深圳市少年儿童医疗保险试行办法

第一篇：深圳市少年儿童医疗保险试行办法

深圳市少年儿童医疗保险试行办法

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（草案，以下简称《办法》），已于6月14日经市政府常务会议通过。意味着我市少儿医保制度的正式建立，标志着解决我市少年儿童医疗保障问题有了制度保障。建立少儿医保制度是今年初两会《政府工作报告》中做出郑重承诺的民生十大实事之一。市委市政府高度重视并积极督办，由市劳动和社会保障局牵头，在市卫生局、市教育局、市财政局等部门的积极参与下，经过深入的调研论证，广泛征求各职能部门和社会各界意见，期间几易其稿，使《办法》更符合我市实际，与我市经济发展水平相匹配，切实解决少年儿童的医疗保障问题。

《办法》的出台的重要意义在于：

一、市委市政府高度重视和大力推进少儿医保制度的建立，充分体现了对我市少年儿童健康成长的关爱之情。

二、《办法》中规定的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中相对最高，且侧重了对重病、大病少儿的保障，使少儿医保真正具有了实质保障意义。

三、政府加大了财政补贴力度，最终确定由财政补贴总费用150元的一半，即每年每人补贴75元，这在全国是最高的。余下75元由少儿家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到较好的医疗保障。

四、《办法》不设户籍门槛，将广大劳务工子女纳入参保范围，体现了市委市政府和全社会对劳务工的关爱，有利于社会公平和社会和谐。

五、少儿医保制度的建立标志着我市在全国率先实现了“全民医保”。我市一直在积极探索建立具有深圳特色的全民医保模式，特点是多层次、广覆盖、待遇好。覆盖到全体市民的综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险和少儿医疗保险，今年底，进入医保体系的人数有望达到750万人。

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》的背景资料和主要内容

一、关于建立少儿医疗保险的必要性

（一）社会各界要求建立少儿医疗保险的呼声很高

我市目前建立了城镇职工医疗保险和劳务工医疗保险制度，而少年儿童还没有医疗保障。为切实解决患大病少儿家庭的经济困难，防止因病致贫，少年儿童的医疗保障制度亟需建立。多年来，广大市民要求建立对少年儿童提供医疗保障的呼声越来越高。新闻媒体、人大代表对此也非常关注，吴江影等11名人大代表在2004年人代会上，联名提出了《关于建立深圳市少儿医保基金》的议案。深圳劳动保障部门经过历时五年的调研工作，现出台少儿医疗保险办法时机已成熟。

（二）北京、上海、苏州、珠海等多座大中城市已建立少儿医疗保障制度

目前全国已有多座城市建立了少儿医疗保障制度。主要有两种模式，一种是北京、上海市为代表的以红十字会作为经办机构的模式；另一种是苏州市为代表的以社会保险机构作为经办机构的模式。省内的珠海、东莞市，也建立了少儿住院保险制度。深圳作为全国改革开放的窗口，在这方面已显落后，有必要尽快建立少儿医疗保险制度。

二、关于《办法》的主要内容

（一）覆盖范围

全市中小学托幼机构的在册学生（包括深户籍和非深户籍学生）以及未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的户籍少年儿童，且符合计划生育政策的，均应当参加少儿医疗保险。同时，为防止挂名参保等问题，并严格执行《深圳市关于加强和完善人口管理工作的若干意见及五个配套文件的通知》，规定我市中小学和托幼机构在册的非本市户籍的少年儿童，其父母任一方参加本市社会保险一年以上的才可参保。

据了解，全市中小学托幼机构的在册学生以及未入学入园的未满18周岁的户籍少年儿童约为101万。具体分布情况为：幼儿园、小学、中学人数为954458，其中，深圳户籍人员幼儿园、小学、中学在册人数为352542,非深圳户籍子女幼儿园、小学、中学在册人数为601916（占全市幼儿园、小学、中学在册人数的63.1%）（数据来源：市教育局计财审计处，截止2005年12月），预计符合参保条件的非本市户籍学生参保人数约30万。此外，深圳户籍0-3岁的婴幼儿人数为58271人（数据来源：市统计局，截止2004年12月）。合计全市参保人数约70万。

（二）采取政府积极引导、强力推行，社保机构经办的模式。

国家劳动保障部鼓励有条件的城市出台少儿医疗保险办法，国家也正在加紧制定少儿医疗保险的试点办法。而且，全国已经有苏州、镇江、珠海等多座城市出台了少儿医疗保险制度，都建立基金并放在社会医疗保险的框架内进行。因此，我市出台由政府积极引导、强力推行，实行强制性参保，社保机构经办，并建立基金的少儿医疗保险模式是符合国家政策的。

