医疗保险问答（5篇）

第一篇：医疗保险问答

医疗保险问答

1、我市基本医疗保险的参保方式有哪些？

(1)、党政机关事业单位及生产经营正常企业的参保方式：

个人缴纳2％，单位缴纳8％，党政机关事业单位同时要参加国家公务员医疗补助，单位缴纳2%。企业参照执行。

(2)、困难企业的参保方式：

①个人缴纳2％，单位缴纳6％，必须同时参加大额医疗救助保险。

②离休人员的医疗费用单独筹集，筹资标准以上年度离休人员实际人均医疗费为基数加上15%的增长比例作为全年的筹资额。

(3)、档案托管人员的参保方式：

由托管单位负责集体办理参保,托管人员以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数,雇佣单位缴纳6%,个人缴纳2%。

(4)、自由职业者的参保方式：以上年度全市社会平均工资为最低缴费基数，个人缴纳8%。

2、目前我市个人帐户记入比例是如何划分的?

①在职职工45周岁以下（含45周岁），按照本人缴费基数的3.5%记入。②在职职工45周岁以上，按照本人缴费基数的4％记入。

③退休人员以退休金为基数按4.5%记入。

3、异地安置退休人员和长期驻外人员个人帐户怎样管理？

异地安置退休人员和长期驻外人员，个人帐户每一年或两年一次性发放给本人，由所在单位经办人负责领取发放，办理时需携带医保卡。

4、参保人员调出本市个人帐户怎样办理？

参保人员调出本市时，个人帐户余额一次性退还本人或随同转移，办理时需携带医保卡。

5、个人帐户的使用范围？

个人帐户用于支付普通门诊医疗费用。参保人持医保卡到定点药店或定点医院刷卡支付《药品目录》范围内的药品费用和普通门诊诊疗费用，个人帐户不足支付的由个人现金支付。

6、单位欠缴医疗保险费对个人有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，在欠缴期间个人就不能享受医疗保险待遇。单位欠缴医疗保险费两个月，医疗保险程序自动封锁欠费单位参保人员的待遇（住院、慢性病），封户期间医保卡不能用于结算统筹基金支付的费用，待单位缴其所欠医保费并正常缴纳医保费后，程序自动解封，医保卡正常使用。

7、什么情况下办理统筹范围内转出、统筹范围内转入？

同在市医疗保险经办机构参保的单位之间的人员调出、调入，可办理市内调入、调出手续。

8、医保卡有何功能？怎样使用？

医保卡具有参保人身份认证和社会保险管理功能，并具有银行结算功能。设有医疗保险专用帐户，存储医疗保险个人帐户资金，用于参保人员在定点医院、药店消费，该帐户资金必须在指定范围专款专用，不准挪用。

9、用人单位如何办理参保手续？

新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证件，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。参保单位必须整体参保，参保交费后收取每位参保人员两张一寸彩色照片，到医疗保险经办机构办理医疗证、医疗卡。

参保时需提供以下资料：（1）单位营业执照原件及复印件；（2）组织机构代码表复印件；（3）上年度劳动情况年报；(4)养老保险缴纳情况证明；（5）在职职工工资发放表复印件；（6）退休人员审批表复印件、离休人员审批表、二等乙级以上革命伤残军人伤残证原件及复印件；（7）离退休人员工资审批表复印件。

10、缴纳医疗保险费有哪些规定？

参保单位于每月15日前足额缴纳医疗保险费，医疗保险费按月缴纳。逾期不缴者，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

11、医疗保险卡丢失怎么办？

医疗保险卡被盗或遗失，持卡人凭有效身份证件（身份证、户口簿、户籍证明）和一张免冠一寸彩色照片（非大头照）到发卡行的指定网点（医疗保险大厅）免费办理书面挂失和补卡手续，不接受口头挂失和电话挂失。发卡行受理书面挂失的次日20时之前造成的一切损失由持卡人承担，领取新卡时，需持卡人凭挂失凭证办理领取手续，并在领取新卡时缴纳医疗保险卡工本费。尚未补办新卡找回的可办理解挂手续，继续使用。

