一级医院验收报告

第一篇：一级医院验收报告

表

二、项目工程建设情况、污染工序、主要污染环节及排污流程 篇二：医院定级验收的请示 关于要求对**骨科医院二级专科医院 定级验收的请示 **市卫生局： **骨科医院创建于2006年，其前身为**医院。是一所集医疗、康复、保健、科研为一体的二级医院。是全市新农合、医保定点单位，市“120”急救中心网络医院。医院编制床位100张，医院建筑面积1600平方米，在职员工有171人（见附件1）。医院购置了大批先进医疗设备（见附件2），手术室配置有百级层流手术间。通过近十年的发展，医院取得了一定的成绩，在科室设置上我院基本具备二级骨科医院科室的设置标准。

对照《江西省医院评价标准与细则》（二级骨科医院），我院已开展了自查自评，各项工作已初步达到二级专科医院标准，现特提出申请，恳请市卫生局对我院要求创建二级骨科医院进行定级评审验收。

第二篇：一级医院标准

一级医院标准

一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

目录 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价 分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

三、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

四、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80% 分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。护理基本标准

一、护理管理体系

（一）组织领导根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。

2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。

3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。

4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。

5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：

1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。

2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。

3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。

二、规章制度

（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：

1、各级护理人员岗位责任制

2、护理工作制度

3、查对制度

4、值班、交接班制度

5、分级护理制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度

9、护理差错、事故登记报告制度

10、物品、药品、器械管理制度

11、卫生宣教制度

12、饮食管理制度

13、病房管理制度

14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度

（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

三、医德医风

（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。

（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。

（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。

四、质量管理

（一）有护理质量管理兼职人员。

（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。

（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：

（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。

（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。

（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。护理分等标准

一、护理管理标准

（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。

（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。

（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。

（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。

（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。

（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

（七）有护理工作例会制度。

（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

（九）作好护理资料的登记、统计工作。

（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。

二、护理技术水平

（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。

（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。

（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。

（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。

（七）每年有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标

（一）护理技术操作合格率≥85%

（二）基础护理合格率≥80%

（三）一级护理合理率≥80%

（四）五种护理表格书写合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常规器械消毒灭菌合格率100%

（七）年褥疮发生次数0

（八）年严重护理差错事故发生数≤1

（九）年护理事故发生次数0

（十）一人一针一管执行率100%。护理现状

护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。

护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。

护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。

护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。

急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。

护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。解决对策

建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。

制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。

完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。

认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。评价

医疗技术、医疗安全是一级医院顾客评价相对较高的方面，由于重要性高，成为一级医院的优势保持方面，而效益感知，治疗效果是是一级医院亟待改进的方向，其次改进以顾客为中心、收费规范、医患沟通、环境美化等，继续维持医务人员的职业道德、医院的便捷服务等。

第三篇：一级中医医院执业登记现场验收报告

*****执业登记现场验收报告

2018年1月11日在******的带领下，*********有关专家组成专家组，就*********执业登记进行现场验收检查。专家组听取了*********对医院建设情况汇报，查看有关资料，对照一级中医医院基本设置标准逐项进行现场验收，现场考核医务人员诊疗知识等。现将现场验收情况报告如下：

一、地理位置、面积、床位

医院位于********。建筑面积1200平方米左右。规划开放病床50张，目前开放床位30张，每床建筑面积40平方米左右。

二、科室设置

（一）医院设置有三个中医一级诊疗科目，中医内科、外科、中医妇科，中医康复科；

（二）设置有化验室、B超室，X光机检查等影像诊断与随州市中医医院签订有“*******与市中医医院关于X光机检查设备合作协议”。

（三）设置有中药房与西药房合并药房，有中药饮片150余种，自制膏药2种。

三、人员配备

医院提供拟注册专技人员资质证书11份，其中中医师3名，西医医师2名，中药师1名，B超技师1名，护士4名，具备一名中级职称主治中医师。

四、设备购置 医院按照一级中医医院基本标准购置了大部分基本设备，配备有康复科用牵引床、牵引椅、推拿床、神灯、针灸、火罐、针麻仪等诊疗设备，妇科配有妇检检查台，外科配有治疗室、小型无影灯、清创包等；急救用给氧装置、洗胃机、吸引器、急救车等，检验科用显微镜、离心机等。病床单元配置符合要求。

