2015年成都市城乡居民基本医疗保险宣传资料（5篇范文）

第一篇：2015年成都市城乡居民基本医疗保险宣传资料

成都市城乡居民基本医疗保险 和大病医疗互助补充保险政策宣传

一、城乡居民基本医疗保险特点

一是以各级财政补助为主，个人缴费为辅的一项基本医疗保险制度；二是每年集中筹资，按年度缴费和享受医疗待遇；三是参保后不受等待期限制；四是覆盖人群广，数量大(成年城镇居民、农村居民，大学生、中小学生、儿童)。

二、哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和城乡居民大病保险？

（一）基本医疗保险

1、在蓉高校、中小学校、中等职业学校（技校）、托幼机构的在册、在园学生，以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的散居儿童和出生60天内并办理了入户手续的新生婴儿；

2、具有本市户籍，男年满60周岁，女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

3、具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。

（二）大病医疗互助补充保险

已参加成都市2015年城乡居民基本医疗保险的参保人员可自愿参加大病医疗互助补充保险。

（三）城乡居民大病保险

已参加城乡居民基本医疗保险的参保人员可享受城乡居民大病

保险。

三、城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险个人缴费标准是多少？什么时候缴费？

城乡居民基本医疗保险成年居民个人缴费标准：90元／人〃年、190元／人〃年两个档次。

城乡居民基本医疗保险学生、儿童个人缴费标准：80元／人〃年。

大病医疗互助补充保险缴费标准为：380元／人〃年、190元／人〃年两个档次。

缴费时间：2014年9月1日至2014年12月20日，（新生婴儿为出生后60天以内），逾期不予办理。

城乡居民大病保险筹资从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不再另行缴纳。

四、2015年城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的待遇有效期是多久？

2015年城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的待遇有效期为2015年1月1日零时至12月31日24时（大学生的待遇有效期为2014年9月1日零时至2015年8月31日24时）；初次参加大病医疗互助补充保险有6个月等待期（大学生、新生儿除外）。

五、新生婴儿如何参保和享受医疗待遇？

新生婴儿应在出生后60天内，持户口簿申请办理城乡居民基

本医疗保险和大病医疗互助补充保险参保登记手续，逾期不予办理。

新生婴儿出生当年，其母亲已参加了我市城乡居民基本医疗保险的，不再缴纳出生当年城乡居民基本医疗的保险费，但须到经办机构办理参保登记手续；大病医疗互助补充保险费须自行缴纳。

新生婴儿参保后，保险有效期为出生之日起至当年12月31日24时。

六、在哪里可以办理城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险参保手续？

（一）在册学生、在园幼儿在学校、托幼机构参保缴费；

（二）散居儿童和其他城乡居民在街道（镇乡）、村（社区）劳动保障所（站）参保缴费；

（三）民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户，以及城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴费部分，分别由户籍所在地的民政部门、残疾人联合会全额资助参保（成人按190元缴费档次资助）；新增计生“三结合”帮扶中的学生儿童，个人缴费部分，由计生“三结合” 帮扶部门全额资助参保。

民政资助的低保和残联资助人员自愿购买大病医疗互助补充保险后，可凭缴费发票和相关材料，由民政、残联按缴费标准的30%

予以补助。

七、参加城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和城乡居民大病保险后，能享受哪些待遇？最高能报销多少？

（一）住院待遇

参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，持社会保险卡在定点医疗机构直接刷卡即可办理结算。

1.基本医疗保险住院待遇

封顶线：一个保险有效期内，基本医疗保险累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（按2013年城镇居民可支配收入计算为17.98万元）。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，市外转诊1000元。

报销比例：在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级和参保的档次按比例支付。

190元档次：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院87%；二级医院82%；三级医院65%。

90元和学生、儿童档次：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院85%；二级医院75%；三级医院50%。

支付标准计算公式：基本医疗保险统筹基金支付额=（一次性住

院医疗费总额－全自费－个人自付医疗费用-起付标准）×报销比例

2.大病保险报销 封顶线：不设封顶线。

起付标准：上上年度农村居民人均纯收入（2013年农村居民人均收入为12985元）。

报销比例：一个自然年度内，单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额，0-5000元部分报销比例为50%；5000以上-20000元部分报销比例为60%；20000以上-50000元部分报销比例为76%；50000元以上部分报销比例为91%。

3.大病医疗互助补充保险住院待遇

封顶线：一个自然年度内，大病医疗互助补充保险资金累计支付最高限额为380元缴费档次不超过40万元，190元缴费档次不超过20万元。

起付标准：与基本医疗保险一致。支付标准计算公式：

380元缴费档次：[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额-城乡居民大病保险支付额]×77%；