12、基本医疗保险缴费基数是怎样确定的？

缴费基数即职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

离退休人员的缴费基数为离退休人员实际领取的离退休费。

缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资60％，低于60%的按60%缴纳。

13、普通门诊如何就医？

参保人员凭医保卡在市直医疗保险定点医院自行选择就医，也可到市直医疗保险定点药店刷卡取药。刷卡的医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付，不再报销。卡中的个人帐户只能支付符合报销部分的普通门诊费用（不支付住院、慢病的费用，离休人员除外）。

14、慢性病有多少种？

⑴恶性肿瘤⑵肺源性心脏病⑶尿毒症⑷消化性溃疡⑸慢性支气管炎⑹银屑病⑺溃疡性结肠炎⑻肺结核⑼脑出血脑梗塞⑽系统性红斑狼疮⑾精神病⑿前列腺增生⒀糖尿病⒁器官移植⒂颈、腰椎病⒃冠心病⒄高血压⒅类风湿⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。

15、怎样办理慢性病申请？

参保职工将个人情况报单位负责医疗保险人员后，由单位于每季度末报市医保处慢性病服务岗。由市医保处慢性病服务岗统一确定体检医院后通知单位，于下一季度初进行体检。经查体符合，即可办理《慢性病补助证》。

16、慢性病职工如何就医？

办理《慢性病门诊补助证》的参保人员，就医必须持《慢性病门诊补助证》在市直参保职工慢性病管理中心（沂蒙路中段173号）就医。如因病缺药需转院治疗，须由慢性病管理中心大夫出具转诊申请，经医保处核准后，方可到其它定点医院取药或治疗。未经批准自行到其他医疗机构取慢性病用药者费用一律自负。

17、慢性病患者用药是如何规定的？

慢性病所用药品必须在《山东省基本医疗保险药品目录》范围内，且属于该病种用药范围，范围外药品一律不予报销。

每次所取慢性病药品用量一般为半个月量，因居住地较远或行动不便者，可取一个月用量。

18、异地安置慢性病患者如何就医？

异地安置的慢性病患者，可自选居住地附近两家医疗保险定点医疗机构（与异地安置表中所选医院一致）就医。

19、慢性病患者门诊检查是如何规定的？

恶性肿瘤、脑出血脑梗塞恢复期、甲亢、甲低等相关门诊检查、化验经审批后可列入慢性病补助范围。其他病种门诊检查治疗费用均自负。

20、慢性病费用是如何报销的？

在慢性病管理中心取药者，符合报销的费用满800元后，符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至50000元部分,未达到法定退休年龄人员补助75%,达到法定退休年龄人员补助85%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助费的参保人员,未达到法定退休年龄人员补助80%,达到法定退休年龄人员补助90%。

经审批在其他定点医院就诊者，其费用先由个人垫付，年度末由单位专（兼）职人员统一汇总报医保处报销。

21、慢性病起付线与当年内住院起付线是如何规定的？

慢性病起付线与当年内的住院起付线合并计算，即合计为1200元。

22、离休人员门诊就医是如何规定的？

离休人员可就近在市区内自选一家医疗质量高、服务态度好的定点医疗机构做为定点门诊，报市医保处离休人员服务岗备案。

23、离休人员住院是如何规定的？

离休人员因病需住院时，由医生开出住院申请单，经医保处批准办理登记手续后，再住院；急症时可先住院，三日内补办审批手续。

24、离休人员药费是如何报销的？

门诊持卡消费，卡内个人医疗帐户金额消费完后自行垫付，每季度将医疗费单据由单位报医保处报销。

25、如何办理异地安置手续？

由单位负责医疗保险工作人员持参保人医疗保险证，到医保处转诊异地安置人员服务岗领取《临沂市城镇职工基本医疗保险异地安置人员备案表》，由参保人本人选择居住地一至二家医疗保险定点医疗机构，填写后，由单位盖章报医保处备案。

