有关医保协议的重点内容

第一篇：有关医保协议的重点内容

第一项：医保协议书重点解读

一、医院必须按照人力社保行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围为参保人员提供医疗保险服务，也就是说必须遵照经营许可证的许可范围经营。（见医保协议第一条）

二、医院应根据会计制度的规定建立健全财务管理制度，规范会计核算和现金管理。不得伪造票据，虚构交易。（第七条）

三、医院应做好医保问题的首问岗位工作。（第九条）

四、医院应将医疗文书、药品和耗材进出库单及收据存根以及计算机数据等档案资料保存至少3年以上。（第十一条）

五、医院单位主体信息变更后应按照有关规定在30个工作日内到医保中心办理相关手续。例：医保联系人的手机号码、接收医疗费用的银行账号、单位的基本信息变更登记等。（第十二条）

六、医院在为参保病人提供医疗服务时，应认真校验其本人的医保卡和《证历本》。（第十四条）

七、医生要按规定在《证历本》记载就诊服务情况。《第十五条》

八、医院应按照就医流程为参保人员提供诊疗服务。《第十六条》

九、为参保人员提供代配药的服务：

1、仅限为一人代配，单人单次。

2、认真校对双方身份证件（能够证明代配人身份的证件即可，并非一定要身份证）。

3、认真填写好代配药本上的内容。（第十八条）

十、为参保人员提供医学康复诊疗的服务：

1、病人是否适合康复治疗

2、病人适合什么康复治疗

3、康复治疗的疗程（第二十三条）

十一、关于外配处方：

1、医院不得推诿参保病人合理的处方外配需求。

2、外配处方应加盖单位的外配处方专用章，并做好登记。

3、医院若暂停医保，医院无外配处方的权利。（第二十四条）

十二、医院提供的药品和医疗服务，其价格不得超过医保支付规定。（第二十五条）

十三、乙方不得向参保人员实行各种单方让利或优惠措施（第二十六条）

十四、医院应严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》及我区关于医保用药管理、医疗服务项目的有关规定。（第二十八条）

十五、医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。（第三十条）

十六、医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（第三十二条）

十七、医院的信息系统应当符合审核结算等相关要求。（第三十五条）

十八、医院下属的分支机构必须单独申请医保服务协议资格。（第三十八条）

十九、参保人员在医院发生的所有医疗费用明细均应如实录入医保信息系统并即时上传。（第三十九条）

二十、执业地未登记备案在本院而在本院执业的医师提供医疗服务发生的医疗费用，不纳入医保结算。（第四十五条）二

十一、医院和医保应按照《定点医疗机构医保医师服务协议》的规定做好医保医师管理工作。医院的医保医师因违规被暂停或取消为参保人员服务资格的，其提供医疗服务所发生的的医疗费用医保不予支付。（第四十九条）

二十二、医院不得有各类串换药品及医疗服务项目的行为，若查实，医保在拒付违规费用的同时，终止与医院的服务协议。（第五十二条）

第二项：医保违规行为查处情况分析

一、向参保人员实施各种单让利及优惠政策

第二十六条：医院不得向参保人员实行各种单方面让利或优惠政策措施。一经发现，医保可暂停服务协议3个月。

二、默许冒名就医行为

第十四条：医保查实医院默许冒名就医的，在扣除相关费用的同时暂停服务协议3-6个月。

三、未按要求在《证历本》记载就诊服务情况行为 第十五条：医院在为参保人员提供诊疗服务时，首先应审阅参保人员的病例记载，并按卫生行政部门对医疗文书书写的要求在《证历本》中规范、完整、清楚、准确地记载就诊服务情况，即时办理费用结算手续并出具统一票据。医院应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）或病程记录等相符。一经发现未按规定办理的，甲方可拒付相关费用并暂停服务协议1个月。

