太仓市社会医疗保险知识问答

第一篇：太仓市社会医疗保险知识问答

社会医疗保险知识问答（1）

1.我市社会医疗保险包括哪些险种？

我市社会医疗保险包括：基本医疗保险、居民医疗保险、住院医疗保险。2.我市社会医疗保险的结算年度如何确定？

我市社会医疗保险的结算年度为：每年的4月1日至次年的3月31日。3.基本医疗保险的参保对象有哪些？

（1）本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等用人单位，都应按照属地管理原则为本单位人员依法参加基本医疗保险；

（2）以灵活就业性质参加企业职工基本养老保险的人员；（3）就业年龄范围内参加养老保险的被征地农民；

（4）在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员。4.居民医疗保险的参保对象有哪些？

（1）本市户籍未纳入基本医疗保险、住院医疗保险的所有城乡居民；（2）持有两年以上暂住证的外来务农人员；

（3）本市全日制大专院校非本市户籍的在校学生；（4）其它符合条件的人员。

5.用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费？

用人单位按在职职工缴费基数的8%缴纳，职工按本人缴费基数的2%缴纳。灵活就业人员按缴费基数的10%个人全额缴纳。2012年度企业、灵活就业人员及个体工商户的最低月缴费基数为1583元；最高月缴费基数为10126元。

6.住院医疗保险的缴费基数和缴费比例是多少？ 住院医疗保险的缴费基数同基本医疗保险。

缴费比例为5%，其中职工由用人单位缴纳4%，个人缴纳1%；其它人员按5%的缴费比例于结算年度初按规定一次性缴纳。

7.灵活就业人员缴纳社会医疗保险费的时间是如何规定的？

参加灵活就业人员基本医疗和住院医疗保险（失地农民、老居民）的参保人员须在每年的4月1日至6月20日缴纳医疗保险费。逾期未缴的，将在每年的7月1日起，暂停医疗保险待遇。

8.灵活就业人员如何办理参保缴费手续？

本市户籍的灵活就业人员可在每月1-24日（法定假、双休日除外）可在户口所在地的劳动和社会保障所办理。

携带材料：新参保的须携带劳动保障卡和照片一张；续保的须携带职工养老保险手册(2007年5月前参保的)、劳动保障卡。

9.大病补充医疗保险费如何缴纳？

在参加基本医疗保险和住院医疗保险的同时，必须同时参加大病补充医疗保险，费用由参保人员个人承担，于每结算年度首月或新参保之月一次性缴纳。目前标准为在职参保人员60元/人/年，退休人员40元/人/年。大病补充医疗保险基金用于支付8万元以上的住院医疗费用。

10.参加居民医疗保险缴费时间是如何规定的？缴费金额是多少？ 每年1月1日至3月20日，参保人可持劳动保障卡至农村商业银行签约实行代扣代缴。居民医疗保险费实行定额缴费，并由市政府公布缴费标准，2012年度缴费标准为550元/人，其中个人缴费150元，镇（区）级财政补贴170元，市级财政补贴230元。

11.哪些居民医疗保险参保对象可在结算年度内参保？参保时须携带哪些资料？手续是如何办理的？

复转军人、户迁人员、新生儿、刑满释放人员、重残及低保人员、年度内参加基本医疗保险后中断缴费人员。前四类对象凭复转证明材料、户口本、释放证等相关证件和材料在3个月内办理。办理参保手续时，先到村社区劳动保障服务站办理劳动保障卡，再持卡到各镇区劳动和社会保障所办理参保登记，并缴纳当年度个人缴费金额。12.劳动保障卡遗失后如何挂失、解挂、补办？

书面挂失：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的村（社区）劳动保障服务站或所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心办理挂失手续。

电话挂失：工作日拨打12333；节假日、夜间拨打53571931。

解 挂：持本人身份证或户口簿等有效证件及劳动保障卡至挂失窗口办理解挂手续。补 办：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心补办劳动保障卡（工本费10元/张）。

13.参加社会医疗保险正常缴费后待遇如何享受？ 各类人员参保后应当连续不间断缴纳社会医疗保险费，在规定期限内未连续缴费的视为中断，恢复缴费时对补缴中断期间医疗保险费的，其基本医疗保险住院医疗待遇次月起享受，中断缴费三个月以上不补缴中断期间医疗保险费的，其住院医疗待遇自恢复缴费满六个月后享受。首次以灵活就业身份参加基本医疗保险的，其住院医疗待遇须满六个月后享受。参保人员在本市定点医疗机构或药店就医购药时，应持《劳动保障卡》、《社会医疗保险病历》划卡结算。