190元缴费档次：[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额-城乡居民大

病保险支付额]×38.5%。肝脏、心脏移植手术定额支付4万元。

案例：

刘××，女，43岁，2014年参加了我市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充医疗保险高档次，2014年1月29日至2014年2月13日，因急性白血病、肺部感染等疾病在成都军区总医院（三级医院）住院，共计发生医疗费用75809.46元（其中，全自费金额4025.26元、个人自付金额10888.6元）。

按照城乡居民基本医疗、大病保险和大病医疗互助补充保险支付标准计算公式计算，刘××此次住院共计报销68689.89元，其中，基本医疗保险报销了39257.14元，大病保险报销了12051.81元，大病医疗互助补充保险报销了15380.94元。刘××本人只支付了9119.57元。

（二）门诊待遇

1、普通门诊：参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用，报销比例为60%，一个自然年度内累计最多可报销200元。

2、门诊特殊疾病：参保人员发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，分别按相关规定予以报销。

3、犬伤门诊：在犬伤处臵医疗机构发生的伤口处理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗费）的门诊医疗费用，每人份报销不超过200元。

（三）生育补助

参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险

费，便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。

参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每个新生儿100元的标准定额支付。

八、普通门诊费用哪些可以报销？如何报销？ 答：普通门诊的支付范围有诊疗项目和药品两大类。诊疗项目报销范围包括诊查费、注射费、清创缝合、洗胃、导尿、灌肠费、血液分析（含血常规）、尿液分析（含尿常规）、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测、胸片、常规心电图检查、黑白B超、普通针刺疗法费用共20类，212项。

药品报销范围包括国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）以及部、省、市公布的国家基本药物补充目录范围，共计800余种药品。

参保人员持本人社保卡就诊，符合规定的门诊费用直接在定点医疗机构刷卡报销。

九、普通门诊费用哪些不能报销？

答：参保人员发生的下列门诊医疗费用，门诊统筹资金不予支付：

（一）未持本人《社会保险卡》刷卡就医的；

（二）在非门诊统筹医疗机构就医的；

（三）超出门诊统筹支付范围的；

（四）在住院期间发生的；

（五）治疗门诊特殊疾病的；

（六）其他本市基本医疗保险相关政策规定不予支付情形的。

十、参加了城乡居民基本医疗保险后，到哪里办理《社会保险卡》？

城乡居民基本医疗保险参保人员，可以到参保所在地的医保（社保）经办机构申请办理《社会保险卡》。

十一、参保后个人通过什么渠道查询参保情况和医疗待遇享受情况？

可以在成都市人力资源和社会保障局网站、各乡镇（社区）劳动保障所（站）自助查询机上查询个人的参保情况和医疗待遇享受情况。

温馨提示：

1.城乡居民须在规定的缴费时间内办理参保缴费手续。2.参保时，请参保人员一定要提供准确的通讯地址、邮政编码、手机号码等个人基础信息；未成年人需提供监护人的姓名、通讯地址、邮政编码、手机号码，确保参保人员的个人社会保险

权益记录及时、准确送达。

3.参保后，应在成都市人力资源和社会保障局网站、各乡镇（社区）劳动保障所（站）自动查询机上查询个人的参保情况和医疗待遇享受情况，并对个人的基础信息进行核对和更正。发现无当年参保信息的，应及时向参保地医保或社保经办机构反映。

4.参保后，未领取到《社会保险卡》的，应及时到参保地的社保或医保经办机构申请办理。

5.欢迎城乡居民登录成都市人力资源和社会保障局网站，详细了解我市医疗保险相关政策。

本资料仅供宣传，请以《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》、《成都市大病医疗互助补充保险办法》、《成都市人力资源和社会保障局关于调整大病医疗互助补充保险支付标准及有关问题的通知》、《关于城乡居民参加大病医疗互助补充保险缴费和待遇支付等有关事项的通知》和《成都市开展城乡居民大病保险的实施方案（试行）》等相关文件为准。

第二篇：成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

第一条 为保证《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的顺利实施，根据《暂行办法》第三十一条的规定，制定本实施细则。

第二条 符合《暂行办法》第六条规定范围内的人员，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在《暂行办法》第十条规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。第三条 城乡居民基本医疗保险费按下列规定进行征缴:

（一）市属高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿以学校或托幼机构为单位，在所属学校或托幼机构按规定缴费参保。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属区（市）县的城乡居民基本医疗保险收入户;

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、农村优抚对象中的贫困户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、新增计生“三结合”帮扶户分别由户籍所在地民政、残联、计生帮扶部门统一组织参保。区（市）县民政、残联、计生部门负责资助对象的审核和确认，并按时将资助对象的保险费全额划入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户，其中通过城乡医疗救助资金安排保险费的应直接划入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；

