第一篇：吉林省医院2011年评审申请书
吉林省医院等级评审申报书
编号
医院类别 全民事业 医院名称 吉林省洮南市市大通乡卫生院 医院地址 洮南市大通乡惠清村三家子屯 电子邮箱 datongxiang2007@163.com 联 系 人 陈晓会 院长签字 陈晓会
医院所在地县、市卫生行政部门意见 县、市卫生行政部门负责人签字
医院所在地市、州卫生行政部门意见
市、州卫生行政部门负责人签字
申请等级 一级甲等医院 隶属关系 洮南市卫生局
邮政编码 137116 电话号码 0436-6752330
申报日期 2011年8月1日 医院盖章 洮南市大通乡卫生院
县、市卫生行政部门盖章
市、州卫生行政部门盖章
一、基本情况
（二）任务
（一）规模及建筑设施 1．医院所在区（县）人口数 17111（人）
1．编制总床位数 20 张 2.实际开放床位数 20 张 3.重症医学床位数 张 5．医院占地面积 3400（M
2）6．医院建筑总面积 1300（M2）7．业务用房建筑面积 1024（M2）8．门诊建筑面积 708（M2）9．住院建筑面积 316（M2）10．辅助用房建筑面积 276（M2）11．平均每床建筑面积 65（M2）12．平均每床占病室使用面积 5.33（M2）
2.科研任务 有 无 √（统计申报前三年）2-1．国家级科研项目 项（项目及科研经费）
2-2.省、部级科研项目 项（项目名称及研究经费）
2-3.市、厅级科研项目 项（项目名称及研究经费）
（三）人员编配 1.职工总人数27人
1-1．床位与职工总人数之比1：1.35 2.医师总人数 9人 3.护士（师）总人数 4 人
3-1．床位与病房护士（师）总人数之比1：4.技师（士）总人数 6 人 5.工程技术人员 人 6.营养师人数 人
7.卫生技术人员占职工总数的 70%(四)经济情况
1.年总收入 2044372.00 元 1-1.业务收入 800906.00 元 1-2.住院收入 67170.00 元
1-3.药品收入 710061.00 元 1-4.抗菌素收入 355030.5 元 2.年结余 4396.00 元 3.亏损金额 元
4.固定资产总额原值2669306.00元净值2669306.00 元0.2 4-1.房屋建筑原值2126226.00元净值2126226.00元 4-2.医疗设备原值255673.00 元净值255673.00 元 4-3．其他原值287407.00元 净值287407.00元
二、技术水平
1.重点专科技术水平
1-1.重点专科名称 科主任姓名 职称 担任社会职务 重点专科名称 科主任姓名 职称 担任社会职务
三、主要统计资料
（一）工作量
1.年门（急）诊人次 9800 人次
平均每名职工年门（急）诊人次 377 人次2.年出院病人数 80 人
平均每名职工年出院病人数 3 人 3.年重危病人抢救人次 5 人次
急诊科（室）抢救 4 人次
病房抢救 1 人次 4.年手术人次数 75 人次
门诊手术 5 人次
住院手术 70 人次
（二）科研质量
1-1.获奖科研项目 项（统计近三年）获国家科研奖的科研项目 项（科研项目名称及等级）
获省（部）级科研奖的科研项目 项（科研项目名称及等级）
获市（厅）级科研奖的科研项目 项（科研项目名称及等级）
第二篇：医院等级评审申请书
附件1
淄博市乡镇卫生院等级评审申请书
卫生计生委（局）：
兹有，根据《淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）》进行了自查自评，基本符合淄博市 要求，特申请评审验收。附自评表和自评报告1份。
申请单位：（公章）
年 月 日
第三篇：医院等级评审申请书
附件
**省医院等级评审申请书
医院名称
医院性质
医院类别
执业许可证号
医院地址
邮政编码
医院原等级 级 等
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联 系 人
联系电话
**省卫生厅制
A 基 本 情 况
A1 床位与建筑
A11编制总床位数 张，实际开放 张
A12建筑设施
A121医院占地面积（M2）
A122医院建筑总面积（M2）
A1221业务用房建筑总面积（M2）
A12211门诊建筑面积（M2）
A12212住院建筑面积（M2）
A1222辅助用房建筑面积（M2）
A1223生活用房建筑面积（M2）
A123每床建筑面积（M2）
A124病房每床净使用面积（M2）
A2 任务
A21医疗任务（申请评审前1年）
A211服务范围
A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A2112医院医疗服务覆盖人口数（人）A2113挂钩县级医院数（所）
A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）A212病人来源
A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数 人
A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 ％
A212112来自医院所在区（县）外出院病人数 人 占出院总人数的 ％ A213就诊病人疾病构成
A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21312（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21313（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21314（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21315（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21316（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21317（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21318（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A21319（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A213110（疾病名称）占急诊总人数的 ％ A2132住院病人前十位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21322（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21323（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21324（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21325（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21326（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21327（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21328（疾病名称）占出院总人数的 ％ A21329（疾病名称）占出院总人数的 ％ A213210（疾病名称）占出院总人数的 ％ A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的 ％ A21332（死亡原因）占死亡总人数的 ％ A21333（死亡原因）占死亡总人数的 ％ A21334（死亡原因）占死亡总人数的 ％ A21335（死亡原因）占死亡总人数的 ％ A22教学任务（申请评审前1年）A221研究生人数 人 A2211博士生人数 人 A2212硕士生人数 人