四、违反就医流程的行为

第十六条：医院在为参保人员进行诊治时应严格按卫生行政部门规定的就医流程执行，一经发现违反就医流程的，医保可拒付相关费用，并暂停服务1个月。

五、药品使用不符合说明书适应症、用法

第三十条：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。

六、违反电子台账的管理行为

第三十二条：医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（详见萧社险【2014】18号文件）

七、私自将非协议医疗机构接入医保信息网络，骗取医保基金支出的行为

第三十八条：未经许可，医院不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。一经查实，医保应扣回违规费用并解除服务协议。

八、遮挡、移动、损坏监控设备行为

第四十八条：医院必须按照医保有关规定，安装视频监控设备，确保正常使用。由于医院原因造成监控设备无法正常工作的，发生的医疗费不纳入医保结算，医保可暂停服务协议直至恢复正常。

九、提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金之处的行为

十、上传了医保结算信息但未进行相关治疗、检查

医保办

2016-03-07

第二篇：医保内容

2015年6~8月份医保情况通报

2015年6~8月城镇职工医保出院 7641人次，城镇居民医保出院10691人次。部分科室在管理、用药、检查、服务等环节未能完全按医保规定执行，导致不合理费用的发生，现通报如下：

一、城镇职工和城镇居民医保情况： 1.不合理费用

2015年6~8月发生不合理费用730例，其中因超说明书用药发生扣费304例，如尖吻蝮蛇血凝酶按说明书规定为单次术前预防性止血药物，术后多次给药止血为不合理用药。因使用限病种药物发生扣费104例，如转化糖适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗；唑来膦酸注射液限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移和工伤保险。因收费问题发生扣费189例，如新生儿科未做动静脉置管术，收动静脉置管护理问题；腹腔镜手术无需术后中换药qd，既不符合中换药收费标准，也不能体现腹腔镜手术优点。因过度检查发生扣费76例，如男性肿瘤标志物八项、女性肿瘤标志物九项等都属于过度检查。（各科室发生不合理费用例数见附表）

2．职工医保部分病种限额包干控费情况

根据协议要求，社保中心对尿毒症透析治疗和器官移植（肾移植）抗排异治疗采取“定额包干，超支不补，结余奖励，个人负担固定”的结算办法，每月结算，超结算定额的统筹支付费用当月扣除，低于结算定额标准的当月奖励。

2014尿毒症透析治疗和肾移植抗排异治疗的费用超支较大，医保办与相关科室协商并制定整改措施。从新的医疗开始，将费用情况每月整理并下发给各相关科室，及时与科室沟通分析，督促并协助科室进行费用控制，取得了较好成效.图1 尿毒症透析治疗和肾移植抗排异治疗病人的费用超支情况（单位：万元）

20.0015.0010.00尿毒症透析包干治疗器官移植（肾移植）5.000.001月-5.002月3月4月5月6月7月8月9月

二、需要注意的问题：

1．收治非疾病住院的参保人员时，首诊医师要将患者或家属所陈述的外伤原因及经过作为第一手资料在首次病程记录及病历中真实、具体、详尽地记录,把好初审关，不可写“因外伤后***、或不慎外伤”等，否则因描述含糊不清导致未按规定联网所发生的费用由责任医师承担。

2．参保人员住院期间应随身携带社保卡和身份证备查，一次住院期间，两次检查参保病人不在床且无请假条、社保卡或身份证未带的，社保中心不予支付住院费用。请各科室认真核对患者相关信息，杜绝冒名顶替情况，如核对不符，应及时通知医保办公室进行复查。

3．社保中心将对定点医疗机构医用耗材、试剂、药品等进行抽查，希望各科室认真对待，做到出入库数量、费用与实际使用收费相符。

希望各科室加强管理，对医保工作中出现的问题做到早发现、早纠正，杜绝不合理情况的发生。

附：2015年5~7月居民、6~8月职工医保不合理费用情况

医疗部医保

2015.10.15

第三篇：2012年医保重点工作汇报

2012年医保重点工作进展情况汇报

2012年，我市社会医疗保险以党的十七大五中、六中全会、省、**人力资源社会保障工作会议和**市委第十二次党代会精神为指导，按照上级社会保障工作总体部署，深入贯彻落实《社会保险法》，以强化基础管理、提升服务水平为中心，紧扣目标，奋力拼搏，开拓创新，扎实工作，服务发展。实现确保基金平衡和确保医疗保障水平改善的“两个确保”的统一，实现社会医疗保险事业提升。根据“对标找差、创先争优”活动要求，2012年医保重点工作进展情况和下步工作：