（三）其他城乡居民在户籍（居住证）所在地的街道办事处或乡(镇)政府缴费参保。街道办事处或乡（镇）政府组织劳动保障所等单位负责其保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户。

第四条 区(市)县应在每年9月1日前,公布本区(市)县次年城乡居民基本医疗保险各档次的财政补助和个人缴费标准。

第五条 城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有本市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）或居住证的原件。第六条 参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店范围内，自主选择医疗机构就医和具备刷卡条件的定点零售药店购药。除急救抢救除外在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第七条 城乡居民住院医疗使用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录（以下简称目录）根据人员类别和医疗机构级别分别确定。二级以上(含二级)医疗机构按照城镇职工基本医疗保险目录执行;乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构按照原成都市新型农村合作医疗乡级目录执行;学生儿童住院按照原成都市少儿住院医疗互助金目录执行。第八条 参保人员住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，参保人员出院时，由所住定点医疗机构并入当次住院医疗费。

第九条 本市城乡居民基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科、儿科病房床位上浮30%，结核病医疗机构、传染病医疗机构、精神病医疗机构及综合医疗机构的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU/CCU /层流病房、器官移植病房等）一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）20元/日，二级医疗机构30元/日，三级医疗机构40元/日；

（三）参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入报销范围。第十条 参保人员因病情需要使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。参保人员因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。

第十一条 参保人员因外伤、中毒等住院发生的费用，在住院期间经参保关系所在地的医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本保险报销范围的，由个人全额支付。

住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构调查核实，属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（五）参保凭证；

（六）参保人或代理人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。第十二条 参保人员个人先自付一部分费用包括：

（一）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；

（二）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；

（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；

（四）使用特殊医用材料应由个人自付的费用。具体办法另行制定。

第十三条 对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，在本市行政区域内进行孕产妇系统管理保健，并在本市定医疗机构住院分娩（含孕28周以上已建立孕产妇系统管理保健卡，非人为原因终止妊娠的孕妇），可享受产前检查和住院分娩定额补偿。

参保人员产前检查和住院分娩定额补偿费用，由其住院分娩或终止妊娠的定点医疗机构确认，对符合本条前款的，由定点医疗机构结算;对不符合本条前款的，由个人全额支付。住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险补偿范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构核实，属于基本医疗保险补偿范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理补偿手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）计划生育证明；

（三）成都市孕产妇系统管理保健卡

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（六）参保凭证；

（七）参保人或代理人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第十四条 患苯丙胴尿症的参保学生儿童，每年定额补偿1500元，凭本市新生儿疾病筛查中心的证明材料、本人身份证或户口簿原件和参保凭证到成都市妇幼保健院办理定额补偿手续。第十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，按医院级别和属地相结合的方式结算。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。

第十六条 定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费时，需提供以下资料：

（一）结算申请单；

（二）住院医疗费用基金支付汇总表；

（三）住院医疗费用基金支付结算表；

（四）记账专用表；

（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；

（七）出院病情证明。第十七条 定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算门诊定额补助费用时，须提供《门诊定额补助费用结算申请单》和《费用结算汇总表》。

第十八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起，应在20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。第十九条 医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。第二十条 以下情形医疗保险经办机构不予办理结算：

（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保经办机构申请结算的；

（二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）办理了异地就医的参保人员除急救抢救外，在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）未经医疗保险经办机构批准的市外就诊的医疗费用。

第二十一条 参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时。连续不间断缴费参保人员跨住院医疗费用报销实行分段计算，起付标准以入院时间为准计算一次，最高支付限额以出院时间为准。

第二十二条 参保人员因急救抢救在非本市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用、办理了市外转诊的参保人员发生的住院医疗费用、以及因特殊原因未能在定点医疗机构结算的费用，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）办理了市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；

（三）异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（四）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（五）出院病情证明或死亡证明；

（六）参保凭证；

（七）参保人或代理人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十三条 已参保的农村居民到本市行政区域外务工和已参保的学生儿童到本市行政区域外学习、毕业返回原籍，发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（五）劳动合同或务工单位证明；

（六）学生证或学校证明；

（七）参保凭证；

（八）参保人或代理人身份证；

（九）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十四条 经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件限制不能在本市医疗机构进行的检查治疗项目和无条件救治的危重伤病员，可以申请办理市外转诊。

申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。

本市指定可以办理市外转诊的医院是：四川大学华西医院、四川省人民医院、成都中医药大学附属医院(限中医方面)、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都市儿童医院（限儿科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、成都市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）。