14.基本医疗保险个人账户的记入是如何规定的？

（1）结算年度起始月46周岁以下的参保人员按当年度缴费基数的3.4%记入；（2）结算年度起始月46周岁（含46周岁）以上按当年度缴费基数的4.4%记入；（3）退休人员按上年度养老金总额的5.4%记入，年度个人账户低于450元的按450元标准记入。

（4）下列人员在参加基本医疗保险的基础上，每人每年增加个人账户的记入额度：参加公务员补充医疗保险46周岁以下的增加300元、46周岁以上的增加400元、退休人员增加500元;建国前老工人增加500元;国家级劳动模范增加400元,省级劳动模范增加300元,地市级劳动模范增加200元,本市级劳动模范增加100元;高层次人才增加600元。

15.社会医疗保险参保人员享受哪些门诊医疗待遇？

居民医疗保险：每年500元以内的门诊医疗费用，一级及以下医疗机构结付50%、二级及以上医疗机构结付40%，女＞50周岁、男＞60周岁结付比例提高10%。

住院医疗保险：每年800元以内的门诊医疗费用，在职人员结付40%，退休人员结付50%，在一级及以下医疗机构结付比例提高10%。

基本医疗保险：门诊医疗费用按以下规定程序结付：（1）先由个人账户支付。（2）个人账户用完后设起付标准（起付标准由参保人员自负），标准为在职人员600元，退休人员400元。（3）超过起付标准，在职人员2500元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付65％；退休人员3000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付75％；在一级及以下医疗机构结付比例提高10%。

公务员补充医疗保险：门诊起付标准为：在职人员500元、退休人员300元。超过起付标准，在职人员5000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付80％；退休人员6000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付90％。在一级及以下医疗机构结付比例提高5%。

高层次人才：超过起付标准的门诊医疗费用，由统筹基金结付90％。16.社会医疗保险参保人员享受哪些住院医疗待遇？ 社会医疗保险的住院医保费用按以下程序结付：（1）起付标准（由参保人员自负）。（2）超过起付标准以上的住院医疗费用，由统筹基金分别按0-2万、2-8万、8万以上各段比例结付（具体结付标准见待遇汇总表）。

参加住院医疗保险和基本医疗保险的人员在一级以下定点医疗机构就医时，统筹基金结付比例提高4%。住院医疗费用不设封顶线。

参加公务员补充医疗保险的人员，住院起付标准和分段自付比例在基本医疗保险的基础上减半。

享受高层次人才医疗保险待遇的人员，住院免起付标准，分段自负比例减半。在当年度内第二次住院的起付标准为所住医院首次起付标准的50%，第三次及以上住院的起付标准为100元。同一病种出院后7天内再次住院的免支付起付标准。

17.如何办理转外和异地就医手续？ 转外就医：参保人员须转外治疗的，要由市级定点医院（市一院、二院、三院-限精神病、沙溪人民医院、浏河人民医院）经治医师出具转外就诊证明，到院医务科换取专用转诊单并盖章，同时转外就医须在医保基金结算中心确认的定点医疗机构。手续不全或未经同意擅自外出治疗和在非定点医疗机构就诊的，其医疗费用医疗保险基金不予结付。

异地就医：3个月以上在异地居住的参保人员，可在居住地约定3-5所不同等级的公办定点医疗机构，填写异地就医登记表，经用人单位确认后持劳动保障卡到医保中心办理异地就医手续。

转外和异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，按太仓市有关规定结报。18.在苏州大市范围内如何办理异地就医结算手续？

办理对象：长期(一般为半年以上)居住外地的，并参加太仓市基本医疗保险（有门特、门慢登记的人员除外）的在职、退休人员可以申请办理。苏州大市以外居外参保人员以及其他参保对象暂不实行本办法。

办理手续：参保人员带劳动保障IC卡到医保中心办理异地就医结算申请。

注意事项：参保人员一经办理了异地就医结算登记，则不能再享受参保地（太仓）划卡就医和零星报销待遇。在就医地发生的医疗费用由参保人员现金垫付，至就医地社保经办机构结报。