（三）待遇

少儿医疗保险基金设定的支付范围包括住院和大病门诊发生的基本医疗费用，不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用。为避免轻病住院，少儿医疗保险设立住院起付标准，按照引导分散就医的原则，按定点医疗单位的等级不同，起付标准分别为300-600元。少儿医疗保险还设立年度最高支付限额20万元，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩。大幅度提高了医疗费用支付比例，规定参保人每次住院的起付线以上、最高支付限额以内的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的最高支付限额以内的基本医疗费用，少儿医疗保险基金按以下标准支付：基本医疗费用在5000元以内的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。举例说明（均以在少儿医保支付范围内举例）少儿住院发生费用5000元可报销3760元，发生费用3万元可报销25980元，发生费用20万元可报销178980元。

根据调研结果发现，住院特别是大病住院，是因病致贫的主要原因。各地实行的少儿医疗保障办法都没有规定门诊待遇，因此，少儿医疗保险基金不支付一般门诊待遇。对于少儿的一般门诊费用问题，我们将改革城镇职工社会医疗保险办法，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混和使用。

（四）缴费

缴费标准暂定为150元/年/人。实行财政和少儿家庭双方共同负担的原则，财政每人每年补助75元，少儿家庭75元，意味着少儿家庭只要每月支付6.25元，在不影响家庭经济状况的基础上就能使孩子得到医疗保障。对于低保困难家庭，参照低保人员参加社会保险的办法，由市民政局统一办理参保手续，费用由福利彩票基金支付。

（五）经办机构和管理

由社保机构征收少儿医疗保险费，每年9月份统一由市社会保险机构对各学校、托幼机构进行收费，学校积极协助配合。

本市户籍所有未入学、入园的少年儿童，由其父母或法定监护人每年9月份持居民户口簿到市社会保险机构办理参保和缴费手续。

（六）享受待遇和停止享受的时间

参保人每年缴费一次，每年9月份统一缴费。参保人在每年9月份以外的时间办理参保的，设置3个月的等待期，即申请办理参保之月起的第4个月才能缴费参保，并于缴费当月开始享受医疗保险待遇。通过设置3个月的等待期，防止有病才参保，没病就不参保的现象。

（七）关于实施时间

自2007年9月1日开始施行。

作者：.来源：深圳市人民政府新闻办公室

第二篇：深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章

总

则

第一条

为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条

本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条

少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条

建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、

第三篇：深圳市少年儿童住院与大病门诊医疗保险试行办法(2007)

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法（2007）

深府〔2007〕164号

各区人民政府，市政府直属各单位：

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

二○○七年八月一日

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条 本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条 少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条 建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、收支平衡、略有结余的原则，当年不足支付时，通过调整少儿医疗保险缴费标准予以解决。

第五条 市劳动保障行政部门负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理机构（以下简称市社保机构）为少儿医疗保险的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理。

市教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促所属各中小学校和托幼机构协助配合少儿医疗保险的征收工作, 各中小学校和托幼机构每年应将参保人的基本信息报送市社保机构。

市卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用的水平。

市财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。各级财政部门应当按时拨付有关财政补助。

第二章 少儿医疗保险基金筹集

第六条 少儿医疗保险基金来源为少儿医疗保险费及其利息、财政补贴、社会捐助和其他收入。

第七条 少儿医疗保险费按缴纳，由少儿家庭缴费和财政补助两部分组成。

少儿医疗保险的财政补助由市、区财政按1：1的比例分担，先由市财政统一补助，再由市、区财政结算。

第八条 深圳户籍的低保家庭少儿免缴少儿医疗保险费，免缴的费用由福利彩票基金承担。市民政局统一为低保家庭少儿办理参保手续，办理参保时应提交参保人的居民户口簿以及《最低生活保障救济金领取证》等相关证明材料。

第九条 本市中小学校和托幼机构参保人由市社保机构于每年9月统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其父母或其他法定监护人于每年9月持居民户口簿等有关资料到市社保机构办理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，财政补助每人每年75元。

未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险的缴费标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）

财政在该少儿医疗保险的补助标准是：

75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险结束之月期间的月份）。

本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。

第十条 少儿医疗保险基金按银行同期存款利率计算利息。

第十一条 本市中小学校和托幼机构及有关部门应协助配合完成少儿医疗保险费的征收工作，市社保机构给予适当的经费补贴，该经费由市财政纳入市社保机构部门预算。

第三章 少儿医疗保险待遇

第十二条 统一于每年9月办理参保和缴费手续的参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

其他时间申请参加的，参保人从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自出生之日起享受本少儿医疗保险的少儿医疗保险待遇。

