医疗保险宣传资料

第一篇：医疗保险宣传资料

医疗保险宣传资料

基 本 政 策

1、什么是基本医疗保险？

基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。现阶段我局在川参保单位执行的是四川省省级机关事业单位基本医疗保险政策，其保障水平在四川省各地市州的医疗保险中是较高的。

2、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立。

我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22.5万元，即您一个自然年度内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元。

3、我的医疗个人账户资金（IC卡）是如何计算的？多久注入？ 个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：

50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.02%）

50周岁以上（含50岁）：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.035%）缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。

退休职工的计算方法是：本人上年度养老金 ×（2% + 实足周岁×0.035%）

养老金低于上年度成都市平均工资的，按上年度成都市平均工资计算，2008年为1828 元，每年7月调整。

举例来说：

①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；

②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；

③一位61岁的退休职工，养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。

局社保处每月中旬(12日-15日)为职工注入上月个人账户资金，每年12月31日为账户计息一次，当年上账部分，按活期存款利率计息，上年结转的资金本息，按3个月整存整取利率计息。

4、医保卡加密方法

① 在联网医院或联网药店仅限于密码设置，不能进行密码修改。

操作方法：首次设置密码：登录门诊（住院）收费程序→读卡→提示输入出生日期8位数→输入6位数密码→再输入6位数密码→提示“密码设置成功”;设置密码后使用,直接输入密码即可；

出生日期准确查找方法可直接通过劳人科医疗保险经办人核实 设置密码后遗忘处理请参保人员找劳人科医疗保险经办人处理 ② 通过电话医疗保险语音查询系统设置和修改。参保人员通过查询电话、按语音提示设置和修改本人密码，查询电话：成都路电061－38790、市电028－86438790；

5、我的IC卡遗失了怎么办？

如果您的医疗保险IC卡遗失了，为了避免不必要的损失，拨打路局医疗保险热线38790（028-86438790）自行挂失，也可立即通过劳人科的经办人将IC卡挂失冻结，再由劳人科经办人员按规定到医保中心补办IC卡。

6、我在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要住院怎么办？

如果您在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要在当地住院治疗（择期手术除外），您需要在入院三日内报单位经办部门在局社保处备案，出院（转院）后将相关资料准备齐全交单位报销。

一 般 门 诊 就 医

1、门诊就医（购药）如何结算？

联网定点医院（在川：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价并冲销个人IC卡账户资金→检查、处置、取药。（也就是说联网定点医院可以直接刷铁路医疗卡）非联网医院：如果您在不能刷卡的医院（药房）产生了医疗（药品）费，您可以先用现金垫支，然后到辖区内原铁路医院冲卡报销（即将您个人账户上的资金冲减后退现金给本人），成铁中心医院、分局医院每周三上午医院财务办理此项业务。

2、我在门诊做了一些检查，医生建议我住院治疗怎么办？ 如果您在门诊做了一些大型检查（如彩超、CT、核磁共振、内窥镜等）且结果为阳性，医生又建议您立即住院治疗，您可以选择定点医院中的任何一家住院治疗。如果您在三天内入院，您所作的这些特殊检查费用可以并入住院费用一同报销。

门诊特殊疾病就医

一、什么是门诊特殊疾病？

门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。

二、门诊特殊疾病有哪些种类？ 门诊特殊疾病分为两类：

第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病（14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗

第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。

三、门诊特殊疾病如何管理？

门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。

四、门诊特殊疾病的申报

1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。

2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。

3.审批结论有效时限按如下规定执行：

糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。

五、门诊特殊疾病就医管理

1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。

2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。

3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。

六、门诊特殊疾病医疗保险待遇调整

1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。

2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然年度计算，每自然年度为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然年度1500元调整为2500元。

4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。

5.二类门诊特殊疾病待遇不变。

二类门诊特殊疾病，一个自然年度内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。

附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准

省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准

第一类特殊疾病

一、糖尿病

（一）准入标准：

1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。

2.空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。

3.口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

二、高血压病

（一）准入标准：

1.达到高血压水平3 级SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血压测量24 小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

三、再生障碍性贫血

（一）准入标准：

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。

3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

四、甲亢病

（一）准入标准： 1.甲亢的临床表现。

2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2 项者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

五、脑血管意外后遗症

（一）准入标准：

⒈ 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。

⒉ 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。

⒊ 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）

⑪意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表评定≤11 分； ⑫肢体运动功能障碍：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级； ③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；

⑬失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；

⑭认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）＜17 分。

4.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。

具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；

2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明； 3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

六、精神病（稳定期）

（一）准入标准： 1.精神分裂症

⑪症状标准 在下述症状中至少具有2 项：①联想障碍；② 妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。

⑫严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 行有效交谈。

⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。

2．情感性精神障碍（躁狂发作）

⑪症状标准 在下述症状中至少具有3 项：①言语增多；② 联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。

⑫严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良 后果。

⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3.情感性精神障碍（抑郁发作）

⑪症状标准 在下述症状中至少具有4 项：①兴趣丧失、无 愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。

⑫严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。

（二）申报所需资料：

1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病 情证明书 ；

2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门 诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

七、肝硬化

（一）准入标准： 1.慢性肝病病史。

2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）⑪转氨酶升高，AST/ALT>1.2； ⑫凝血酶原时间延长；

⑬白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ⑭总胆红素升高。

3．超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到 标准者）

⑪ 门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm； ⑫ 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； ⑬ 腹水；

⑭ 食管胃底静脉曲张。符合以上1、2、3 条件。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃镜检查报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）

八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎

（一）准入标准：

1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。

2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：①血清HBsAg 阳性； ②血清HBV DNA 阳性；③血清抗-HBc IgM 阳性；④肝内HBcAg 和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。3.慢性丙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝 内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。

（二）申报所需资料：

1.三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3 个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；

2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载 病情和治疗方案）。

九、肺心病

（一）准入标准： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺气肿、右心功能不全体征。

3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。

⑪ 胸部X 线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径 与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。

⑫ 心电图诊断标准：

①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中P 波高尖，电压≥0.25mV 呈“肺型P 波”；

②重度顺钟向转位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞ 1，RV1＋SV5＞1.2mV。⑬心脏彩超： 主要条件：

①右室流出道≥30mm； ②右心室舒张末期内径≥20mm；

③右心室壁厚度≥5 mm，或有博动增强者； ④左/右心室内径比值<2；

⑤右肺动脉内径≥18 mm，或主肺动脉内径≥20 mm； ⑥右室流出道/左房内径比值>1.4mm；

⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：

⑧室间隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾运动征象； ⑨右心房增大≥25mm（剑突下区）；

⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE<18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢<90mm/S。

具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①X 光片（心三位片）报告单；②心电图报告单；③心脏彩超报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十、帕金森氏病

（一）准入标准：

1.中(老)年患者，具备下述特征性症状: ⑪肢体手指震颤； ⑫动作缓或运动减少；

⑬肌肉强直，面部表情呆板等症状； ⑭姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。

2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。3.头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。

（二）申报所需资料：

1.三级医院神经专科出具病情证明书；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十一、结核病

（一）准入标准：

1.有结核病史或接触史及临床表现。2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。

3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳 性反应。

（二）申报所需资料：

1.成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民 医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。

