一级医院评审要点（共5篇）

第一篇：一级医院评审要点

一级医院评审要点

一类指标

医院职工名单、医师资格证、护士执业证原件、职称证书。

医生：

路海水、主治医生陈建新、主治医生江东风、副主任医生 刘世华、主治医生祝光瑞、住院医生汪武成、进修医生 李峰、进修医生张易福、进修医生刘燊、进修医生 护士：

杨秀莲、护师张微玲、主管护师高鸿、护师 高剑红、护士陈华琴、护士郑亚静、待证 夏丽萍、待证邱志慧、待证李腾、待证 叶佳慧、护士（未考证）

医技科室：

黄心塘、药剂师方金水、主管检验师李鲁剑、影像中专 职能科室

郭安国、财务科长郑小丽、出纳王红英、物价员 王卫峰、医保办项显进、综合科

二类指标

确认20张床位、手术室是否达标、传染病网络直报、登记本、费用清单制。三类指标

一、基本配置100分

1、专科设两个二级以上科室；

2、影像科（放射、B超、心电图）（4分）；

3、外包消毒（1分）；

4、防保由张微玲专人管理；

5、护理单元设置、治疗室、配药室合理（6分）；

6、设备配置；

二、医院服务70分

1、预约服务：查看登记本（电话、现场）（2分）；

2、各种便民措施（2分）；

3、设立导诊台；

4、急诊、检验、影像、药剂提供7×24小时服务（3分）；

5、急诊科医护人员培训、抢救技能（2分）；

6、急诊登记本1分；

7、急性创伤、心肌梗塞、心衰、脑卒中、呼吸衰竭服务流程（2分）；

8、健康教育（2分）；

9、入院、出院、转院、转科制度；（2分）；

10、医疗保险服务收费标准（3）；

11、提供基本医疗保险相关信息，“三特”、“三个目录”（2）；

12、医疗保险定岗医师管理，学习记录本（3分）；

13、医务人员知情同意、告知培训（2分）；

14、投诉部门、人员、电话、上级部门电话、投诉箱、登记本等（4分）；

15、员工投诉（2分）；

16、医院就医指南、平面图、服务表识、患者权利、胸牌、轮椅等等（5分）；

17、各部门导引、清晰的表识（2分）

18、门诊休息场所、移动病床、保洁管理措施（3分）。

三、医疗安全80分

1、建立腕带识别制度（3分）；

2、确认几分危急值报告病例及登记（3分）；

3、手术”三步安全核查“（2分）；

4、护理病历要有压疮护理内容（2分）；

5、有创、输血、输液、用药等告知具体流程（3分）；

6、有关医疗风险培训及计划，要求医务科、护理部各出一份（5分）；

7、医疗核心制度、科室8大本（7分）；

8、急诊科、烧伤整形科、烧伤重症病房等各科室管理标准等上墙（3分）；

9、临床诊疗指南（1分）；

10、三基培训、考核、登记本、资金、设施等（10分）

11、烧伤临床路径、指南等（3分）

12、院内会诊10种到场

13、出院指导、随访工作管理制度（2分）；

14、病历质量质控记录

第二篇：医院管理及评审要点

医院管理及评审要点

长治市第二人民医院

副院长副主任医师耿泰山

一、医院评审的意义及目的：

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建全医院管理制度,推进一级医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、评审内容

三、检查方法（方式）：

1、听汇报。

2、看资料。医学 教育网搜集整理

3、深入工作面实地考察，考核 医学 教育网搜集整理。面对面指导，交流。

4、汇总评价，进行书面反馈。

四、重点检查内容及要求（1）：

1、依法执业，行为规范。

2、健全的医院规章制度和人员岗位责任制度。

3、严格基础医疗和护理的质量管理。

4、合理检查、合理用药、因病施治。

5、急诊科（室）抢救设备、药品、人员、能力建设。

四、重点检查内容及要求（2）：

7、科学合理用血。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

五、医院管理

1、依法执业

认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《执业医师法》、《护士管理办法》、以及《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《处方管理办法》等国家有关法律、法规。查阅《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。

严格执行《医疗机构管理条例》开展新科目应及时变更注册，按期校验。

2、认真制定和不断完善医院工作制度、各级各类人员岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

诊疗、护理常规、技术操作规程参照省卫生厅组织编写的《医院管理相关法律法规汇编》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用技术操作规程与考核标准》、《护理技术操作规程》等建立完善有关规章制度。随机抽查各级各类人员（5-8人）对有关工作制度和岗位职责知晓程度和执行情况。