五、制定了医院规章制度和人员岗位职责，人员专业知识考核基本合格，医疗废物处理与一片净环保有限公司签订有“医疗废物处置合同书”。

六、存在问题及建议

问题1.门诊和住院急诊室共配备了一套急诊急救设备，急救推车急救药品管理欠规范

建 议：在门诊急诊室按规范配备吸氧装置、吸引器、洗胃机、呼吸球囊、急救推车等急诊急救设备及药品，并按要求做好日常维护管理工作，建立医院常见急危重症抢救流程并上墙，人员培训掌握到位。

问题2：医院感染控制管理配套设置欠规范

建 议：1.尽快完善污水处理设置建设；2.完善医院感染控制各项规章制度建立并加强医务人员感染防控知识培训；3.完善紫外线使用登记；4.消毒供应工作委托有资质的医疗机构开展；5.检验科、妇科须建立对医源性废物进行暂存和专用的转运通道或分时段密闭运送，暂存间（地）；6.门诊、住院护士治疗室、外科处置室、妇检室须配备医疗废物桶和专用垃圾袋，并按院感要求标识和分区；7.医院洗手处应配备快速手消等洗手装置；8.建立中医诊疗器具清洗消毒流程；9.建立中医针灸针具清洁、消毒灭菌流程。问题3：医院基础性设施设备有待完善

建 议：病床单元、诊室等应加设保护患者隐私的屏风或隔帘；检验科配备高压灭菌锅；急救设备配备简易呼吸气囊；消防设施配备须增加灭火器等消防装置，应急灯按消防通道规范布置。

问题4：医院制度和诊疗规范性文件有待完善

建 议：1.编写医院常见病的中医诊疗规范、中医护理常规及常用诊疗技术操作规程等，各自装订成册并组织人员培训到位；2.按要求完善医院规章制度和人员岗位职责等并组织培训到位；3.制定医院医疗护理和非医疗的各项应急预案并组织培训演练到位。结 论：朱元义一级中医医院按照开放床位30张配备，布局基本规范，基础设备基本完善，人员配备基本到位。专家组建议给朱元义中医医院试营业许可，在试营业期间进一步落实整改，进一步完善各项规章制度、人员岗位责任制、医疗护理技术操作规程，并强化员工培训，按照诊疗范围规范开展执业行为；引进和注册医务人员要符合依法执业要求，并按照开放床位比配齐专业技术人员；医院主要负责人要加强卫生法律法规和医院管理知识学习，逐步完善医院内涵建设。

专家签字：

2018年1月16日

第四篇：一级医院 检验科规章制度

淮滨县辅仁中西医结合医院

目 录

1.检验科规章制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2.科室岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3.检验科工作守则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.检验科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 5.检验结果报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 6.检验样本登记审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 7.检验科输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 8.检验科危险用品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 9.实验室质量控制制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 10.工作人员安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 11.实验室安全操作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 12.检验科预防感染制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 13.检验科消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 14.检验科仪器管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 15.检验科仪器维护规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 16.检验科试剂管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 17.HIV抗体初筛试剂管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„20