26、异地安置人员如何办理住院？

如因病需住院，在住院后三个工作日内电话通知单位，由单位如实填写《临沂市基本医疗保险异地安置人员住院务案表》，经单位盖章报医保处异地安置人员服务岗进行登记。

27、异地安置人员住院医疗费用如何报销？

参保人员出院后，持住院费用收据、住院费用明细帐单、住院病历复印件（全部）到医保处报销。

28、如何办理转诊手续？

由所在医院两名副主任以上医师开具会诊证明，并填写临沂市基本医疗保险转诊申请单，报医院医疗保险办公室同意、分管院长签字、职工所在单位同意后报医保处转诊异地安置人员服务岗备案。

转诊转院手续不得一次审批，多次住院。未经批准，自行转院者，费用自理。

29、转诊费用是如何报销的？

转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后凭有效票据、病历复印件、费用明细清单报医保处报销。

30、参保职工如何办理住院手续？

因病情需要需住院者，持医疗保险证，由门诊主治大夫开具“市直参保职工住院申请单”，经单位盖公章，到医院医疗保险办公室办理后，持住院审批单和本人医保卡到医院住院处办理刷卡登记手续。

31、市内哪几家医院可在院内办理住院手续？

住市人民医院东院及天元医院者在新病房楼三楼医疗保险办公室办理。

住市人民医院北院、荣军医院者在门诊楼一楼医疗保险办公室办理。

住市人民医院南院，在南院门诊楼一楼医疗保险办公室办理。

住中医院、医专眼科医院者在中医院门诊楼二楼医疗保险办公室办理。

住山东医专附属医院者在急诊楼一楼医疗保险办公室办理。

住妇幼保健医院者在门诊二楼医疗保险办公室办理。

住肿瘤医院者在肿瘤医院保健科办理。

住精神病医院者在医务科或工会办公室办理。

32、什么是特殊检查特殊治疗？

凡属《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》内医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及单项收费在100元以上的检查、化验、治疗、材料等项目。

33、如何办理特检特治申请手续？

个人先负20%部分的检查、化验、治疗、材料等由主治大夫开具“市直参保职工特检、特治申请单”，盖定点医院门诊专用章后，持双联处方到医保处办理审批手续。

34、怎样办理出院结算？

在医院住院处办理刷卡出院，系统自动算出统筹支付部分与个人现金支付部分，参保人员只需缴纳个人支付的起付线、自费、自理、分段自理等费用，统筹部分由医院于每月初到医保处进行结算。

35、急诊忘带医保卡如何办理住院手续？

因情况紧急而又忘带卡时，可先办理住院手续，但须3日之内到住院处办理刷卡登记手续。

36、医保卡丢失如何办理报销？

若参保人员在该次就诊结算前将卡补办成功，可刷卡结算。

若在该次就诊结算前，没有补办成功，由参保职工先垫付医疗费用，待办完新的医保卡后，持住院审批单、有关票据、费用清单、医保卡到医保处报销。

37、欠费单位人员住院怎样结算？

欠费单位人员在欠费期间发生住院费用由本人先垫付（须按规定办理相关住院手续），待单位补缴医保金后，再到医保处报销。

38、出差、探亲发生急诊住院怎么办？

发生住院后，应在三日内通知医保处，并在出院后带齐单据到医保处报销（按转诊规定报销）。

39、使用乙类药品需要审批吗？

不需要审批。但需个人负担一定比例。

40、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？

参保人员实际使用的床位费低于标准按实际费用结算，高于标准的扣除超标部分后结算。

41、因病需使用目录外项目怎么办？

应由医生征求参保人员或其家属的同意，并在协议书上签字，费用由参保职工自理。

42、大病统筹的有关规定？

参加大额医疗救助的参保人员，年发生医疗费用（符合报销规定的部分）在5万元至20万元的部分,在职人员负担10%,大额救助金负担90%;退休人员负担5%,大额救助金负担95%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助的人员,在职的负担5%,退休的负担2.5%。20万元以上部分,从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决,在职的负担10%,退休的负担5%。

43、患特殊病种人员的医疗待遇？

患特殊病种并办理了《慢性病补助证》的人员在市直参保职工慢性病管理中心取药（符合报销规定）满800元后（起付标准），只支付个人负担部分，在职人员负担25％，退休人员负担15％，剩余的由医保处和医院结算，转往其它医院的费用先由