六、资料重点（1）：

（一）医疗方面的资料：

1、全院医务人员花名册；

2、全院医疗科室机构图；

3、全院病床分布表；

4、逐年医疗指标写成情况图表；

5、医疗工作报表；

6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单；

六、资料重点（2）：

（一）医疗方面的资料：

7、病危、死亡病例登记表以及重大突发事件院前抢救登记和总结材料；

8、医院3-5年业务发展规划全面工作内容；计划/总结.六、资料重点（3）：

（二）上级指导基层方面的资料：

1、指导基层（社区,卫生所）的规划及实施办法；农民健康工程资料；

2、与上级医院业务技术合作的协议书；

3、同上级医院双向转诊的规定及转诊登记本；

4、指导社区、村卫生所的落实情况的登记和总结；

六、资料重点（4）：

（三）质量管理方面的资料：

1、质量管理工作计划；

2、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录；

3、医疗质量管理方案；

六、资料重点（5）：

（三）质量管理方面的资料：

6、医疗质量管理检查记录；

7、病历质量评分标准；

8、各种申请报告单评分标准；

9、病案检查、活动记录；

10、质量管理检查考核及奖惩制度；

七、组织管理（1）：

1、应有健全的、科学的管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。有各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。

管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需要，主要职能科室应设有院办室，人事、医疗、护理、病案统计、总务、保卫等有专兼职人员负责。

七、组织管理（2）：

考察分管院领导、职能科室主任及专（兼）职管理人员的管理办法知识、业务能力。

必备的管理组织（院务委员会、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理）可根据实际情况合并设置并有专（兼）职人员分管，各管理组织应有工作制度及定期活动记录，至少每季度一次。

七、组织管理（3）：

2、医院实行目标管理，应制定中、长发展规划和计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年工作计划，季安排和完成计划的进度、措施、步骤和检查总结。

七、组织管理（4）：

3、建立健全全院内外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

聘请适量社会监督员，并定期召开座谈会，征求改进工作意见。

七、组织管理（5）：

查阅院长接待工作日制度和记录（有事由、答复、落实、签字、时间）。

信访、参观访问登记完整准确，有专（兼）人负责。

查院领导深入科室（包括行政查房）、深入乡村（社区）有计划、有记录、有定期的综合分析及改进工作措施。

4、院长应熟悉乡镇卫生院（一级医院）的管理，应接受市（县）以上卫生行政部门举办的医院管理培训（含函授）并获得培训证书。

查看院领导的学历、专业、技术职称、管理培训及证书。

了解院领导对医院管理知识的掌握程度。

5、医院职工对院领导满意度调查达到85%。

方法：

发放满意度调查表调查。

八、人力资源管理（1）：

医院就配备与其功能、任务和规模相适主不的卫生技术人员及其他专业技术人员，人员配备要精简，提倡一专多能。符合《医疗机基本标准》，有完善的管理管理制度，充分调动人员积极性，不断提高人员素质。

八、人力资源管理（2）：

1、符合《医疗机构基本标准》护理人员就占卫生技术人员总数的40%，医师（士）与护理人员这比为1:1.5。护师以上人员占护理人员总数≥10%。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

八、人力资源管理（3）：

查阅人事部门近三年原始报表及有关资料，计算各类人员结构比例。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员未经国家资格认定，不得从事技术岗位。医院专业人员应具备相应的任职资格，不得超越注册执业范围执业。

八、人力资源管理（4）：

2、临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师。

听汇报。

查人员花名册，内容应包括各级各类人员学历（国家认定的）、专业培训、专业经历、技术职称等。

八、人力资源管理（5）：

3、卫生技术人员不低于全院职工总数的90%，护士配备应符合临床和社区护理的需求。

方法：

每床至少配备0.7名卫生技术人员；卫生技术人员不低于全院总数的90%。

护士配备有应符合临床和社区护理的需求。

八、人力资源管理（6）：

4、防保人员不低于卫生技术人员总数的15%。

方法：

查阅人事档案及人员花名册。

八、人力资源管理（7）：

5、严格执行岗前教育制度、岗位与职务聘任制。

方法：查岗前教育（含医德医风教育）制度、方案实施情况及有关资料、岗前教育达到100%，成绩合格率100%。

八、人力资源管理（8）：

6、有完善的管理制度和奖惩粉尘，有医院工作人员职责。

方法：查阅有关管理制度、《医院工作人员职现》和文件。

八、人力资源管理（9）：

7、建立专业技术人员梯队建设制度，有专业技术人员继续教育制度，并组织实施。

1.查阅各级各类在职人员培训计划及每年落实情况。

2.查阅在职人员培训经费使用情况。

3.人才培训措施及落实情况。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（1）要支持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）有训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风。