参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自停止缴交的少儿医疗保险起停止享受少儿医疗保险待遇。

第十三条 参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。

前款所称的基本医疗费用，是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。

第十四条 经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。

第十五条 器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。

器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。

第十六条 凭本办法第三十三条规定的资料，可到市社保机构按规定核准报销安置和置换人工器官的费用。

人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。

第十七条 特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

第十八条 少儿医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即少儿发生的住院医疗费用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金不予支付。

本办法规定的大病门诊费用，不实行起付线制度。

少儿医疗保险的起付线为：市内一级及以下医院300元，市内二级医院400元，市内三级医院500元，市外医院600元。

同一少儿医疗保险内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零。

第十九条 少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加少儿医疗保险不满1年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参加少儿医疗保险满1年不满2年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参加少儿医疗保险满2年不满3年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参加少儿医疗保险满3年不满4年的，少儿医疗保险基金最高支付限额为市上在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参加少儿医疗保险满4年以上的，少儿医疗保险基金最高支付限额为20万元。

第二十条 参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本医疗费用，在最高支付限额以内的，少儿医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，少儿医疗保险基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少儿医疗保险基金支付85%；

10000元以上部分，少儿医疗保险基金支付90%。

第二十一条 根据少儿医疗保险参保人的特点，市社保机构可在基本医疗保险的基础上，适当调整少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围管理的个别内容。

第二十二条 参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）在港、澳、台地区或国外诊治的；

（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（三）自购药品的；

（四）因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的；

（五）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

（六）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。

第二十三条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇：

（一）挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目；

（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

（四）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（七）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（八）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十）国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。

前款所列诊疗项目和医用材料的具体范围，参照社会医疗保险的规定执行。

第二十四条 参保人在少儿医疗保险内就业并参加社会医疗保险后，其少儿医疗保险缴费年限可以和社会医疗保险的缴费年限连续计算，享受社会医疗保险待遇。

第四章 定点医疗机构

第二十五条 少儿医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的管理参照社会医疗保险有关规定执行。

第二十六条 市社保机构应当与定点医疗机构签订协议。

第二十七条 定点医疗机构应当按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务。

第二十八条 定点医疗机构应当建立与少儿医疗保险制度相适应的内部管理制度。

第二十九条 定点医疗机构应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供住院每日收费明细清单。

第五章 少儿医疗保险费用结算、现金报销和市外转诊

第三十条 参保人住院所发生的符合少儿医疗保险规定的医疗费用，凭参保人的《深圳市少儿医疗保险证》，定点医疗机构应当如实按规定记账。

对参保人住院所发生的不属于少儿医疗保险规定的医疗费用，市社保机构不予支付。

第三十一条 少儿医疗保险医疗费用结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。

市社保机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式，并在市社保机构与定点医疗机构签订的协议书中予以明确。

少儿医疗保险费用具体结算办法参照基本医疗保险的结算办法。

第三十二条

参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续：

（一）第十三条规定的大病门诊医疗费用；

（二）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的；

（三）因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的；

（四）经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的；

（五）因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的；

（六）本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

第三十三条 参保人住院时有本办法第三十二条规定情形之

一、以现金支付医疗费用的，报销时应向市社保机构提供以下资料：

（一）原始收费收据；

（二）费用明细清单；

（三）住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（四）疾病诊断证明书；

（五）本人少儿医疗保险证；

（六）父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。

参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。

第三十四条 参保人经本市定点医疗机构或市社保机构同意转往市外就诊发生的医疗费用，办理报销时，除应向市社保机构提供第三十三条第一款规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销：

（一）经市社保机构核准转诊的，将上述资料直接送市社保机构核准报销；

（二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社保机构复核，以复核后的报销费用为准。

第三十五条 参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日）起6个月内持有关资料向市社保机构办理报销，逾期不予报销。

第三十六条 参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：

（一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

第三十七条 参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。

第三十八条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于需由定点医疗机构负责转诊的疾病的，按本办法第三十七条的规定办理审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。

第三十九条 按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于由市社保机构转诊的疾病的，在定点医疗机构办理审核手续后，须到市社保机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。

第四十条 市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十一条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应由市外转出医疗机构出具转诊证明，且接受再转诊的医疗机构应是与市外转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

第四十二条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明到市社保机构办理备案。

第四十三条 定点医疗机构应严格按转诊条件和转诊程序审核转诊病人。由定点医疗机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用按市社保机构与定点医疗机构签订的协议书规定的办法结算。由市社保机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用由市社保机构负责审核报销。

第六章 少儿医疗保险监督和管理

第四十四条 少儿父母或其他法定监护人应如实申报少儿参加少儿医疗保险和免缴少儿医疗保险费的资料，不得弄虚作假。

第四十五条 市社保机构制作《深圳市少儿医疗保险证》，作为参保人享受少儿医疗保险待遇的凭证。定点医疗单位在为参保人提供医疗服务时，应在诊治、记账等环节认真查验《深圳市少儿医疗保险证》。