个人垫付，年度末审核报销。患甲亢甲低、脑出血脑梗塞恢复期、恶性肿瘤的相关门诊检查经审批后可列入补助范围。审批办法：到定点医院医保办公室审批即可。具体地点同住院手续审批，见第31条。其他病种只报销符合用药范围的药品费用。

44、哪些情况下医疗费可直接到医保处报销？

参保职工因各种原因住院未能刷卡结算的符合报销规定的；异地安置、转诊转院的符合规定的费用；慢性病经批准转外的费用年末报销，大额费用（2万元以上）可半年报销一次；离休人员门诊及住院费用每季度由单位统一送交报销。

45、单位增加、减少人员需要办理那些手续？

单位增加、减少人员在增加、减少的当月15日以前到医疗经办机构办理变更手续。增加人员是需要提供编制卡或劳动合同复印件，养老保险缴纳情况证明，工资证明。新参保人员还需同时提供两张一寸彩色照片，办理医保证、卡，减少时需提供调令或解除劳动合同复印件，因病或意外死亡的需提供死亡证明复印件。

46、参保人员在职转退休如何办理？

在办理完退休手续，享受退休待遇的当月15日前到医疗保险经办机构办理退休变更手续

办理时需提供劳动或人事部门的退休审批表及退休待遇审批表复印件和养老保险手册。

47、参保人员因故欠费如何处理？

参保人员参保以后就必须连续缴费，不允许中途中断。如因故欠费，在续保时应按续保当年的缴费基数补缴所欠医保费，方可继续缴费，补缴期间不享受统筹基金支付的医保待遇。

48、未办理医保卡或医保卡尚在办理中的，医疗费用如何报销?

1.由单位同意送交医疗费单据（包括离休人员、慢性病人员和异地安置人员）的，可由单位提供财政往来收据，直接将报销费用拨付给单位，由单位支付给个人。

2.个人普通住院后自行送交单据的，可到农行办理一张银行卡，向基金支付岗提供身份证号和卡号，将费用打至该卡上。

第二篇：医疗保险基础问答

1、什么是医疗保险？

我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

2、医疗保险的缴费标准是多少？

基本医疗保险费由用人单位统一按在职职工工资总额的6、5%，职工按本人工资收入的2%缴纳；国有企业下岗职工均由再就业服务中心以全市上职工平均工资的60%为基数按8、5%缴纳。

国家公务员医疗补助的经费，由市、区两级财政列入当年财政预算，2003年筹资标准人均暂按市直机关、事业单位上年职工平均工资的7%筹集。大病医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。单位按参保人数每人每月3元、参保人员按每月2元缴纳大病医疗保险基金。

离休干部医疗费实行市级统筹，由所在单位按离休干部人数按年缴纳，2003年标准为每人7000元。

3、什么是个人帐户？

医保中心为每一参保职工（包括退休、退职）建立个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。划入个人帐户标准按年龄段确定，退休人员为本人基本养老金（机关事业单位为退休费）的5%，在职职工46周岁以上的为本人工资收的3、9%（含本人缴纳的2%，下同），45周岁以下的为本人工资收入的2、8%。国家公务员在上述标准基本上，45以下职工个人帐户每年补助100元，46周岁以上的补助150元，退休人员补助200元。离休干部暂按每年2000元计入个人帐户。

第三篇：泰州市职工医疗保险问答

泰州市区职工基本医疗保险知识问答

日期：2016-01-06

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一、职工基本医疗保险费如何筹集？ 所有用人单位及其职工均应参加职工基本医疗保险，职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合制度。企业单位应按照职工上工资性收入总额的月平均数申报本的月缴费基数。用人单位缴费比例为9％，在职职工按照2％的比例由用人单位代扣代缴。机关事业单位根据泰人社发【2011】431号、泰财社发【2011】73号文件规定，同时申报在职人员和退休人员缴费基数。