查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划和实施方案及考试考核资料。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

查阅各级各类人员：三严“作风的实施方案及考核资料。

随机抽查10%、8%、5%初、中、高级职称的医护、技人员进行笔试（合格标准为70分合格率100%）、提问和现场操作。查阅出院病历和现住院病历。

查阅全员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（2）“三基”应当有全员参与，“三基”考核应从从达标。

（3）要把“三严“的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

（4）医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫技人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。

查阅行政、医疗、医技、护理、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

随机抽查职能部门有关资料，各临床科室病历50-100份，了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门、每项工作、每个人“三严”落实情况。

查阅医院对急救技术的培训考核资料。

抽查急诊科、内、外、妇（产）、儿、五官、预防保健科1-2名医护人员现场（模拟）操作。

十、科室设置：

（一）临床科室：

医院科室设置应与其功能、任务、规模和社区实际需要相适应。

标准：

临床科室：应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定。

方法要点：

1.提供医院机构设置一览表，至少应设急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科门诊，预防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中医科。

2.实地察看工作运转情况及相应的设备。

（二）医技科室：

应符合《医疗机构基本标准》设置科室至少应设药房、化验室、X光室、心电图、B超室、治疗室、处置室、手术室、消毒供应室、信息统计室。

实地考察工作运转情况及最基本的诊疗设备见《医院管理相关法律法规汇编》

十一、质量安全管理（1）

1、质量安全管理组织及活动记录。

2、各项核心制度的建立（首诊负责制、三级医师查房制、危重症监护病房病人讨论制、术前讨论制、死亡讨论制、三查七对制、病历书写制）及工作实践中的落实情况。

3、各项应急预案的建立。

(1)科室经常发生的急危重症的应急预案：心脏骤停、术后大出血等。

(2)在医疗过程中可能发生的其他情况：药物不良反应，输血不良反应。

(3)院内其他突发事件的应急预案：意外伤害一烫伤、停水停电、自然灾害、设备故障。

4、病历质量管理。

十二、建立健全各项记录与登记

会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作量记录、危重病人抢救记录、医疗安全有关记录、医德医风记录、考勤记录等。

十三、培训记录包括：

1、住院医师规范化培训执行情况记录；

2、心肺复苏培训情况记录；

3、外出进修人员管理情况记录；

4、科室新技术.新业务.临床研究与准入讨论的记录 ；

5、科室人员培训进修考核记录、业务学习记录；

6、科室人员学习法律法规记录。

第三篇：医院等级评审要点

一、全院需要掌握的内容

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。

6、供应室

重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。

8、口腔科

掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度

第四篇：一级医院评审汇报材料2

一级医院评审汇报材料

一、医院简介

新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。

七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士11人。检验士2人、B超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员 38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的 88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。

医院现用主要医疗设备：DR-X光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。

近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》、《兵团医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：

一、加强医院管理，完善管理体系。

七十九团医院本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业;设置院长领导下的院务管理委员会，设有疾控中心、计划生育服务站、妇幼保健站，医院分设门诊部、住院部、医务科、护理部、开设有内科、外科、妇科、儿科、产科、五官科、口腔科、中医科、药剂科、康复科、针灸理疗、检验、放射、影像、心电、病案统计室、图书室、财务室、消毒室、洗衣房等。

实行党委领导下的院长负责制，重大事情集体讨论决定，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施;建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。

并诚聘江苏援疆专家、师医院、71团医院、等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基矗在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度;制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练;建立“海纳”医疗单位、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息;建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为三年，否则将调离岗位或解聘。

二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全16项核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理;手术室、急诊、院感、输血、药事及医技科室的质量控制;并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标;重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。

在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院科两级管理深入开展优质护理和三好一满意活动。健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。严格监测和监督工作，加强重点部门住院部的医院感染管理，加强医务人员的职业防护，提高医院感染意识、医院定期院感知识培训。对新上岗人员、实习生进行医院感染知识岗前培训，通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