2.上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十二、类风湿关节炎

（一）准入标准：

⑪晨僵至少1 小时（≥6 周）； ⑫3 个或3 个以上关节肿账（≥6 周）； ⑬对称性关节肿胀≥6 周）；

⑭腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6 周）； ⑮皮下有类风湿结节； ⑯手X 线片改变；

⑰类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。

（二）申报所需资料：

1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；

2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。

十三、硬皮病

（一）准入标准：

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧 肺底部纤维化。具备以上⑪或⑫中的两项者。

（二）申报所需资料：

1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；

2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。

十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小 板聚集治疗者。

(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病 心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。第二类特殊疾病

一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗

（一）准入标准：

1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象 学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及 支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①X 光片或CT 或MRI 报告单；②肿瘤病 理学检查报告单；

2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

二、慢性白血病

（一）准入标准： 1.相关病史及临床表现；

2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单； 2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

三、红斑狼疮

（一）准入标准： 1.蝶形红斑或盘状红斑； 2.光敏感； 3.口鼻腔粘膜溃疡；

4.非畸形性关节炎或多关节痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癫痫或精神症状； 7.蛋白尿或管型尿或血尿； 8.血小板＜100×109／L 或白细胞＜4×109／L 或溶血性贫血；

9.抗Sm 抗体阳性；

10.抗核抗体（ANA）阳性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗体阳性或LE 细胞阳性； 12.补体C3 降低；

13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）或肾活检阳性。符合上述13 项中的4 项以上(含4 项)者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血、尿常规；②狼疮细胞学检查；③相 关免疫学检查；

2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

四、慢性肾功能衰竭的透析治疗

（一）准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指标，现已进行透析治疗者。慢性肾功能衰竭的透析指标：

1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。

2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 开始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单； 2.定点医院进行透析的病情证明书；

3.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗

（一）准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物 治疗者。

（二）申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。

六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗

（一）准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。

（二）申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。

住 院 就 医

1、在任何医院住院都可以报销吗？

不是。基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度，即参保人员只有在局社保处公布的定点医疗机构住院就医才能享受相应的医疗保险待遇（急诊抢救除外），否则将由个人承担产生的医疗费用。

从2008年8月起，本地居住参保人员可以在局社保处已经公布（在川、在渝、在黔）的路局定点医疗机构中任意选择医院就医。

2、异地居住 人员如何选择定点医疗机构？ 居住在路局定点医疗机构覆盖范围外地区的退休及非在岗人员可申请办理异地居住手续，可选择4家公立医院（三级医院限一家）作为自己的定点医疗机构，并只能在这4家定点医疗机构就医才能享受相应的医疗保险待遇。

3、如何报销住院医疗费用？

如果您住的是联网或后付制的定点医院，您只需要提供您的医疗保险证和IC卡，就可以直接享受医疗保险待遇。出院结算时您只需要支付个人负担部分的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险应该支付的部分费用由局社保处定期与医院清算。

如果您住的是非联网的定点医院，您出院时需要全额垫付医疗费用，并将报销资料准备齐全交单位经办部门报送局社保处医疗保险科审核报销，报销的医疗费由局社保处支付给您的单位，由单位经办部门代收代付。

4、报销需要提供的资料？

在统筹区内非联网定点医疗机构或异地居住人员个人备案医院住院就医，报销医疗费用需提供医疗费用结算票据（报销联原件）、出院证明（复印件）和费用清单（复印件）。

外伤住院除提供上述资料外还需提供客观病历(复印件), 个人伤情说明、单位核实伤情证明。

5、什么是联网医院？

联网医疗机构:参保人员可以持医疗卡、医疗证（身份证）在医院就医并刷卡结算（包括门诊和住院都能使用铁路医保卡），在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前在川联网医院包括：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）

6、什么是后付制医院？

后付制医院是指参保人员住院就医不用垫付全部医疗费，在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前实行后付制的地方定点医院包括： 四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院、江油市人民医院。

其中四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院共四家医院，参保人员须凭住院就医证明、医保卡、身份证（医疗保险证）到社保处医疗保险科开具“成都铁路局在川单位参保人员住院就医证明”。

7、住院治疗有哪些需要注意的地方？

为了避免不必要的损失，保障您的合法权益不受侵害，在住院治疗时请您注意以下一些事项：

①保存好您住院期间的所有相关票据，包括入院时的预交费单据、出院结算收据、明细清单、双处方等等；

②向医护人员声明您的参保身份，请他们按照医疗保险的相关政策开展治疗和用药；

③在使用贵重药物或进行大型检查、治疗前，首先明确这些项目能否报销，您可以咨询医院医保办或局社保处（86432341）； ④如果您需要使用单价超过3000元的特殊材料，必须向社保处申报审批后才能报销；

⑤保管好您的医疗保险卡；

⑥出院结算时请仔细核对您的费用清单，对不明确的收费项目您可以要求医院给出合理的解释。

8、住院治疗时哪些费用是不能报销的？ ①不在基本医疗保险药品目录内的药品费用； ②不在基本医疗诊疗项目目录内的诊疗费用； ③自费和超标部分的服务设施费用； ④器官源以及取得器官源的相关手术费用

9、什么是起付标准？

起付标准即我们通常所说的统筹基金给付的“门槛费”。需要说明的是，这个“门槛费”并不是说您去住院就要首先付给医院这么多钱，而是指住院统筹内费用超过这个“门槛费”的部分才能纳入基本医疗保险基金报销范畴。

基本医疗保险统筹基金的起付标准按定点医院级别确定和住院次数计算，现行的起付标准是三级医院800元（意思就是如果您今年第一次住三级医院治疗，那么您所产生的统筹内医疗费用高于800元的部分才能够报销），二级医院400元，一级或未定级医院200元。一个自然年度内两次以上（含两次）住院治疗的，起付标准逐次降低100元，但最低不低于160元。

参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。

参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然年度内只计算一次性起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。

参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院不再另计统筹基金起付标准。

10、什么是统筹支付比例？

基本医疗保险统筹支付比例是指统筹基金为您支付费用的比例，具体算法是：75% +您的实足年龄×0.2％，举例来说，如果您实足45周岁，那么您的统筹支付比例应该是75% + 45×0.2%=84%。

需要说明的是，您不能用住院总费用直接乘以统筹支付比例来计算统筹支付金额，而应该用统筹内费用（住院总费用减去自费部分）减去起付标准的差额乘以统筹支付比例才能得到正确的统筹支付金额。

11、我突发急病需要抢救，但是附近又没有定点医院怎么办？ 急诊抢救遵循的是就近原则，如果您突发急病，可以在就近的医院进行抢救治疗，三日内转回定点医疗机构治疗，其费用按一次住院报销。如果三日内病情仍然不稳定可以报社保处备案待病情稳定后再转院治疗。

12、急诊抢救的医疗费用可以报销吗？需要什么手续？ 急诊抢救治疗的费用可以按照住院的标准报销，需要的手续包括医疗费用收据（药品需要附处方、特殊检查需要附检查报告）、急诊病历、单位证明。如果急诊抢救直接转住院，其费用并入住院费用按一次住院报销。

13、哪些疾病算是急诊抢救？

急诊抢救的范围包括：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心率不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊椎神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉梗塞。