第四十六条 市社保机构在进行检查时，可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，并应为被检查单位保密。被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料，被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

第四十七条 任何单位和个人有权检举参保人、定点医疗机构、协助征收单位、卫生部门和市社会保险机构及其工作人员有关少儿医疗保险的违法、违规行为。

举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从少儿医疗保险基金中支付。具体举报和奖励规定参照社会医疗保险相关规定执行。

第四十八条 市社保机构应会同卫生、价格、药品等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构进行联合监督检查。

第四十九条 本办法规定的参加对象以外的人员办理了少儿医疗保险的，该参保人的少儿医疗保险关系无效，对少儿医疗保险基金已支付的医疗费用，市社保机构应当追回。

第五十条 参保人有下列行为之一的，市社保机构应当追回少儿医疗保险基金已支付的医疗费用：

（一）将本人少儿医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的；

（三）有其他弄虚作假行为的。

第五十一条 定点医疗机构违反少儿医疗保险定点医疗机构协议的，市社保机构依据协议追究违约责任。

第五十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成少儿医疗保险基金损失的，应当赔偿损失；情节严重的，市社保机构可依据协议暂停或者取消其定点医疗机构资格：

（一）将非参保人的医疗费用由少儿医疗保险基金支付的；

（二）将应当由个人自付的医疗费用计入少儿医疗保险基金支付范围的；

（三）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段计账或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

（四）采取其他手段增加少儿医疗保险基金支付的。

第五十三条 定点医疗机构违反价格管理规定，由市价格行政管理部门按有关规定处罚。

定点医疗机构违反药品管理规定，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

第五十四条 市社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成少儿医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第七章 附 则

第五十五条 本办法所称“少儿医疗保险”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六条

第五十七条

本办法所称“以下”包括本数，“以上”不包括本数。本办法自2007年9月1日起施行。

第四篇：常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法

常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法

第一条为健全社会医疗保障体系，减轻少年儿童因病住院及门诊大病引发的家庭经济负担，保障少年儿童的身体健康，根据苏州市人民政府《关于印发〈苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法〉的通知》（苏府[2005]110号）有关精神，结合本市实际，制定本试行办法。

第二条凡本市中小学校和托幼机构在册的本市户籍学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上应当参加少年儿童住院及门诊大病医疗保险（以下简称“少儿医疗保险”）。

本条款所称的中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。

第三条市劳动和社会保障局负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）为市少儿医疗保险工作的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理，并做好数据统计分析等工作。

全市各中小学校、托幼机构及各镇（场）、招商城劳动保障工作机构为少儿医疗保险的代办单位（以下统称“少儿医保代办单位”）。其中：中小学校、托幼机构负责办理本校在册的本市户籍学生的少儿医疗保险工作；镇（场）、招商城劳动保障工作机构负责办理辖区内本市户籍的不在校少儿和在外地学校就读的本市户籍少儿的医疗保险工作。

卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好少儿医疗保险代办工作，做到“应保尽保”。

财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。

各镇人民政府、虞山林场、招商城管委会应当组织做好辖区内少儿医疗保险政策的宣传，督促检查相关劳动保障工作机构对辖区内本市户籍散居少儿的医疗保险代办工作情况。

第四条建立市少儿医疗保险统筹基金（以下简称“少儿医保基金”）。基金来源为：

（一）2006年，财政按参保少儿30元/人·年（市级20元、镇级10元）的标准予以补助，今后视基金收支和保障水平情况逐步提高补助标准。

（二）少儿家庭每人每年缴纳60元。少儿家庭缴纳的医疗保险费，父母双方均有工作单位的，由父母所在工作单位各报销30元；父母一方有工作单位、另一方有经济收入的，由一方工作单位报销30元；父母一方有工作单位、另一方无经济收入的，由一方工作单位全额报销；父母双方均无工作单位但有经济收入的，由家庭承担。

低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭，以及残疾少儿持有《中华人民共和国残疾人正》且父母无经济收入的家庭免缴医疗保险费。免缴的费用由市财政全额承担，承担的费用直接拨付到少儿医保基金专户。

（三）公民、法人及其他组织的捐赠。

（四）少儿医保基金的存款利息。

（五）其他合法来源。

本条款所称的工作单位，苞括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业，以及国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省苏州市属单位、外地驻常单位。

第五条少儿医保代办单位应到市社保中心办理代办单位登记手续。每年9月份，代办单位应组织收缴少儿医疗保险费，并向缴费对象出具由财政部门监制的专用定额收据；同时将参保少儿的基本信息录入软盘，于每年9月30日前将软盘、转账支票等报送市社保中心。