一、1-5月份完成情况

全市社会医疗保险参保人数79万人，其中：基本医保16.4万人，城镇居民医保1.9万人，农村合作医保60.7万人，基金征缴2.1亿元。基本医保年底参保人数有望达到17万人，城镇居民医保在现有人数基础上再增加5000人。

二、下一步工作要点

1、调整征缴基金基线。从今年起，**医保征缴基数由原来的社平工资23916元调整到30235元，缴费额由2630元调整到3325元，上涨了约700元。最低缴费由70%调整为60%，最低缴费额由1841元调整到1995元，上涨了154元，仅此一项，全年预计多征缴基金3500余万元，保证了任务的70%。

2、加大扩面力度。近几年来，**城市化进程较快，农村集中居住水平大幅提高，许多农民已洗脚上岸，无田可种，成了实际意义的市民。鉴于这个形势，新的一年，我们在医保扩面上准备采取三项措施：一是宣传《社保法》，借势促保，联合工商、税务、工会等单位，对未参保的用人单位逐个过滤，逐个做工作，形成参保的高压态势。二是宣传基本医保的优势，把农保、居保和基本医疗进行比较宣传，促动农保、居保参保人员向基本医保转化。三是到**新村、开发区集中居住区、**高新区、**集中居住区等大规模拆迁安置集中居住点宣传发动，引导农民参加医疗保险，全年力争实现新参加基本医保1万人，转保1万人，吸收基金超2000万元。

3、以管节流。定点医院、药店是医保基金流出的主要通道，在保障群众医保消费的前提下，我们将加大管理力度，减少不必要支出。一要减少过度医疗，加强对医保处方权的管理，成立医保处方审核委员会，建立处方权医师聘任机制，将医保处方权与信息系统衔接，加强监管。二要消灭违规刷卡，对定点医院、药店加强督查，建立医保费用预警监测系统，及时把握动态信息，加大对不规范医疗行为的查处力度，严厉打击盗用、冒用、欺诈、骗取等使用医保基金的行为，努力净化医保环境。三要尝试特殊用药定点购买，防止虚抬药价，乱开发票报销等问题发生。四要严格执行年初与各医疗机构签订的目标责任状，超额自理，不足有奖。五要扩大单病种结算范围，争取10个医疗费用高、治疗

价格差别大的病种纳入单病种结算框架，最大限度削减医保基金支出。

第四篇：医保政策宣传内容

医保政策宣传内容

1、医疗保险个人账户多长时间划拨一次？

答：在职人员每月划拨一次，退休人员每半年划拨一次（每年1月及7月）。

2、医疗保险个人账户是否可以累计使用？

答：可以。个人账户的本金和利息归参保人员所有，可以结转使用和继承。

3、参保人员怎样看病、购药？

答：参保人员必须持医疗保险卡（IC）和病历卡到定点医疗机构看病，或者到定点零售药店刷卡购药。

4、医疗保险个人账户上的余额怎么查询？

答：⑴ 医疗消费发票上有显示；

⑵ 常州劳动保障网上可以查询；

⑶ 12333电话咨询

⑷ 到市社会保障服务中心刷卡查询。

5、医疗保险个人账户的用途是什么？

答：自2010年1月1日起，基本医疗保险个人账户的支付范围逐步扩大到药品、诊疗项目的和医疗服务设施范围中原来由个人先按比例自付的费用，以及原来由个人现金自付的准字号药品。