淮滨县辅仁中西医结合医院

检验科规章制度

一、遵守院内及科内制定的一切规章制度。

二、遵守本室制定的一切操作规程。

三、尊重患者、用语文明、热情周到。

四、同事间互相尊重、互学互帮、团结一致、做好工作。

五、分级报告，工作中有疑难问题报上级医师。

六、认真带教，使进修、实习人员真正学到相关知识。

七、严于律己、努力学习、不断更新完善知识、提高业务水平。

八、注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出室的报告单。

九、紧密联系临床、提高为临床服务意识。

十、注重法律意识，确保以患者为中心、以质量为核心的实际效果，在给患者提供优质服务的同时，更好地保护自己。

十一、本室岗位有明确的责任。室内定岗不定人，每个人员在岗工作都必须按岗位责任工作。

淮滨县辅仁中西医结合医院

科室岗位职责

检验科主任(副主任)职责

一、在医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研的管理工作。

二、制订本科工作规划、计划、措施、组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。

三、负责组织实施综合目标管理，督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操 作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材。

四、审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

五、参加科室临床检验工作。并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

六、负责对本科人员进行思想政治和职业道德教育，遵守《医德规范》提高服务质量。

七、有计划地进行业务培训和技术考核。对本科人员的晋升、奖、惩提出具体意见。

八、完成进修、实习人员的培训及临床教学工作。

九、制订本科室的科研规划，检查进度，总结经验。

十、带头学习使用国内外新技术、开展新项目，不断改进各种检验方法。

十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

检验科主任技师职责

一、在科主任的领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。

二、负责组织实施综合目标管理，督促科内人员认真执行各项规章制度和操作规程，正确使用与保管菌株、毒种、剧毒药品和器材。经常检查安全措施，防止差错事故。

淮滨县辅仁中西医结合医院

三、负责本科人员的业务学习、技术考核，担任临床教学及进修实习人员的培训工作。

四、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量。

五、协同科主任制定本科的科研计划、检查进度，总结经验，学习运用国内外新技术，不断引进各种新的检验方法。

检验科主管技师职责

一、在科主任的领导和主任技师指导下，负责本科的检验、教学和科研工作。

二、参加部分检验工作，帮助和指导下级检验人员的工作。检查本专业的检验质量，解决业务上的复杂疑难问题。

三、协助科主任组织科内的业务学习和考核工作。开展科研和新技术，做好资料积累，及时总结经验。指导进修、实习人员的学习，做好本专业技术人员的培养提高工作。不断改进各种检验方法。

四、汇总检验次数每月上报。每季上报“科室综合目标管理”报表。

五、负责剧毒药品、贵重仪器的管理以及药品器材请领工作。

六、负责开展对本科专业质量控制工作。

检验科技师职责

一、参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊的技术操作和特殊试剂的配置。鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器、严防差错事故。

二、牢固掌握检验基本理论、基本知识、基本技能、熟练掌握常规工作，负责菌株、毒种、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

三、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

淮滨县辅仁中西医结合医院

四、系统阅读本专业的有关论著和书刊，建立系统、分类的读书笔记和卡片，搞好进修、实习人员的培训工作。

五、负责开展对本专业质量控制工作。

检验科技士职责

一、负责验收和采集检验标本，送发检验报告单、在技师的指导下进行特殊检验。

二、负责一般常规检验，练好基本功，养成严肃认真的工作态度和作风。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，核对检验结果，遇有疑难问题及时请示上级技师，严防差错事故。

四、负责检验药品器材的领取、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。

五、担负一定的检验器材的洗刷工作，做好消毒隔离工作。

淮滨县辅仁中西医结合医院

检验科工作守则

一、进实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、非必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

三、实验室内应保持肃静，尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。工作人员不得高声谈笑，要集中精力完成实验操作。不准吸烟，吃东西，或用嘴吮吸铅笔或标签等，也不要以手抚摸头面部，以免感染。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入250mg/l健之素溶液中，经5~10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

六、接种环用完后应立即于酒精灯火焰上烧灼灭菌。沾菌得吸管、玻片等用后应分别浸泡在盛有消毒液的桶或缸内，其他已污染的试管、器皿等也必须置于专用盛器内，经灭菌后再行洗涤。

七、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，用湿布或沙土将其掩盖。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥为保存。