第五篇：湖滨医院关于一级医院评审自查报告

鄱阳县湖滨医院 关于创评“一级医院” 的工作报告

为了进一步推进我院标准化，规范化，制度化，科学化的管理进程，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，在市、县局的直接领导和关怀下，2012年元月我院正式启动了一级医院创评工作。通过的近七个月的思想准备，组织动员，人员培训，自查自改，现已逐具规模，医院的基础建设、硬件配置、后勤保障上了一个新的台阶，全院医务人员的整体素质、业务水平、服务质量有了普遍提高。

医院坚持以‘病人为中心，服务质量为核心’的办院宗旨，提出以‘人才立院，科技兴院’的发展理念，外树形象，关注就医环境，便民利民，优化服务流程，更新设备，提升服务能力，医院有了长远的发展，服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。根据《上饶市医院（一级）评审标准》,通过自查自改，我们认为在医院管理、软硬件配备、医疗业务水平等方面已达到了一级医院标准。现将我院自查整改情况报告如下：

一、医院简介

鄱阳县湖滨医院始建于2008年，是一所综合性医院，一切设施及编制按照一级医院标准设置，系营利性私立医院。医院历经四年的艰苦努力，从小到大，从弱到强，现

在已是：农村合作医疗定点医院、学生保险定点医院、交通事故定点医院、城镇居民医疗保险定点医院。

医院占地总面积6800 m2房屋建筑面积3852 m2，医院编制床位 20 张，开放床位 40 张，设置了不同档次的病房，病房内安装了呼叫系统，配置了电视、空调、饮水机等设施。

医院现有职工42名，卫生技术人员29 人。

医院现拥有固定资产1200万元，医院开设有内科、外科、五官科、（门诊）急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、妇科（门诊）、中医科（门诊）病案统计室等十余个临床和医技科室，年门诊量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分级管理 1.领导重视 稳步推进

为了确保我院评审工作顺利进行，医院成立了以吴圣枝院长为首的创评工作领导小组，下设以业务副院长吴平具体负责的创评办公室，为了使创评工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院创评工作分为：医院管理.医疗质量.信息化建设.医疗安全.护理工作.医院感染.药事管理.后勤保障八个专业管理小组，各专业小组均在医院领导小组的统一指挥下专人负责，全院行动，层层落实，分类实施，整个创评工作确定为四个阶段分步推进，即：

1、成立组织机构，召开全院动员大会。

2、统一思想、提高认识。

3、学习讨论、分解标准、明确责任。

4、对照评审标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改，在软件上我们建立和完善了医院各项管理的规章制度及职责，修订了医院管理可持续改进的实施办法、工作流程、应急预案、操作规程及保障措施。医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化和科学化。2.重视投入 提供保证

根据《一级医院评审标准》，今年在硬件上:一是投资了200万元新建了一幢住院大楼面积1264㎡及一幢职工宿舍，1388㎡面积,共新增建筑面积2652㎡.加上评审工作启动前的1200㎡.现共有建筑面积3852㎡.加上一般基础建设如:道路.排水设施.绿化及对老房改造等,实际投资360多万元.还设置了不同层次的病房，配备了各种病房设施，优化了就医环境；二是按一级医院标准配备了各种设备，合资50万元.新增一台美国螺旋ＣＴ机等.为临床诊断提供了可靠的诊断依据。三是充实卫技人员队伍.今年共招聘了:主治医师3名.护士9名.药剂师2名.影像医师1名.化验员1名,为我院的医疗工作提供了可靠保证,四是落实了便民惠民措施及服务流程。

3.关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来医院紧扣质量这一主题，优化服务流程.瞄准重点部门把

关重要环节，严格质量考核与监督，把‘防范’作为保护质量的第一要素，有力提升了医疗的质量意识。几年来，医院无重大医疗事故发生，医疗纠纷发生率低。4.制度管人 创新理念

针对医院现状我们拟定了中长期发展目标，已评审工作为契机，进一步补充和修改了医院各项工作制度及各类人员岗位职责，技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制 ”找到了制度支撑，建立和完善了实现目标考核，运作流程，认真落实各项规章制度和职责。医院基础管理工作得到了进一步强化。形成了人人有职责，工作有考核，考核有标准的管理体系。各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高，并拟定了医院文化建设实施方案。5.以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德医风考核与医务人员的考核，定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上劳固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设，严格执行医务人员“五不准”医院制定了病员投诉处理流程，并设有投诉箱，行风建设收到了显著成效。