第二十五条 门诊定额补助费由医疗保险经办机构按记入参保凭证，属于参保人员个人所有，可以结转。门诊定额补助费除参保人员户籍迁出本市行政区域或死亡外，不得提取现金。

第二十六条 参保人员迁出成都市行政区域外时，其个人门诊定额补助费余额一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员和代办人身份证原件及复印件;

（二）参保凭证原件；

（三）户籍迁出本市行政区域外的证明材料原件及复印件。

第二十七条 参保人员死亡，个人门诊定额补助费余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员死亡证明原件及复印件；

（二）参保人员身份证原件及复印件、户口簿原件;

（三）参保人员参保凭证原件；

（四）法定继承人本人身份证原件、复印件和与死者的关系证明。委托他人办理的，须提供委托书和代办人身份证原件及复印件。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险参保人员基础信息按参保人员的户籍类别分别标识，各类财务和业务数据按农村和城镇居民进行分类统计，按照省劳动保障厅和省卫生厅要求分别报送月、季、年报表。

第二十九条 本实施细则与《暂行办法》同时施行，过去制定的有关规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

二OO八年十二月十八日

第三篇：成都市城乡居民基本医疗保险政策问答

成都市城乡居民基本医疗保险政策问答

一、政策调整的主要内容有哪些？

2010年我市城乡居民基本医疗保险政策主要作了以下三方面的调整：

一是提高了财政补助标准。我市取消了原一档筹资标准，分设220元和320元两个筹资标准，分别对应市政府第155号令二、三档，其中，财政补助提高到180元和220元/人·年。

二是提高了最高支付限额。一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额提高到2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

三是取消了城乡居民基本医疗保险门诊定额补助，增加了门诊医疗待遇。明年《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（成府发[2009]51号）实施后，在不另行缴费的情况下，参保人员可以按规定报销门诊费用。一个自然内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。

二、参加城乡居民基本医疗保险需要缴纳多少医保费？

（一）成年人筹资标准

成年人筹资标准分为每人每年320元、每人每年220元两个筹资标准。锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、成都高新区和有条件的区（市）县按每人每年320元标准筹资，其他区（市）县按每人每年220元标准筹资。按每人每年320元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年100元，各级财政补助每人每年220元；按每人每年220元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

按每人每年220元标准筹资的区（市）县，若个人自愿按320元筹资标准缴费的，个人缴费为每人每年140元，各级财政补助仍为每人每年180元。

（二）学生、儿童筹资标准

中小学生、儿童筹资标准为每人每年220元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

大学生筹资标准为每人每年160元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年120元。

三、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？ 成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：

（一）全日制普通高等学校、科研院所、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户籍或居住证的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；

（二）具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

（三）具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不 含现役军人）。

四、城乡居民基本医疗保险参保需要什么资料？

（一）城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）和居住证的原件。

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。

五、不同群体的人在哪里参保？

（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；

（二）散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（三）其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力 类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保。

六、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的？

（一）成人、中小学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。

（二）新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。

（三）参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理完参保手续。

七、城乡居民基本医疗保险的待遇有效期限是怎样规定的？

1、住院待遇享受期限

参保的成年人和中小学生、儿童住院待遇享受期限从2010年1月1日零时起，至2010年12月31日24：00止。

参保的大学生住院待遇享受期限从2009年9月1日零时起，至2010年8月31日24：00止；超过筹资期限入学的参保学生住院待遇享受期限从参保之日起至次年的8月31日止。

2、门诊待遇享受期限

参保的成年人和中小学生、儿童门诊待遇享受期限从成府发[2009]51号文实施起，至2010年12月31日24：00止。

参保的大学生门诊待遇享受期限从2009年9月1日零时起，至2010年8月31日24：00止；超过筹资期限入学的参保学生门诊待遇享受期限从参保之日起至次年的8月31日止。

八、城乡居民基本医疗保险医疗费是按什么比例报销的？

参保人员在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按220元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（二）按320元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%。

（三）中小学生、儿童报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（四）大学生报销比例

乡镇卫生院和校医院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

参保的成年人和中小学生、儿童门诊医疗费报销标准按《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（成府发[2009]51号）规定执行；参保大学生门诊医疗费报销标准按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）的规定执行。

九、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是怎么规定的？

城乡居民基本医疗保险住院起付标准为：乡镇卫生院50元；社区卫生服务中心和一级医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准为1000元。十、一个自然内城乡居民基本医疗保险最高支付限额是多少？

一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

十一、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇生育定额补助是多少？

产前检查每人定额补助100元。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩每人定额补助800元。

十二、城乡居民基本医疗保险如何选定门诊定点医疗机构？

参保的成年人和中小学生、儿童可以在成都市定点医疗机构范围内，在户籍所在地或居住地选定一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为参保人员当的门诊定点医疗机构，选定的门诊定点医疗机构一年内不能变更。温馨提示：