补充医疗保险待遇

1、门槛费补助标准: 在原局管铁路医院住院的门槛费补助标准：在册职工40％，退休60%；地方定点医院住院的门槛费补助：标准为在册职工20％、退休人员30％。

2、住院床位费补助标准：

普通职工基本医疗保险和补充医疗保险合计支付床位费标准为40元/日;副处级以上干部（含副处级、副高以上基数职称人员、省部级及以上劳模）基本医疗保险和补充医疗保险支付床位费标准为70元/日。

3、乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用补助: 参保职工住院或门诊特殊疾病就医产生的符合基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用，先由个人按比例自付的部分，由补充医疗保险补助50％;患下列特殊重大疾病时，补助90％；恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥治疗。

4、住院医疗费用统筹基金支付后个人自付部分的补助： 符合基本医疗保险规定，统筹基金支付后个人自付的医疗费用，在册职工补助70%，退休人员90%。超过统筹基金最高支付限额的部分，补助均为90%。

5、特殊门诊补助：

一类特殊门诊统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。二类特殊门诊统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。

附:1.一般医疗保险定点医院 2.特殊门诊定点医院 3.一般医疗定点药房 4.工伤保险定点医院

第二篇：鲁甸医疗保险政策宣传资料

鲁甸县医疗保险政策宣传资料

（2017年）

一、城镇职工基本医疗保险

（一）参保人员类型

我县范围内的各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民间非营利组织、个体工商户；

（二）参保管理：以单位参加城镇职工基本医疗保险，新参保人员填《批量新参保信息采集表》，每人附身份证复印件一份、22元卡费。

（三）参保缴费：单位缴费8%、个人缴费2%，缴费基数以上月平均工资计算。退休人员单位及个人均不缴费。

（四）待遇享受

一是起付标准：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元；

二是昭通市内定点医院报销比例为，当次总医疗费用扣除起付金后甲类费用在职人员报销比例85%，退休人员报销比例90%，乙类药品个人先自付3%后、乙类项目个人先自负10%后，在按甲类报销。转往省级定点医疗机构的报销比例降低5%，省级非定点非营利性医疗机构的报销比例降低15%，转往省外非营利性医疗机构的报销比例降低20%。

三是大病补充医疗保险

大病补充医疗保险（根据政策相应变动）单位每人每年82.00元，个人每人每年60.00元。报销比例：统筹区内报销90%，省内统筹区外定点报销85%，省外及省内非定点报销80%（全自费除外）。

（五）费用报销所需资料 一是统筹区内住院： 各参保人员患病住院，携带个人身份证、社会保障卡在统筹区内与各定点医疗机构直接结算（外伤患者需要先行垫付后到医保局保帐）。

二是在统筹区外非营利性医疗机构住院的，将提供以下资料： 1.参保患者的转诊转院审批表；

2.住院发票、住（出）院证明、医药费诊疗清单原件； 3.鲁甸县基本医疗保险费用报销清单。

二、工伤生育保险

（一）参保管理

1、工伤生育保险参保时，应提交以下材料（1）、昭通市工伤生育保险单位信息采集表和个人资料信息采集表；（2）、营业执照副本复印件、机构代码证复印件、法人证书复印件、法人身份证复印件各一份。

（二）工伤保险缴费

按照工伤保险基金“以支定收、收支平衡”的原则，一至八类行业基准费率分别为：一类行业0.8%，二类行业1.2%，三类行业1.5%，四类行业1.8%，五类行业2.1%，六类行业2.4%，七类行业２.7%，八类行业3.0%。

国家机关、事业单位（不含自收自支事业单位人员）在职在编人员费率按0.5%执行，并实行单独建账、单独核算。

工伤保险基准费率调整的具体标准，将按照《人力资源和社会保障部 财政部关于做好工伤保险费率调整工作、进一步加强基金管理的指导意见》（人社部〔2015〕72号）中规定“实行地市级统筹的地区，基金累计结存（含储备金）的正常规模原则上控制在12个月左右平均支付水平”的原则，由市人力资源和社会保障局会同市财政局依据工伤发生率、工伤保险基金支付能力等情况适时调整，联合发文实施。

建筑企业费率由工程项目总承包企业一次性缴纳工伤保险费，工伤保险费以项目工程税前总造价的3.6‰为基数计算。参保时限为缴纳工伤保险费之日起至工程项目竣工时止。

（三）待遇享受： 一是工亡待遇

职工因工死亡，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金，供养亲属抚恤金。丧葬补助金为6个月的昭通市上职工月平均工资。

一次性工亡补助金标准为职工死亡时上全国城镇居民可支配收入的20倍，供养亲属抚恤金按《工伤保险条例》的有关规定执行，并参与工伤保险待遇调整。

二是工伤待遇

1.工伤职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受因工死亡待遇。1-4级工伤职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金，不享受一次性工亡补助金。

2.工伤职工停工留薪期间工资福利待遇不变，由所在单位支付。3.工伤待遇项目

工伤医疗费（旧伤复发治疗费）、住院期间伙食补助费、异地就医交通食宿费和工伤康复治疗费；一次性伤残补助金；劳动能力鉴定费；经劳动鉴定委员会鉴定达到护理依赖的生活护理费和需要安装辅助器具的辅助器具配置费。

4.经劳动鉴定委员会鉴定达到1-4级的享受一次性伤残补助金：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资，按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%；二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。5-10级享受一次性伤残补助金：五级伤残为18月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资，七级伤残为13个月本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。

5.5-10级的工伤职工经本人向所在单位提出申请辞职或因其它原因与用人单位解除（终止）劳动人事关系的，由用人单位按《办法》的规定支付一次性就业补助金，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。5-10级享受一次性工伤医疗补助金：五级伤残为15月的统筹地区上职工月平均工资，六级伤残为13个月的统筹地区上职工月平均工资，七级伤残为8个月统筹地区上职工月平均工资，八级伤残为6个月的统筹地区上职工月平均工资，九级伤残为3个月的统筹地区上职工月平均工资，十级伤残为2个月的统筹地区上职工月平均工资。

由工伤保险基金支付的工伤保险其它待遇，如工亡待遇及供养亲属抚恤金、康复治疗待遇、辅助器具配置待遇等，按工伤保险经办机构规定提供相关资料。

三、劳动能力鉴定

昭通市辖区内的工伤职工医疗终结后确需要进行劳动能力鉴定的，由用人单位、工伤职工或其直系亲属向昭通市劳动能力鉴定委员会办公室申请；因病、非因工伤职工由用人单位申请。申请时须提供以下资料：

1.工伤认定书原件或复印件一份（工伤等级鉴定用）；

2.昭通市劳动能力鉴定表一份并贴被鉴定人近期一寸免冠证件相；

3.与伤病有关的原始医疗资料及其复印件一份； 4.身份证复印件一份；

5.《昭通市劳动能力鉴定承诺书》一份，注：

1、此承诺书只需工伤职工或其亲属申请劳动能力鉴定时填写，用人单位申请时不填写；

以上材料送县基本医疗保险基金管理局（代收），报市劳动能力鉴定委员会受理，并在受理之日起一般在60日内（特殊情况可延长至90日）由市劳动能力鉴定委员会组织专家进行鉴定。对昭通市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论15日内向云南省劳动鉴定委员会提出再次鉴定申请，云南省劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。复查鉴定，鉴定结论满1年后，如工伤职工伤病情发生了变化，市劳动能力鉴定委员会应根据工伤职工或其亲属、用人单位提出复查鉴定的申请，作出复查鉴定结论。