二、大病医疗救助统筹的缴费标准是多少？ 参加职工基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费。

三、基本医疗保险缴费年限是如何规定的？ 职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。符合国家规定的退休条件，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年、女满20年的退休人员，且其实际缴费年限不得少于15年，在到达退休年龄办理退休手续时按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。单位参保人员办理养老保险退休手续时达不到医疗保险最低缴费年限的，按办理退休手续当月的缴费基数和相应的缴费费率，一次性补缴基本医疗保险费并按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，从补缴次月起按规定享受相应待遇。灵活就业人员可选择一次性补缴或按年继续缴费直至达到规定年限，享受相应医疗保险待遇。

四、参保单位和参保人员不能按时足额缴纳基本医疗保险费如何处理？ 用人单位按月申报缴费，于每月25日前向社会保险征缴经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得迟缴、拒缴。逾期仍不缴纳的，按照《社会保险法》有关规定，按日加收万分之五滞纳金。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，参保人员暂停享受基本医疗保险待遇。用人单位和灵活就业参保人员欠费满3个月即停止参保人员享受基本医疗保险统筹待遇，恢复参保时，灵活就业参保人员正常缴费到帐6个月后享受基本医疗保险待遇，用人单位正常缴费到帐次日起享受基本医疗保险待遇。

五、基本医疗保险个人账户如何划入？ 个人帐户主要用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付），具体划入比例为： 35周岁以下 按本人缴费基数的2.8%划入 36--45周岁 按本人缴费基数的3.2%划入 46--退休前 按本人缴费基数的3.8%划入 退休后--70周岁 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的5.5%划入 70周岁以上 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的6%划入 建国前工作的老工人 按本人养老金的8%划入

六、异地安置退休人员、医保关系转移、参保人员死亡医疗保险个人账户如何管理？ 长期居住在泰州市外的退休人员在办理了异地就医手续后，个人帐户500元以上的部分，可以申请并在办理相关手续后提取现金。参保人员调离本市，凭身份证等相关资料办理医疗保险转移手续，个人帐户一并转移。参保人员死亡后，参保人员家属凭参保人员的死亡证明和领取人的身份证等相关资料，提取死亡人员个人帐户余额。

七、如何查询我市有哪些本地的定点医院？如何判断医院是否为定点？ 可到我市人力资源和社会保障网上查询定点医疗机构。我市医疗保险定点医院均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂有“泰州市医疗保险定点医疗机构”标识，参保人员可持社保卡就医，按规定实时结算。

八、我市已经实现与哪些城市的医院异地联网实时结算？ 我市已经与江苏省内所有地级市的大部分三级医院进行了异地联网实时结算，异地就医参保人员在办理异地就医手续后，可以和泰州本地一样实时刷卡结算住院费用。

九、何为定点零售药店？ 我市医疗保险定点零售药店均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂“泰州市医疗保险定点零售药店”标识，在店内购药可以凭社保卡进行实时结算。

十、发生无责任人的外伤如何办理住院手续？ 发生无责任人的外伤后，应在办理住院后3个工作日内，按规定携带社会保障卡、住院通知书等材料到指定地点办理登记手续。待医保经办机构调查落实后，符合规定的凭医保经办机构的通知，到医院住院处办理联网登记手续，不符合规定的不予报销。

十一、联网住院如何办理出院结算手续？ 参保人员在医院住院处办理出院手续时，系统自动结算出统筹基金支付和个人支付部分，参保人员只需缴纳个人支付部分，统筹基金支付部分定点医院垫付，定点医院次月到医保经办机构按规定进行结算。

十二、急诊忘带社会保障卡如何办理住院手续？ 因情况紧急而又忘带社保卡的，可先办理住院手续，但需在3日内持卡到医院补办医疗保险登记手续。

十三、急诊观察或住院前所发生的门诊医疗费用是如何结算的？ 参保人员住院前门诊费用按发生住院费用的医院等级补报销，一般情况下门诊费用不超过住院前24小时。基本医疗保险参保人员门诊观察治疗（指采取门诊观察病床留院的）发生的费用不得按医保住院办法报销，由个人负担；如门诊观察治疗3天内转入相应病区住院进一步治疗的，门诊观察治疗费用参照住院办法报销。

