法。

第二条（概念与周期）

医院（含妇幼保健院，下同）评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期原则上为4年。卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行不定期重点检查、抽查纳入医院评审范围。

第三条（评审对象）

全省取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（中医、中西医结合医疗机构除外）均应遵照本办法参加评审。

— 1 — 第四条（原则方针）

医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条（评审依据和制定权限）

医院评审的主要依据是国家卫生计生委制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省、设区的市卫生计生委可根据国家卫生计生委规定，按相应权限分别制定本省、本地区医院评审标准和实施细则、不定期重点检查评分标准等。

省卫生计生委负责依据国家相关评审标准和实施细则，结合本省特点制定三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构评审标准和实施细则，并报国家卫生计生委备案后实施。其他级别、类别医院评审标准和实施细则由设区的市卫生计生委制定，并报省卫生计生委备案后实施。

第二章

组织机构

第六条（医院评审委员会设立）各级卫生计生行政部门应当组建本行政区域内的医院评审委员会（以下简称评委会），设立评委会办公室、建立评审员库。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生计生行政部门领导下开展工作，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第七条（评委会委员构成）评委会委员主要由医院管理、医

— 2 — 疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务管理等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

评委会委员由所属卫生计生行政部门在医院、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由所属卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第八条（评委会及办公室职责）

评委会的主要职责是接受所属卫生计生行政部门委托，对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生计生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院评审工作；对评审结果提出处理意见；对下级评委会医院评审工作进行指导、对评审结果可抽查复核，实行评审质量控制；组织开展评审员培训。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由评委会常务委员会议研究，报所属卫生计生行政部门审定。

评委会办公室负责制定评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条（评委会委员条件）

评委会委员必须具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守保密纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

第十条（评委会管理要求）

评委会应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员管理制度、回避制度、培训制度、档案管理制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十一条（评审员库组建）

卫生计生行政部门可委托评委会组建评审员库。评审员库成员（以下得简称评审员）由医院管理及医疗、护理、医技、科研教育、财务、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

第十二条（入选评审员库条件）

入选评审员库必须具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，严守保密纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；能够参加卫生计生行政部门组织的评审员培训；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审

— 4 — 工作；

（六）经过同级卫生计生行政部门认可的评审员或医疗机构内审员培训并取得合格证书。

第十三条（评审员库管理）

卫生计生行政部门应当监督指导评委会制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

第三章

权限划分

第十四条（评审权限）

医院评审工作实行分级负责制度。省卫生计生行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。省评委会负责具体实施。

设区的市卫生计生行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所（妇幼保健计划生育技术服务中心）等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报省卫生计生行政部门备案。设区的市卫生计生行政部门也可对所辖的三级医院进行专项检查、考核等。

县（市、区）卫生计生行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报设区的市卫生计生行政部门备案。

第四章

申请与受理

— 5 — 第十五条（计划要求）各级评委会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一的评审计划，报经相应的卫生计生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；医院评审的重点等。

各级评委会应在评审计划规定的时间内完成评审工作。第十六条

医院评审申请按评审权限向相应卫生计生行政部门或评委会办公室提出，具体由各级卫生计生行政部门确定。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应卫生计生行政部门提出延迟评审申请，经同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十七条（执业年限要求）

新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

资源重组后拟改变等次的医院应当在运行满3年后方可提出申请。

第十八条（满周期申请时间）

即将满评审周期的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

医院在规定期限内没有申请评审的，相应卫生计生行政部门

— 6 — 或评委会办公室应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条（申请材料要求）

申请评审的医院应提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（各级医疗服务综合监管系统采集）；

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第二十条（审核受理）

卫生计生行政部门或评委会办公室对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

（三）有下列情况之一者，可不予受理申请：

1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合— 7 — 格的；

2、医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

3、医院逾期不补正或者补正不完全的；

4、未落实卫生计生行政部门布置的重点工作或不定期重点检查不合格的，整改期限不到的；

5、撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的；

6、申请材料等有弄虚作假行为的。

第二十一条（受理通知要求）

卫生计生行政部门或评委会办公室在受理医院评审申请后，应当在20个工作日内或按照评审计划统一向各申请医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第五章

组织实施

第二十二条（评审阶段）

医院评审分自评、调研初评和现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。

自评由医院自行组织安排，且不少于6个月。

调研初评由评委会办公室在受理通知下发后按计划安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向评委会提交调研初评报告和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。评委会根据调研初评报告和相关资料，对有疑义的进行

— 8 — 复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

第二十三条（现场评审组织）

评委会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的评审员库中抽取相关评审员组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由评委会委员担任。

委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由评委会或相应的卫生计生行政部门决定。

第二十四条（评审技术）

现场评审按照国家卫生计生委有关规定执行，采取听取汇报、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。

第二十五条（评审报告）

现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内完成评审报告，并经组长和全体成员签字密封后提交给评委会。