四、生育保险缴费

（一）参保缴费。根据《女职工劳动保护规定》（国务院第9号令）和《云南省企业生育保险暂行办法》（云政办发【1997】156号）的规定，按属地管理原则，本辖区内的各类企业的单位职工在办理养老、失业、医疗、工伤保险的同时办理生育保险，按在职职工工资总额的1%缴纳生育保险费，建立企业职工生育保险基金。

（二）待遇享受： 一是生育津贴费用

1.职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术的，享受假期生育津贴。标准以所在单位上职工月平均工资和本通知规定的假期天数为实际计发数。计算公式为：

实际计发数(元)=月平均工资(元)÷30(天)×假期天数(天)。

2.机关事业单位（不含自收自支）在编职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术假期间，以及在编男职工护理假期间的工资待遇不变，由原渠道发放，生育保险基金不再支付假期生育津贴。

3.企业职工、机关事业单位非在编职工和自收自支事业单位职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术假期间，以及男职工护理假期间的生育津贴，由生育保险基金按规定支付。

二是生育医疗费用

职工生育、怀孕流产或实施计划生育手术应享受的医疗费用，按照“结余归己、超支自担”的原则，由生育保险基金实行包干结算。

1.正常生育医疗费用标准：

（1）生育产前检查费1000元。

（2）顺产的单胞胎2000元，双胞胎3000元。

（3）难产（臀位助产、胎头吸引和产钳助产）的单胞胎3000元，双胞胎4000元。（4）剖宫产的单胞胎4000元，双胞胎5000元。

生育多胞胎（三胞胎及以上）的，在（2）—（4）项标准的基础上，每多生育1个婴儿增加医疗费用2000元。

2.怀孕流产医疗费用标准：

怀孕未满4个月流产的800元；怀孕满4个月及以上，未满7个月流产的2000元；怀孕满7个月及以上流产或生育未存活胎儿，且在计划生育政策范围内的，享受正常生育医疗费用。

3.实施计划生育手术医疗费用标准：

（1）女职工放置宫内节育器的500元；经批准，摘取宫内节育器的300元；实施皮埋术的300元；经批准，实施皮埋取除术的200元；实施输卵管结扎术的2000元；经批准，实施输卵管复通术的3000元。

（2）男职工实施输精管结扎术的1000元；经批准，实施输精管复通术的2000元。4.不孕不育症医疗补助费用标准：

参加生育保险的职工，被确诊为不育不孕症，在具备国家卫计委批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予最高3000元的一次性补助。

5.单方参保生育医疗补助费用标准：

参保男职工的配偶未就业，符合计划生育政策规定正常生育的，可享受正常生育医疗费用及营养补助费，按照包干标准支付给男职工，在生育保险基金中列支。

6.生育并发症医疗费用补助标准：

参保女职工从怀孕开始到生育假期结束期间，以及男职工未就业配偶从怀孕开始到生育住院期间，因生育引起的符合规定并发症产生的住院费用，已参加医疗保险或新农合的，先按照医疗保险或新农合相关规定支付，个人负担部分（不含医疗保险或新农合规定的全自费部分）扣除生育医疗包干费用后，再由生育保险基金补助70%；未参加医疗保险或新农合产生的住院费用（不含医疗保险或新农合规定的全自费部分），扣除生育医疗包干费用后，再由生育保险基金补助80%。

规定并发症有：异位妊娠（宫外孕），妊娠高血压综合征，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。

三是生育营养补助费

1、职工正常生育的享受营养补助费1000元；正常生育多胞胎（三胞胎及以上）的，每多生育1个婴儿增加1000元。

2、在计划生育政策范围内怀孕满7个月及以上流产或生育未存活胎儿的，享受营养补助费1000元。

四是生育死亡补助费

参保职工因正常生育或实施计划生育手术导致死亡的，由生育保险基金给予一次性补助。标准按死亡时上昭通市在岗职工月平均工资的6倍计发。

五、城乡居民医疗保险

（一）参保对象：全县城乡居民，参加城镇职工除外。

（二）缴费标准： 2018年个人缴费标准为180元/年（含基本医疗保险和大病补充医疗保险）。城乡低保对象个人缴费180元/年后，由民政直接补助到低保对象手中；建档立卡户、五保供养对象、城市三无人员财政全额资助，个人不缴费。参加基本医疗保险不用再交钱直接参加大病医疗保险。

报销时所需资料：医保卡、身份证（或户口册）、发票、用药清单、住院证明、按规定提供相应病历。

（三）享受待遇标准 一是住院报账标准

1.起付标准为：乡级医院150元，县级医院400元，市级医院800元，省级1200元。建档立卡户乡级取消起付线，县级及以上起付线减半。但由低级别医院转到高级别医院的需补足起付金差额部分，再次入院的需再次收取住院起付金。

2.最高支付限额：在一个自然内大病保险最高支付限额为15万元。3.住院费用报销比例：

一般户在基本医疗保险范围内，乡级、县级、市省级医疗机构的报销比例分别为90%、80%和50%。建档立卡户报销比例乡级、县级、市省级医疗机构的报销比例分别为95%、85%和70%。参保人政策范围内自付医疗费累计超过0.5万元以上3万元以下部分大病保险报销50%；3万元以上5万元以下部分大病保险报销60%；5万元以上部分大病保险报销80%。

二是门诊待遇： 普通门诊：

乡村级协议定点医疗机构普通门诊（含急诊）的报销比例为55%；市级专科门诊、县（市、区）医疗机构门（急）诊医疗费报销比例为30%。每年个人门诊医疗费医保统筹基金最高报销限额为400元。

慢性病门诊：

患下列特殊慢性病的费用，经医疗保险经办机构审核备案后，享受特殊慢性病门诊补助。慢性病病种：

1、慢性肾炎，2、冠心，3、糖尿病，4、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ期，5、甲状腺机能亢进（减退），6、癫痫，7、支气管扩张，8、慢性阻塞性肺疾病，9、心力衰竭，10、脑血管意外，11、活动性结核病，12、慢性活动性肝炎，13、类风湿性关节炎。

享受待遇标准：

在定点医疗机构门诊就医的医药费报销比例为50%-70%。一个自然内个人门诊慢性病医疗费医保基金累计最高报销限额为1200-2400元。

申报时间

患以上慢性病的参保人员，申报时间与每年的参保续保时间一致，提供病历及相应的检查，申报审核通过后，从次月开始享受待遇。

3．特殊疾病门诊：

（1）病种：

1、恶性肿瘤，2、肾功能衰竭；

3、器官移植，4、系统性红斑狼疮，5、再生性障碍贫血，6、精神分裂及双相情感障碍症；

7、帕金森氏病，8、血友病，9、儿童生长发育障碍，10小儿脑瘫，11、重症肌无力，12、儿童免疫缺陷病。

（2）享受待遇标准

基本医疗保险报销比例为70%。一个自然内个人门诊慢性病医疗费医保基金累计最高报销限额为1200元。肾功能衰竭、精神分裂及双相情感障碍症报销90%，不设起付线，不受最高限额限制。