十四、本地住院内住院起付标准是怎样规定的？ 起付标准是指符合政策规定进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，职工个人须先自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始支付。我市规定，一个医保结算内，第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元，转外就医为1100元。第二次及以上住院的，住院起付标准减半执行，但不得低于400元。一个结算内，两次住院相隔不超过15天的，视同连续住院，起付标准按医院等级补差，不计算住院次数。参保人员普通住院天数每超过90天的，需再次支付一次起付标准，住院次数增加1次。

十五、参保人员住院医疗费用报销比例如何规定？ 参保人员发生符合医保政策规定范围的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。大病统筹报销最高支付限额为40万元，参保人员发生的住院类费用，符合医保政策规定范围的6万元以上40万元以下医疗费用由大病统筹基金报销90%。

十六、异地安置或长期驻外人员如何办理异地就医备案手续？ 在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月（含6个月）以上的参保人员可申请办理异地就医。参保人员携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《异地就医申报表》，选择居住地三家当地定点医院作为异地就医定点医院。已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地居住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

十七、异地安置或长期驻外人员住院医疗费用如何结算？ 参保人员因病需要在定点医院住院，先办理住院手续，如该院已与我市实时联网结算的，出院时可直接刷卡结算。如未与我市实时联网结算的，先垫付医疗费用，报销时凭《异地就医申请表》、发票原件、出院小结原件、复印件和电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件到医保经办机构核报。

十八、转诊转院手续如何办理？ 携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《转诊转院审批表》，由二级以上医院医务人员填写、医院盖章，经由医保经办机构审批后，方可赴外就诊（仅限一地一院），按规定享受医保待遇。

十九、转诊转院的住院费用是如何报销的？ 参保人员在泰州市内已实现联网结算的定点医疗机构就医，办理转诊转院手续后，出院时直接在定点医院进行联网结算。泰州市外的医院，转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后携带社会保障卡、《转诊转院审批表》、出院小结原件和复印件、医疗费用明细清单和发票原件到医保经办机构审核报销。未经审批，自行转院的，费用不予报销。

二十、参保人员如何申请家庭病床？ 凡参保职工因脑血管疾病引起瘫痪、恶性肿瘤晚期及行动不便的患者，由参保职工本人或家属填写《泰州市职工基本医疗保险家庭病床申请表》，经定点医疗机构主治医师签署意见，医务处（科）同意，报医保经办机构审批。二

十一、家庭病床费用如何结算？ 家庭病床的费用由患者先行垫付，每月凭“病历”、医疗收费凭证及结算单、社保卡到医保经办机构审核，符合医疗保险报销范围的费用按80%报销，但每月最高支付限额不超过600元，低于600元的按实结付，超过600元的部分统筹基金不予支付。设立家庭病床期间不得再在任何定点医疗机构发生门诊、住院医疗费用，否则此费用不予报销。二

十二、基本医疗保险用药范围是怎样确定的？ 我市执行江苏省《基本医疗保险药品目录》，药品目录分为甲类、乙类。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，在同类药品中价格低的药品，其费用纳入基本医疗保险基金支付范围。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品，其费用个人先自负一定比例后纳入基本医疗保险基金支付范围。二

十三、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？ 参保人员实际使用的床位费低于支付标准的按实际费用结算，高于支付标准的，按支付标准结算，超过支付标准部分由个人自负。泰州市第二人民医院、泰州市姜堰中医院床位费最高支付标准为44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民医院、泰州市中医院、泰州市第三人民医院、泰州市第四人民医院、泰州市中西医结合医院、泰州市高港区中医院和泰州市口腔医院7家公立医院床位费最高支付标准为40元/床.日，市区其他医院为36元/床.日。二

十四、医疗保险普通门诊如何就医？ 参保人员凭社保卡可在泰州市医疗保险定点医疗机构自行选择就医，刷卡的医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付。2015年10月30日起，公立医院发生的门诊诊察费，统筹基金最高可报6元。二

十五、哪些疾病可以申请慢性病？ 市区纳入基本医疗保险支付范围的慢性病种分三类共30种： 一类慢性病：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎。二类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压（Ⅱ）期以上、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病。三类慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申请特殊病？ 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗、颅内良性肿瘤、狂躁型精神病、精神分裂症。二