A222进修人数 人
A2221副主任医师、主任医师进修人数 人 A2222主治医师进修人数 人 A2223住院医师进修人数 人 A2224各级技师进修人数 人 A2225各级护师进修人数 人 A2226其他职称进修人数 人 A223临床实习人数 人
A2231本科生临床实习人数 人 A2232大专生临床实习人数 人 A2233中专生临床实习人数 人
A3 医院领导
A31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人 A32院长
姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A33其他院级领导按以下要求另附名单 姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
A4 组织机构及科室设置 A41 职能机构
机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 A42临床科室
A421内科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4211心血管内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4212呼吸内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4213内分泌科 有□ 无 □ 床位数 张 A4214消化内科 有□ 无 □ 床位数 张
A4215神经内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4216血液内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4217肾内科 有□ 无 □ 床位数 张
A422外科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4221普外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4222心外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4223胸外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4224神经外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4225肿瘤外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4226骨科 有□ 无 □ 床位数 张 A4227泌尿外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4228烧伤外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4229小儿外科 有□ 无 □ 床位数 张 A42210整形外科 有□ 无 □ 床位数 张
A423妇产科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4231妇科 有□ 无 □ 床位数 张 A4232产科 有□ 无 □ 床位数 张
A4233计划生育科 有□ 无 □ 床位数 张 A424儿科 有□ 无 □ 床位数 张
A425重症医学科 有□ 无 □ 床位数 张 A426急诊科 有□ 无 □ 观察床位数 张 A427感染性疾病科 有□ 无 □ 床位数 张 A428眼科 有□ 无 □ 床位数 张
A429耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数 张 A4210口腔科 有□ 无 □ 床位数 张 A4211皮肤科 有□ 无 □ 床位数 张 A4212中医科 有□ 无 □ 床位数 张 A4213康复科 有□ 无 □ 床位数 张 A4214麻醉科 有□ 无 □
A4215临床营养科 有□ 无 □ A43医技科室
A431检验科 有□ 无□
A4311体液、血液 有□ 无 □ A4312化学 有□ 无 □ A4313血清 有□ 无 □ A4314微生物 有□ 无 □
A4315免疫、血清 有□ 无 □ A4316细胞、遗传 有□ 无 □ A432输血科 有□ 无 □ A433病理科 有□ 无 □ A434医学影像放射科
A4341X线诊断 有□ 无 □ A4342CT诊断 有□ 无 □
A4343超声波检查室 有□ 无 □
A4344磁共振诊断 有□ 无 □ A4345核医学 有□ 无 □ A4346介入放射 有□ 无 □ A4347放射治疗 有□ 无 □ A4348心电诊断 有□ 无 □ A435药剂科 有□ 无 □ A4351西药房 有□ 无 □ A4352中药房 有□ 无 □ A4353制剂室 有□ 无 □
A436手术室 有□ 无 □ 手术床 张
A437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□ 无 □ A44中心消毒供应室 有□ 无 □ A45预防保健科 有□ 无 □ A46健康体检科 有□ 无 □
A47其他科室（请填写具体名称）。
A48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）。
A49院级重点专科（请填写具体名称）。
A5 人员编配
A51医院编制数 人
A52现有职工总人数（含非编人员数）人
A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 % A53床位与卫生技术人员之比 1 : A54床位与医师之比 1 : A55床位与护士之比 1 : A56医生总数 人 A561主任医师 人 A562副主任医师 人 A563主治医师 人 A564住院医师 人
A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : A57护士总数 人 A571主任护师 人 A572副主任护师 人 A573主管护师 人 A574护师（士）人
A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : :
