我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

第一篇：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

加强我国农村医疗卫生体制改革的对策思考

农村医疗卫生体制改革，是新形势下党中央和国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。我国是个农业大国，农村卫生工作是农村乡镇综合配套改革的重要组成部分，搞好农村卫生体制改革，解决农民的基本医疗保障问题，关系到改革开放和现代化建设的大局，关系到农村社会经济的稳定和发展。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2009年春天，医疗卫生体制改革再次成为“两会”的热点之一。2009年4月6日，国务院公布了新医改方案，全国人民对新医改寄予厚望。但是从在此以前医改实践来看，改革的成效并不十分明显，特别是农村医疗卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

一、目前我国农村医疗卫生体制改革存在的几个主要问题 1.新型农村合作医疗制度实施举步维艰

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作暴露出很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。据悉，在“以药养医”的医疗服务下，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30％，商业流通成本占到20％—25％，其中包含医药代表5％的提成，医院环节占45％—50％，包括医院加价、折扣和医生回扣的费用。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2008年我国农民人均收入是4140元，而农民住院平均费用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年收入超过一半可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2004年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个，私人办15.8万个。[1]而且相当多的村办卫生室也名不符实，使农民对自己投入到“新农合”的资金缺乏安全感。

2.机构设置不尽合理

近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，乱办医的现象比较严重，村级卫生室与个体诊所遍布乡村，导致盲目发展、无序竞争、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，更不顾公共卫生道德，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病原、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。为了生存，乡镇卫生院也纷纷走出院门，开办所谓第二门诊、第三门诊，使有限的卫生资源没有得到充分的利用。

3.卫生投入严重不足

一个时期以来，农村公共卫生支出的增长主要表现在人员经费增长拉动上。按照要求，各级财政对农村卫生事业投入应占到财政总支出比例的8%。以湖南省为例，从2007年的数据来看，省级财政对农村卫生事业经费的投入比例在3 %左右，市级2%左右，县级仅1%左右，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，公务费和业务费从2003年的2.58亿元下降到2004年的1.84亿元，剔除价格影响因素，年均增长速度为10.7%，致使公共卫生机构必然通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

4.卫生资源分布不尽人意

我国卫生资源配置严重的不合理，据统计，2006年全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40%—60%的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰，而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2007年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

5.运营机制不完善

我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的模式建立起来的卫生事业单位，具有“一大二公”的时代特征，基本上是一种相对保守、封闭的运作模式。由于长期受计划经济的影响，独家办医，垄断经营，思想落后，观念陈旧，医院没有压力，缺乏自我经营、自我管理的思想意识，医院与医院、医生与医生之间没有竞争，活力不足。就职工而言，其中的绝大部分没有危机感，依赖国家和单位来养活，缺乏开拓经营、增收创收的思想意识，乡镇卫生院的荣辱兴衰、盈亏进退与职工个人没有根本的利益冲突。由于长期受“大锅饭”管理体制的约束，因此在当前激烈的医疗市场竞争中，其生存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托，面向市场则成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。

二、加强农村卫生体制改革的对策建议

要实现到2010年基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度的目标，必须统筹兼顾，合理决策。

1.进一步健全与完善新型农村合作医疗制度

一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性，扩大报销范围，提供补偿率，调动农民参合积极性。国务院2009年4月6日公布的新医改方案提出：到2010年，新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。新农合补助标准提高，报销比例和支付限额提高，都会提高医药消费水平，扩大医药消费市场，数据显示，新型农村合作医疗制度目前补偿率预计30%都不到，按照国际惯例，补偿率提高到超过70%以上才能真正成为有效的医疗保障制度，未来的投入还有很大空间。二是力争三年之内新型农村合作医疗（新农合）覆盖至全体农民，新医改将其圈定为参保率提高90%以上。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。新医改方案指出，要实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，这意味着“以药养医”的管理模式即将逐步退出历史舞台。目前，由于国家对药品管理的政策与基层实际不配套，存在“失控”的现象。如药品实行顺价销售政策，医院为追求最大化的利润空间，被迫采购价格高的药品，使得药品的价格与价值脱节，导致药价虚高。从当前的情况看，要进一步完善县内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，切实减轻农民医疗负担，让参合农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。

2.加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设

按照新医改方案的要求，完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，30%用在农村；而我国70%的人口在农村，也就是说30%的人口占用了70%的卫生资源。在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的导向作用，是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。政府必须负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