19.现金未划卡结算的医疗费用如何结报？

因急诊、转诊、异地就医人员所发生的现金医疗费用，于每星期一至五到医保中心或沙溪、璜泾、浮桥劳动保障所结报点结报。结算时需持医院原始发票、病历、劳动保障卡、本人和代理人身份证、医疗费用明细清单、出院小结和医保转诊审批表（有体内置放材料的，附材料条形码并注明产地；有配转入医院自制制剂的，带制剂说明书或药品包装盒）等相关资料。

20.医疗费发票报销有何截止日期？

参保职工在结算年度内(每年的4月1日至次年的3月31日)发生的未划卡结算的现金医保费用应在当年度结报；特殊情况下，可延长二个月结报，跨结算年度二个月内未申报的医疗费用，医保经办机构不再予以结报。

21.转外就医的定点医院有哪些？

苏州市 上海市

苏州大学附属第一医院 复旦大学附属中山医院、华山医院 苏州大学附属第二医院 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

苏州市立医院（本部、东区、北区）复旦大学附属肿瘤医院、妇产科医院 苏州市中医医院 上海交通大学附属瑞金医院、新华医院 苏州市九龙医院 上海交通大学附属仁济医院、胸科医院 苏州市广济医院（限精神病）上海第二军医大学附属长海医院、长征医院

苏州市儿童医院（限少儿）上海第二军医大学附属东方肝胆医院 苏州第五人民医院（限传染病）上海市第一、六、九人民医院 南京市 上海市肺科医院

江苏省人民医院 上海市中医药大学附属曙光医院、龙华医院

江苏省中医医院 上海交大附属儿童医院 上海复旦附属儿童医院

江苏省肿瘤医院 上海群力中医门诊部（限恶性肿瘤中草药治疗）

南京军区总医院 上海市长宁区光华中西医结合医院（限风湿性疾病）

南京市鼓楼医院 解放军四一一医院（限伽玛刀治疗）无锡市 解放军101医院（限伽玛刀治疗）

22.人工器官和体内置放材料的结付标准是多少？

人工组织器官（如心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、血管支架）及体内置放材料每次2件以内，每件3万元以内的费用，国产及合资企业的结付90％，进口的结付70％。23.老年性单纯性白内障门诊手术的有关结报规定

结报标准：对患老年性单纯性白内障门诊手术治疗的所有社会医疗保险参保人员，在3000元（晶体限800元）以内的医疗费用全额报销。

结付办法：参保人员的医疗费用，先予个人垫付，再持门诊手术病历、原始发票、《老年性单纯性白内障门诊手术审批表》、劳动保障卡、本人和代理人身份证到医保中心按规定结报。

现开展白内障手术的医院：市一院、市二院、沙溪人民医院、港区医院。24.门诊特定项目和门诊慢性病项目的办理范围

一类门诊特定项目：重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗。

二类门诊特定项目：病情严重且达到医保规定的临床指标的:重症精神病、恶性肿瘤非化疗放疗、慢性肾功能衰竭、肝硬化、红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、硬皮病、骨髓纤维化或异常增生、特发性炎症性肌病、家庭病床。

门诊慢性病项目：病情严重且达到医保规定的临床指标的高血压、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾炎、器质性心脏病、短肠综合症、血友病、脑血管意外、风湿类疾病等。

25.门诊特定项目和门诊慢性病项目的办理程序

参保人员携病史资料，由市一院、二院、三院（限精神病）副主任以上医师审核后，对符合规定的人员填写《门诊特定项目（慢性病项目）审批表》，经医院医务科盖章确认后，持本人身份证、病史资料、有关检查报告单、劳动保障卡、照片一张到市医保中心办理确认手续。

首次经过门诊特定项目（慢性病项目）病种确认后，二个结算年度后需重新办理病种诊断确认手续。参保人员同时患有两种以上门诊特定项目（慢性病项目）疾病的，按就高不就低的原则予以结付，不重复享受。

26.门诊特定项目和门诊慢性病项目的结算方式

办理门诊特定项目（慢性病项目）后，病人就诊时应请经治医师将病史记载在“专用病历”上。在本市范围定点医疗机构就医时，应持劳动保障卡划卡结算（特一限市一院、二院），恶性肿瘤门诊放化疗和器官移植抗排异用药以及转诊发生的符合报销规定的费用，先予个人垫付，再到医保中心按规定结报。

27.门诊特定项目和门诊慢性病项目的结报标准 一类门诊特定项目：每结算年度8万元内符合报销范围内的费用，参加基本和住院医疗保险的人员报95%，参加居民医疗保险的人员报80%，超过8万元以上的门诊特定项目费用按住院规定结报。

