定点医药机构评估办法

第一篇：定点医药机构评估办法

附件

江西省基本医疗保险定点医药机构评估办法

(试行)第一条 为规范医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医药机构是指自愿承担医疗保险服务，经评估合格后，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。

第三条 各统筹地区根据本地经济社会发展，参保人群分布等情况，按照合理规划，合理布局，适度竞争，择优纳入的原则，对定点医药机构统筹安排，实行协议管理。

第四条 定点医药机构评估确定的原则是：公平、公正、公开；方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理；中、西医并重，注重发挥基层医药卫生机构的作用；引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量。第五条 全省统一医药机构纳入医疗保险定点管理应具备的基本条件

（一）申请定点医疗机构应具备以下条件： 1.符合区域医疗机构设置规划；

2.依法取得卫生计生行政部门核发的执业许可证，或经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务；

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4.严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策； 5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；

6.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

7.统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。

（二）申请定点零售药店应具备以下条件：

1.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；

2.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 3.具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；

4.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；

6.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；

7.药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；

8.统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。第六条 各级医疗保险经办机构根据医疗保险制度建设情况、医药卫生事业发展情况和医疗保险经办机构能力建设情况，集中受理定点医药机构定点准入申请。

第七条 各级医疗保险经办机构应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。

第八条 依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保险医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保险经办机构提出定点服务申请，并如实提供以下材料。

（一）申请定点医疗机构需提供的材料： 1.定点医疗机构申请表(见附件1)； 2.《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；

3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件； 4.大型医疗设备清单；

5.上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；

6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同； 7.医疗机构内部平面图、地理位置示意图； 8.法定代表人身份证原件及复印件；

9.统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。

（二）申请定点零售药店需提供的材料： 1.定点零售药店申请表(见附件2)；

2.《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；

3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；

4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况； 5.职工参加社会保险证明材料，劳动合同； 6.药店内部平面图、地理位置示意图； 7.法定代表人身份证原件及复印件；

8.统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。第九条 受理申请后,各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人力资源社会保障部门后，采取综合评估方式组织开展评估。评估工作原则上每年集中进行一次。

第十条 各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。

第十一条 为确保评估工作公平、公正，参与评估的人数每次不得少于7人，其中医疗保险专家不得少于3名。省本级组织开展评估时，评估人员由省社会保险管理中心（或受委托的第三方评估机构)确定，其中医疗保险专家从江西省医疗保险专家库随机抽取；设区市本级组织开展评估时，评估人员由设区市医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构)确定，其中医疗保险专家从江西省医疗保险专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估人员由县（区）医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）确定，其中医疗保险专家从设区市医疗保险专家库随机抽取。

第十二条 评估过程由同级人力资源社会保障行政部门实施全程监督。其中江西省医疗保险专家抽取，由省人力资源社会保障厅实施监督；设区市医疗保险专家抽取，由设区市人力资源社会保障局实施监督。

第十三条 下列人员不得参与定点医药机构的评估：

（一）本统筹地区人力资源社会保障部门在职人员；

（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员；

（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。

第十四条 医疗保险定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行(综合评估表见附件3和附件4)。按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分)，计算分值时应去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。

第十五条 综合评估工作结束后3个工作日内，由各级医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站公示综合评估得分情况。同时，将综合评估得分情况报送同级人力资源社会保障部门。

第十六条 各级医疗保险经办机构根据评估结果，与综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。

第十七条 各级医保经办机构应在协议签订后的7个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人力资源社会保障部门备案，已备案的定点医药机构由统筹地区人力资源社会保障部门对外发布。

第十八条 各统筹地区人力资源社会保障部门在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，应将定点医药机构名单报送省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

第十九条 定点医药机构名称、地址、法定代表人发生变更的，要及时向医疗保险经办机构报告，并由经办机构统一向统筹地区人力资源社会保障部门备案。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一个年度内不得重新申请定点。第二十条 本办法自颁布之日起施行。本办法实施前医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保险经办机构根据本办法实行定点医药机构协议管理。

第二十一条 本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

附件：1.江西省基本医疗保险定点医疗机构申请表 2.江西省基本医疗保险定点零售药店申请表 3.江西省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表 4.江西省基本医疗保险定点零售药店综合评估表