6、医疗保险IC卡遗失后如何补办？

答：可以先通过电话12333对IC卡进行挂失，然后持身份证去就近的交通银行网点办理补办手续，或者直接在交通银行办理挂失、补办手续。

7、使用医保卡需要注意哪些问题？

答：⑴ 目前医保卡未设置密码，参保人员应注意保管好，防止卡上资金被盗用。⑵ 参保人员购药时应使用本人医保卡，若亲属代购药品时应提供身份证明。

医疗保险咨询电话：12333

投诉举报电话：86811120

常州亚细亚大药房有限公司

第五篇：医保协议学习2014

临汾市城镇医疗保险、生育保险 2014定点医院服务协议学习

第二部分 医疗服务管理

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。

第十二条 参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动提醒、询问患者是否为参保人员，应认真进行身份和证件识别，发现人、证不符时应及时告知甲方，将门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致的应拒绝刷卡结算，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方。

第十三条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。

在出院15个工作日内（除特殊情况外）给参保人员办理再次入院，视为分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。

参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

乙方对参保人员的住院治疗期最长不得超过三个月，住院期满三个月时，乙方要为其办理出院结算手续。如确需继续住院治疗的重新办理住院手续。

第十四条 乙方在收治住院服务对象时，应加强住院管理保证住院服务对象24小时在院率，杜绝挂床住院，除以下时间段（11：30-14：00，17：30-19：30）参保人员不在院的,按挂床处理。

第十五条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》，就诊记录及住院病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析，使用理由、目的。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

第十六条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费自付项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，甲方和参保

人员均有权拒付。

乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。第十七条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

第十八条 乙方因技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。禁止在参保人员尚未痊愈时，乙方为病人办理多次出院、住院手续；定点医疗机构要严格首诊负责制，严禁因为经济原因，而非本身病情需要而推诿、拒收医保病人（特别是危重病人）住院及频繁转院的现象。否则造成参保人员权益受到损害的，乙方应承担相关责任。

第十九条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

第二十条 乙方应执行门诊处方外配制度，参保病人门诊就医时，应允许参保人员持乙方执业医生开具的医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章；采用电子处方的定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方，并应加盖定点医疗机构的有效印章。

第二十一条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用。

第二十二条 甲方与乙方具有执业医师资格的医务人员签订医保定点医师服务协议。没有与甲方签订协议的医务人员与参保人员发生医疗费用的，甲方拒付相关费用。

第二十三条 乙方应定期对医保医师进行医疗保险培训、学习，确保医保医师熟悉医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

第二十四条 乙方负责对本院意外伤害参保住院病人的受伤原因进行调查认定，如实记录意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因，对因工伤、交通事故、刑事犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀自残、蓄意违反法律规定造成身体伤害等不符合医保报销范围的意外伤害参保人员，不得纳入医保报销范围。其它

经调查认定后，符合医保报销范围的意外伤害人员住院、结算手续仍通过网络办理。办理住院手续后三个工作日内应上报甲方。乙方没有按照上述条款执行或在此过程中如有弄虚作假、开虚假证明等行为的，甲方拒付相关费用，情节严重者处2-5倍违约金。

第二十五条 乙方为生育保险定点机构者，严格掌握剖宫产手术指征，不具备临床剖宫产手术指征，产妇或家属要求剖宫产的，按顺产结算。

第二十六条 乙方不能出租、承包科室为参保人员提供医疗服务，不得擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围。

第三部分 目录管理

第二十七条 乙方应严格执行国家、省、市制定的城镇基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准。第二十八条 参保人员入院检查应严格执行卫生行政部门规定的常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”或无目的的“拉网式”检查，以及不必要的重复检查，确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必须进行检查、检验项目的，应在病历中记录检查、检验的原因和目的，并在检查后对检查结果进行分析。

第二十九条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩。

第三十条 乙方应准确做好药品和诊疗服务项目的对照

工作，不得将目录外药品串换成目录内药品； 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，不得用于超出药品说明书以外的病症。

第三十一条 乙方应要求医保医师在治疗过程中使用基本医疗保险药品目录内药品，并且按照逐级用药原则，先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品。尽量不用或少用自费药品，禁止开与疾病无关药品，并将用药情况告知参保病人。同类药品（通用名相同，商用名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种，所售药品价格不能高于国家或省级物价部门定价，对高出部分甲方不予支付。