3.合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源

随着农村经济、交通、区划和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设，客观上存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局。在今后的农村医疗体制改革中，应进一步打破行政界限，构建合理医疗圈，并将医疗体制改革放到一个信息化平台上，通过信息化手段建档立库，加强医患之间的互动，以在更高水平上构建覆盖城乡的医疗保障体系。原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

4.理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理

各级政府按照分级管理，建立起以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在 农村卫生服务工作中的管理地位，这样才有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县（市）对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

注释：

[1]张灿灿等.积极稳妥推进新型农村合作医疗[J].健康报，2004-11-08.[2]卫生部统计信息中心.2003年中国卫生事业发展情况统计公报[DB/OL].http://.

第二篇：农村医药卫生体制改革存在的问题与对策

农村医药卫生体制改革存在的问题与对策

2009年实施医药卫生体制改革以来，龙山县是实施基本药物制度的试点县之一，我县进行了积极的探索，取得一定成绩，同时存在的问题也需要在运行中逐步解决，使之更趋完善。

一、我县医药卫生体制改革进展情况

在推进医药卫生体制改革、实施基本药物制度过程中，我县统筹安排、整体推进、强化措施和运行监管，进展情况良好。

一是我县将实施基本药物零差率销售工作列入为民办实事的重要内容，并于今年2月1日在全县全面推开。将全县35所乡镇（中心）卫生院和13所卫生院分院全部纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药物目录。

二是卫生、物价、财政、药监等部门联合对乡镇卫生院的药品库存情况进行了盘点核实。并根据2007、2008两年收支平均数作为基数，药品平均差价49.02%，药品差价额为193万元。此前已采购库存的药物，按原购入价一并实行零差率销售，直到用完为止。

三是从省药品集中采购管理办公室中标确定的配送企业中，选择了四个公司，负责全县乡镇卫生院基本药物的统一配送和相关服务。药品配送企业按照采购计划及时配送。一般每周配送一次，急救用药等特殊药物随时配送。

四是落实财政补偿。对乡镇卫生院实行“核定基本药物目录、核定收支、核定绩效工资”的财务管理办法，统筹解决基本药物药品零差率销售后的财政补偿经费。乡镇卫生院的人员经费、业务经费通过服务收费和政府补助予以补偿。基本医院服务收费，主要通过提供基本医疗服务由医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务主要通过城乡公共卫生服务经费补偿。对核定后的经常性收支差额，由县财政统筹上级财政有关专项补助后，在预算中足额安排。

二、医药卫生体制改革中面临的问题。

群众看病难、看病贵问题突出，除医学科技水平提高和群众追求高新医疗服务等客观因素外，主要还有卫生事业发展不协调，政府投入不足以及医疗保障体系不健全等方面的原因。

1、多年积淀下来的体制性矛盾日益突出。由于受地方财力的影响，政府投入相对不足，医院人员工资、自身运转及发展等费用大部分需要医院自己创收，再加上卫生行政部门拥有双重身份（既办医院又管医院），对医疗机构重扶持、轻监管等原因，政府办医疗机构的运行机制出现商业化、市场化倾向，从而导致了医疗服务的公平性和卫生投入的宏观效率下降。此外，医疗机构补偿结构不合理，“以药养医”的补偿模式，造成了药品费用的不合理过快增长，加重了患者负担。

2、基本药物品种少，不能满足临床用药需要。由于地区差异，南方用药习惯，发病率等因素，国家规定的307中基本药物不能满足临床用药的需要，主要是常见病、多发病、地方病用药，如呼吸、消化、外用药等。

3、资源配置不合理，医疗卫生服务体系不完善。多年来的城乡二元结构，导致城乡之间和区域之间的医疗卫生服务存在明显差距。我县有80%的农村人口，而约有80%的卫生技术人员、床位和医疗设备集中在城镇，而近80%的城镇卫生资源又集中在县大医院。医疗卫生体制渐渐呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上集中在县大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转，农村卫生服务体系和城市社区卫生服务体系有待加强。

4、财政的差价补贴基本解决了医院的药品经营收益，乡镇卫生院运转难。乡镇卫生院由于自身医疗设施、技术和人事等因素制约，运转靠医疗的条件不具备，“吃药”（欠费）现象严重，运转艰难。