二类门诊特定项目和门诊慢性病项目：每结算年度4000元（其中恶性肿瘤、再生障碍性贫血为6000元；血友病为6万元、），参加基本和住院医疗保险的人员报90%，参加居民医疗保险的人员报60%。

第二篇：基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

甘肃法律服务网 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者

1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？

基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

2、什么是基本医疗保险费？

基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

3、什么是医保统筹基金？

医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。

4、什么是医保个人帐户？ 医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。

5、什么是社会保障卡？

社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

6、什么是起付标准？

起付标准是指在一个医疗内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。

7、什么是最高支付限额？

最高支付限额是指在一个医疗内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。

8、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

9、什么是定点零售药店？

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。

10、什么是基本医疗保险“三大目录”？

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

11、什么是门诊规定病种？

门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血压；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血；

14、癫痫；

15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；

16、股骨头坏死病；

17、心力衰竭；

18、结核病；

19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；

21、间质性肺疾病；

22、慢性支气管炎；

23、甲状腺功能亢进症；

24、痛风；

25、骨关节炎；

26、脑萎缩；

27、多发性硬化症；

28、慢性肾功能不全。

12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。

统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？

处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。

14、什么是医疗保险IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。

15、参保人如何看门诊？

参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。

诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

16、参保人如何住院？

参保人住院的程序：

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。

出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。

出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

17、参保人如何就医购药？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

18、什么是处方药？什么是非处方药？

所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。

非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。

需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。

19、参保人就医有何规定？

参保人就医有如下规定：

（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。

（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。

20、参保后就医需要带什么证件？

职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。

21、转诊有哪些程序？

由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。

22、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

23、甲类目录与乙类目录有何区别？

区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。

24、什么是基本医疗保险诊疗项目？

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？

基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？

基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

28、医疗保险费用报销有何基本规定？

按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

对门诊规定病种有以下特殊报销政策：

（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？

参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。

31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？

退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？

职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

33、自杀急救的医疗费用能否报销？

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。

34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？

目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。

35、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。

补充医疗保险有以下几种方式：

1、企业补充医疗保险；

2、大额医疗费救助；

3、个人帐户过渡性补助；

4、公务员医疗补助；

5、商业医疗保险。

目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。

36、为什么要建立补充医疗保险？

目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。

37、对企业补充医疗保险是如何规定的？

考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

38、参保单位的权利和义务是什么？

参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

39、参保职工的权利和义务是什么？

参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

40、参保人哪些行为属于违规行为？

参保人以下行为是违规的：

（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；

（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；

（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；

（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。

41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？

在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。

42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？

参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？

如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。

对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？

医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利的，或者无故拖延支付或少支付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三篇：职工基本医疗保险知识问答

1．建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么?

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户

相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁

第四篇：职工基本医疗保险知识问答

职工基本医疗保险知识问答

职工基本医疗保险知识问答2007-02-06 12:26:

511．建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么?

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投

资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日

常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病

种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④

支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。

10．个人医疗帐户如何计息?所有

权归谁?

答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。

③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

12．门诊、住院特殊检查有何规定?

答：特殊检查包括ct、mri、心脏

及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗

统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o

13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。

14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?

答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用

病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

15．专科疾病如何就诊?

答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

16．在外就医人员医疗费如何报销?

答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和

医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．

其费用不予报销。

17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7

答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。

19．补充医疗保险门诊特殊大病有

几种，如何办理登记、审批手续?

答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?

答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。

22．医保基金不予支付的费用有哪些?

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊

煎药费；

④膳食费；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?

答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

24．职工医疗保险基金的营运和瞥理原则是什么?

答：医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，按照“以收定支、收支平

衡”的原则，由医疗保险机构负责经管，确保基金的安全．实现保值增值。

第五篇：社会保险费知识问答

基金费知识问答

社会保险费部分

问、什么是社会保险？社会保险有哪些种类？

答：社会保险是指国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立社会保险基金，在劳动者因年老、疾病、伤残、失业、生育及死亡等原因，暂时或永久失去劳动能力或劳动机会，从而失去全部或部分生活来源的时候，由国家或社会对其本人或家庭给予一定的物质帮助的社会保障制度。