八、烤箱、酒精灯等用后应立即切断电源或熄灭。工作结束时注意关好实验室门窗，检查温箱冰箱等温度是否适宜，箱门是否关闭，自来水龙头是否拧紧，操作台用浸有消毒液之抹布擦拭干净，并将试剂、用具等放置原处，安置整齐。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。

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检验科工作制度

一、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,检验目的明确。急诊检验应注明“急”字。

二、临床采集的检验标本,应于早晨上班前收集送检验科。检验科收取标本时应严格查对,不符合要求的标本应重新采集。住院伤病员的普通检验,一般应于2日内发出报告。急诊检验,应立即进行,及时报告。特殊标本出报告后保留24小时。

三、要认真核对检验结果,填好检验报告单和检验登记,签名后发出报告。发现结果可疑时,应重复检验,并与临床科室联系。遇有检验目的以外的阳性结果,应主动及时报告。

四、对不能立即检验的标本,要妥善保管。五、一般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒;有传染性的标本和用具应先消毒后处理。

六、各工作室应建立操作规程,并严格执行;建立实验室内质量控制制度,参加室间质量控制;定期检查试剂、计量器具和校正仪器灵敏度,保证检验质量。

七、对菌株、毒种,毒、剧试剂及易燃、易爆、强酸、强碱等药品和贵重仪器,均应放置在安全地点,并指定专人严加保管。

八、保持工作室整洁,物品放置有序。

九、设昼夜值班员,负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。

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检验结果报告制度

一、检验报告单应包括以下信息：实验室名称、标本的唯一性编号、日期、检测项目及其结果与参考值、实验室声明、如“本结果只对该标本负责”。检验报告单应有中文名称和正常参考值，书写应规范、方便病人看懂检验报告。检验报告单的报告日期要求按照年、月、日报告，急诊及重要的报告的时间应具体到时、分。

二、实行签名审查制，检验者及审核者都必须签全名。所有报告必须经过审核才能发出。实习生、见习期工作人员无报告权。

三、定量检验结果采用法定计量单位；定性+检测结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告，不得以各种阴、阳性符号如“+”“-”“+/-”等报告。同一标本复查检验2次以上，应注明复查次。生命紧急值应及时通知临床医师并在报告单上注明被通知人及通知时间；重要报告应及时与经治医师联系。

四、所有报告的原始数据及申请单保留2年以上。

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检验样本登记审核制度

一、标本进入室前应当三核三对，注意标本的量、质及标本与申请项目的符合性，病房两单一致。

二、标本入室后统一进行登记，姓名，性别，年龄及床号或住院号等。

三、实验结束后结果要及时登记备查。

四、实验当天的标本至少要第二天早晨才可处理，以备复核。

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检验科输血管理制度

1、交叉配血

1.1受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

1.2检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

1.3凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。

1.4凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验： 1.4.1交叉配血不合时；

1.4.2对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。1.5交叉配血试验由两人互相核对，并填写配血试验结果。

2、发 血

2.1配血合格后，电话通知病房医护人员，由医护人员到输血科（血库）取血。2.2取血和发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。

2.3凡血袋有下列情形之一的。一律不得发出： 2.3.1标签破损、字迹不清； 2.3.2血袋有破损、漏血； 2.3.3血液中有明显凝块； 2.3.4血浆呈乳糜状或暗灰色；

2.3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;2.3.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 2.3.7红细胞层呈紫红色； 2.3.8过期或其他须查证的情况。

