住院患者外送检验项目申请单

第一篇：住院患者外送检验项目申请单

北京大学第一医院

住院患者外送检验项目申请单（1）

科别:

送检标本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病历号:

姓名: 性别: 年龄: 岁

临床诊断: 标本采集时间:20 年 月 日 时 分

注：外送标本不需要扫条码，标本及申请单可送一部、二部、三部检验科。请留出足够外送时间。

代谢物检测1儿茶酚胺组合（外送）说明实验时间取样要求尿标本第一次取样前容器中加10ml盐酸，当尿量达到1000ml后,再加5ml盐酸，4℃保存，记24小时尿量，混匀后留取15ml尿样送检。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天。血标本绿头管8ml，送检验科分离获得血浆。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天尿标本记24小时尿量，4℃保存，混匀后留取10ml尿样送检红/黄头管4ml红/黄头管4ml红/黄头管4ml红/黄头管4ml（尿）肾上腺素/去甲每周三、五肾上腺素/多巴胺（血）肾上腺素/去甲每周三、五肾上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567儿茶酚胺组合（外送）24小时尿-17酮类固醇17-Keto胰岛素抗体胰岛素样生长因子降钙素17α—羟孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金属检测89101112微量元素五项（原子）血铅测定尿铅测定尿铜测定尿锌测定说明CaZnCuFeMgPbPbCuZn实验时间周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取样要求绿头管4ml绿头管4ml晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右毒物鉴定13尿吗啡快速测定尿吗啡说明实验时间周一至周五取样要求无菌尿杯，需50ml左右其他项目14其他：要求送检的机构名称申请医师： 申请日期： 年 月 日

第二篇：检验申请单

汉川圣爱医院住院部检验申请单

初步诊断 姓名

性别 年龄

岁

科室 内

床号

住院号

（√）1.血常规

（√）14.血脂（√）2.尿常规

（√）15.电解质检查（）3.妊娠试验

（）16.ABO血型鉴定（√）4粪常规

（√）17.C-反应蛋白测定（√）5.粪便隐血试验

（）18.超敏CRP（）6.白带常规

（）7.细菌阴道病检测（BV）

（√）8.肝功能检查

（√）11.乙肝两对半（五项）

（√）13.血糖

（√）9.肾功能检查

（√）10.丙型肝炎抗体测定

（√）12.甲型肝炎抗体测定

（）19.肺炎支原体血清学试验

（√）20.肺炎支原体/衣原体血清抗体检查

（）21.支原螺杆菌尿素酶检测

（√）24.幽门螺杆菌培养及鉴定

（）25.风湿全套

（）22.衣原体检查

（√）23.糖化血红蛋白

申请时间

年月日

申请医生：

汉川圣爱医院住院部

申请单

姓名

主诉：

体征：

临床诊断：

检查部位及目的要求 申请医师

申请日期

年月日 性别 年龄

岁 科室

床号

住院号

第三篇：原材料检验申请单

原材料检验申请单

化验室：

我部门购买的 已到厂，共，希抽样检验入库。

化验室：

我部门购买的 验入库。

采购部

年 月

原材料检验申请单

已到厂，共

采购部

年 月，希抽样检

日

日

第四篇：住院患者问卷调查表

住院患者问卷调查表

同志，你好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个更好的就医环境。谢谢您的合作！

您就医所在科室：房间床号：住院时间：年月日

1、您的主管医生姓名：您的责任护士姓名：

2、您认为满意的医生姓名：满意的护士姓名：

3、您认为不满意的医生姓名：不满意的护士姓名：

4、您对所接触医生的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

5、您对所接触医生的服务态度是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

6、您对所接触护士的技术是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

7、您对您的主管医师查房工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

8、您对主管医师解答您关于医疗方面的问题是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

9、您对护士巡视病房情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

10、您对护士指导服务情况是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

11、您对住院处工作人员的工作是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意

12、您对影像科（放射、CT）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

13、您对功能检查科（心电图、脑电图、动态心电图）的服务是否满意？ □满意□基本满意□一般□不满意□未接触

14、您对检验科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

15、您对超声诊断科（黑白B超、彩超）的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

16、您对病理科的服务是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

17、您对您的住院费用明细是否清楚？

□满意□基本满意□一般□不满意

18、您对医院的膳食是否满意？

□满意□基本满意□一般□不满意□未接触

19、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？

□是□否□红包（金额元）

20、您还有什么意见和建议请用文字简述：

第五篇：患者住院协议

患者住院协议

尊敬的病友：

感谢您对我院的信任，为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间，请勿外出外宿，如有事一定和医生护士签写请假条.如有擅自外出，不与医生护士签写假条的，在农合检查时不在院，扣款及罚款，均由患者自己负责。望广大患者周知。

莲花农合办 2013年1月1日