三、基本配置 1.床位设置

医院编制床位 20 张，实际开放床位 40 张，其中内

科20张，外科10张，中西结合科10张。2.科室设置

a)临床设置：设有内科、外科、眼科（门诊）.急诊科、妇科（门诊）、中医科。

b)医技科：设有药剂科、检验科、影像科。3.人员

①每床必备人员1.25 人。②病医实际每床配备0.55 护士。③有4 名主治医生以上职称的医师。

④药剂、检验、影像等科室人员具有相应的学历和职称。

4.设备

①.基本设施：美国进口CT机一台、彩色超声多普勒诊断设备1台、黑白Ｂ超2台、心电图仪2台、500毫安X光机一台、自动生化仪一台、离心机 2 台、给氧设备 4 套、呼吸机2台、电动吸引器4台、自动洗胃机1台、心电监护仪台、抢救床1台、万能手术床1台、无影灯2套、麻醉机 1 台、妇科检查床一台、显微镜 1台、电冰箱 3 台、恒温箱 2 台、资料柜 8 个、器械柜 4 个、紫外线灯 5 个、高压灭菌设备 3 套，臭氧消毒设备一台… ….②.病房每床单元设备：床一台、床垫一条、被子一条、被套一条、床单一条、枕芯一个、枕套一个、床头柜一个、暖水瓶一个、床头呼叫器一个。四.医院评审自查报告（1）医院管理：

1.依法执业。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业，无虚假违法医疗广告。

医院已将医疗卫生法律法规、规章汇编成册，并不定期组织学习。

2.医院行政管理机构和管理机制

医院实现院长负责制，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反映院领导，职能部门级临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织结构合理，运行高效，能满足医院各项工作需要。

（2）信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理，医院信息系统能够及时准确系统的搜集整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等情况，现已安装全院网络连接系统,工作用电脑16台,能满足医院管理，临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息需要。医院信息系统运

行基本稳定、安全。

（三）财务管理

1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，设立会计科目，建立账簿，进行会计核算，编制会计报表。

2.实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。

（四）保障管理 1.设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证，按照规定申请配置许可，医院制定了《医疗设备管理办法》严格按规定进行设备（包括耗材）的采购，保养、维修、更新及报废，抢救设备完好率为100%,定期与不定期向临床科室征求管理意见。

2.后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、被服的供应和相关设施及时维修，认真执行环保法规，生活用水符合国家标准，能提供营养膳食。3.药品管理

医院药房患者取药布局基本合理，设置了咨询台，医院编印了《基本用药目录》制定了《突发事件药事应急管理预案》，药

品管理系统能实时动态地反映药物使用情况，质量安全情况，能为患者提供安全、及时、人性化服务，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品，药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度。

（二）医疗质量管理

1.建立健全院、科两级质量管理，安全保障与持续改进的组织系统，医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录，各科室设立了质量控制小组，坚持院长是医院医疗质量管理第一责任人。科主任时是科室医疗质量第一责任人的制度。实行“三基三严”培训及考核，有评估检查，做到有计划、有实施、有评估、有整改。今年共进行医师“三基三严”培训一次,护士二次, 2.医院定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高管理改进能力，对医疗质量关键环节重点部门和重要岗位制定安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术，操作规范和常规医疗文书书写,书写及时、准确、完整、规范。无丙级病历。3.环节质量管理

认真执行了医疗质量和医疗核心制度，主要包括：首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制，疑难病讨论制、死亡病例讨论制、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制、术前讨论制、查对制度、病历书写规范与管理制、交接班制度等。有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。4.门诊急诊管理

医疗急诊科为一级临床科室，设有抢救室，观察室，人员结构基本合理，相对固定，医师、护士均有执业资格，均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作，实行“三先一后”制度，全天候开放，急诊检验、医学影像、药房服务等。急症手术、急诊入院、转诊流程合理。

严格执行急诊工作制度和工作规范包括首诊负责制、岗位责任制、交接班制、急重病人抢救工作制度。急救器材包括：血压计、气管插管、心电图机、氧气瓶。负压吸引机、抢救车，心电监护仪、呼吸机等，急诊及观察病历和处理纪录准确，各种救治和抢救纪录符合要求。

各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定相应的改进措施。5.住院质量管理制度

①医院建立有手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度，并有效实施，确保了手术安全。②为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药、出院注意

事项及康复指导等。③麻醉质量管理

制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关，麻醉死亡率为0。

6.传染病和突发公共卫生事件

①医院严格执行《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急预案》及相关法律，法规、规章和技术操作规范，建立了传染病管理小组，成立了医院感染管理委员会，设置了发热门诊，医院制定了《突发公共卫生应急预案》成立了突发公共卫生事件领导小组和应急救援队，对出现突发公共事件进行快速有效的处置。②医院建立并认真执行预检分诊制度，传染病等级报告制度，传染病人转诊制度，医院感染管理制度，医疗废物处理管理制度。③医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象，医院定制展开有关传染病知识的培训工作。7.临床检验 影像质量管理

