申办医疗机构申请放射工作许可承诺书

第一篇：申办医疗机构申请放射工作许可承诺书

申办医疗机构申请放射工作许可承诺书

宝坻

区（县）行政审批局：

本单位（人）于

****年**月**日向贵部门申请办理

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）事项审批，并按照规定要求递交了相关申请材料。现就有关事宜承诺如下：

1、本单位（人）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解了该项审批的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。

2、本单位（人）承诺完全按照贵部门在“天津市行政许可服务网上办事大厅”公布的申请材料要求和标准，提交了全部申请材料。

3、本单位（人）承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效。

4、本单位（人）承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完全一致。

5、本单位（人）承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。

6、本单位（人）承诺对违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政审批 1 决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。

7、本单位（人）承诺以上陈述真实、有效，是本单位（人）真实意思的表示。

承诺人签字（盖章）：

承诺时间：

****年**月**日

注：

1、本承诺书一式两份。一份由区（县）行政审批局存档，一份由申请人保存。

2、审批进件时，提交的该承诺书必须经法定代表人签字，加盖公章。网上申报的，在网上录入承诺人姓名，领取决定书时，将承诺书签字并加盖公章后，连同申请材料一并递交。

3、自然人作为申请主体的，必须由其本人签字；法人或其他组织作为申请主体的，必须由其法定代表人签字并加盖单位公章。

4、申请人在作出承诺前，必须仔细阅读，准确理解承诺书的内容，然后作出承诺，并在承诺书上签字盖章。申请人一经签字、盖章即被视为作出承诺。

5、横线处，请填写办理的具体事项。

第二篇：申请办理放射诊疗许可承诺书

申请办理放射诊疗许可承诺书

中牟县卫生局：

本单位（人）申请从事经营本单位（人）

已认真学习《放射诊疗管理规定》等卫生法律及相关的办证须知，了

解办理放射诊疗许可的有关要求。现向中牟县卫生局申请办理卫生许可事宜，并作出承诺如下：

1、本单位（人）对以上告知内容已清楚、全面了解，承诺履

行贵行政机关告知的义务，接受贵行政机关的监督和管理。

2、本单位（人）承诺一定按贵行政机关告知的许可条件进行

经营和管理。

3、本单位（人）承诺在不符合许可条件或未获得贵行政机关的许可，不从事的经营活动。

4、本单位（人）承诺在经营中遵守国家的机关法律、行政法

规、规章及规范性文件。

5、本单位（人）承诺申办提供的申请材料均真实、合法、有效。

6、本单位（人）承诺以上陈术真实、合法，是本单位（人）的真实意思的表示。

7、本单位（人）承诺对本单位（人）违反承诺的行为，承担

相应的法律责任。贵行政机关有权按法律、法规、规章对本单

位（人）予以行政处罚。

特此承诺

申请单位（加盖公章）：

人（签名）：

月日 法定代表人或负责年

第三篇：申请医疗机构变更许可须知

申请医疗机构变更许可须知

审批程序 ：受理--审核--核发 医疗机构变更项目：

医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务方式、注册资金、诊疗科目、床位。办理时限

材料齐全,同意受理后30日完成。提交材料 ：

（一）变更诊疗科目：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、相关人员的资质证明(身份证、职称证、医师资格证、医师执业证书)原件及复印件；

3、增加新项目所需的医疗设备清单；

4、增加新项目所需的场地面积及平面图；

5、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（二）变更医疗机构所有制形式：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构须提供工商部门认定的所有制形式变更材料；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（三）变更医疗机构名称：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构应提供工商部门出具的《预先核准名称通知书》；独立法人的非营利性医疗机构应提供编办或民政部门认定的的名称变更材料；非独立法人的非营利性医疗机构应提供编办或民政部门认定的的其上级单位名称变更材料；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（四）变更医疗机构地址：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、新地址的《房产证》及《房屋租赁协议书》；新址方位图和新址平面图；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（五）变更医疗机构法定代表人：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、变更法定代表人申请书(写明变更理由)；上级单位决定变更法定代表人的正式文件；机构的组织机构代码，法人代码证书；新法定代表人的三证(身份证、毕业证、职称证)、聘书；如为独立法人单位要填写《签字表》、《任职表》(指直属单位)；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（六）变更医疗机构主要负责人：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、原医疗机构主要负责人免职决定；

3、新任医疗机构主要负责人任职决定；

4、新任医疗机构主要负责人资质证明(身份证和专业技术资格证明)；

5、《主要负责人签字表》；

6、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（七）变更医疗机构注册资金：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构提供会计师事物所或审计部门证明；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（八）变更床位（牙椅）

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、增加床位及牙椅所需的医疗设备清单；

3、提供所需的场地面积及平面图；

4、增加牙椅所需相关人员的专业技术资格证书原件及复印件；

5、原《医疗机构执业许可证》及副本。

第四篇：医疗机构许可材料

医疗机构设置申请

一、申请材料

1． 设置医疗机构申请书；

2． 设置医疗机构可行性报告。内容为：

（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：

①单位申请：提供法人资格证明及复印件（如营业执照、组织机构代码证书等）、法定代表人身份证及复印件（验原件交复印件）；

②个人申请：提供身份证及复印件（验原件交复印件）；（2）所在地区人口、经济和社会发展概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求；（5）拟设医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其它医疗机构关系影响；