新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在辖区的劳动保障工作机构办理参保手续，在同一结算内，缴费金额不变。

2006年已参加农村合作医疗保险的少儿，应同时参加当年的少儿医疗保险，并从2007年1月1日起不再参加农村合作医疗保险。2006年9月1日至12月31日期间发生的医疗费用，按就高原则享受相应待遇。

低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的少儿以及符合条件的残疾少儿，由其父母或法定监护人凭户口簿、《常熟市居民最低生活保障（补助）金领取正》、《常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取正》、《常熟市特困职工救助正》、《中华人民共和国残疾人正》等材料，分别到所在中小学校、托幼机构或户口所在镇（管理区）劳动保障工作机构办理免缴医疗保险费手续。学校、托幼机构、劳动保障工作机构审核确认后，将符合免缴条件的少儿花名册，于每年办理申报缴费手续时报送市社保中心。

第六条市社保中心为首次参保的少儿发放《常熟市医疗保险正》、《常熟市医疗保险病历》、《常熟市医疗保险卡》（以下统称“就医凭正”）。

少儿医疗保险费用的结算为每年9月1日至次年8月31日。按规定办妥参保手续的少儿，可从9月1日至次年8月31日，享受少儿医疗保险住院和门诊大病的有关待遇。逾期未按规定缴费的少儿，结算内不享受少儿医疗保险相关待遇。

结算内参保的新生儿，自缴费次月起享受当少儿医疗保险的有关待遇。当年内逾期未参保的，自次年起参保。

第七条少儿医保基金纳入财政专户管理，专款专用，以收定支。基金当年不足支付时，由财政负责解决。

第八条参保少儿住院和门诊大病医疗费用的报销范围，参照《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目目录》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。

第九条常熟市城镇职工基本医疗保险定点医院为少儿医疗保险定点医院。

定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保正患儿基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保正少儿医保基金的合理使用。

定点医院在收治参保少儿时，应当认真核对少儿就医凭正，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院等现象。

定点医院应尊重患儿亲属的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知患儿亲属，征得法定监护人的同意；对每日医疗费用应主动提供明细清单，以便患儿亲属了解费用支出情况。

第十条参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭正，到定点医院办理住院手续。定点医院医务人员应当认真核对就医凭正。参保少儿出院结账时，应提供由少儿医保代办单位出具的《常熟市少儿医疗保险住院正明》，经定点医院审核确认后，通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。

参保少儿在定点医院发生的符合少儿医疗保险结付规定的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费、自负费用由个人现金结付。

第十一条参保少儿每次住院，符合医疗保险结付规定的费用，在10万元以内的，少儿医保基金按以下标准支付：

500元（含500元）以下由个人自负，少儿医保基金不予结付；

500元以上至10000元（含10000元），少儿医保基金结付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少儿医保基金结付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少儿医保基金结付70%；

40000元以上至100000元（含10万元），少儿医保基金结付80%。

参保少儿连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

第十二条患白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先到市级定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》上填写诊断依据，报市社保中心审核确认。少儿门诊大病诊断治疗原则，由市劳动和社会保障局会同有关部门另行制定。

已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的符合少儿医疗保险结付规定的门诊大病医疗费用，少儿医保基金按以下标准结付：

（一）白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。

（二）血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，每在6000元以内可享受少儿医保基金70%的补助。

（三）参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

第十三条参保少儿在结算内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；封顶线以内按上述规定结算，超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

第十四条参保少儿转外、居外的医疗管理，参照本市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

参保少儿患疑难重症，本市市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》，经市社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限本市城镇职工基本医疗保险市外转诊指定医院及苏州、南京、上海三级以上非营利性儿童专科医院。

长期（60天以上）居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、经市社保中心确认后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。

第十五条劳动保障部门应当根据《常熟市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《常熟市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《常熟市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。

第十六条市社保中心与定点医院实行医疗费用定额结算。市社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按本市基本医疗保险结算办法执行（定额标准由劳动保障部门会同相关部门另行制定）。

患门诊大病的参保少儿，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭正、《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》、费用明细清单、结算单据到市社保中心按规定审核结付。

在指定医院发生的转诊、转院和异地居住住院费用，凭《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》、《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院正明》等材料，到市社保中心按规定审核结付。

参保少儿在境内外出期间发生急症，在当地乡镇以上医院住院治疗后，凭病历记录、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院正明》等资料，到市社保中心按规定审核结付。参保少儿在境外发生的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

第十七条参保学生在结算内就业并参加城镇职工基本医疗保险后，按照就高的原则，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受少儿医疗保险待遇。