第二篇：2016年医保定点医药机构自查报告

2016年医保定点医药机构自查报告

陕西省医疗保险管理中心：

陕西省怡悦药品有限公司根据陕西省医疗保险管理中心要求，根据《关于核查2016省级两定医药机构协议执行情况有关数据的通知》的文件精神，结合附件表2的量化考核评定标准，组织本店员工对2016年履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

一、医疗服务质量管理

1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列，贴有明显的区别标识。

2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。

3.我店药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。

4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。

二、医保基础管理

1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我店进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话及参保人员的一封信等。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。

2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，公司对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。

3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的信息并作出回应。

三、医疗费用结算及信息系统管理

1.医保刷卡人员能够严格按照医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。2.配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺利进行。

四、问题总结

经检查发现本店也存在一些问题，首先是操作人员电脑技术使用掌握不够熟练，有些药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈列有序性稍有不足。

针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：1.加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；2.电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。3.定期对物品的陈放情况进行检查，对未达标的人员给予一定的处罚。4.及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门对我店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！

陕西怡悦药品有限公司 2017年5月8日

第三篇：上海医保定点机构申请办法

上海医保定点机构申请办法

【承办机构】：上海社保局及各区社保局医疗保险办公室

【办理业务】：定点医疗机构审批

【上班时间】：上午8:30～11:30，下午13:00～17:00（星期一-星期五）

【办结时限】：20个工作日

【咨询电话】：021-12333/962218

【机构说明】：医疗保险定点机构指的是通过相关机构审批，具有社保医疗资格的机构，取得定点医疗机构资格的，可以进行基本医疗保险联网结算。

申请条件：

1、符合卫生行政管理部门规定的医疗机构设置及执业标准；

2、符合医疗机构设置规划及总体规划；

3、遵守国家有关医疗服务管理法律法规；

4、拥有健全的医疗服务管理制度；

5、严格执行物价管理部门的价格政策；

6、熟悉医保政策，且建立了与医保管理相适应的内部管理制度；

7、配备符合医保联网的计算机管理系统并有相应管理与操作人员。

【备注】：

1、三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员；

2、申请人不符合以上条件，或者不能提供足以证明以上条件的书面申请材料则不允许申请。

申请资料：

1、定点医疗机构申请表；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、《上海市装备贵重医疗设备许可证》；

4、医疗机构等级评审标准的证明材料；

5、其他材料。

申请方式：

1、窗口办理：申请机构经办人持相关资料直接到医保机构办理；

2、信函办理：申请机构把相关资料寄到医保机构办理；

3、网上办理：直接登录上海医保网办理。

第四篇：定点机构申请报告

祁门县工商联职业培训学校

关于祁门县定点培训机构的申请报告

祁门县人力资源和社会保障局：

我校是祁门县人力资源和社会保障局审批的正规民办职业培训学校，是安徽省扶贫办核准的祁门县唯一一所扶贫培训机构，学校自创办以来，坚持民办学校的办学宗旨，以培养社会主义合格技能人才为目标，承担了多年的政府扶贫培训任务及企业各项管理培训，我校师资力量强，教学管理先进，培训质量高，具有多年的培训经验，多次受到上级有关部门的表彰和用人单位及广大群众的高度赞誉。我校已经具备祁门县定点培训机构的有关资质和条件，特申请为祁门县定点培训机构，请予以批准为盼。

祁门县工商联职业培训学校 二0一五年二月二十八日

第五篇：2011民办培训机构综合评估办法[定稿]

附件12：

宜兴市民办培训机构2011综合考评细则

1.基本分总分为100分；附加分累计加分不得超过10分；累计得分后乘以90%即为评估实际得分。

2.评估时，民办培训机构应当按照评估内容条款B级指标，提供对应的书面材料（如文件、档案、报表、会议记录等），否则不能得分； 3.所有评估材料的时限为2011年；

4.评估实际得分低于60分，年检不予通过；打“★”号的条款未达最低标准的，年检不予通过； 5.年检不予通过的机构即进入限期整改阶段。