一般常见的主要险种包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。

问、缴费单位在社会保险费征缴过程中有哪些义务？ 答：（1）向地税机关办理缴费登记；

（2）按月向地税机关申报应缴纳的社会保险费额并在规定的期限内缴纳；

（3）按规定履行为本单位职工代扣代缴社会保险费的义务；

（4）接受地税机关依法检查的义务；

（5）每年向本单位职工代表大会或职工大会报告社会保险费缴纳情况的义务。

问、为什么要实行缴费登记？

答：实行缴费登记是地税部门为了建立与缴费单位的正常联系，了解缴费单位的基本情况，加强对缴费单位有关社会保险费法律法规的宣传，增加缴费单位的保险意识，从而更好地维护劳动者的合法权益。

问、对不按规定办理登记、申报的缴费单位如何处理？ 答：对不按规定办理社会保险参保、缴费登记、变更登记、注销登记或不按规定期限申报、不如实申报的，由劳动保障部门、地税部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可以处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可以处以5000元以上10000元以下的罚款。

问、我市缴费单位如何申报缴纳社会保险费？

答：我市社会保险费实行单位和个人分别计算统一申报缴纳的办法。单位月应缴费额为全部职工上工资总额乘以相应险种单位缴费费率作为本月应缴纳的社会保险费费额；职工个人月应缴费额为本人上的月平均工资乘以个人缴费费率作为当年7月至次年6月底的月应缴纳社会保险费费额，月平均工资收入低于全省上在岗职工月平均工资60%的，按60%计算；超过300%的部分不计入缴费基数。

问、社会保险费能否减免？

答：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。

缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

社会保险费不得减免。

问、对帐证不健全、不如实申报的单位如何处理？ 答：对帐证不健全、无法提供用工人数和工资总额的，不如实申报的，地税部门应当按照该单位上月应缴费总额的110%确定；没有上月应缴费额的，参照同类行业或者类似行业中经营规模相近的缴费单位的缴费水平确定；没有同类行业或者类似行业可以比照的，按照上一全市职工平均工资确定。

问、对有缴费能力而故意拖欠社会保险费的单位，地税部门如何处理？

答：地税部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金；逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，经县以上地方税务机关批准，可以采取下列措施，直至申请人民法院强制执行：

1、书面通知其开户银行或其他金融机构，从其存款中扣缴；

2、扣押、查封其价值相当于应缴费额的商品、货物或其他财产，以拍卖或变卖所得抵缴费款。

问、对欠费单位有哪些管理措施？

答：有关部门在组织评优评先、办理出国考察、兑现年薪等有关事宜时，对不能提供地税部门开具的足额缴费证明的，取消参评资格、停办相关手续。

问、单位不为职工参保缴费，职工如何维权？

答：任何组织或个人对有关社会保险费征缴的违法行为，有权举报。劳动保障部门或税务机关对举报应当及时调查，按规定处理，并为举报人保密。

问、失业保险实施范围与对象？

答：本市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工、事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工均参加失业保险费。

问：失业保险费的费率是多少？

答：失业保险费缴费比例为3%。其中单位部分为2%，职工个人部分为1％。单位招用的农民合同制工人的个人部分不需缴纳。

问：基本医疗保险实施范围与对象？

答：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资企业、私营企业、具备条件的乡镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工。

问：基本医疗保险的费率是多少？

答：目前我市基本医疗保险费的缴费比例为8.5%。其中单位部分为6.5%，职工个人部分为2%。

问：大额医疗保险有什么作用？

答：职工大额医疗费用统筹主要解决企业参保人员患病发生的医疗费用在超过基本医疗保险最高封顶线以上的医疗费用。

问：大额医疗保险的实施对象、缴费标准和最高待遇标准？ 答：已经参加基本医疗保险的企业及其职工和退休人员，参加失业人员住院医疗保险的人员必须参加大额医疗费用统筹。在职职工和退休人员按每人每月10元缴费。大额医疗费用统筹最高支付限额为15万元。

问：新《工伤保险条例》的实施范围与对象？

答：根据新修订《工伤保险条例》规定，本市行政区域内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业、基金会、律师事务所、会计事务所等组织和有雇工的个体工商户应当按规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。

问：哪些情况属于工伤？

答：

1、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。同时2010年12月20日新修订《工伤保险条例》新增了职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，也应