2.4血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。2.5血液发出后不得退回。

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检验科危险用品管理制度

一、本实验室的危险用品是指可能造成医源性感染的生物制品、可疑血清、质控血清及试剂（易燃、易爆、腐蚀性、毒性）等物品。

二、危险用品由专人保管，并严格按照危险品的保存方法保存，记录详细，包括出/入库危险品名称、性质、数量、生产厂家、批号、单位、实存数量、保管人、领用人签名等项目。

三、接触实验室污染区内的任何物品都要戴乳胶手套、口罩和帽子，危险物品可能泄露时要戴防护眼镜。

四、实验室内保存血清的低温冰箱上锁，保证离开实验室时冰箱处于锁定状态，保证安全。

五、发生危险用品失窃情况，应立即报告主管领导，采取有效措施尽最大可能减少危险品造成的不良后果。

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实验室质量控制制度

一、作人员应爱岗敬业，认真负责。

二、严格执行实验室的各项规章制度，包括操作规程、质控程序等。

三、实验室仪器设备有相应的操作程序、维护保养程序和使用登记。

四、优选实验方法，建立操作规程、仪器的调试和校正、试剂的标定程序等实验室文件。

五、严格按照实验操作规程进行操作，不得随意更改操作步骤。

六、实验过程中应按照试剂盒说明书随临床标本做阴、阳性对照或实验室自备的质控物。在确认质控结果良好时才可发报告，否则应立即查找原因，及时解决。

七、定期进行盲样考核，自查质控工作情况；积极参加室间质量控制，质控结果要达到良好或以上。

八、更换不同批号的试剂时（定量检测），要注意原有的质控物可否继续使用，如不能继续使用要重新制备质控物。

九、严格执行患者检验结果登记制度，分析随病情变化患者检测结果的变化，分析检验结果与病情变化是否相符。

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工作人员安全管理制度

一、实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

三、实验室内应保持肃静，尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。工作人员不得高声谈笑，要集中精力完成实验操作。不准吸烟，吃东西，或用嘴吮吸铅笔或标签等，也不要以手抚摸头面部，以免感染。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入250mg/l健之素溶液中，经5-10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

六、接种环用完后应立即于酒精灯火焰上烧灼灭菌。沾菌得吸管、玻片等用后应分别浸泡在盛有消毒液的桶或缸内，其他已污染的试管、器皿等也必须置于专用盛器内，经灭菌后再行洗涤。

七、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，用湿布或沙土将其掩盖。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥为保存。

八、烤箱、酒精灯等用后应立即切断电源或熄灭。工作结束时注意关好实验室门窗，检查温箱冰箱等温度是否适宜，箱门是否关闭，自来水龙头是否拧紧，操作台用浸有消毒液之抹布擦拭干净，并将试剂、用具等放置原处，安置整齐。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。

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实验室安全操作制度

一、实验室内所有工作人员上岗前都应经过培训，熟悉并掌握实验室安全操作规范。

二、验室所有标本都应当被视为具有潜在的危险性，对标本进行操作时应十分小心，防止医护人员的感染。

三、实验室内尽量不用或少用锐器或易碎的玻璃器皿，以减少被刺伤的危险性。实验过程中不可用污染的手套或手触摸暴露的皮肤或黏膜。

四、操作时应戴手套、口罩等安全防护用品；实验过程中手套不小心破损，立即停止实验，用流动的清水冲洗并用75%酒精消毒处理后，更换新的手套。

五、实验过程中标本不小心外溅，应立即用含有效氯浓度1000mg/L的溶液从四周向中心消毒。实验结束后，用含有效氯浓度500mg/L的溶液擦拭实验台表面，仪器表面的消毒使用75%酒精。

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检验科预防感染制度

一、工作人员需穿工作服，必要时戴口罩、手套。

二、实验结束后及时洗手，自然晾干或用自备的毛巾擦干。

三、实验过程中皮肤或黏膜不不小心被检测标本污染，应及时流水冲洗后用碘伏溶液消毒。

四、使用合格的一次性检验用品，真菌检查中使用的刮刀充足，保证有足够的消毒后的刮刀满足当天的需要。保证及盛放消毒棉球的搪瓷缸定期消毒。

五、固体性医疗废弃物：棉签、一次性医疗卫生用品（注射器、手套）、标本（痰、脓、粪）等装入双层黄色垃圾袋。每天由专人负责收集统一处理。

六、室内保持清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒（早晨抽血者负责房间的空气消毒，下班时用含有效氯500mg/L擦拭）；进行特殊传染病检验后，场地、工作服，应立即处理。