十七、如何申请办理慢性病种和特殊病种？ 患有以上疾病的参保人员应主动领取《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办等部门核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报医疗保险经办机构审核（姜堰区参保人员报姜堰区医疗保险门诊部审核）。经审核确认的慢性病种或特殊病种，参保人员自审批之日起按规定享受相应待遇。二

十八、慢性病门诊医疗费用是如何规定的？ 慢性病门诊待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全的定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元，最高结算定额标准达4000元封顶。一个医保结算内（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范围内的慢性病种门诊费用，在职职工个人自付800元（退休人员500元）以上费用报销60%，参加公务员补助或企业补充保险的人员报销80%。二

十九、特殊病种门诊治疗费用报销比例是如何规定的？ 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。转诊非定点按住院办法报销。精神病门诊费用按每月800元的标准报销封顶，住院费用按每月4200元的标准报销封顶，住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付费用。三

十、特殊病门诊治疗费用如何进行报销的？ 重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、精神病门诊在医院就诊时实时结算。恶性肿瘤化疗放疗、颅内良性肿瘤等特殊病和转诊以及异地就医特殊病门诊费用先由本人垫付，携带《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》、原始发票、病历、处方、转诊或异地就医表等有关资料报医疗保险经办机构审核报销。三

十一、哪些情况不属于基本医疗保险范围？(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;

(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;

(3)因违法犯罪、自残、酗酒等发生的医疗费用;

(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;

(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;

(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;

(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。三

十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？ 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括以下五大类：（1）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（2）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。（3）诊疗设备及材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（4）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（5）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第四篇：基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

甘肃法律服务网 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者

1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？

基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

2、什么是基本医疗保险费？

基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

3、什么是医保统筹基金？

医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。

4、什么是医保个人帐户？ 医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。

5、什么是社会保障卡？

社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

6、什么是起付标准？

起付标准是指在一个医疗内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。

7、什么是最高支付限额？

最高支付限额是指在一个医疗内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。

8、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

9、什么是定点零售药店？

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。

10、什么是基本医疗保险“三大目录”？

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

11、什么是门诊规定病种？

门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血压；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血；

14、癫痫；

15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；

16、股骨头坏死病；

17、心力衰竭；

18、结核病；

19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；

21、间质性肺疾病；

22、慢性支气管炎；

23、甲状腺功能亢进症；

24、痛风；

25、骨关节炎；

26、脑萎缩；

27、多发性硬化症；

28、慢性肾功能不全。

12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。

统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？

处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。

14、什么是医疗保险IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。

15、参保人如何看门诊？

参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。

诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

16、参保人如何住院？

参保人住院的程序：

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。

出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。

出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

17、参保人如何就医购药？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

18、什么是处方药？什么是非处方药？

所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。

非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。

需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。

19、参保人就医有何规定？

参保人就医有如下规定：

（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。

（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。

20、参保后就医需要带什么证件？

职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。

21、转诊有哪些程序？

由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。

22、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

23、甲类目录与乙类目录有何区别？

区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。

24、什么是基本医疗保险诊疗项目？

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？

基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？

基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

28、医疗保险费用报销有何基本规定？

按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

对门诊规定病种有以下特殊报销政策：

（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？

参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。

31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？

退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？

职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

33、自杀急救的医疗费用能否报销？

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。

34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？

目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。

35、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。

补充医疗保险有以下几种方式：

1、企业补充医疗保险；

2、大额医疗费救助；

3、个人帐户过渡性补助；

4、公务员医疗补助；

5、商业医疗保险。

目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。

36、为什么要建立补充医疗保险？

目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。

37、对企业补充医疗保险是如何规定的？

考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

38、参保单位的权利和义务是什么？

参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

39、参保职工的权利和义务是什么？

参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

40、参保人哪些行为属于违规行为？

参保人以下行为是违规的：

（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；

（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；

（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；

（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。

41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？

在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。

42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？

参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？

如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。

对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？

医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利的，或者无故拖延支付或少支付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五篇：职工基本医疗保险知识问答

1．建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么?

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户

相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