A58技师总数 人 A581主任技师 人 A582副主任技师 人 A583主管技师 人 A584技师（士）人 A59检验师总数 人 A591主任检验师 人 A592副主任检验师 人 A593主管检验师 人 A594检验师（士）人 A510药师总数 人 A5101主任药师 人 A5102副主任药师 人 A5103主管药师 人 A5104药师（士）人 A511工程技术人员 人 A5111高级工程师 人 A5112助理工程师以上 人 A512营养师数 人 A5121营养师数 人 A5122营养护士人数 人 A513预防保健科人数 人 A514教学编制 人
是否包括在本表A51医院编制数之中 是□ 否□ A515科研编制 人
是否包括在本表A51医院编制数之中 是□ 否□ A515研究生导师人数 人 A5151博士生导师人数 人 A5152硕士生导师人数 人 A516 非编人员数 人 A5161聘用人员数 人 A51611医生 人 A51612护士 人
A51613其他卫生技术人员 人 A51614行政、工勤人员 人 A517临时人员数 人
A518主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5181内科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5182外科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5183妇产科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5184儿科 主任医师 人 副主任医师 人
主任护师 人 副主任护士 人
A5185急诊科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5186重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5187耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5188眼科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A5189口腔科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51810中医科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51811病理科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51812检验科 主任检验师 人 副主任检验师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51813药剂科 主任药师 人 副主任药师 人 高级技师 人 A51814麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51815放射科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51816核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51817超声科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51818感染性疾病科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51819皮肤科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51820康复科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人
A51821输血科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 主任护师 人 副主任护士 人 A6 医疗设备
A61主要大型医疗设备： A611 甲类 A6111 PET 台 A6112 PETCT 台 A6113 γ刀 台 A6114 MM50 台
A6115 质子治疗系统 台 A612 乙类 A6121 CT 台
A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台
A613 其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）A7 经济情况（申请评审前1年）
A71年总收入 万元（申请评审前1年）A711业务收入 万元 A7111医疗收入 万元
A7112药品收入 万元，占总收入 % A7113住院收入 万元 A71131医疗收入 万元 A71132药品收入 万元
A71133平均每床日费用 元/床日 A7114门（急）诊收入 万元
A71141门（急）诊医疗收入 万元 A71142门（急）诊药品收入 万元
A71143平均每门（急）诊人次费用 元/人次 A712上级补助收入 万元 A713财政补助收入 万元 A7131经常性拨款 万元 A7132专项拨款 万元 A713其它收入 万元 A72年总支出 万元 A721工资支出 万元 A722医疗支出 万元 A722药品支出 万元
A723医疗设备购置费 万元 A724基建、房屋修善费 万元 A725其他支出 万元 A73固定资产总额 万元 A731房屋建筑 万元 A732医疗设备 万元 A733其他 万元
B 主 要 统 计 资 料
B1 工作绩效（申请评审前1年）B11 出院病人平均住院日 天； B12 医院感染漏报率 %； B13 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数）B14 病床周转次数≥ 次/年；
B15 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例 %；
B16 入出院诊断合格率 %； B17 手术前后诊断合格率 %；
B18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %； B19 治愈好转率 %；
B110清洁手术切口甲级愈合率 %； B111清洁手术切口感染率 %； B112医院感染现患率 %； B113麻醉死亡率 %；
B114危重患者护理合格率 %；
B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %； B116择期手术患者术前平均住院日 天； B117药品收入占总收入比例 %； B118CT检查阳性率 %； B119 MRI检查阳性率 %；
B120大型X光机检查阳性率 %； B121法定报告传染病报告率 %； B2 科研课题：（统计三年）B21科研课题
B211国家级项目 项 B212省部级重点 项 B213厅、市级项目 项 B22科研成果： B221国家级 项
B222省、部级一等奖 项 B223省、部级二等奖 项 B224厅、市级一等奖 项 B225省、部级三等奖 项 B226厅、市级三等奖以上 项 B3 学术论文
B31发表学术论文 篇 B311SCI源期刊 篇 B4 医院满意度
B41患者对医院服务的满意度 ％ B42患者对院务公开的满意度 ％ B43职工对医院领导班子满意度 ％ B44职工对院务公开的满意度 ％
申 请 医
院
声
明