5、网上集中采购药品的操作设置不合理，价位偏高。由于我县位于湘西最北端，交通

运输不方便，因乡镇卫生院集中采购药品量少，所以配送不及时，周转时间长达一个月之久，药品的价位普遍有所提高，同一种药品不同厂家，价位差别大，对药品生产企业和采购商的调控力不足，造成了乡镇卫生院用药不方便，未能从根本上解决群众看病难、用药贵的问题。

三、加快医药卫生体制改革的对策与建议

1、落实政府及部门职责，确保医疗服务的公益性。各级政府及部门要切实承担起发展医疗卫生事业，增进人民健康的责任，加强农村卫生服务体系建设，建立稳定的财政经费保障机制。房屋建设、维护及设备配置职责由国家及部门承担，医院实行“收支两条线”，人员经费实行财政全额拨付，医疗收益保运转，使建设、保障与医改相协调，确保医疗服务的公益性。

2、完善采购平台建设，确保农村医疗用药供应。采购平台要有利农村卫生院药品供应，减轻群众药费负担。乡镇卫生院受交通、用药量等限制，采购配送不及时现象严重，建议组建集中配送机构，实行统一采购和配送，同时加强药品生产企业及采购商的价格监管，切实减轻群众用药负担。

3、增加基本药物目录，解决常见病、地方病用药。建议省卫生厅组织专项研究，增加常见病（如外伤）、多发病（如呼吸、消化）、地方病用药，将基本药物由307各调至1000种左右，真正解决群众看病用药需求。

4、解决医院负债及人员遗留问题，以良好运转确保医改实施。我县乡镇卫生院建设负债和社保欠帐较多，靠自身能力无法解决，建议实行财政化债，保证医改后医院的正常运行。要加强人才培养及制度建设，确保基层卫生院人才需求，同时对局聘、院聘人员多，可实行医改编制到县，通过考试、考绩统筹解决。同时，对乡镇卫生院在技术人才和设备配置上实行倾斜，以方便群众就医。

5、完善医疗保障制度，全面推进医药卫生体制改革。完善职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗及社会救助等制度，使之与医改相协调，适度放宽农村医院新医限制，提高报销标准，促进医改顺利推进，使群众真正得到实惠。

第三篇：我国医疗卫生体制改革现状与对策

我国医疗卫生体制改革现状与对策

省政协委员

郑州大学民革支部委员

郑州大学第五附属医院中医科主任

王晓瑜

中国医改走到今天，已是举步维艰，官民双方都公认从“总体上讲，医改是不成功的”，原定“2000年人人享有卫生保健”的最低目标，不得不至少推后10年。近20年来中国医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化，其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。2000年世界卫生组织对全球191个成员国进行卫生筹资与分配公平性评估，中国仅列第188位，倒数第4；而对卫生总体绩效评估，中国名列第144位。“看病难、看病贵”原因何在？中国医疗卫生体制改革路在何方？国家大计，民生为重。医疗问题是一根敏感的“社会神经”，牵动着千家万户，这个问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到１３亿人的切身利益。

一、我国医疗卫生体制改革现状

（一）卫生资源总体不足，资源配臵不合理

２００５年，全国有２３亿人次到医疗机构看病，７０００万人因病住院。但是，优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。我国人口占世界总人口的２２％，而卫生总费用仅占世界总费用的２％左右。同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，卫生发展严重滞后。由于全国的医疗资源８０％在城市，城市的医疗资源８０％在大医院，老百姓得了病，在基层得不到有效治疗，只好奔向城市大医院。因此，到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难现象凸现。

（二）医药费用上涨过快，个人负担比例过高

从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。但问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近８年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长１３％和１１％，大大高于居民人均收入增长幅度。２００４年，我国卫生总费用占ＧＤＰ的５．５％，而居民个人负担的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。

（三）政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化

国外对卫生事业的投资比例非常高，美国占GDP的14%，加拿大10%。而我国仅4%，河南则只有3%，不仅远低于发达国家，而且低于大多数发展中国家。国家每年给医院的补贴常不到位，即使到位，也时常被各级政府以各种理由截留。由于政府投入严重不足，医疗机构公益性质淡化，片面追求经济利益。２００４年，政府财政拨款仅占医院总收入的７％，其余部分都靠医院自己创收。群众看病不仅要负担医药成本，还要负担医院工资、奖金、买设备、盖病房。政府为了弥补补偿不足，允许医院对购进药品加成１５％，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。