①参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员可自愿按《成都市大病医疗互助补充保险办法》（成府发[2009]52号）规定参加大病互助补充医疗保险。

②市医保局即将为参保人员发放社保卡，为确保参保人员正常享受医保待遇，请参保人员准确提供并核实姓名、身份证号等个人信息。

③参保人员可拨打参保地区（市）县医保局电话咨询城乡居民基本医疗保险政策。

本资料仅供宣传，请以《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》和相关文件为准。

第四篇：成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法(第155号)

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

文

号：第155号 签发单位：成都市人民政府 签发时间：2008-11-18 生效时间：2009-01-01

《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。

市长： 葛红林

二○○八年十一月十八日

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一条（目的依据）

为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条（保险原则）

城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

（一）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）自愿参保，个人缴费，政府补贴；

（三）保大病，保当期，不设缴费年限；

（四）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

第三条（统筹模式）

城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）实行市级统筹，统一政策、统一管理。

第四条（部门职责）

市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。

审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。

民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员（以下简称低保人员）的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。

教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。

卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。

计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。

残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。

街道办事处（社区）、乡（镇）劳动保障所（站）负责组织其他城乡居民（含散居儿童）参保。

第五条（业务经办）

区（市）县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区（市）县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。

市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。

第六条（适用对象）

本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：

（一）市属高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童（以下简称学生儿童）；

（二）具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

（三）具有本市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。

已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。

第七条（缴费标准）

城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地

任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。

学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。

各区（市）县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。

第八条（参保补助）

参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助：

（一）参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区（市）县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助；

（二）民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分别由民政、残疾人联合会全额补助；

（三）新增计生 “三结合”帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生“三结合”帮扶部门全额补助。

第九条（参保方式）

城乡居民基本医疗保险费按一次性缴纳，所缴保险费不予退还：

（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；

（二）除本条第（一）项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民政部门组织参保；

（三）除本条第（一）、第（二）项所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由残疾人联合会组织参保；

（四）散居儿童由街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（五）除本条第（一）至第（四）项所列对象外的其他城乡居民由乡（镇）政府、街道办事处（社区）组织参保。

第十条（缴费时间）

缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿满月入户后30日内办理缴费手续，逾期不予办理。

第十一条（有效期限）

参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。

新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起，至当年12月31日止。

第十二条（起付标准）

参保人员住院，基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。

第十三条（报销比例）

参保人员在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费（含门诊特殊疾病医疗费，下同），其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按第一档缴费的报销比例为：乡镇卫生院65%，社区卫生服务中心和一级医院60%，二级医院55%，三级医院35%；

（二）按第二档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%；

（三）按第三档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%；

（四）学生儿童报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

第十四条（报销范围）

基本医疗保险基金为参保人员支付下列基本医疗保险报销范围内的费用：

（一）住院医疗费；

（二）门诊特殊疾病医疗费；

（三）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。

第十五条（不予支付情形）

参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；

（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；

（三）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；

（四）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；

（五）因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；

（六）第三方责任等引发的非疾病医疗费；

（七）在境外和港澳台地区发生的医疗费；

（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。

第十六条（最高支付限额）

一个自然内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为：按第一档缴费的参保人员为4万元；按第二档缴费的参保人员为5万元；按第三档缴费的参保人员为6万元；参保学生儿童为8万元。

第十七条（门诊补助）

非学生儿童参保人员享受门诊定额补助，标准为每人每年16元，门诊定额补助管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第十八条（生育补助）

对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，产前检查每人定额补助100元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助800元。

第十九条（医疗救助）

对参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、农村五保户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，按本办法第十三条规定比例报销后仍有困难的，可向有关部门申请城乡医疗救助。

第二十条（门诊特殊疾病）

参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围，定审核和结算时间的管理方式。具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十一条（异地医疗）

参保人员因居住等原因，在异地就医发生的符合城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用由基本医疗保险基金支付，具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十二条（风险储备金）

城乡居民基本医疗保险建立风险储备金。风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由市财政部门会同市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十三条（基金超支处理）

基本医疗保险基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门及财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施予以解决。

第二十四条（结算方式）

参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

第二十五条（医疗服务管理）

城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门会同卫生、药监等部门另行制定。城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医用材料目录及支付标准，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十六条（基金管理）

基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分城乡明细记账，分类统计数据。

城乡居民基本医疗保险业务的工作经费列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第二十七条（个人违规责任）

参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以下罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第二十八条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违法金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；

（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的；

（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险

基金的；

（五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第二十九条（定点零售药店违规责任）

定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处违法金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不按处方配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；