第十八条市劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平和少儿医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

第十九条享受公费医疗的职工子女在享受本办法规定的少儿医疗保险待遇的同时，其它门诊医疗费用和住院自负费用的补助办法，由市财政局会同有关部门另行研究制定，并与本办法同步实施。

第二十条本办法自2006年9月1日起实施。

第五篇：《深圳市社会医疗保险办法》解读

《深圳市社会医疗保险办法》解读

深圳新闻网讯 《深圳市社会医疗保险办法》将从３月１日起实施。《深圳市社会医疗保险办法》的出台实施是我市全面贯彻党的十七大精神，落实科学发展观，构建和谐社会的具体体现，是市委市政府推行的一项保障和改善民生的重大举措。

我市医疗保险改革进一步整合我市医保政策，建立有深圳特色的全民医疗保险制度，在医保基金承受能力允许的前提下，解决一些群众尤其是参保人反映最直接、最关心、最热点的实际问题，扩大保障范围，提高保障水平，减轻个人经济负担，加强医保基金管理，为构建和谐深圳、效益深圳创造条件。

为了让广大参保人更好地了解《深圳市社会医疗保险办法》，日前，深圳市社会保险基金管理局有关负责人对《深圳市社会医疗保险办法》进行了解读。

一、深圳市多层次医疗保险体系由哪几个层次构成？

第一层次 基本医疗保险

第二层次 地方补充医疗保险

第三层次 公务员医疗补助和企业补充医疗保险

第四层次 商业医疗保险

二、基本医疗保险包含哪几种形式？

基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

三、社会医疗保险适用于哪些单位和人员？

本市所有用人单位及其职工（含农民工）、本市户籍的其他人员。

用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

四、社会医疗保险制度应遵循哪些基本原则？

遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

五、我市新的社会医疗保险办法如何整合现行的医疗保险政策？

我市多层次医疗保险体系分为基本医疗保险、地方补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险、商业医疗保险等。基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险和少年儿童住院及大病门诊医疗保险等四种形式。基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。

六、哪些人员应参加综合医疗保险？

１．具有本市户籍的在职人员；

２．退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

３．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

５．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

６．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

７．市政府规定的其他人员。

七、非本市户籍员工能否参加综合医疗保险？

可以。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

八、哪些人员应参加住院医疗保险？

１．非本市户籍的城镇户籍在职人员；

２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

３．具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

４．具有本市户籍，１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

５．与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

６．市政府规定的其他人员。

九、本市户籍人员能否参加住院医疗保险？

除领取失业救济金期间的本市户籍失业人员和１８周岁以上且享受最低生活保障待遇的本市户籍人员可以参加住院医疗保险外，未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

十、哪些人员可以参加农民工医疗保险？

适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

十一、农民工或非本市户籍员工可以参加哪几种形式的基本医疗保险？

农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险。

十二、哪些人员可以参加少儿医疗保险？

少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满１８周岁少年儿童。

十三、哪些人员应参加地方补充医疗保险？

综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。

十四、哪些人员应参加生育医疗保险？

参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员应参加生育医疗保险。

十五、非本市户籍员工能否参加生育医疗保险？

参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

十六、基本医疗保险参保范围有哪些调整？

新办法将以下人群纳入到我市基本医疗保险的覆盖范围内：

１．达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；

２．行业统筹驻深单位非深户退休老人；

３．未达到法定退休年龄的深户非从业居民；

４．具有本市户籍的１８周岁以上低保人员；

５．在深大专院校在册学生；

６．个体经济组织中非深户人员等。

十七、基本医疗保险能否重复参保？

不行。每人只能参加和享受一份基本医疗保险待遇。在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

十八、医疗保险基金是由什么组成？

医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

十九、医疗保险基金收支及使用原则是什么？

医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

二十、政府财政对医疗保险承担什么责任？

医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。

财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。

二

十一、综合医疗保险缴费标准有何规定？

参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交： １．在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的８％按月缴交，其中用人单位缴交６％，个人缴交２％，本人月工资总额超过本市上在岗职工月平均工资３００％的，按本市上在岗职工月平均工资的３００％为缴费基数，月工资总额低于本市上在岗职工月平均工资６０％的，按本市上在岗职工月平均工资６０％为缴费基数；

２．具有本市户籍，１８周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的８％按月缴交；

３．退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的１１．５％按月缴交；

４．达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上在岗职工月平均工资的６０％至３００％之间选择执行，由本人按缴费基数的１１．５％按月缴交；