目前公立医院的收入由三部分组成，即药品收入、医疗技术服务收入和财政补助。以河南省人民医院为例，政府财政每年对每名正式职工补助6700元，全院每年1200万，这点财政拨款尚不足以支付正式职工的1/3工资。郑州市级医院，每人每年财政补助4000元左右；河南省部分省辖市医院，财政甚至不投一分钱，更不必说县级医院了。政府补贴不断减少，而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低。诊查费是医生技术价值的集中体现，以河南省为例，普通医生的诊查费仅2元，主任医师（正教授）诊查费不过5元，还不如理发店师傅，属于明显的“脑体倒挂”。由于技术劳务价值得不到体现，又没有合理的制度机制控制，“以药养医”于是泛滥。如果继续采用药费降价的路子，可能使不合理现象更加严重，最终影响医改进程。（有人戏称“天使”下凡至人间，非人非鬼。的确，中国的医改，让白衣“天使”增添更多的困惑、更多的无奈。“人鬼”情结，多年来医生在道德与利益之间徘徊，医院在公益与市场之间摇摆。）

（四）药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力

1、药品审批、定价，水深几许？

2004年，国家药监局受理了10009种新药报批，而同期美国药监局新药报批数量仅受理了148种。２００５年，国家药监局批准新药１１１３个、改变剂型的品种１１９８个、仿制药品８０７５个，而同期美国药监局批准新药不足100个。相比之下，似乎我们的药品审批态度相对轻率，其实药品审批中隐含着极大的灰色利益链，近期国家药监局高官腐败案频频曝光，即是最好的诠释。另一组数字是：2003-2005年审批下来的化学药自主知识产权品牌仅有212个，其中真正的化学实体仅有17个，加上中药22个，这个比例只占总药品数量的0.39％。由于我国药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。

2001年以来，全国范围内药品已连续降价20次，全国降价金额高达500多亿元，而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行。今后，这种降价还会持续下去，直到药价不再虚高为止。降价20次尚需继续进行，这虚高药价到底水深几许？此外，政府定价药只占20%，80%是企业自主定价。人们很想知道：有关主管部门核定药价的依据是什么？是否应该制定更科学合理的定价标准？

2、药品生产和流通领域混乱

我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。截至２００５年底，我国经过认证的药品生产企业有４０００多家，药品批发企业８０００多家，还有药品零售企业１２万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。按照一般的市场经济规律，药品供大于求，竞争越激烈，价格就越低，但是我国的处方药却是定价越高。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

3、药品招标，越招越高

药价虚高是失败的医改多年来孕育的一个怪胎，似乎无论采取什么补救办法都无力回天，现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果。年年招标，药价降不下来，甚至越招越高，主要原因是：（1）评标制度自相矛盾，漏洞百出。本应是同类药品中价低者入选，却又声明“不保证最低投标报价中标”，而“单列定价药品”可以直接中标；还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异，满足不同人群的用药需求”，结果为高价药品中标大开方便之门。（2）各级“招标办”本身就是一个亦官亦民、政企不分、身份可疑的机构，表面上是打着中介招牌，实际上是一个缺乏监督的、权力寻租的新源头。

4、强制降价，药品失踪

为降低虚高的药价，国家发改委连续20次出台降低药价的政策，但许多药品生产企业兵来将挡，规避降价政策，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难于分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难于抵御大处方的诱惑。

五、医疗保险覆盖面小，保障体制不健全

我国医疗保险发展缓慢。目前，医疗保险覆盖的城镇职工数为１．４亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口为１．７９亿，尚不足农民人口的１／４，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。

综上所述，我国城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。卫生资源总体不足，资源配臵不合理是“看病难”的根源。而国家卫生总费用中个人负担比例过高；医疗机构以药补医，片面追求经济利益，公益性质淡化；药品虚高定价，审批、生产、流通、购销混乱；医疗保险覆盖面小，已参保病人自费比例过高，是造成“看病贵”的关键。而产生上述因素的根本原因是政府卫生投入不足、宏观调控不力、医疗体制改革的市场化走向。市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律。健康权是一项基本人权，“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”，如何发展我国医疗卫生事业、保证13亿人民公平享有基本卫生保健？！

二、对策

（一）全面强化政府职能。

坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，如：干预医疗服务体系的地域布局，实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；重视初级卫生保健与疾病预防控制等。

政府在强化宏观调控的同时，应加大对医疗卫生事业的投入，建立起稳定的财政经费保障机制和增长机制，同时调整财政支出结构，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。