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检验科消毒制度

一、废弃物缸：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯），浸泡至少30分钟。

二、污染的台面和器具：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯）擦拭表面。

三、溢出物：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯），从外围向中心消毒处理。

四、实验室内的污物放入污物桶内，先经次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯）浸泡30分钟，倒去消毒液后再用高压灭菌器121℃高压20分钟，消毒后的污物放入黄色的塑料袋中集中处理，污物高压消毒前不得移出。

五、仪器表面：75%乙醇溶液擦拭仪器表面。

六、实验室的空气消毒：实验完毕后，打开紫外线消毒灯，设定30分钟时间，工作人员离开实验室。

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检验科仪器管理制度

一、购置仪器经过充分的考察与论证，仪器进入检验科，安装、调试过程由操作人员参与，培训结束试用合格后配合药械科入库。

二、仪器的备用配件、说明书等物品要妥善存放，由专人保管。

三、设备应配备操作规程、注意事项，严格按照操作规程进行操作。

四、仔细记录仪器的保养时间和具体保养情况，检验科操作人员和程师签字。

五、仪器的每次维修记录备案存档，包括故障、原因、处理措施、处理后运行情况，检验科操作人员和工程师签字。

六、每天室内质控，定期参加室间质控，保证仪器设备处于良好的运行状态，保证结果的准确。

七、机器每天的运行情况有记录，包括开、关机时间、运行状况、检测项目、使用者等项目。

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检验科仪器维护规定

一、实验室各个工作人员要精心使用和保养仪器设备。

二、实验室的各仪器设备有专人负责管理。

三、特别贵重的仪器设备经保管人许可后才可应用。

四、责任人负责仪器的日常维护和保养，保存仪器的说明书复印件和附件。

五、仪器设备的使用、维护和保养有详细记录。

六、仪器出现故障，及时报告药械科，由药械科联系维修。

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检验科试剂管理制度

一、选用国家药品批准文号、质量优良且在效期的试剂（盒）。

二、妥善保存购买试剂时代理商提供的相关证明，试剂的批批检证明存档备案。

三、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

四、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。

五、试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。

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HIV抗体初筛试剂管理规定

一、任何获准进入本实验室进行实验操作的人员必须认真阅读此管理规定。

二、选用的HIV抗体初筛试剂必须是HIV-1/2混合型，经国家药品监督管理局注册批准，批批检合格、临床评估质量优良且在有效期内的试剂盒。

三、实验室内常备两种原理不同的诊断试剂，以便对初筛有反应的标本及时双份复核。

四、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂的批批检证明存档备案，妥善保存，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

五、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。

第五篇：一级医院_检验科规章制度

目录

1.检验科规章制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2

2.科室岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3.检验科工作守则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.检验科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 5.检验结果报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 6.检验样本登记审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 7.检验科输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 8.检验科危险用品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 9.实验室质量控制制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 10.工作人员安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 11.实验室安全操作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 12.检验科预防感染制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 13.检验科消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 14.检验科仪器管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 15.检验科仪器维护规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 16.检验科试剂管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19