我院按照《**省医疗机构评审办法（试行）》和相应的评分标准，经过认真准备与自我评估，无一票否决项目，目前条件已成熟，申请于 年 月接受医院等级评审。我院保证所提供的各类资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。
（以下由申报三级综合医院或初次申报等级的医院填写）
自评得分： 分。
院长（签名）：
申报日期：
县
市
卫
生
局
意
见
（盖章）
年 月 日
评审委员会办公室意见
1、同意受理□
2、不同意受理□，原因：
⑴ 资料不全；
⑵ 无自评报告或自评不合格；
⑶ 周期内复核评价不合格且整改期限未到； ⑷ 新建医院未满3年； ⑸ 有一票否决项目；
⑹ 撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
第四篇：吉林省三级综合医院等级评审标准解读
吉林省三级综合医院等级评审标准解读
医院感染工作包括两个方面的内容：一.医院感染管理60分
二.感染性疾病管理20分
医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有37个。一个法律、一个法规、四个规范。还有29个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。
一、医院感染管理部分：包括9个方面，评价要点9个。
1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。
2.医院感染的培训和教育。3.医院感染监测规范的落实。4.医务人员卫生规范落实。
5.多重耐药菌医院感染控制和管理。
6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。
7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。
8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。9.医院废物和污水管理。
（一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素，1.包括医院感染工作情况；2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制；3.管理人员的业务水平。
如何检查：检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级组织之后，我们要开展工作。
1个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。
2个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院200—250张床位实际使用。要配备1个专业人员。至少一名临床医生。
3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、防护管理等。
4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。
（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训2次。医务人员相关知识知晓率≥90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座，可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如，专职医生、专职护士，在由他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育学分证。
（三）讲《医院感染监测规范》3.1医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染部门了解在2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。
3.2要求每年开展1次感染现患率的调查，查看有关调查资料，现患率调查每年要有计划实施方法，监测资料，监测结果。
3.3临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率<10%。
3.4查看医院一些监测资料实际情况开展综合性全面监测和目标性监测：目标性监测有哪些，有ICU监测有一个专项。例如：呼吸机性相关性肺炎，留置尿管相关感染，手术部位感染细菌耐药的监测，这个事必须做的。然后监测到病原体有构成比，分离细菌的耐药率，各种标本送检比率和阳性率，结果是检验科给提供，于检验科共同完成。
3.5监测资料：监测不是最终目的，目的是什么，监测资料要汇总。总结后要发现问题反馈。工作进行持续改进。检查医院感染科做全院监测情况。包括全面监测，目标监测，现患率调查，所有监测资料，要备有、要反馈，这些临床资料指导临床工作。
（四）关于手卫生，包括三个方面要素：这三个方面如何去落实，如何去检查，检查包括以下几个方面：
1.查看医院管理部门，有无关于手卫生管理制度，手卫生方面的培训。查看关于手卫生检查记录，反馈记录。
2.抽查临床科室，重点部门：可能抽查临床2名，重点部门2名。查看手卫生设施配备情况，重点部门水龙头应是非手指式或感应性。重点部门两张床之间，最少备一套快速手指液，重症病房要选择抗菌手消液，普通病房选择一般可以。处置室的处置车上，治疗车上要求备有快速手消液。治疗室、换药室、护士办公室、医生办公室都要备干手设施：有两种，一种是干手器。另一种是擦手纸。常见的擦手纸要比干手器好。检查时要随机查看临床医生、护士手卫生的依从性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2个科室，2名医务人员，洗手方法的掌握情况。
（五）关于多重耐药菌，医院感染控制管理：从去国家比较重视超级细菌，他也是多重耐药菌，这里面包括要素较多。
5.1多重耐药菌监测，这项工作由检验科和院感科一起去做，检验科要定期向院感科提供每个细菌的耐药数据，每个季度至少一次，医院感染部门要掌握这样资料，医院要有耐药菌感染的预防，控制措施，这个措施医务人员也要掌握，有医务人员培训专项记录。
5.2和5.3这两点是说多重耐药菌感染预防、控制的落实，抗菌药物合理应用的落实，查看检验科的检验结果，看哪个科室有多重耐药菌，或在院感管理部门查看哪个科室有这样的病人，得到资料，然后到这个科室检查，看临床科室医护人员如何落实医院感染预防措施，考核医生和护士，看感染控制落实情况，同时还看院感科有多重耐药菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的临床，你的感控措施，感控措施有无监督。
5.4医院发生多重耐药菌感染暴发时同3.1检查方法相同。
（六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物：1.有细菌耐药监测及预警机制，检验科要每季度向感染科、临床科提供细菌培养，细菌耐药结果。
2.医院要有合理应用抗生素组织和制度。药剂科每个月或每个季度要向院感科提供抗菌药物应用的前五位的消耗量，感染科要协助药事委员会，提供医院合理应用抗生素建议，建议通过细菌耐药的结果找到有哪些药物对细菌耐药非常高药物，这个药物在你院要停止使用，要查看记录。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》。隔离工作要符合《医院隔离技术规范》的要求：要点7.1、7.2、7.3，检查医院感染部门和临床科室，重点科室是否有一系列这样的消毒隔离制度。