（二）积极构建多层次的医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。与此同时，还应建立覆盖城乡的社会保险制度。扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面；加快推进新型农村合作医疗制度；对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险；积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保；加强城乡医疗救助制度建设等。构成我国比较完善的、多层次、覆盖城乡居民的社会医疗保险体系和医疗救助体系。

（三）建立科学规范的公立医院管理制度。

加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院公益性，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大型医技检查收入在医药总收入比例。或采取公立医院政府全额拨款，药品实行零差价，建立收支两条线制度，医院收入上交，彻底终结“以药养医”现象。加大对公立医院监管力度，深化医疗机构管理体制、运营机制、人事制度改革。

（四）建立国家基本药物制度。

药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。国家应按照安全、有效、价廉的原则，制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。加强药品质量监管，同时改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

（五）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。

长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。把农村和城市社区卫生工作作为重点，建立比较完善的、公立的、初级医疗卫生服务体系。实现农民“小病不出村，大病不出县”，缓解城市居民“看病难、看病贵”。坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设。加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。因此，农村和城市社区卫生工作应注重以卫生服务为基础，预防保健与基本医疗相结合。

当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。今天强调政府为主导，是考虑到我国现已具备的经济实力：2006年我国财政收入接近40000亿元，比上一年增长8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪80年代一年的财政收入总额。据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务体系，每年的政府支出也不到3000亿元，占财政收入的7％。如果说，在20年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已时机成熟，而且责无旁贷、刻不容缓。

2007.1.10 http://www.xiexiebang.com/tzhb/tzv2/show.aspx?id=442&cid=40

第四篇：农村医疗卫生存在的问题及对策分析

关于农村医疗卫生存在的问题及对策分析

摘要：目前, 我国农村医疗卫生状况令人担忧,这关系到农民的基本生存,关系到农村的稳定, 也关系到社会主义新农村的建设。为此，针对现医疗制度存在的问题，最终从政府、农民、医务人员三个层面提出了解决对策。

关键词：农村、医疗卫生、政府、农民、医务人员、新型农村合作医疗制度

一、农村医疗卫生发展存在的主要问题

农村医疗卫生工作存在的困难和问题是多方面的，归纳起来，主要有以下几方面：

1.县（市、区）医疗单位的现状不能适应农村发展的需要

首先是设施规模不适应。改革开放初期，农村山区县城一般只有三、四万人口，农村到县医院就医的人也远没有现在多，因而，一家县医院，一家中医院基本可满足需求。近年来，随着城镇建设的快速发展，县城人口迅猛增加，尤其是在实施新农村合作医疗制度后，农民群众看病的自觉性和主动性得到了激发，致使原有的医院规模、医疗设施根本不能满足人民群众的就医需求。其次是技术水平不适应。由于大、中城市医疗单位的更大的人才需求和优越条件的吸引，县级医疗单位的一些医疗骨干陆续“上调”；民营医疗单位的高薪聘请，又拉走了一些医疗人才；又加之分配制度有失偏颇，医疗单位过多地追求经济效益，不愿接纳更多的医疗新人，而作为医务人员个人，不愿外出进修深造，不能真正静下心来钻研业务，因而，医疗技术水平不尽人意，甚至有衰退、断代的趋势。

2.农村医疗卫生的“网底”功能脆弱

在广大农村尤其是欠发达地区农村，大量的劳动力外出打工、经商，卫生院的服务人口明显减少；加上，相对以往，农村经济发展了，交通条件改善了，生活好起来了，留在村里的人一旦得病，也大多直接往县医院就诊，不愿先在卫生院进行检查，即使有的卫生院设备良好也难以留住病人。由于看病的人少，医师实践的机会就少，实践少了，医务技术提高就慢，甚至逐渐荒废，这种恶性循环导致一部分卫生院业务下滑，甚至难以生存。因为没有更多的学习机会，没有经济收入的保障，工作、生活条件相对较差，因而，乡镇卫生院的人才流失严重，面临着青黄不接的困境。上世纪六、七十年代，曾经广受好评和欢迎的医疗站和赤脚医生，因农村经营体制的改革被冲跨了。此后，由于缺乏集体的支持，加上农村人口减少的影响，许多村的卫生室已经消亡，有的名存实亡。乡镇卫生院、村卫生室是农村三级医疗卫生网的“网底”。网底不结实乃至消失，后果可想而知。