５．参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

６．达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足；

７．其他人员按市政府有关规定执行。

二十二、住院医疗保险缴费标准有何规定？

参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上在岗职工月平均工资的０．８％，具体办法为：

１．在职人员由用人单位按缴费基数的０．６％缴交，个人按缴费基数的０．２％缴交；

２．由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

３．其他人员的缴费渠道另行规定。二

十三、地方补充医疗保险缴费标准是多少？ 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

１．参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的０．５％缴交；

２．参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的０．２％缴交。

在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

二

十四、农民工医疗保险缴费标准是多少？

农民工医疗保险费按每人每月１２元的标准缴交，其中用人单位缴交８元，个人缴交４元。

二

十五、生育医疗保险缴费标准是多少？

生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的０．５％按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

二

十六、在职或劳动年龄内的综合医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是９％，其中基本医疗保险费８％(单位６％、个人２％)，地方补充医疗保险费０．５％，生育医疗保险费０．５％。

二

十七、综合医疗保险退休参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是１２％，其中基本医疗保险费１１．５％，地方补充医疗保险费０．５％。

行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按１８年一次性趸交，其余退休人员按月缴交。

二

十八、住院医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？

其医疗保险总缴费比例是１％，其中基本医疗保险费０．８％（用人单位０．６％、个人０．２％），地方补充医疗保险费０．２％。

二十九、医疗保险缴费中断，能否补交？

用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

三

十、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？

连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险内累计中断参保不超过３个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险内累计中断参保超过３个月的重新计算参保年限。三

十一、参加住院医疗保险一个月，能改参加农民工医疗保险吗？

不行。用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后１２个月内变更形式。

三

十二、医疗保险参保年限可以相互转换吗？ 参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

三

十三、综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少？

综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

１．参保人为未退休人员的，不满４５周岁的人员按缴费基数的５％计入个人账户，４５周岁以上的人员按缴费基数的５．６％计入个人账户；

２．参保人为退休人员的，按缴费基数的８．０５％计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月１日起逐月计算其连续缴费年限。

三

十四、住院医疗保险费和农民工医疗保险费如何分配使用？

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出６元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出１元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

三

十五、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？

本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

三

十六、参保人自参保后，什么时间开始享受待遇？

参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的１日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。

三

十七、参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇？ 参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月１日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

三

十八、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？

综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到１个月市上在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

三

十九、个人账户用完后门诊医疗费用如何处理？

参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但《深圳市社会医疗保险办法》第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

四

十、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策？

综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

四

十一、综合医疗保险参保人在门诊进行大型设备诊疗有何待遇？

综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的８０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十二、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇？

参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按８０％支付。

综合医疗保险参保人患其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险内费用超过市上在岗职工平均工资５％以上的，超过部分的７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

四

十三、参保人的门诊输血费能记账多少？

参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十四、选定社康中心的原则是什么？

住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

四

十五、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何？

农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

１．属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按８０％和６０％的比例支付；

２．属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在１２０元以下的，由社区门诊统筹基金支付９０％；单项价格在１２０元以上的，由社区门诊统筹基金支付１２０元；

３．参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第１、第２项规定支付费用的９０％报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过８００元。

四

十六、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十七、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十八、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少？ 参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十九、医疗保险支付的最高床位费标准是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过５０元／日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过３５元／日。

五

十、参保人的住院起付线，有何规定？

按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。

属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

五

十一、基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高？

每医疗保险基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年以上的，最高支付限额分别为本市上在岗职工平均工资的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十二、农民工医疗保险的封顶线最高还是本市上在岗职工平均工资的２倍吗？

不是。提高到与综合医疗保险、住院医疗保险一样，封顶线为本市上在岗职工平均工资的４倍。

五

十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由参保人支付。农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的９０％报销。

五

十四、综合医疗保险退休人员是否可享受到健康体检补助？

是的。参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助５００元，并按月享受地方补充医疗保险补助２０元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

五

十五、地方补充医疗保险最高支付额度是多少？

每医疗保险地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的，最高支付限额分别为５万元、１０万元、１５万元、２０万元，连续参保６年以上的不设最高支付限额。

《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

五

十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇？

地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付９０％：

１．列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

２．在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

五

十七、劳务工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗？

不能。劳务工医疗保险参保人不参加地方补充医疗保险，不缴交地方补充医疗保险费，也不享受相应的待遇。

五

十八、生育医疗保险参保人享受哪些待遇？

参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。

五

十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形？

医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

１．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的；

２．因工伤、他人责任造成伤害的；

３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的；

４．因交通事故、医疗事故造成伤害的； ５．自行到国外、港、澳、台就医的；

６．国家、广东省、本市规定的其他情形。

六

十、住院医疗保险参保人也能享受普通门诊待遇吗？

是的。在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出６元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行；住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