第三十二条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。

第三十三条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不

得超过15天量，品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。

第三十四条 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医保医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。高血压等门诊大额慢性病患者，可放宽到一个月量。不得开人情方、大处方，不允许搭车开药。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。

第四十条 乙方在诊疗过程中应严格按照卫生部门规定的有关规范指标控制。

行业主要规范指标：参保住院病人使用抗生素进行耐药菌株及药敏试验检查率≥30%、药品费用占医疗费用比例≤48%(中医院≤58%，精神病医院≤56%，传染病医院≤59%)、大型设备检查阳性率≥70%、病人自费药品占药品费用比例(三级医院≤15%，二级以下医院≤10%)、入出院诊断符合率≥95%；术前诊断和术后（病理）诊断符合率≥90%。

第四十一条 禁止为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品，否则由此引起的费用及其它纠纷由乙方负责。甲方不予支付相关费用。

第四十四条 乙方应及时准确上传参保病人住院信息（包

括科室、病区、床号、疾病名称、处方医生信息等）及费用明细。并按照卫生行政部门规定，将入院诊断与出院诊断符合率控制在98%以上。由乙方责任造成入院诊断与出院诊断不符合的，甲方拒付所涉及参保病人的应由医保基金支付的全部医疗费用。

第七部分 违约责任

第五十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》并通报批评:

1、医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；

2、未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；

3、不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提相关资料的。相关资料包括完整的病历、处方，费用明细清单，药品、检查治疗、医用材料价格单等。

4、不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5、敷衍参保人员投诉和社会监督的。

第五十八条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并核减2—5倍的费用。

1、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费；为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品的。

3、诊疗时出现“五不统一”现象（票据、住院医嘱、病程记录和、费用清单治疗记录）。

4、应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《医疗保险病人自费自付项目同意书》的；

5、向享受门诊大额疾病补助的参保人员超量售药或不合理售药的（注：每次售药量不得超过1个月，月累计售药量不得超过参保人员月用药量，年累计不超过用药量）

6、纳入医保支付的高额医用耗材相关信息存在虚报瞒报的；

7、床位重叠使用的。

8、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。

第五十九条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系1-3个月。主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减3-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）

1、发生上述第五十七条、第五十八条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；

2、乙方不配合甲方对其监督检查的；

3、无指证应用化学药物治疗或违反禁忌症实施化学药物治疗 的；

4、将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

5、违反卫生行政部门有关执业、诊疗规定超范围经营，造成医保基金损失的；

6、无肿瘤治疗资质擅自开展恶性肿瘤治疗的；

7、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

第六十条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系4-6个月，主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）。违规情节极其严重、在社会造成极坏影响的，终止协议并上报人力资源和社会保障行政部门取消其医保定点资格，同时取消相关责任人员的医疗保险服务资格，并上报卫生行政部门建议取消其执业资格：

1、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

2、存在冒名顶替享受门诊规定病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失的；

3、伪造住院病历或医学检验及影像学资料、伪造医疗费用单据、涂改或销毁原始医疗资料，恶意套取医保统筹基金的；

4、替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算的；

5、为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

6、、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；私自联网并申请结算有关医保费用的。

7、将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

8、违反《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业药师法》《中华人民共和国护士管理办法》等国家相关法律、法规，聘用无证人员从事医疗保险服务行为的；

9、被卫生、医药监督、物价、工商等行政部门通报处理的；

10、未经批准擅自联网进入医保结算程序的

11、推诿参保患者造成其不能及时救治而死亡的；

12、伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金的。

13、新开展的医疗服务项目未经卫生行政部门、物价 部门、人力资源和社会保障行政部门审批，擅自纳入医保结算的；

第六十一条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，除处以警告处理外，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1、外伤患者病史记录不清楚的；

2、滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医

保基金损失的；

3、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

4、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

5、其他严重违反医保规定的行为。

第六十二条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。