（3）申报时间

疾病确诊后，提供病历及相应的检查，即使向参保地城乡居民医保经办机构申报，申报审核通过后，经办机构审核确认后，从次月开始享受待遇。

三是新生儿待遇

城乡居民新生儿，出生后三个月内参加城镇居民医疗保险的（办理参保手续不受每年例行参保手续时间限制），其出生后至当年结束的医疗费用，按照城乡居民医疗保险有关规定给予报销。

（四）费用报销所需资料

1.参保患者的转诊转院审批表；

2.住院发票、住（出）院证明、医药费诊疗清单原件；

第三篇：基本医疗保险宣传资料2010.3.23

基本医疗保险宣传资料

一、医保IC卡

1、医保卡初始密码为：“000000”，卡丢失或损坏新办卡密码“01”

2、IC卡丢失或被盗的，由本人向段劳动人事科办理挂失手续（可电话挂失，挂失电话：35125），然后由单位向局社保处医保办办理挂失，补办IC卡、制卡费10元／张，由个人承担。挂失前及办理挂失手续后24小时之内所造成的经济损失由本人承担。

二、住院及报销

1、职工住院应选择局定点医疗机构，如定点医疗机构不能确诊职工所患疾病或无条件治疗而需转往非局定点医疗机构的，需经局定点医院医保管理部门审核，报局社保处医保办审批。

2、在局定点医院住院因医院的原因而未直接统筹报销的，住院费用先由本人垫付，出院后交段劳动人事科上报到局社保处，需交的材料：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、医保卡。

3、子女住院报销所需交的材料：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、参保子女和男职工户口本复印件、男职工身份证复印件、参保子女医疗保险证和保险卡的复印件。

4、有下列情形之一的，基本医疗保险统筹基金不予支付：

1、自杀、自残（精神病除外）；

2、斗殴、吸毒；

3、医疗事故、交通肇事；

4、参保人员出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

5、国家、自治区规定的其他不应由统筹基金支付的。

三、14种慢性病：

1、肺源性心脏病

2、慢性支气管炎

3、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、脑血管意外后并发症、后遗症

6、糖尿病

7、各种恶性肿瘤

8、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭

9、精神病

10、肝硬化

11、慢性活动性肝炎

12、重型系统性红斑狼疮

13、癫痫

14、糖尿病并发症

四、企业补充医疗保险支付标准（2008年新标准）

参保职工在定点医疗机构就医(包括门诊和住院)医疗费，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施范围和支付标准，其基本医疗保险自付医疗费内累计超过1000元以上数额，由企业职工补充医疗保险按如下比例分段补助:1．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在1001--10000元（含10000元）之间的，企业职工补充医疗保险补助80％；2．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在10001—30000元（含30000元），企业职工补充医疗保险补助 85％；3．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在30000元以上，企业职工补充医疗保险补助 90%。

4、内参保职工基本医疗保险自付医疗费企业职工补充医疗保险补助的最高限额为5万元。

小家属参加计划生育家庭子女保险所需资料：

我单位男职工、子女户口本复印件；子女出生医学证明复印件；子女近期1寸免冠照片2张；100元钱（如女职工是我单位职工，配偶为非铁路职工，还需上交女职工配偶单位的子女未在对方单位参保证明或户口所在社区出具的无工作单位的证明）

小参保注意事项：

小家属住院后应在24小时内打全疆报案电话：0991-2834371（上班）、2306975（下班）或全国免费报案电话95519,以确保医疗保险的及时赔付.外地上学在当地打95519咨询当地定点医疗机构住院。理赔情况查询电话：0991-2810117 小家属参保对象：铁路局符合国家和自治区计划生育政策的22周岁以下子女（独生子女;少数民族光荣子女;双胞胎;多胞胎;少数民族二孩;特批指标二、三孩。

理赔所需上报的材料：

投保人（参保职工）的身份证或户口本的复印件、被保险人（孩子）的户口本复印件、家属医疗保险证（复印件）、IC卡的复印件、出院证明（原件）、结算发票（原件）、用药明细清单（原件）、住院病历复印件（盖复印件章），工资卡（工商银行）复印件，附银行回执单。在属地城镇居民基本医疗保险报销后的所有单据或证明。超

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过18周岁以上必须用本人的工商银行的复印件，附银行回执单。复印件必须A4纸规格。

保险责任:A、给付比例（符合三个药品目录）：

①未开展城镇居民基本医疗保险地区(仅限吐鲁番地区、沙湾和乌苏县)的铁路计划生育参保子女发生的医疗费用，符合条款的免赔200元后，按90%给付；

②参加当地发城镇居民基本医疗保险的铁路计划生育参保子女，发生的医疗费用，在取得城镇居民医疗保险报销后，剩余部分符合保险条款，扣除100元免赔额，给付比例90%。

③所在地启动城镇居民基本医疗保险后未参加城镇居民基本医疗保险或参加属地城镇居民基本医疗保险后未经城镇居民基本医疗保险审批报销的铁路计划生育参保子女所发生的医疗费用符合条款，扣减400元免赔额，给付比例90％。

B、被保险人自保单生效之日起，因意外事故造成残疾，保险公司按《人身保险残疾程度保险金给付表》比例给付保险金。最高保险金额为9000元。责任免除：

因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：

一、保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；

二、被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；

三、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

四、被保险人患性病；

五、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

六、被保险人的视力矫正手术或变性手术；

七、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术；

八、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

九、主合同列明的责任免除事项；

十、当地学生儿童基本医疗保险规定的其他责任免除事项。

生育保险

一、女职工生育、流产报销所需材料：

1、流产报销：（住院）出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、身份证复印件；（门诊）门诊结算单、身份证复印件

2、生育报销：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、身份证复印件、生育服务证复印件、小孩出生（或死亡）证明复印件、结婚证复印件

二、男、女职工实施计划生育手术报销材料：门诊结算单、身份证复印件

三、男职工家属生育、流产报销所需的材料：

1、流产报销：（住院）出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、男职工及家属两人身份证复印件；（门诊）门诊结算单、家属证复印件

2、生育报销：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、男职工及家属两人身份证复印件、生育服务证复印件、小孩出生（或死亡）证明复印件、结婚证复印件、家属证复印件

局定点医疗机构及定点零售药店

一、职工基本医疗保险定点医疗机构（共34个）

1、新疆医科大学一附院；

2、新疆医科大学二附院；

3、新疆医科大学五附院；

4、新疆医科大学肿瘤医院；

5、自治区人民医院；

6、自治区中医院

7、兰州军区乌鲁木齐总医院；

8、武警新疆总队医院；

9、中国人民解放军第 —2— 474医院（空军医院）;

10、乌鲁木齐市友谊医院;