7.1查看制度，制度要和医院的实际情况相一致。
7.2抽查手术室、供应室消毒关于机械消毒，方法选择是否正确，检查临床科室，呼吸机管路，体温计，氧气湿化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。
7.3消毒药械的管理，查看院感管理部门，审核证件，证件是否合格，看消毒灭菌监测的记录。
7.4门诊布局，合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求：查看门诊总体的布局。例如：儿科门诊，单独的出入口，单独区域。感染病科，单独区域，单独出入口，符合国家要求。医院实行预检和分诊台。随机抽查2个科室，2个诊室，查看诊室通风，情况是否良好，有无洗手设施，快速手指液等。7.5普通病区末端应用一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者应分室安置，抽查2个科室，查看。
7.6医务人员的防护符合标准预防的要求：配备有必要合格的防护用品，并能正确使用，随机抽查临床科室，备有医院感染技术规范提到标准防护，飞沫传播预防，呼吸道传播预防，接触性传播预防，这些隔离措施。要求的防护用品。例如口罩、外科防护口罩、防护服、护目镜、手套等。
（八）重点部门和重点部位的感染管理符合要求：
8.1 ICU符合《重症医学科建设与管理指南》中的医院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床间距，洗手设施，看实际的工作情况，手卫生执行情况，消毒工作落实情况，假如有多重耐药菌病人，看你病人隔离情况，感控的落实情况。
8.2新生儿病房符合《新生儿病室建设与管理指南》中医院感染预防与控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况。8.3血液透析室符合《血液透析室建设与管理指南》《血液净化标准操作规程》中感染控制要求和《吉林省血液净化感染管理规范》的要求：查看布局、流程、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况，还有监测记录，这些监测记录：水质的，透析液，内毒素的监测结果，按着规范一条一条去做。
8.4手术室符合《医院手术部管理规范》中的医院感染预防与控制要求：查看手术室的布局，流程要合理，看手术过程中的操作，消毒隔离工作的落实，还有各种监测。例如：空气、物表、医务人员手监测等等，手术室有不同的标准，手术室有净化的就按国家净化的标准去要求你，普通手术室就按着普通手术室去要求。
8.5内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：查看布局、流程、情况诊室是否分开，清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，记录是否符合要求，监测是不是合格。
8.6消毒供应中心工作符合《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求：查看布局、流程、清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，各种监测记录。
8.7 口腔科的消毒隔离符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求：查看口腔诊室流程、诊疗过程、器械消毒、灭菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情况消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，医务人员操作流程中个人防护情况是否合格，消毒灭菌监测记录。
8.8 重点部位监测——医院应该开展这方面的监测：查看医院感染部门的监测资料同时到ICU，抽查临床医生和护士，呼吸机相关肺炎感染，留置导尿管所致泌尿系感染，血管导管所致血行感染，医院感染的控制和措施要培训。卫生部几个预防和控制指南：一个是手术部的，一个是留导尿管所致泌尿系感染的，血管导管相关性血行感染，以上都要做培训，所有医生要知道呼吸机相关肺炎感染预防措施，这个大家要学习掌握的，院感部门人员要会，临床医生也要会，资料没有一本书——医院感染控制指导
8.9 门诊急诊感染管理符合要求：门诊部通风，医生手卫生，门诊手术室按手术室的标准，抢救室、处置室按病房处置室标准，理疗室按标准，针灸针怎么处理，是否是一次性的，如重复使用是怎么消毒处理的。
（九）关于医疗废物和污水的管理
查看医院管理部门和医疗废物暂存地：查看管理部门关于医疗废物管理的有关制度、人员职责以及医疗废物收集人员培训记录，医疗废物暂存地，场所是否符合国家要求，运送工具是否全封闭，防浸透，能刷洗，消毒的，警示标志是否有，是否合格，有交接记录，收集医疗废物人员防护情况，收集医疗废物人员体检情况，每年要体检1—2次，定期体检，注射乙肝疫苗。抽查临场医务人员医疗废物分类放置情况，交接记录，抽查污水处理，规章制度，警示标志，人员培训，人员防护，污水处理是否正常运行。
二、感染性疾病管理
1.组织、机构、传染病管理制度建设，组织落实 2.感染科建设
3.传染病的疫情报告管理
4.关于工作人员传染病防治知识和技能的培训
（一）1.1查看资料，传染病管理小组有没有，传染病工作相关制度，例：传染病报告制度，关于肠道传染病、呼吸道传染病的消毒隔离制度，预检分诊制度，传染病自查制度，制定传染病暴发报告和处置预案，查看院感科这种文件。1.2 医院要有奖罚制度，并有奖罚记录，查看记录，制度 1.3 严格执行消毒落实情况，查看终末消毒记录
1.4 查看感染疾病科自身防护用品备用情况，考核医务人员的分级防护要求，考核医务人员穿脱隔离衣的防护用品的程序。
（二）感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定：
2.1没有特殊要求，按要素一条一条去做：独立设置感染性疾病科，病人就诊流程明确，内部结构布局、合理、分区清楚，并符合医院感染预防与控制要求。2.1①设置独立的挂号室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者要分开，两个区域，有各自候诊区和诊室，治疗室，隔离观察室，检验室，放射检查室，药房，专用卫生间。
2.1②设置处置室和抢救室，要防护设备，抢救设备，设有感染性疾病病房的，其建筑规范，医疗设备和设施应符合国家有关规定。
2.2建立门诊传染病预检分诊制度，制定感染病科各级医师，护士工作人员的岗位职责，国家是有规定的，上网上查就可以了。
2.3感染疾病科预检分诊台，应标识明确，通风良好，具有消毒隔离条件和必要的防护措施，感染病科，分诊台，有消毒品。例：体温计在哪摆着，要有消毒体温计的消毒液和盛装物品，及防护用品，口罩：自己代口罩，还要给呼吸道疾病患者准备口罩，这些防护用品要有储备的。
2.4医疗，护理及医院感染管理部门要有检查记录，检查感染科门诊、诊疗和处置过程中是否落实医院感染控制措施，这个检查至少每个月一次，要有检查记录。2.5感染性疾病科的传染病消毒隔离，防护物资应贮备齐全，足量，防护用品应当符合国家相关标准，消毒东西要有，例：手卫生的消毒用品，环境的消毒：含氯消毒剂、防护用品、防止呼吸道：N95口罩，防护面具，防护眼镜，防护面条，邮量要够。