①：医院检验科设置及人员结构基本合理，临床试验室建立了各项规章制度，技术规范和标准。包括各级人员岗位职责，仪器使用校准及维修护养。试剂管理，差错事故等级处理，投诉处理，危.急诊处理和记录等制度，临床检验项目满足临床需要病

人能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日出报告。②：全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制小组，检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

③：医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织.制定了质量管理制度，操作规程及质量控制标准，成立了质控小组，定期开展质量评价，认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

④：专业设置及其设备，设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务，检查报告及时、准确、规范，有审核制度。⑤：医学影像科有上级主管部门签发的放射许可证，定期进行剂量，基准的监测与校正，并有记录，为患者提供了必要的防护条件。坏境保护与个人防护达到标准。8.临床药事质量管理

①：医院落实贯彻了《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，成立了药事委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录，定期进行处方点评，临床合理用药检查，病案合理用药评分，对存在的问题进行分析、整改、执业医师在药房均备有处方权签字留样。

②：建立了投诉处理程序，并有效实施，患者、医师与护理

人员对药事部门满意度接近90%。9.预防医院感染质量管理

①：医院制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染委员会，制定了和实施了全员医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

②：开展了消毒灭菌效果检测，无菌切口感染率小于0.5%，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100%。

③：医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程，医疗废物统一回收,污水处理.排放符合国家环保标准,得到了环保部门的认可。

（三）护理质量管理

1.有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任（护士长）两级管理，责任明确，护理人员有明确的岗位职责，成立了护理质控小组，并能按计划开展工作。

2.护理部制定了护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件，确保医嘱制度及查对制度落实，建立并落实了护理质量评价标准，定期按质量标准进行检查、评价、对存在的问题进行原因分析和整改措施，限期整改。

3.临床护理工作以病人为中心，以质量为核心体现人性化服务理念，强化受伤观念，医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有责任护士

分管病人，责任护士掌握患者：姓名、诊断、病情、心里、社会、饮食、治疗护理。制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确。内容涵盖所有项目，对急诊科重症监护室、手术室等部门进行重点管理，制定了包括输液反应、用药错误、药物不良反应、误吸、跌倒、导管脱落等重点护理环节的应急预案与处理程序，抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床头交接班，对有坠床危险的病人给予约束带，加床拦等防护措施，建立健全了护理查房、护理会诊制度并实施，有相关记录，建立实施了护理差错报告、评价、处理管理制度制定护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。

三、医院服务

（一）服务信息

1.医院重视服务信息，建设尊重和维护患者的知情同意权、隐私权。认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。

2.医院有投诉管理的工作制度，公布投诉方式，投诉电话，医院对投诉问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1.医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范，尊重、关爱患者、服务热情周到。

2.医院有负责医德医风的组织体系及相关制度，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在问题采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3.医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序，未发现违规行为。

4.医院严格执行首诊负责制和转院、转科制度，无推诿、拒诊患者现象。

5.社会和患者对医疗服务的满意度大于90%

（三）服务流程

1.医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询.并设立了导医咨询台。

2.医院服务环境和设施舒适，温馨，标识规范，清楚，病房干净整洁，医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。

3.入院与出院，诊断与治疗，院内转科与转院等连续性服务，流程合理，便捷。

4.简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间，工作人员根据病人流量进行弹性值班，挂号划价，收费，取药等服务窗口平均等候时间小于5分钟。

5.医院制度有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》院内会诊到位时间小于10分钟。

6.医院收费严格按照有关规定的收费标准收费，杜绝不合理收费，公示医疗服务价格，常用药品和主要检查项目收费标准。

四、医院安全

1.医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合有标准的要求，医院建立健全了医疗安全管理制度，开展全员医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。

2.医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度，建立了重大医疗纠纷事件预警机制.制定了突发纠纷事件应急处置预案。

3.医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度。

4.医院建立了警医联动机制，与油墩街派出所签订了《治安沟通应急协议书》,加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

能基本满足医院的临床诊疗服务，疾病诊断合格为 88 %治愈率为 90 %。

以上是我院根据上饶市医院（一级）评审标准所做工作和自查情况汇报，不足之处，请上级领导一一指导，鄱阳县湖滨医院

2012-8-22