（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

3、附申请设置单位或设置人的资信证明；

4、选址报告和建筑设计平面图（自购或自建房须提供房产证明，租房须提供房主的房产证明及租房协议）。（1）选址依据；

（2）选址所在地区的环境和公共设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

（4）占地和建筑面积；

5、由两个以上法人或者其它组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。

6、选址所在地区县卫生局同意设置证明材料。

7、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 28个工作日

医疗机构执业许可登记

一、申请材料

1、《医疗机构申请执业登记注册书》

2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》

3、医疗机构用房产权证明或者使用证明

4、医疗机构建筑设计平面图

5、验资证明、资产评估报告

6、医疗机构规章制度

7、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和卫生技术人员有关资格证书、执业证书、职称证书复印件

8、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料：医疗机构科室设置、卫生技术人员总数及各类人员的结构；万元以上的医疗设备清单。部队编制外的医疗机构申请执业登记，应当提交上级主管部门的批准文件。

9、环保部门环评意见、消防部门消防意见、《放射诊疗许可证》、医疗废弃物处理协议。如有资源共享，提供相关协议。申请门诊部登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及医疗器械和设备清单。

10、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 40个工作日

医疗机构变更登记申请

一、申请材料

（一）增设诊疗科目

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、所增设科室的卫生技术人员有关证书复印件（验原件、盖公章）

5、所增设科室的平面图

6、所增设科室的基本设备清单（盖公章）

（二）变更法定代表人

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、新法定代表人身份证复印件

5、新法定代表人简历

注：公立医疗机构还需填法定代表人签字表、任职证明书，并提供正式任命文件的复印件（验原件）。股份制、民营医疗机构提供董事会会议纪要及股东签字的证明，并出具不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人员证明材料。

（三）变更主要负责人

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、新负责人身份证复印件

5、新负责人简历

注：公立医疗机构提供正式任命文件的复印件（验原件）。股份制、民营医疗机构提供董事会会议纪要及股东签字的证明，并出具不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人员承诺书。

（四）变更地址

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、选址报告（需选址所在区卫生局同意盖章）

5、房屋产权证明、租赁合同复印件（验原件）

6、建筑设计平面图

7、环保部门环评意见、消防部门消防意见、《放射诊疗许可证》，如有资源共享，提供相关协议。

（五）增加床位

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、提供与增加后总床位相应数量的卫生技术人员执业证书、资格证书复印件（验原件）。

5、提供与增加后总床位相应数量的房屋产权证明、租赁合同复印件（验原件）

（六）注销诊疗科目

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

（七）变更医疗机构名称

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

（八）增设健康体检项目

1、健康体检场所平面图

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（盖公章）

3、至少具有2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；医疗机构应当指定医师审核签署健康体检报告。负责签署健康体检报告的医师应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格，经设区的市级以上人民政府卫生行政部门培训并考核合格。

4、至少具有10名注册护士，提供护士的相关证书；

5、他卫生技术人员名单及相关证书；

6、健康体检仪器设备清单

7、医疗机构申请开展健康体检服务申请报告，报告说明申请开展健康体检服务的原因和理由；

8、本单位拟开展的《健康体检项目目录》

9、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 20个工作日

医疗机构校验申请

一、申请材料

1、《医疗机构校验申请书》（网上下载）

2、《医疗机构执业许可证》副本原件

3、工作总结（含工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料），校验周期3年的医疗机构要提供3年的工作总结

4、校验期内卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（卫生技术人员要提供执业证、资格证及职称证原件及复印件）

5、现有卫生技术人员相关证书（执业证、资格证及职称证）原件及复印件

6、校验期内接受卫生部门检查、指导结果及整改情况；

7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况

8、特殊医疗技术项目开展情况

9、《放射诊疗许可证》原件及复印件（开设相关专业或医疗机构基本标准中必需设X光室的医疗机构提供，验原件交复印件）

10、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限

28个工作日

母婴保健技术服务机构执业许可

一、申请材料

1、书面申请报告一式二份

主要包括：申请服务项目机构类别、床位、行政管理、规章制度、人员、设备设施、药品配备、专科业务用房平面图等基本情况

2、《母婴保健技术服务执业许可申请表》

3、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》

4、《医疗机构执业许可证》副本及复印件

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》

二、承诺期限

55个工作日

母婴保健技术服务机构许可项目变更

一、申请材料

变更母婴保健技术服务执业许可项目，需重新办理母婴保健技术服务机构执业许可，申请材料同母婴保健技术服务机构执业许可的材料。

二、承诺期限 20个工作日 母婴保健技术服务机构申报项目变更

一、申请材料

1、变更项目的书面申请

2、变更后的《医疗机构执业许可证》正本及复印件，副本及复印件

3、《母婴保健技术服务执业许可证》正本、副本

二、承诺期限 20个工作日、母婴保健技术服务机构校验申请

一、申请材料

1、《母婴保健技术服务执业许可校验申请书》（一式两份）

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件

3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本

4、《母婴保健技术考核合格证书》原件及复印件

二、承诺期限

28个工作日

第五篇：申请设置医疗机构承诺书

申请设置医疗机构承诺书

深圳市南山区卫生和计划生育局：

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。

三、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。

四、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

六、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

七、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；

（七）无刑事犯罪记录；

（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

本人拟申请担任（医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：

身份证号码：

年 月 日