评审工作报告应当包括：

1、评审工作概况；

2、现场评审结果及评审结论建议；

3、被评审医院存在的主要问题及整改意见；

4、应当说明的其他问题。

第二十六条（评委会审核）

评委会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生计生行政部门。评委会如有疑

— 9 — 义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

第二十七条（行政部门审定）

卫生计生行政部门在收到评委会提交的报告和相关材料后，应在30个工作日作出评审结论，报送上一级卫生计生行政部门备案，对评审不合格的医院应提出整改意见。

第二十八条（中止情形）医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；经核实有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，但仍无法核实的，由相应卫生计生行政部门或评委会将其列入下一轮评审计划内；符合第上述第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照第三十四条处理。

第二十九条（终止评审）

医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，已经查实的；

（三）社会评价综合满意度≤80%的；

（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。

终止评审后，该院2年内不得申请评审；如造成严重后果和社会影响的按照第三十七条或第三十八条处理。

第三十条（资料保存）

医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。

第三十一条（不定期检查）

在评审周期内，各级卫生计生部门应每年对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括卫生计生中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生计生行政部门确定。

第六章

评审结论

第三十二条（评审结论划分）

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

根据国家卫生计生委各级各类医院评审标准和实施细则规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定。

出现第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

— 11 — 第三十三条（证书要求）

三级甲等、乙等医院，由省卫生计生委发给统一格式的等级证书，其他等次医院等级证书由具备相应权限的卫生计生行政部门颁发，等级标牌由医院按照国家卫生计生委相关规定自行制定。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识应与等级证书相符。

第三十四条（对不合格的处理）

卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门或评委会办公室申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。相应卫生计生行政部门或评委会办公室原则上应受理再次评审申请，并纳入下一轮评审计划内。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别，并追究医院法人代表责任；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十五条（申诉权利）

卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工

— 12 — 作日内组织听证。

卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十六条（公示公告）

卫生计生行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时报送上级卫生计生行政部门备案，并向社会公告。

以书面形式实名提出的疑义，由相应卫生计生行政部门或评委会组织人员在10个工作日内进行调查核实，经核实符合第二十八、二十九条相关情形的，按照第二十八条或第二十九条处理。

第三十七条（有效期内问题处理）

医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重后果和社会影响的；

（二）医院发生重大事故、事件或重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），造成严重社会影响的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的；

（六）卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十八条（处理程序）

降低或撤销医院等次应经相应的评委会研究通过后，报由发证的卫生计生行政部门予以处理。

第七章

监督管理

第三十九条（监管总要求）

各级卫生计生行政部门应加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。

第四十条（监管内容）

卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十一条（廉洁纪律）

参加评审的专家的劳务费用由相应的卫生计生行政部门或评委会统一发放。被评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十二条（行政人员监管）

各级卫生计生行政部门工作人员和参加评审的人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十三条（评委会评审员监管）

评委会委员及其工作人员、评审员、评审专家等违反规定，干预正常评审工作的，利用

— 14 — 职务之便或工作之便谋取不正当利益的，卫生计生行政部门、评委会应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作的资格，解除与相应卫生计生行政部门、评委会聘任关系；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十四条（社会监督要求）

各级卫生计生行政部门应主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十五条（对下监督要求）

上级卫生计生行政部门应对下级卫生计生行政部门的医院评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生计生行政部门可对下级卫生计生行政部门的评审结论组织抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生计生行政部门有权变更下级卫生计生行政部门的评审结论。

第四十六条（上报情况）

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应在每年2月底前将本地区上一评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上一级卫生计生行政部门。

第八章

附 则

第四十七条

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第四十八条

本办法由江苏省卫生计生委负责解释。

第四十九条

本办法自颁布之日起施行。原《江苏省医院复

— 15 — 核评价与评审办法（试行）》同时废止。

第五篇：一级医院评审标准(征求意见稿)

一级医院评审标准

（征求意见稿）

目 录

第一章 患者安全.........................................................2

一、确立查对制度，识别患者身份.......................................2

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.................2

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错.........3

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊药物的管理，提高用药安全.....................................3

六、临床“危急值”报告制度...........................................4

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...........................4

八、防范与减少患者压疮发生...........................................4

九、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................4

十、患者参与医疗安全.................................................4 第二章 医院服务.........................................................5

一、医疗服务可及和连续性.............................................5

二、维护患者与家属的权利.............................................5

三、患者的诊疗与护理.................................................6

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）............................7

五、患者与家属的教育.................................................8 第三章 医院管理.........................................................8

一、医院领导和管理...................................................8

二、质量改进与患者安全管理...........................................9

三、药品管理和使用..................................................10

四、感染预防与控制管理..............................................10

五、人员资格与教育管理..............................................11

六、设施管理与安全管理..............................................12

七、病案与信息的管理................................................13 第四章 统计指标........................................................13

一、资源配臵。......................................................13

二、工作质量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者负担。......................................................14

五、资产运营。......................................................14 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。

第一章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（如腕带）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及 时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（开展手术的医院必选）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由 转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第二章 医院服务

一、医疗服务可及和连续性

（一）医院应根据患者的诊疗需求和本院的功能任务及医疗资源情况（能力与设施等）来决定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或接受住院治疗、或转往他院。

（二）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（三）患者在院治疗的各个阶段，应明确一名执业医师负责患者的治疗。