11、乌鲁木齐市中医院；

12、乌鲁木齐市第一人民医院分院（原乌鲁木齐县医院）

13、乌鲁木齐市安宁医院

14、乌鲁木齐市火车西站医院

15、新疆医科大学六附院（新疆建工医院）；

16、新疆心脑血管病医院；

17、自治区人民医院分院（原交通医院）；

18、乌鲁木齐市友谊医院青年路分院；

19、哈密地区第一人民医院 20、哈密地区第二人民医院；

21、哈密红星医院 ；

22、甘肃瓜州县柳园中心卫生院；

23、鄯善石油医院；

24、吐鲁番大河沿镇医院；

25、巴州人民医院 ；

26、库尔勒市第一人民医院；

27、库尔勒市第二人民医院

28、阿克苏第一人民医院；

29、阿克苏第一人民医院分院 30、喀什第二人民医院 ；

31、伊犁州奎屯医院

32、伊犁州奎屯医院铁路分院；

33、石河子市人民医院

34、阿拉山口人民医院

二、职工工伤定点医疗机构（共13个）

1、新疆医科大学五附院

2、乌鲁木齐市火车西站医院

3、哈密地区第二人民医院

4、库尔勒市第二人民医院；

5、吐鲁番大河沿镇医院

6、鄯善石油医院；

7、阿克苏地区第一人民医院

8、喀什地区第二人民医院

9、伊犁州奎屯医院铁路分院

10、阿拉山口人民医院；

11、甘肃瓜州县柳园中心卫生院 ；

12、新疆医科大学六附院（新疆建工医院）；

13、伊犁州奎屯医院铁路分院石河子卫生所

三、生育保险定点医疗机构（35个）

1、乌鲁木齐市妇幼保健院

2、乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险定点医院

四、家属医疗保险定点医疗机构（共14个）

1、新疆医科大学一附院

2、新疆医科大学五附院；

3、新疆医科大学肿瘤医院

4、乌鲁木齐火车西站医院

5、乌鲁木齐市第一人民医院分院（原乌鲁木齐县医院）；

6、哈密地区第二人民医院

7、库尔勒市第二人民医院

8、吐鲁番大河沿镇医院；

9、鄯善石油医院

10、阿克苏第一人民医院；

11、喀什第二人民医院

12、伊犁州奎屯医院

13、阿拉山口人民医院

14、甘肃瓜州县柳园中心卫生院

五、计划生育家庭子女保险定点医疗机构

乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险定点医院及自治区境内县团级二级以上公立医院；外地上学在当地打95519咨询当地定点医疗机构住院。

六、门诊特殊慢性病诊断鉴定医疗机构（14个）：

1．新疆医科大第一附属医院；2．新疆医科大第五附属医院；3．新疆医科大附属肿瘤医院；

4．新疆维吾尔自治区人民医院；5．新疆维吾尔自治区中医医院；6．乌鲁木齐火车西站医院；7．新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院；8．哈密地区第二人民医院；9．库尔勒市第二人民医院；10．哈密地区第一人民医院； 11．伊犁州奎屯医院；12．伊犁州奎屯医院铁路分院；13．兵团农十三师哈密红星医院；14．兰州军区乌鲁木齐总医院；

七、职工基本医疗保险定点零售药店（30个）

1、康泰东方药品超市；

2、哈密康泰药店；

3、哈密康泰道北店；

4、普济堂大药房华夏店；

5、普济堂大药房库尔勒店；

6、普济堂库尔勒铁路店；

7、普济堂石河子大药房；

8、乌鲁木齐济康药品超市；

9、乌鲁木齐五一济康药品超市；

10、阿克苏益寿堂大药房；

11、乌西头区同一堂大药房；

12、奎屯市鑫象药品超市；

13、哈密医药公司大桥药店；

14、百草堂大药房（铁路23街）；

15、乌市新特药西站分店；

16、新疆喀什市新特药店；

17、济仁堂库尔勒铁路店；

18、奎屯环球大药房

19、鄯善铁路地区鸿康大药房；20、吐鲁番铁路地区便民大药房；

21、九州通大药房（乌市迎宾路）

22、火车西站华英药店；

23、火车西站花园街药店；

24、哈密铁路地区健康大药房；

25、红新世纪大药房（世纪花苑）

26、普济堂18分店（天天乐）

27、乌市太医堂大药房；

28、新特药铁路局店；

29、库尔勒市康宁大药房；30、库尔勒福永康大药房

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养老保险基本知识

1、基本养老保险缴费基数：根据国家统计局规定的工资总额口径计算，个人缴费基数为本人工资收入，每年4月份根据上平均工资确定的基数调整新的养老保险标准

2、基本养老保险缴费比例：企业职工基本养老保险个人缴费比例为8%，企业缴费比例为20%；

3、享受退休养老金的条件：一是按规定参加养老保险并缴纳养老保险费年限满15年以及以上的；二是达到法定退休年龄（男满60周岁，女职工满50周岁，特殊工种：男满55周岁，女满45周岁）；具备以上条件，职工可按月享受基本养老保险待遇。

4、养老金的领取：养老金实行社会化发放，职工退休后，由社保经办机构按月将养老金打入退休职工银行卡

5、基本养老保险个人帐户：调出单位可办理个人帐户关系转移；辞职或调出我局亦可转移养老保险个人帐户；在职职工死亡后个人帐户余额一次性支取由法定继承人继承。

工伤保险基本知识

1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

3、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（二）醉酒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。

4、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；

（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险 —4— 待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

5、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；

（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为： 五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

6、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；

（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

7、有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：

（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；

（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；

（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配臵机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；

（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

8、用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

失业保险基本知识

1、失业保险缴费个人缴费费率：失业保险缴费基数同养老保险缴费基数相同，失业保险缴费个人比例为1％。

2、失业保险待遇：（1）领取失业保险金；（2）领取失业保险金期间的门诊及医疗补助金；（3）领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；

3、领取失业保险金必须具备的条件：（1）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年的；（2）非本人意愿中断就业的；（3）已办理失业登记，并有求职要求的。具备以上条件的可以按照规定领取失业保险金。

4、失业人员领取失业保险金的期限和待遇：

（1）失业金缴费时间满1年不满2年的，可领取3个月失业保险金；（2）失业金缴费时间满2年不满3年的，可领取6个月失业保险金；（3）失业金缴费时间满3年不满4年的，可领取9个月失业保险金；（4）失业金缴费时间满4年不满5年的，可领取12个月失业保险金；（5）失业金缴费时间满5年不满6年的，可领取14个月失业保险金；

（6）缴费时间满6年和6年以上的，每满1年，享受失业保险金的时间增加1个月，但最长不超过24个月。

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（7）失业金领取的前12个月每月享受标准为当地最低工资的60%，12个月以后每月享受标准为当地最低工资的55%，以上标准将随最低工资的调整而相应调整。

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第四篇：石阡县城镇居民医疗保险政策宣传资料

石阡县城镇居民医疗保险政策宣传资料

一、参保人群

1．在本县内有非农业户口且不属于职工基本医疗保险制度范围的非从业城镇居民(包括幼儿园、普通中小学、职业中学、特殊学校的在校学生）。

2．关闭破产和困难企业的职工；

3．灵活就业人员；

4．失地农民和被征地农民。5．外来常驻人口及务工人员子女。

二、申报资料

1．第一次申报参加居民医疗保险的持户口簿或身份证。

2．低保对象（指县民政部门认定的享受城镇居民最低生活保障的城镇居民），还要到参保中心领取《登记表》填写后到所在社区和民政部门审核盖章的享受低保待遇的证明。

3．重残人员（指经县残疾人联合会认定的丧失劳动能力的被评为1-3级的重度残疾人）、“三无人员”（指民政部门认定的无劳动能力、无生活来源、又无法定赡养及抚养义务人），参保时出示原件并交复印件一份。