3.农民“看病难、看病贵”的状况未有明显改观

“看病难”主要“难”在两个方面：一是难在交通不便。一些居住在大山里的农民，看一次病要步行几十里的山路，时间、精力、财力上都是极大的浪费；二是难在大医院“人满为患”。到大医院就医，非排队等候不可，好多科室没有熟人难以入住。而“看病贵”问题，近几年不仅没有缓解而且有日益严重的趋势。如果得了大病住院，少则让农民投进一年收入，多则背上一辈子都难以偿清的债务。“到医院花钱，钱都不是钱了”，就是人们对医疗花费太高的怨言。政府投入不足，药价居高不下；受收入分配制度刺激，医生开贵药、重复检查的现象短期难以改变。农民群众的医疗负担沉重。

4.新农村合作医疗筹资难，报销额度小，健康保障水平低

新农合筹资难问题，在欠发达地区的农村较为突出。一方面，一些农户家庭收入少，资金紧缺，要他拿出几

十、几百元钱，的确也不容易；另一方面，一些农民思想认识也有问题，特别是身体状况尚好的农民，觉得自己没有病，这钱交出去是白交了。还有的农民认为，即使患病住院治疗，最高报销额也还达不到一半的比例，仍然负担不起。因此不少农民筹资的自觉性不高，新农合的吸引力还不够强。为此，各级政府只能以行政手段下达指标和任务，统一安排时间，统一组织人员，集中上门收缴。这种运动式的行为能否持续有效姑且不说，就当前而言，新农合的筹资情况也是困难重重，因为大量的青壮年外出务工，留守在家的人员又无力支付，乡镇政府工作人员上门做工作，连工作对象都难以遇见，其工作效果只能是事倍功半。

二．造成当前农村医疗卫生状况的原因

1.自改革开放以来,我国市场经济得到了进一步的发展和完善。但是医疗卫生领域的市场还存在着广泛的缺陷,无法通过市场达到医疗卫生资源的基本配置。从理论上讲,公共医疗卫生领域是具有很大外部效应的纯公共产品, 这些公共产品具有非排他性,不能将不付费者从这种服务的利益排除出去, 容易产生免费搭车现象,因而私人根本不会提供或不充分提供。公共医疗卫生领域供需双方信息不对称, 按照市场经济的理论,这个领域充满市场失灵, 所以医疗卫生事业想通过市场达到资源的有效配置是困难的。

2.我国的社会结构是城乡二元经济结构,而城乡二元经济是造成农村医疗卫生现状的重要原因。长期以来工农间的剪刀差致使农村资金的流失,这在很大程度上限制了农村公共产品的建设。随着工业化的进一步发展和经济的增长,工农业之间的!剪刀差非但没有减小,反而变得越来越大,加上农村劳动力转移困难,导致农民收入低,生活贫困,无法承受高价的基本医疗服务。我国公共产品供给的城乡分离的制度让农村公共产品资源难以得到补偿,正是由于农村资金流出多、补偿少,让农村公共产品建设更加滞后。城乡两种体制的存在,是出现当前我国农村医疗卫生事业困境的重要原因。这种重城市, 轻农村的公共产品资源配置是造成农村公共产品资源匮乏的直接原因。政府对城乡医疗公共产品资源配置的不平衡,严重影响了当前农村和农业的发展, 与建设社会主义新农村的基本精神相违背。

3.医疗费用高也是当前农村医疗卫生的突出问题。当前较高的医疗收费成为制约人们看病的主要因素, 是人们普遍关心的问题。农民有病看不起,农村医生文化素质低,农村医疗服务条件差,医疗效果也不令人满意。在以药养医的运行模式下,政府缺乏有效的监管和调控,公立医院的营利倾向严重,医药价格和医疗费用猛涨,医生倾向于给病人开大药方、增加检查项目来提高自己和医院的收入。医疗机构的过分商业化导致个人医疗卫生支出增加,这样就造成了农民遭遇小医院治不了病,在大医院治不起病的状况。在医疗水平日益进步的今天, 很多农民却陷入了有病不敢看的境地。