（四）有制度和程序来规范住院患者、门诊患者的转院、转诊或出院过程。

（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，就诊的环境清洁、舒适、安全，候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和措施。

（六）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。

二、维护患者与家属的权利

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵、医疗风险、替代医 疗方案等，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（四）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

三、患者的诊疗与护理

（一）由具有法定资质的执业医师和注册护士按照制度、程序和病情评估/诊断结果，为患者提供规范的同质化服务。

（二）患者的诊疗与护理服务应用疾病诊疗与护理规范、临床路径和抗菌药物临床应用指南等，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和时效。

（五）临床检验服务及时可靠，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及试剂，及时提供基本的临床检验服务结果，满足临床需要。

（六）医学影像等服务及时可靠安全，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及制剂，及时提供基本的医学影像等服务（X线摄片、超声、心电图等）结果，满足临床需要，安全防护措施到位。

（七）为出院患者提供较详细的出院小结和康复指导意见。

（八）护理人员配设与医院的功能和任务一致，依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。实施责任制整体护理。

（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，进行质量与安全管理评价，优化医疗服务流程。

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）

（一）依据医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的“一级技术”框架内，实行手术医师与麻醉医师资格准入和授权管理制度。

（二）实行患者术前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订手术与麻醉方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）有急诊手术管理措施，医院建立手术报告审批制度，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）实施手术安全核查，将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

五、患者与家属的教育

（一）为本服务区域居民提供健康教育、健康咨询（如疾病预防、营养指导、安全用药、康复运动等）多种形式的公益性社会活动。

（二）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（三）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

第三章 医院管理

一、医院领导和管理

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院；按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

（二）医院与中层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，并遵守适用的法律和法规履行职责，实行管理问责制。

（三）院长负责组织制定医院中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（四）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，及时修订完善医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

（五）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业，不使用未经卫生行部门批准的诊疗技术及已经废止诊疗技术。

（六）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（七）公立医院应按照卫生行政部门指令、医疗资源与能力，承担相关的公共卫生服务，并符合其规定的要求；并不提供特需服务。

（八）公立医院应按照卫生行政部门指令，承担培训基层卫生服务人员任务。

（九）制订和实施应急预案，应对可能发生的社区突发事件、传染病、自然灾害等其他灾害。

（十）对委托服务质量与安全实施监督管理。

二、质量改进与患者安全管理

（一）院长与科室领导负责制定与实施医疗质量与患者安全管理和持续改进方案，并确定其在重点工作中的责任。

（二）制定与实施医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）卫生技术人员坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”与“心肺复苏”培训与考核;至少每二年一次组织考核。

（四）根据医院医疗资源情况，以常见病多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文 件，实施教育培训。

（五）定期进行全员医疗质量和安全教育，树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、药品管理和使用

（一）在医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的框架内，设臵药剂科以及配臵药学人员，建立医院药事管理组织。

（二）在卫生行政部门核准的基本药品目录框架内，规范采购、储存、调剂及保障供应。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等进行管理，要求医师、药师、护士合理使用药品，并有监督机制。

（五）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

四、感染预防与控制管理

（一）至少有一名或多名专（兼）职卫生技术人员监管医院感染预防和控制工作；这些人员通过教育、培训、实践和考核获得监管感染预防与控制的资格；医院领导能为其提供足够资源支持感染预防与 控制工作的实施。

（二）依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染预防与控制培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医疗废弃物处理符合《医疗废物管理条例》要求，重点部门、重点部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要时，按照“标准防护”的要求获得并正确使用手套、口罩、护目镜等其它用品。

五、人员资格与教育管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和临床服务的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质（执照、教育、培训、技能和经历）的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）每个员工接受岗前培训、继续教育保持或提高各自的技能和知识水平。

（四）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的 要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

六、设施管理与安全管理

（一）医院遵守有关法律、法规实施设施管理与安全检查，用制度与流程保障患者、家属、来访者和员工在安全可靠的硬件环境中提供或接受诊疗服务。

（二）至少一名或多名有资质的人员负责监督医疗环境、设施相关风险管理项目的规划和实施。

（三）具有高危物品储存和使用制度与流程，按照《医疗废物管理条例》要求处理医疗废物。

（四）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（五）实施医疗设备定期检查、调试和维护程序，并记录结果。有医疗仪器设备使用人员的操作培训，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（六）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（七）教育和培训所有员工，使其知晓在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所承担的职责。

（八）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

七、病案与信息的管理

（一）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性，加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（三）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄露患者隐私。

（四）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（五）建立本服务区域居民的健康档案信息系统。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

第四章 统计指标

一、资源配臵。

1.实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

二、工作质量。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年住院患者死亡，年自动出院例数。5.年住院手术例数、死亡例数 6.年住院危重抢救例数、死亡例数。7.年急诊科危重抢救例数、死亡例数。8.本服务区域年入户或出诊服务例次。9.本服务区域年接受健康教育指导人次。10.本服务区域年预防接种人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周转次数。5.本社区居民建立健康档案比例。

四、患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

五、资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。

7.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。