当认定工伤。

问：我市工伤保险费费率是如何规定的？

答：行业基准费率按风险较小行业（一类）、中等风险行业

（二）、风险较大行业

（三）分别确定为用人单位职工工资总额的0.5％、1％、2％，全部由单位承担。

问：生育保险的实施范围与对象？

答：本行政区域内的城镇机关、企事业单位（包括中央、省驻铜单位）、社会团体、民办非企业单位及其职工。

问：我市生育保险费费率是如何规定的？

答：用人单位缴费费率为本单位职工工资总额的0.8%，职工个人不缴纳生育保险费。

问：生育保险基金支出项目有哪些？

答：

1、女职工产假期间的生育生活津贴；

2、女职工的生育医疗费补贴；

3、计划生育手术费用；

4、女职工分娩期间的生育并发症医疗费用；

5、参保单位男职工无就业的配偶生育第一胎的医疗费补贴、生育生活津贴、生育并发症医疗费用；

6、法律、法规规定的支付项目。

您好，感谢您对地税事业的支持。生育保险是由用人单位为职工参保的，但是如果是灵活就业个人则无法参保，参加生育保险职工可以享受符合生育保险范围内的产假期间的生育生活津贴、生育医疗费补贴、生育手术费用和分娩期间的生育并发症医疗费用

其他基金费部分

问、什么是地方水利建设基金？

答：水利建设基金是根据国务院有关规定征收，用于水利建设的专项基金，由中央水利建设基金和地方水利建设基金组成。地方水利建设基金主要是指用于城市防洪及中小河流、湖泊的治理、维护和建设的水利专项基金。

问、地税部门征收水利基金的范围有哪些？征收率是如何规定的？

答：（1）凡有销售收入和营业收入的企事业单位和个体经营者，按其上年销售收入或营业收入的0.6‰征收地方水利建设基金。其中，银行（含信用社）按上年利息收入的0.4‰征收；各类信托投资公司、财务公司等非银行金融机构按上年业务收入的0.6‰征收。

（2）国有企业、股份制企业、集体企业、私营企业、三资企业等各类企业（包括中央在皖企业）在岗职工，每人每年交纳20元地方水利建设基金。

（3）乡镇企业在岗职工，每人每年交纳10元地方水利建设基金。

问、为何要征收文化事业建设费？文化事业建设费的缴纳义务人有哪些？计征率是多少？

答；征收文化事业建设费，是为了拓宽文化事业建设资金渠

道，增加对文化事业的投入，引导和促进文化事业健康发展。

从事各种营业性歌厅、舞厅、卡拉OK歌舞厅、音乐茶座、游艺和高尔夫球、台球、保龄球、网吧等娱乐业的单位和个人，以及广播电台、电视台、报纸、刊物等广告媒介单位和户外广告经营单位。

文化事业建设费的计征率为3％。应缴费额＝应纳娱乐业、广告业营业税的营业额×3％。

问、为什么要征收残疾人就业保障金？如何计征？ 答：依法征收残疾人就业保障金是按比例安排残疾人就业的配套措施和推动手段，也是维护社会稳定，促进残疾人与健全人共同致富奔小康的物质基础。《中华人民共和国残疾人保障法》明确要求机关、团体、企业事业组织、城乡集体经济组织，应当按一定比例安排残疾就业,并为其选择适当的工种和岗位。我省也于2004年出台了《安徽省按比例安排残疾人就业规定》(省政府第165号令)。根据国家、省的文件精神，“未安排残疾人就业和安排残疾人就业未达到规定比例的用人单位，按交纳残疾人就业保障金。”

应交纳保障金=（用人单位上从业人员总数×1.5%-从业残疾职工数）×上当地单位从业人员年平均劳动报酬

灵活就业人员缴费部分

问、灵活就业人员办理银行代收社保费需要哪些手续？ 答：灵活就业人员应首先到市就业局办理社会保险参保或续保手续，再到委托代收银行签订《铜陵市城镇灵活就业人员社会保险费扣缴授权书》，提供或开立授权扣款银行的活期存折账号（或银联卡号），并存足应缴纳的社会保险费金额。

如灵活就业人员终止或变更参保，须在当月15日前到市就业局办理相关手续。

问、授权代收灵活就业人员社保费的金融机构有哪些？ 答：授权代收灵活就业人员社保费的金融机构为：中国工商银行铜陵分行和中国农业银行铜陵分行，灵活就业人员可自行选择委托银行，并与之签订委托扣款协议。