三．应对农村医疗问题的对策与建议

（一）政府层面

1.调整财政支出结构,加大对农村公共医疗的投入力度。改变现有的国家财政支出结构, 将农村医疗费用全部纳入预算支出范围, 加大财政对于农村公共产品的投资, 提高农村医疗卫生费用在农村公共产品中所占的比重。农村的医疗卫生费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和农民个人卫生支出三部分构成。当前政府预算卫生支出所占比例较小,需要通过调整财政支出结构,进一步加大投入力度,改变城乡医疗资源严重不平衡的现状。相对 于经济发展水平较高的城市来说,中国广大的农村地区经济发展水平仍处于较低的阶段。这个时期,政府应该提供农村社会发展所需要的公共产品。中央财政和省级财政要对农村贫困地区卫生机构基础设施建设和设备的购置进行一定的补贴,各级政府也要逐年增加卫生投入,主要用于发展农村卫生事业和卫生服务网络建设,以弥补农村长期以来人均占有卫生资源不足的缺陷。

2.加大城市支持农村、工业反哺农业的力度。国家应该抓住建设社会主义新农村建设的时机,加大以工促农、以城带乡的力度。在国家财政的积极支持下,我国医疗机构改革应大胆创新,勇于实践, 选择某个地区进行试点,尝试城市医疗机构与农村的基层医疗机构结成帮扶对子,以此来探索经验,然后全面展开。在结对子的情况下,将支援农村项目作为医务工作者工作考评的指标,树立城市医院领导正确的政绩观,加强城市医疗机构技术人员对农村的对口支援力度。还可以考虑在城市中大量引入市场力量来提供城市公共卫生产品,将部分本来用于城

市公共卫生产品建设的财政资金用于农村公共卫生产品建设;同时在城市工业方面的税种中设立附加税,专门用于支持农村公共产品的建设。通过财政补贴或农村医疗保险使农民在城市较大型医院享受一定的优惠政策。

3.积极引导医学人才流向农村。国家也应采取有效措施鼓励医学专业的大学毕业生和城市医疗机构的先进工作者积极投身于广大农村的医疗卫生事业。提高农村地区医务工作者的待遇, 加强对他们的培训, 培训合格者准许从事农村医疗服务, 对农村医疗机构中没有专业证书的医务人员进行清退, 对游医、庸医予以严厉打击, 保证医疗服务质量, 从而更好的维护和保障广大农民生命和健康。

4.加强监督和管理,提高医疗卫生资金的使用效率和收益。由于信息的不对称性,医疗机构乱开药、乱收费的现象普遍存在。在接受医疗服务时,农民因往往医生具有专业医学知识,听从医生的安排。医生可能从医院利益的角度出发鼓励病人过度消费,为病人开好药、贵药,把小病当成大病来医治, 这不仅浪费了医疗资源, 而且损害了农民的身体健康、增加了农民的生活负担。监管部门应对此高度重视,对医疗机构实施有效监督,确保医疗卫生资金专款专用和高效率使用,切实贯彻国家的政策,使政府对农村医疗投入资金的效益达到最大化。

（二）医务人员方面

1.自觉服从组织安排。医生的职责是看病，跟地点没有关系，只要你的医术好自然会有升职的机会。然而，现在一些医生靠左后门，往城里跑。使得农村的医疗问题，雪上加霜。所以，身为医务人员应自觉服从领导的安排，在指定地点行医。

2.自觉诚心诚意为病人服务。现在一些农村医生认为山高皇帝远，高层监管不到，对病人态度恶劣，服务质量极差。医生是公认的白衣天使，应自觉的诚心诚意为病人服务，这也是医 生们应尽的职责。

3.坚决杜绝违规行为。现农村还存在无证行医现象，没有经过国家批准，说明该医生的医术没有得到认可，胡乱行医用药可能，危害病人的健康，导致严重的后果，甚至是威胁要生命。所以医务人员应杜绝无证行医。

（三）农民自身方面

1.关注新闻，不断扩充自己的知识。农民存在消息滞后现象严重，即使政府已经大力宣传，但他们仍然知之甚少，其重要的因素还在于农民自身，他们过少的关注新闻广播，导致对政策一无所知。所以农民应关注时事，不断扩充对政策的认知程度。

2.积极主动参加新农合医疗制度。政策的有效实施不仅靠政府，还在于人民的主动性。一项政策的出台必定是经过仔细的研究和探讨的，其目的性很明确，为广大人民谋福利。所以积 极主动参加这一制度自然能获得一定的实惠。

3.享受应有权利，积极报销医疗费用。农村合作医疗实施，是政府拨款，为农民排忧解难，消除因病致贫等现象出现的有效措施，广大农民应积极响应政府出台的政策，积极报销医疗费用，使合作医疗实施更完善。