六

十一、农民工医疗保险待遇有哪些提高？

农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低１００元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同；门诊大病的记账比例由５０％提高到９０％；在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销比例由７０％提高到９０％；输血费报销比例由５０％提高到７０％；床位费标准由２７元提高到３５元；封顶线由市上在岗职工平均工资的２倍提高到４倍等。

六

十二、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗？

可以。将因本人过失造成的意外伤害工伤除外纳入基本医疗保险基金支付范围。将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。

六

十三、综合医疗保险费划入个人账户的比例有何改变？

综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高，能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比，３５周岁以下人员、３５周岁至４５周岁人员、４５周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例从本人缴费基数的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、个人账户支付范围有何变化？

１．综合医疗保险参保人个人账户，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”，由２个月市上在岗职工月平均工资降为１个月；

２．“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；

３．“门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用； ４．“门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

六

十五、原３种门诊大病的门诊待遇不变，新增１４种门诊大病的门诊待遇如何？

在原３种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等１４种门诊大病，综合医疗保险参保人患这１４种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险内门诊费用超过市上在岗职工平均工资５％以上的部分，超过部分的７０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

六

十六、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？

有。参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的５０％提高到６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消４种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和３种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。

六

十七、地方补充医疗保险待遇有哪些提高？

１．取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保三年以上的最高２０万，提高到连续参保六年以上不设最高支付限额；

２．列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付８５％提高到９０％。

六

十八、为了缓解就医难，有何措施引导参保人到社区医疗服务机构就医？

在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站，实行社区首诊的基础上，推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。

六

十九、参保人就医有何规定？

综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。

七

十、我市市外定点医疗机构就医有何规定？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

七

十一、市外转诊的条件是什么？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

１．所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

２．经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

３．属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

七

十二、市外转诊有哪些手续要办？

符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：

１．由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

２．由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

３．由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

七

十三、农民工医疗保险转诊有哪些规定？

农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

七

十四、市外再转诊程序是如何规定的？ 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

七

十五、长期在外地的参保人就医，有何规定？

长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。七

十六、符合异地就医条件的医疗费用如何报销？

参保人在国内异地急诊住院、《深圳市社会医疗保险办法》第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

参保人在国内异地发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

七

十七、自行到市外就医的医疗费用，能否报销？

能。老办法规定参保人自行到市外就医不予报销，新办法规定，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低２０个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低４０个百分点。

七

十八、定点医疗机构选定有哪些规定？

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

七

十九、定点医疗机构申请受理有何时间规定？

医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年９月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

八

十、对定点医疗机构和药店内部管理有什么要求？

定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

八

十一、对定点医疗机构和定点零售药店收费有何规定？

定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

八

十二、定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施时，有何规定？

定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

八

十三、定点医疗机构提供医疗服务时是否应查验参保人身份？

是。定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

八

十四、定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应做什么工作？

定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：

１．参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；

２．参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；

３．参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到１个月市上在岗职工月平均工资。

八

十五、哪些情况到市社保机构报销相关费用？

参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：

１．综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的住院医疗费用； ２．长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；

３．参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

４．农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；

５．参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的费用；

６．在国内其他城市发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用。

八

十六、哪些情况到结算医院报销相关费用？

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：

１．因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

２．因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；

３．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。

农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。

八

十七、哪些情况到就医的医疗机构报销相关费用？

住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

１．就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；

２．经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

八

十八、医疗费用报销在报销时间和提供资料方面有什么规定？

参保人应在医疗费用发生之日住院从出院日起１２个月内提交以下资料办理报销手续：

转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明门诊、出院诊断证明书或出院小结住院、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

八

十九、对异地定居退休人员的个人账户及社区门诊统筹金，有何特殊规定？

本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按《深圳市社会医疗保险办法》规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十一条规定的待遇。

由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受《深圳市社会医疗保险办法》第四十三条规定的待遇。

九

十、卫生部门应如何配合医保工作？

各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。

九

十一、举报医保违规行为有无奖励？

有。单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。

九

十二、对社会保障卡有何相关规定？

参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；挂失后补办期间发生医疗费用的，可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销，其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按《深圳市社会医疗保险办法》的规定从其个人账户中扣减。

参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。

九

十三、用人单位未按规定缴交医疗保险费的，如何处理？

用人单位未按规定缴交医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。

用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付。

九

十四、定点医疗机构和药店违反与社会保险机构所签订协议约定的，如何处理？

定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十五、参保单位违规参保的，如何处理？ 参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人，同时，市社会保险机构可对参保单位处以５０００元以上１００００元以下的罚款；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构追回；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十六、骗保的如何处理？

单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以１倍以上３倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

九

十七、医保参保人在３月份能否按新办法享受医保待遇？

不能。新办法从２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新办法缴交医疗保险费和分配资金，４月份才能按新办法享受相应的医保待遇。