（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第三十条（行政及经办部门的违规责任）

劳动和社会保障行政部门以及社会保险、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条（实施细则）

市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府备案。

第三十二条（保险关系衔接）

本办法实施前已按市人民政府第134号令参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，可转入本市城镇职工基本医疗保险，按相关规定缴纳住院医疗保险费，不建个人账户，缴费年限合并计算，也可按本办法续保。

第三十三条（政策调整）

本办法实施过程中，国家、省对城乡居民基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。

城乡居民基本医疗保险个人门诊定额补助和基本医疗保险基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第三十四条（解释机关）

本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十五条（施行日期）

本办法自2009年1月1日起施行。原《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市人民政府令第134号）、《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》（成府发〔2007〕62号）、《成都市人民政府印发关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（成府发〔2004〕39号）、《成

都市人民政府关于调整成都市新型农村合作医疗筹资和补偿标准的通知》（成府发〔2007〕84号）、《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）的通知》（成办发〔2005〕105号）同时废止。

第五篇：基本医疗保险宣传资料2010.3.23

基本医疗保险宣传资料

一、医保IC卡

1、医保卡初始密码为：“000000”，卡丢失或损坏新办卡密码“01”

2、IC卡丢失或被盗的，由本人向段劳动人事科办理挂失手续（可电话挂失，挂失电话：35125），然后由单位向局社保处医保办办理挂失，补办IC卡、制卡费10元／张，由个人承担。挂失前及办理挂失手续后24小时之内所造成的经济损失由本人承担。

二、住院及报销

1、职工住院应选择局定点医疗机构，如定点医疗机构不能确诊职工所患疾病或无条件治疗而需转往非局定点医疗机构的，需经局定点医院医保管理部门审核，报局社保处医保办审批。

2、在局定点医院住院因医院的原因而未直接统筹报销的，住院费用先由本人垫付，出院后交段劳动人事科上报到局社保处，需交的材料：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、医保卡。

3、子女住院报销所需交的材料：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、参保子女和男职工户口本复印件、男职工身份证复印件、参保子女医疗保险证和保险卡的复印件。

4、有下列情形之一的，基本医疗保险统筹基金不予支付：

1、自杀、自残（精神病除外）；

2、斗殴、吸毒；

3、医疗事故、交通肇事；

4、参保人员出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

5、国家、自治区规定的其他不应由统筹基金支付的。

三、14种慢性病：

1、肺源性心脏病

2、慢性支气管炎

3、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、脑血管意外后并发症、后遗症

6、糖尿病

7、各种恶性肿瘤

8、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭

9、精神病

10、肝硬化

11、慢性活动性肝炎

12、重型系统性红斑狼疮

13、癫痫

14、糖尿病并发症

四、企业补充医疗保险支付标准（2008年新标准）

参保职工在定点医疗机构就医(包括门诊和住院)医疗费，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施范围和支付标准，其基本医疗保险自付医疗费内累计超过1000元以上数额，由企业职工补充医疗保险按如下比例分段补助:1．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在1001--10000元（含10000元）之间的，企业职工补充医疗保险补助80％；2．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在10001—30000元（含30000元），企业职工补充医疗保险补助 85％；3．参保职工基本医疗保险自付医疗费累计在30000元以上，企业职工补充医疗保险补助 90%。

4、内参保职工基本医疗保险自付医疗费企业职工补充医疗保险补助的最高限额为5万元。

小家属参加计划生育家庭子女保险所需资料：

我单位男职工、子女户口本复印件；子女出生医学证明复印件；子女近期1寸免冠照片2张；100元钱（如女职工是我单位职工，配偶为非铁路职工，还需上交女职工配偶单位的子女未在对方单位参保证明或户口所在社区出具的无工作单位的证明）

小参保注意事项：

小家属住院后应在24小时内打全疆报案电话：0991-2834371（上班）、2306975（下班）或全国免费报案电话95519,以确保医疗保险的及时赔付.外地上学在当地打95519咨询当地定点医疗机构住院。理赔情况查询电话：0991-2810117 小家属参保对象：铁路局符合国家和自治区计划生育政策的22周岁以下子女（独生子女;少数民族光荣子女;双胞胎;多胞胎;少数民族二孩;特批指标二、三孩。

理赔所需上报的材料：

投保人（参保职工）的身份证或户口本的复印件、被保险人（孩子）的户口本复印件、家属医疗保险证（复印件）、IC卡的复印件、出院证明（原件）、结算发票（原件）、用药明细清单（原件）、住院病历复印件（盖复印件章），工资卡（工商银行）复印件，附银行回执单。在属地城镇居民基本医疗保险报销后的所有单据或证明。超