参考文献：张晓山《深化农村改革,促进农村发展.中国农村经济》

浅析新型农村合作医疗制度--《经济研究导刊》2009 年21期

社会主义新农村建设理论月刊2007年第7期

第五篇：我国医疗卫生体制改革历史进程

我国医疗卫生体制改革历史进程

医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照中国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，现将我国医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段改革的背景原因，具体措施及改革成果。

第一阶段 1978~1984年

背景原因

在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。具体措施

本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。

1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。改革成果

本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

第二阶段 1985~1992年

背景原因

中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。具体措施

1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号文），62号文提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。

1989年国务院批转了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发[1989]10号文），文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。

1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案（即定职能、定机构、定编制）。这一方案确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。改革成果

这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。

第三阶段 1992~2000年

背景原因

1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。具体措施

1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。

针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。

在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》（国务院179号令），对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。改革成果

这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。

第四阶段 2000~2005年

背景原因

随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。具体措施

作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，之后陆续出台了13个配套政策。在这些配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。改革成果

本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。

第五阶段 2005年至今

背景原因

“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从2005年我们开始深入反思的同时，这种争论开始公开化。其中标志性事件是7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。具体措施

2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容。本阶段除了对公立医疗机构公益性质的关注，还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为推进医疗机构治安综合治理工作，解决医疗机构执业环境面临的问题作出了贡献。2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。

2009年，国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这在中国历史上尚属首次。这就意味着基本医疗卫生服务作为公共产品成为人民基本权利的一部分。《意见》明确指出，过去商业化的医改方向导致公众个体的卫生支出大幅增长，城乡和区域医疗资源配置严重不均衡，只有通过改革才能实现向民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务的目标。《意见》中不少亮点也让民众看到实惠。例如首次实现医保全覆盖，国家将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。除此以外，还有建立基本药物目录、健康档案等。新医改方案11大亮点 亮点1 医疗救助覆盖困难家庭

《意见》提出，城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一起共同组成我国的基本医疗保障体系，覆盖城乡困难人群。

亮点2 学生农民三年内享医保

医保基本医疗保障制度将有一个大提升，医保将覆盖中国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现没享受到医保的人员将在3年内享受医保。

《意见》还提到，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。医保报销比例将加大。亮点3 部分医疗服务政府埋单 公共医疗服务有望政府埋单，一些通过故意开高价药等“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。

《意见》明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务新模式。届时，一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，减轻公立医院负担。

亮点4 老百姓有望用上低价药

《意见》里提到了大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。比如，在原有的基本药物目录基础上，再增加治疗糖尿病的胰岛素；另外，普通型儿童白血病药物、主要的抗肿瘤药也纳入到了基本目录。亮点5 疾控倾斜妇幼慢性病患

《意见》指出，从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，其中，可为3岁以下婴幼儿做生长发育检查。

另外，《意见》提到的受惠人群不仅只有婴幼儿，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。

亮点6 大医院人挤人有望缓解

《意见》推行“双向转诊”，大医院对挂钩的社区中心输送、预约的患者都开通了“绿色通道”，以缓解群众耗费大量时间看病挂号的不满。另外，住院病人在基层医疗机构与上级医疗机构之间有序流动，等待床位的时间将有望缩短。亮点7 医师多点执业首次探索

《意见》探索“注册医师多点执业”的举措，旨在让专家教授“流动”起来，不再只供职于大医院。他们可以去帮扶社区，或到别的医院挂职，免得患者为某个著名的专家东奔西跑。亮点8 基层医院都有全科医生 不少高血压、糖尿病等慢性病患者，每次发烧都不放心到小诊所看病，就因为不少地方的社区医疗机构缺少“全科医生”。

《意见》提到：“我国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。”而公共卫生、农村卫生、城市社区卫生机构是重点加强对象。届时，更多优秀的医生将被吸引到农村、城市社区和中西部地区服务患者。

亮点9 医生分级收费体现价值

一个医生从主治医生晋升到主任、专家，甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。《意见》指出，建立科学合理的医药价格形成机制。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。

亮点10 以技养医取消药品加成

一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。

《意见》明确，通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。亮点11 政府加大投入为民减负

公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，为居民看病的医药费减负。

《意见》强调，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。改革成果

本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。特别是新医改方案出台后，在医疗保障方面取得了重大突破，而且在基本药物制度建立、基层医疗卫生服务体系完善、促进基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点等方面都已取得的重要进展。