2.6传染病病人产生的传染病废弃物处理，要符合要求，所有传染病病人产生的弃物，按医疗垃圾处理，要求用双层黄色塑料袋、装上闭紧，做好标识。
（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报： 3.1有专门部门和专职人员负责传染病情报告工作，报告制度健全，有完善的防止漏报措施，查看是否是专职部门及人员，防止漏报，查看漏报时要查自查制度，通过哪些措施，检查是否漏报，查化验阳性结果，放射线结果，会发现肝炎病人、梅毒病人、艾滋病病人、肺结核病人有没有漏报，发现后通知医生补报上，看这个措施有没有，看记录。
3.2网络直报，有网络直报记录，抽查3—5个查看网络直报信息，传染病卡，传染病登记记录，这3个要内容一致，抽查传染病报告率达100%.(四)定期对工作人员传染病防止知识和技能的培训
4.1开展多种形式的传染病防止知识宣传及卫生健康教育：两个方面（1）要对家属及病人进行传染病知识宣传教育，每年不少于2次，有记录。（2）对医务人员防治知识和技能全员培训，有计划，每年不少于2次，内容有关传染病防治的法律、法规、工作制度、诊疗、职业防护、控制等等都可以。新进所有医务人员上岗之前必须接受院内感染知识，传染病防治知识，岗前培训，有考试，有考核成绩，有考试卷，合格后才能上网，并有培训签到本。
4.2医院感染管理部门要对临床科室传染病工作进行质量监督管理：每月都要对所有临床科室传染病工作进行质量监督检查。
第五篇：医院评审
xx市中心医院接受复评：
一、肿瘤科巡查
肿瘤科巡查 5、9:18分
询问护士级别护理
护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施
6、查54 床病历
54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24
产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈
整改
评价
追踪
7、问护士长
a)
问特一级护理的目标：≥90%
b)
问患者服务满意度合格标准：90分以上
错误
应为95% c)
不良事件报告制度处理流程知晓率
答：100% d)
本岗位职责知晓率
答：100%
错误
应为90%
9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈
护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。
10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。
11、查看护理常规（肿瘤专科）。
专家询问护理部主任何时修订制度及流程。
何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。
专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。
专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。
12、查看新技术、新业务准入、资质准入
专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。
13、查看人力资源调配方案。
二、神经外科巡查
1、专家询问护士病人的主要病情。
询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。
2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床
a)
护士介绍主要病情
b)
专家查看护士对患者进行翻身 c)
询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。
现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。
建议：患者应进行良姿位摆放。
4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光
5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)
最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)
护理部层面的应急演练是什么？
c)
问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室
a)
查看冰箱温度登记本 b)
查看无菌包 c)
询问药物配制 d)
查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用
6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况
a)
查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)
对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)
查看2015年不良事件报告 d)
查看科室组织的业务学习记录
e)
询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)
询问输血执行后的流程 g)
询问医生输血核对内容 h)
询问医生患者用血的原则
i)
询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)
询问医生针刺伤的处理流程
k)
问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)
针刺伤的培训时间
7、问医生
问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。
医生回答不出来。
科室对医生进行了哪些培训？
问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。
三、心胸外科巡查
1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。
2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。
3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30
四、消化内科
1、询问内镜检查、肠道准备
（1）泻药（2）服肠道动力的药物
2、问内镜护士。答：有四个护士。
询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗
3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施
4、口服药发放的具体操作。答：单次发放
5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。
6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。
7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。
2、五、门诊
护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。
2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。
3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施
六、康复科
1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容
5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况
7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况
10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉
七、急诊科：
分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。
八、肝胆外科
肝胆外科晨会
一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导
二、患者湿化瓶内水较少
三、交班者对患者的到院情况未做交接
四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与
五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定
六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）
1、用药、采血、自杀未深度分析
2、未体现上级护士对下级护士的指导
3、师资培训效果未分析
肝胆外科巡查：
七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。
询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。
八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状
12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。
13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。
回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。
专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。
回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。
14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边
15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。
16、专家问：最近培训的内容。
17、回答：CPR做一次。
18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？
19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）
①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？
主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。
21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。
专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；
③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部
评审员：杨x、郑xx到护理部指出：
1、不良事件
一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析
二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进
三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善
四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化
五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。
六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。
七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。
2、护理查房
一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。
二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）
3、疑难病例讨论
１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来
２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做
4、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
四、护理质量与安全
1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组
2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”
3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。
5、人力资源管理
1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求
2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。
3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价
4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）
6、教学管理
1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析
2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。
疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。
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