—1—

过18周岁以上必须用本人的工商银行的复印件，附银行回执单。复印件必须A4纸规格。

保险责任:A、给付比例（符合三个药品目录）：

①未开展城镇居民基本医疗保险地区(仅限吐鲁番地区、沙湾和乌苏县)的铁路计划生育参保子女发生的医疗费用，符合条款的免赔200元后，按90%给付；

②参加当地发城镇居民基本医疗保险的铁路计划生育参保子女，发生的医疗费用，在取得城镇居民医疗保险报销后，剩余部分符合保险条款，扣除100元免赔额，给付比例90%。

③所在地启动城镇居民基本医疗保险后未参加城镇居民基本医疗保险或参加属地城镇居民基本医疗保险后未经城镇居民基本医疗保险审批报销的铁路计划生育参保子女所发生的医疗费用符合条款，扣减400元免赔额，给付比例90％。

B、被保险人自保单生效之日起，因意外事故造成残疾，保险公司按《人身保险残疾程度保险金给付表》比例给付保险金。最高保险金额为9000元。责任免除：

因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：

一、保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；

二、被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；

三、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

四、被保险人患性病；

五、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

六、被保险人的视力矫正手术或变性手术；

七、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术；

八、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

九、主合同列明的责任免除事项；

十、当地学生儿童基本医疗保险规定的其他责任免除事项。

生育保险

一、女职工生育、流产报销所需材料：

1、流产报销：（住院）出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、身份证复印件；（门诊）门诊结算单、身份证复印件

2、生育报销：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、身份证复印件、生育服务证复印件、小孩出生（或死亡）证明复印件、结婚证复印件

二、男、女职工实施计划生育手术报销材料：门诊结算单、身份证复印件

三、男职工家属生育、流产报销所需的材料：

1、流产报销：（住院）出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、男职工及家属两人身份证复印件；（门诊）门诊结算单、家属证复印件

2、生育报销：出院证明、结算的发票、住院费用汇总明细单、男职工及家属两人身份证复印件、生育服务证复印件、小孩出生（或死亡）证明复印件、结婚证复印件、家属证复印件

局定点医疗机构及定点零售药店

一、职工基本医疗保险定点医疗机构（共34个）

1、新疆医科大学一附院；

2、新疆医科大学二附院；

3、新疆医科大学五附院；

4、新疆医科大学肿瘤医院；

5、自治区人民医院；

6、自治区中医院

7、兰州军区乌鲁木齐总医院；

8、武警新疆总队医院；

9、中国人民解放军第 —2— 474医院（空军医院）;

10、乌鲁木齐市友谊医院;

11、乌鲁木齐市中医院；

12、乌鲁木齐市第一人民医院分院（原乌鲁木齐县医院）

13、乌鲁木齐市安宁医院

14、乌鲁木齐市火车西站医院

15、新疆医科大学六附院（新疆建工医院）；

16、新疆心脑血管病医院；

17、自治区人民医院分院（原交通医院）；

18、乌鲁木齐市友谊医院青年路分院；

19、哈密地区第一人民医院 20、哈密地区第二人民医院；

21、哈密红星医院 ；

22、甘肃瓜州县柳园中心卫生院；

23、鄯善石油医院；

24、吐鲁番大河沿镇医院；

25、巴州人民医院 ；

26、库尔勒市第一人民医院；

27、库尔勒市第二人民医院

28、阿克苏第一人民医院；

29、阿克苏第一人民医院分院 30、喀什第二人民医院 ；

31、伊犁州奎屯医院

32、伊犁州奎屯医院铁路分院；

33、石河子市人民医院

34、阿拉山口人民医院

二、职工工伤定点医疗机构（共13个）

1、新疆医科大学五附院

2、乌鲁木齐市火车西站医院

3、哈密地区第二人民医院

4、库尔勒市第二人民医院；

5、吐鲁番大河沿镇医院

6、鄯善石油医院；

7、阿克苏地区第一人民医院

8、喀什地区第二人民医院

9、伊犁州奎屯医院铁路分院

10、阿拉山口人民医院；

11、甘肃瓜州县柳园中心卫生院 ；

12、新疆医科大学六附院（新疆建工医院）；

13、伊犁州奎屯医院铁路分院石河子卫生所

三、生育保险定点医疗机构（35个）

1、乌鲁木齐市妇幼保健院

2、乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险定点医院

四、家属医疗保险定点医疗机构（共14个）

1、新疆医科大学一附院

2、新疆医科大学五附院；

3、新疆医科大学肿瘤医院

4、乌鲁木齐火车西站医院

5、乌鲁木齐市第一人民医院分院（原乌鲁木齐县医院）；

6、哈密地区第二人民医院

7、库尔勒市第二人民医院

8、吐鲁番大河沿镇医院；

9、鄯善石油医院

10、阿克苏第一人民医院；

11、喀什第二人民医院

12、伊犁州奎屯医院

13、阿拉山口人民医院

14、甘肃瓜州县柳园中心卫生院

五、计划生育家庭子女保险定点医疗机构

乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险定点医院及自治区境内县团级二级以上公立医院；外地上学在当地打95519咨询当地定点医疗机构住院。