三、缴费标准

1．18岁以上城镇居民（不含18岁）：130元/年/人。2．18周岁以下城镇居民（包含18岁）：40元/年/人。3．低保人群：20元/年/人。

4．重残人员（1--3级）和“三无人员”：不交费。5．学校学生集体参保缴费，40元/年/人。6．学生以个人名义参保，享受城镇居民待遇。

四、缴费期限及时间

1.新参保缴费，自参保之日缴至当年底，并预缴次年全年费用，缴费之日后15日进入保险期；已经参保但中断缴费的，断保6个月内，缴全年费用，缴费后次日进入保险期；断保6个月以上按新参保处理。

2.城镇居民基本医疗保险实行自然缴费，每年缴纳一次，每年9月1日至12月20日为缴纳次医疗保险费的缴费时间。

3.在校学生集体参保按学缴费（9月1日至次年8月31日为一个“学”），每年的9月1日至10月31日为缴纳次医疗保险费的缴费时间。

4.新生儿在出生之后3个月内参加城镇居民医疗保险并足额缴费的，自出生之日起享受医疗保险待遇。

五、基本医疗保险待遇

1．报销起付线：一级医院为50元；二级医院为100元；三级及三级以上医院和转统筹区外三级及三级以上医院为300元。

2．报销比例：符合医保政策报销的费用，统筹区内在一级医院住院治疗按85﹪报销，在二级医院住院治疗按75﹪报销，在三级及三级以上医院住院治疗按65﹪报销；在统筹区外的三级及三级以上医院住院治疗按55﹪报销；重度残疾病人，在以上各级医院住院治疗，报销比例均提高5%;大病病人在三级及三级以上医院住院治疗后，报销比例提高5%；狂犬疫苗门诊及特殊检查费：符合医保政策的费用按30﹪报销（统筹区外的异地长住参保人群按要求办理异地备案手续后同样享受该政策）。3．药品目录及诊疗项目依照“三目录”进入统筹结算。4．最高支付限额：

（1）、参保一年内：6万元／年；

（2）、连续参保3年：6.5万元／年；

（3）、连续参保6年：7万元／年；

（4）、连续参保10年以上（包含10年）：8万元／年。

六、住院分娩如何报销

出院现金支付后到社保局直接报销，报销时除提供一般住院报销的资料外，还需出示准生证、出生证原件并交复印件一份，符合国家计生政策和医保政策报销的费用按住院比例报销。

七、外伤住院治疗如何报销

出院时现金支付后到社保机构直接报销，报销时除提供一般住院报销资料外，还需提供所在人社中心审核属实并加盖人社中心公章的《外伤调查证明》，符合医保政策的住院费用按相应比例进行报销。

八、异地就医申请的办理

长期居住在统筹区（铜仁市）外的参保人员，在社保机构领取申请表，选择两家定点医院办理相关手续，进行登记备案即可。

九、普通门诊医疗费

1．已参加我市城镇居民基本医疗保险并足额交纳当基本医疗保险费的人员，在统筹区内的定点医疗机构就诊，发生基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，统筹基金支付50％，个人支付50％，内统筹基金最高支付限额为100元/人，当未使用完的额度不结转、不累加到次。

2．学生门诊医疗费用待遇，根据学校学生集中缴费参保的实际参保人数，按20元/年/人标准，由参保所在地社保机构直接拨付到学校，由学校按规定使用和管理。

十、特殊大病医疗保险待遇

1、特殊大病申请：参保人员凡有慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、结肠透析不限）、各类恶性肿瘤、慢性白血病、器官移植后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮的患者，持二级及二级以上医院的住院记录和诊断该大病的检查单到参保单位申请大病审批。

2、特殊大病门诊医疗费：大病审批通过后，治疗该大病的门诊费用，符合医保政策报销的费用按50﹪报销；

十一、医疗卡使用须知

1.打开软件后→接口管理→修改密码，原始密码“111111”，在统筹区内的定点医院设置新密码后才能消费。

2.忘记新密码，本人持医保卡或身份证到社保局刪除密码恢复成原始状态。

(咨询电话：0856-7622184、7620755，传真：0856-7621728)

石阡县社会保险事业局

2016年1月1日

第五篇：重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料

高新区社保局制

一、就医流程：

参保职工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医，就医时请出示医保证，结算时请使用医保卡，相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用。发票上应注明统筹基金支付了多少金额，个人账户支付了多少金额，个人现金支付了多少金额，请仔细核对。门诊及住院医疗费用医院都应该提供明细清单，出院结帐时医院还应提供《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。如有疑问，可到就诊医院的医保办咨询。如果发现医院有明显违反医保政策之处可向医院所在地的医保中心或市医保中心投诉（目前市医保中心与各医院之间签定的定额结算协议不涉及参保职工个人待遇，医院以超过定额金额拒不收治病患或要求患者短期内出院再入院治疗增加患者自付等均为医院违反医保政策的行为）。高新区辖区内的定点医疗机构可向高新区社保局投诉，投诉电话为：68633901。

二、常用词语：

起付线：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。（各类社区卫生服务机构在此标准上降低100元）

支付限额：基本医疗保险基金最高支付限额32000元/自然。大额医疗保险基金最高支付限额300000元/自然。

医保费：完全符合医保政策可以直接进行报销比例计算的费用。

甲乙类：

1、甲类药品、诊疗费或服务设施是指完全符合医保政策的收费项目（100%属于医保费）。

2、乙类药品、诊疗费是指部分符合医保政策的收费项目（最常见的分担比例是80%属于医保费，20%为自费）

3、自费药品、诊疗费或服务设施是不符合医保政策的收费项目（非医保费）

三、普通门诊及药店购药：

普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算，符合医保政策的费用优先用个人账户中金额支付，余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金（例如：自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算）。相关文件：渝劳发【1999】179号文。

四、特病门诊：

特殊疾病种类：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、（肾、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排异、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症、慢支伴阻塞性肺气肿（支气管哮喘）、肺源性心脏病、肝硬化（仅限失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、精神病（精神分裂、抑郁狂躁症、偏执性精神障碍）、结核（不限部位）、血友病。

申报办证：请在每月20日前（注意：遇节假日不顺延）将申报表1份、清晰的有效身份证复印件1份、1寸近照2张交至社保局，并于申报当月的23-24日（遇节假日顺延）拨打68633901（待遇二科办公电话）、登录高新区社保局网站www.xiexiebang.com查询集中体检的具体时间和医院以及本人体检序号。体检为上午，一般早上8点半开始（申报糖尿病及肝硬化的人员须空腹前往），请自带检查所需费用（体检时需用现金缴款）。参加体检时尽可能携带齐全既往相关病历资料及证件（含：既往就诊的原始门诊病历、与申报病种相关的检验/检查资料的原件和原片、二级以上医院的住院病历复印件须医院加盖鲜章、以及身份证、医保证、医保卡）。体检必须是本人前往，年迈体弱者应由家属陪同前往，异地就医人员或因病重卧床不起而不能亲自参加体检的人员须在申报时提供居住地医保定点医院的病情证明，经核实后可以由家属携带相关资料及证件代为办理。体检次月的15日（遇节假日顺延）合格人员即可凭身份证在社保局领取特殊疾病门诊医疗证。原来已办理了特殊疾病证又新增病种的人员，领取新证同时要收回旧证销毁。指定医院：