问、实行银行代收后，灵活就业人员是否仍需到社保部门办理缴费基数申报？

答：社保部门每年按最低缴费基数核定个人缴费。如个人需要按高档基数缴费，则要到市就业局办理基数调整手续；若按最低缴费基数缴费，则不需办理核定缴费手续。

问、灵活就业人员社保费征缴期限如何确定？

答：为适应社保个人账户记账需要，灵活就业人员社保费实行按月征收。

问、缴费人变更委托扣款银行或银行账号如何办理？

答：变更委托扣款银行，首先应到原委托银行办理终止授权手续，再到现委托银行办理授权扣款手续。若委托银行不变，只变更委托扣款账号，也应到委托银行办理终止授权手续，再提供新开立的账户，并重新签订委托扣款授权书。

问、银行代收的灵活就业人员社保费缴费如何提供凭证？ 答：银行代收灵活就业人员社保费时，原则上不再开具社保费缴款凭证，缴费人可到授权银行领取《灵活就业人员社保费缴费记录卡》，持该卡到银行的各营业网点均可打印个人缴费记录。《缴费记录卡》由地税和银行共同签章，视同合法的缴费凭证。

若缴费人确需报销凭证，可持银行打印的《灵活就业人员社保费缴费记录卡》到市地税局办税服务厅打印《安徽省社会保险费缴款凭证》，此凭证一般按年打印。

问、下岗失业人员持《缴费记录卡》能否办理社保补贴？ 答：下岗失业人员持《灵活就业人员社保费缴费记录卡》可以到社区办理社保补贴，《灵活就业人员社保费缴费记录卡》视同社保费缴款凭证。

问、缴费记录卡遗失、损坏或打印记录已满时如何处理？ 答：如缴费记录卡遗失，缴费人可持身份证明到委托银行申请补领新卡；缴费记录卡损坏或打印记录已满时，缴费人可持原卡申请领取新卡，原卡由缴费人自行处理。

问、哪些因素导致未按时缴费所引起的责任由缴费人自行

承担？

答：在规定扣款时间(每月6日至25日)内，由于缴费人存款账户余额不足或存款账户处于冻结、挂失等情况，导致银行无法扣缴当月应缴社会保险费的，其不能按时缴费所引起的责任，由缴费人自己承担。

城镇居民医保缴费部分

问：哪些人可参加城镇居民医疗保险？

答：我市非农业户口的下列四类居民，均应参加城镇居民医疗保险：

1、全日制中小学校、大中专院校、技校在校学生； 2、18周岁以下非在校居民；

3、未参加城镇职工医疗保险且男年满55周岁女年满50周岁以上的居民；

4、未参加城镇职工医疗保险的重度残疾人(不受年龄限制)。问：城镇非职工居民医疗保险有个人帐户吗？

答：城镇居民医疗保险不设个人帐户，主要提供住院和规定病种门诊基本医疗。

问：城镇居民医疗保险参保缴费手续如何办理？

答：在校学生的参保缴费手续在由学籍所在学校代为办理，每年9月1日至10月31日一次性缴纳当年9月1日至次年8月

31日的保险费。

其他居民持户口簿、身份证并提供复印件在户籍所在社区办理参保缴费手续，低保居民要附低保证并提供复印件，残疾人要提供残疾证并提供复印件。每年9月1日至10月31日一次性缴纳次年的保险费。

问：城镇居民医疗保险费征缴模式是什么？

答：通过工商银行企业网上银行网上收款业务向签订委托扣款协议的参保人员进行批量划扣的模式。

问：参保人员发生医疗费用，如何支付？

答：参保人员住院治疗，应自付一定数额起付标准费用。起付标准为：三级医院400元，二级医院300元，一级医院及以下医疗机构200元。当年住院二次及以上的，从第二次起不再设立起付标准。超出起付标准以上的医疗费，按三、二、一级医院，基金分别按60%、70%、80%的比例支付。

问：参保人员报销医疗费有最高限额吗？限额是多少？ 答：符合规定的医疗费用年结算最高限额（含个人自付部分）：学生和18周岁以下非在校人员每年为100000元，其他居民每年为50000元。参保人员超出支付限额以上的医疗费以及个人自负医疗费数额较大的，由民政部门按城镇居民大病医疗求助的相关规定给予适当救助。

问：在校学生发生意外伤害医疗费用的，如何支付？ 答：在校学生发生无责任人的意外伤害事故，治疗终结后，其门、急诊医疗费用，超过50元以上的部分由基金支付80%，基金支付限额为每年8000元。