六、门诊特殊慢性病诊断鉴定医疗机构（14个）：

1．新疆医科大第一附属医院；2．新疆医科大第五附属医院；3．新疆医科大附属肿瘤医院；

4．新疆维吾尔自治区人民医院；5．新疆维吾尔自治区中医医院；6．乌鲁木齐火车西站医院；7．新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院；8．哈密地区第二人民医院；9．库尔勒市第二人民医院；10．哈密地区第一人民医院； 11．伊犁州奎屯医院；12．伊犁州奎屯医院铁路分院；13．兵团农十三师哈密红星医院；14．兰州军区乌鲁木齐总医院；

七、职工基本医疗保险定点零售药店（30个）

1、康泰东方药品超市；

2、哈密康泰药店；

3、哈密康泰道北店；

4、普济堂大药房华夏店；

5、普济堂大药房库尔勒店；

6、普济堂库尔勒铁路店；

7、普济堂石河子大药房；

8、乌鲁木齐济康药品超市；

9、乌鲁木齐五一济康药品超市；

10、阿克苏益寿堂大药房；

11、乌西头区同一堂大药房；

12、奎屯市鑫象药品超市；

13、哈密医药公司大桥药店；

14、百草堂大药房（铁路23街）；

15、乌市新特药西站分店；

16、新疆喀什市新特药店；

17、济仁堂库尔勒铁路店；

18、奎屯环球大药房

19、鄯善铁路地区鸿康大药房；20、吐鲁番铁路地区便民大药房；

21、九州通大药房（乌市迎宾路）

22、火车西站华英药店；

23、火车西站花园街药店；

24、哈密铁路地区健康大药房；

25、红新世纪大药房（世纪花苑）

26、普济堂18分店（天天乐）

27、乌市太医堂大药房；

28、新特药铁路局店；

29、库尔勒市康宁大药房；30、库尔勒福永康大药房

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养老保险基本知识

1、基本养老保险缴费基数：根据国家统计局规定的工资总额口径计算，个人缴费基数为本人工资收入，每年4月份根据上平均工资确定的基数调整新的养老保险标准

2、基本养老保险缴费比例：企业职工基本养老保险个人缴费比例为8%，企业缴费比例为20%；

3、享受退休养老金的条件：一是按规定参加养老保险并缴纳养老保险费年限满15年以及以上的；二是达到法定退休年龄（男满60周岁，女职工满50周岁，特殊工种：男满55周岁，女满45周岁）；具备以上条件，职工可按月享受基本养老保险待遇。

4、养老金的领取：养老金实行社会化发放，职工退休后，由社保经办机构按月将养老金打入退休职工银行卡

5、基本养老保险个人帐户：调出单位可办理个人帐户关系转移；辞职或调出我局亦可转移养老保险个人帐户；在职职工死亡后个人帐户余额一次性支取由法定继承人继承。

工伤保险基本知识

1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

3、职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（二）醉酒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。

4、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；

（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险 —4— 待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

5、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；

（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为： 五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

6、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；

（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

7、有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：

（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；

（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；

（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配臵机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；

（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

8、用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

失业保险基本知识

1、失业保险缴费个人缴费费率：失业保险缴费基数同养老保险缴费基数相同，失业保险缴费个人比例为1％。

2、失业保险待遇：（1）领取失业保险金；（2）领取失业保险金期间的门诊及医疗补助金；（3）领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；

3、领取失业保险金必须具备的条件：（1）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年的；（2）非本人意愿中断就业的；（3）已办理失业登记，并有求职要求的。具备以上条件的可以按照规定领取失业保险金。

4、失业人员领取失业保险金的期限和待遇：

（1）失业金缴费时间满1年不满2年的，可领取3个月失业保险金；（2）失业金缴费时间满2年不满3年的，可领取6个月失业保险金；（3）失业金缴费时间满3年不满4年的，可领取9个月失业保险金；（4）失业金缴费时间满4年不满5年的，可领取12个月失业保险金；（5）失业金缴费时间满5年不满6年的，可领取14个月失业保险金；

（6）缴费时间满6年和6年以上的，每满1年，享受失业保险金的时间增加1个月，但最长不超过24个月。

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（7）失业金领取的前12个月每月享受标准为当地最低工资的60%，12个月以后每月享受标准为当地最低工资的55%，以上标准将随最低工资的调整而相应调整。

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