原则上一个人只能指定一家定点医院为其特病的就医医院，特殊情况下可以再增加一家：

1、既办理了精神病、结核同时办理有其他种类特病的人员可以额外选择一家精神病或结核病的专科医院，但申请时需由本人或监护人出具承诺书，承诺只在该院进行精神病或结核病的治疗，另一家医院则只进行其他特殊疾病的治疗，否则发生的费用自行承担。

2、恶性肿瘤患者如果原来选定的医院无中医科（需医院出具证明），则可额外选择一家中医医院，但申请时需由本人或直系亲属出具承诺书，承诺只在中医医院进行中医药治疗，另一家医院则只进行西医药治疗，否则发生的费用自行承担。（此规定系市医保中心于2008年4月16日在主城九区医保业务培训会上口头提出，目前尚无相关文件规定，如与其他文件规定冲突则以文件规定为准。）

一般办证一年以上才能申请变更指定医院，当月已在原定点医院就医则不得办理变更，需要变更的人员在每年的12月底将本人特病证及1寸近照一张交单位经办人，1月1-10日由单位经办人统一前来办理变更手续。药店购特病药：市级统筹目前指定有4家药店（和平药房渝中区中心店、昌野药房重庆市九龙坡区德善药房、重庆琪宏医药器械有限公司宏声桥大药房陈家坪店、重庆市沙坪坝区同生药房连锁有限公司连锁总店）。患者凭特病证上指定的医院出具特病处方及病历，持有效证件可在上述药店使用医保卡购药，视同在指定医院就医，可以享受特病门诊待遇。

注意事项：审批合格并领取了特病证后，就医时必须出示特病证，缴费时必须使用医保卡结算。持证者本人因审批合格的病种并在指定的特病定点医院门诊就医并且符合政策规定范围的费用才能享受待遇（各病种报销范围详见渝劳社办发【2002】166号文）。结算完毕请仔细核对发票及处方上有无特病标识。

如果特病证遗失，请持一寸近照、本人身份证或单位证明前来补办。报销比例：符合政策的特殊疾病门诊医疗费用在起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下的，恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异这3种疾病基金按90%支付，其余按80%支付。基本医疗保险基金最高支付限额以上至大额医疗保险基金最高支付限额以下基金按100%支付。符合政策需由个人按比例自付的的医疗费用优先使用个人账户中金额支付，个人账户余额不足时才缴纳现金，而不符合政策规定应全额自付的医疗费用则只能用现金支付。报销示例：某职工特殊疾病为恶性肿瘤，指定医院为三级，全年特病门诊就医总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 1000元，乙类药品和检查治疗费19000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表： 医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费

甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 19000.00 3800.00 15200.00 自费药品诊疗费 0% 1000.00 1000.00 0.00 合 计 — 50000.00 4800.00 45200.00

医 保 费 用 结 算

分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准至基本医疗保险基金支付限额以35555.56 90% 3555.56 32000.00 下

大额医疗保险基金支

8764.44 100% 0.00 8764.44 付

合 计 45200.00 — 4435.56 40764.44 费用分类

那么他的医保费为：45200.00元

实际个人自付为：4800.00﹢4435.56+＝9235.56元 基金支付40764.44元

因基本医疗保险支付限额为32000.00元，所以超过部分由大额基金支付。

五、住院：

报销比例：符合政策的费用按以下比例报销

统筹基金支付比例 个人自付比例

在职 在职

住院医疗费用

45岁45岁以退休 45岁以45岁以上退休 以下 上（含）下（含）

起付标准以上至5千元（含）70% 75% 85% 30% 25% 15% 5千元至1万元（含）75% 80% 90% 25% 20% 10% 1万元至基本医疗保险最高支

80% 85% 95% 20% 15% 5% 付限额以下

基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗保险最高支付限100% 100% 100% 0% 0% 0% 额以下 注意事项：就医时请务必出示医保证并使用医保卡进行费用结算，否则将无法享受到医保待遇。美容、打架、酗酒、吸毒、生育、车祸、工伤、自杀等均不属于医保支付范围。应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用，出院结帐时请仔细核对费用清单、发票及《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。医院使用医保政策规定为自费的收费项目为患者治疗时，应事先告知患者或患者家属此项目所需费用金额，并由患者或患者家属签字确认愿意自费使用（抢救等紧急情况除外）。相关文件：渝府发【2001】120号文、渝劳发【1999】179号文。

报销示例：某退休职工因冠心病住院，医院为三级，住院总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 5000元，乙类药品和检查治疗费15000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表：

医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费

甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 15000.00 3000.00 12000.00 自费药品诊疗费 0% 5000.00 5000.00 0.00 合 计 — 50000.00 8000.00 42000.00

医 保 费 用 结 算

分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准以上至5千元

4120.00 85% 618.00 3502.00（含）

5千元至1万元（含）5000.00 90% 500.00 4500.00 费用分类 1万元至基本医疗保险最高支付限额以下 大额医疗保险基金支付

合 计

25261.05 95% 1263.05 23998.00 0.00 6738.95 3261.05 38738.95

6738.95 100% 42000.00 —

那么他的医保费为：42000.00元

实际个人自付为：3261.05﹢8000.00＝11261.05元 基金支付38738.95元

1万元至基本医疗保险最高支付限额以下段金额25261.05元是推算出来的数据，因基本医疗保险最高支付限额为32000元，前两段已分别支付了3502.00元和4500.00元，那么32000.00元﹣4500.00元﹣3502.00元＝23998.00元，由此推算出报销比例95%段医保费应为25261.05元。超过限额的由大额基金支付。

六、异地就医：

长期异地居住人员应填报异地就医申报表。一个人最多可填报三家异地医院。特殊疾病门诊只能在三家之中选定一家，三家医院都可以住院。待遇享受标准与在本地定点医疗机构一致。如因病情需要要求转回本地就医的，应由单位提供情况说明及异地医院的转院证明，可为其暂时取消异地就医信息，待治疗完毕后由参保人提出书面申请恢复异地就医。

临时外出在异地突发疾病住院的，需在入院后10个工作日内通过电话向社保局申报登记，登记时应提供该职工的身份证号码、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入住医院名称、医院级别、是否当地医保定点医疗机构，登记的内容在报销时需提供由医院盖章的书面证明材料。如登记情况与事实不符，根据实际情况是否符合医保政策来决定本次临时异地就医费用是否报销。

职工在异地就医需全额垫付费用，保留原始发票，处方，检查或检验单据，费用清单，诊断证明书，出院证，住院病历复印件等相关资料（注意所有资料上均应有医院加盖鲜章，无法证明来源的印刷品或白条不能作为报销凭证）。每月20日前由单位填报手工报销医疗费用结算表并将相关资料报送社保局。经审核应报销的金额在次月划拨到单位帐户上，职工在单位领取现金。

每年的医疗费用最迟请在次年的1月31日前交社保局报销，注意不要错过报销时限以免导致不必要的损失。

七、急诊抢救：

如因危重病抢救就医，在本地定点医疗机构请刷卡结算，如当时未带相关证件或医保卡，请口头告知医院工作人员自己是医保职工并尽快到医院补办相关手续；在非定点医疗机构就医的，请保留原始就医凭证（急诊病历、发票，处方，检查或检验单据，费用清单，诊断证明书等）以备报销。急诊抢救后马上住院的，费用与住院费用合并计算，未住院的只报销自发病之日起三日内费用。相关文件：渝劳社发【2001】60号文