17.HIV抗体初筛试剂管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 检验科规章制度

一、遵守院内及科内制定的一切规章制度。

二、遵守本室制定的一切操作规程。

三、尊重患者、用语文明、热情周到。

四、同事间互相尊重、互学互帮、团结一致、做好工作。

五、分级报告，工作中有疑难问题报上级医师。

六、认真带教，使进修、实习人员真正学到相关知识。

七、严于律己、努力学习、不断更新完善知识、提高业务水平。

八、注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出室的报告单。

九、紧密联系临床、提高为临床服务意识。

十、注重法律意识，确保以患者为中心、以质量为核心的实际效果，在给患者提供优质服务的同时，更好地保护自己。

十一、本室岗位有明确的责任。室内定岗不定人，每个人员在岗工作都必须按岗位责任工作。科室岗位职责

检验科主任(副主任)职责

一、在医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研的管理工作。

二、制订本科工作规划、计划、措施、组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。

三、负责组织实施综合目标管理，督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材。

四、审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

五、参加科室临床检验工作。并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

六、负责对本科人员进行思想政治和职业道德教育，遵守《医德规范》提高服务质量。

七、有计划地进行业务培训和技术考核。对本科人员的晋升、奖、惩提出具体意见。

八、完成进修、实习人员的培训及临床教学工作。

九、制订本科室的科研规划，检查进度，总结经验。

十、带头学习使用国内外新技术、开展新项目，不断改进各种检验方法。

十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。检验科主任技师职责

一、在科主任的领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。

二、负责组织实施综合目标管理，督促科内人员认真执行各项规章制度和操作规程，正确使用与保管菌株、毒种、剧毒药品和器材。经常检查安全措施，防止差错事故。

三、负责本科人员的业务学习、技术考核，担任临床教学及进修实习人员的培训工作。

四、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量。

五、协同科主任制定本科的科研计划、检查进度，总结经验，学习运用国内外新技术，不断引进各种新的检验方法。检验科主管技师职责

一、在科主任的领导和主任技师指导下，负责本科的检验、教学和科研工作。

二、参加部分检验工作，帮助和指导下级检验人员的工作。检查本专业的检验质量，解决业务上的复杂疑难问题。

三、协助科主任组织科内的业务学习和考核工作。开展科研和新技术，做好资料积累，及时总结经验。指导进修、实习人员的学习，做好本专业技术人员的培养提高工作。不断改进各种检验方法。

四、汇总检验次数每月上报。每季上报“科室综合目标管理”报表。

五、负责剧毒药品、贵重仪器的管理以及药品器材请领工作。

六、负责开展对本科专业质量控制工作。检验科技师职责

一、参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊的技术操作和特殊试剂的配置。鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器、严防差错事故。

二、牢固掌握检验基本理论、基本知识、基本技能、熟练掌握常规工作，负责菌株、毒种、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

三、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

四、系统阅读本专业的有关论著和书刊，建立系统、分类的读书笔记和卡片，搞好进修、实习人员的培训工作。

五、负责开展对本专业质量控制工作。检验科技士职责

一、负责验收和采集检验标本，送发检验报告单、在技师的指导下进行特殊检验。

二、负责一般常规检验，练好基本功，养成严肃认真的工作态度和作风。

三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，核对检验结果，遇有疑难问题及时请示上级技师，严防差错事故。

四、负责检验药品器材的领取、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。

五、担负一定的检验器材的洗刷工作，做好消毒隔离工作。检验科工作守则

一、进实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、非必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

三、实验室内应保持肃静，尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。工作人员不得高声谈笑，要集中精力完成实验操作。不准吸烟，吃东西，或用嘴吮吸铅笔或标签等，也不要以手抚摸头面部，以免感染。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入250mg/l健之素溶液中，经5~10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

六、接种环用完后应立即于酒精灯火焰上烧灼灭菌。沾菌得吸管、玻片等用后应分别浸泡在盛有消毒液的桶或缸内，其他已污染的试管、器皿等也必须置于专用盛器内，经灭菌后再行洗涤。

七、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，用湿布或沙土将其掩盖。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥为保存。

八、烤箱、酒精灯等用后应立即切断电源或熄灭。工作结束时注意关好实验室门窗，检查温箱冰箱等温度是否适宜，箱门是否关闭，自来水龙头是否拧紧，操作台用浸有消毒液之抹布擦拭干净，并将试剂、用具等放置原处，安置整齐。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。检验科工作制度

一、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,检验目的明确。急诊检验应注明“急”字。

二、临床采集的检验标本,应于早晨上班前收集送检验科。检验科收取标本时应严格查对,不符合要求的标本应重新采集。住院伤病员的普通检验,一般应于2日内发出报告。急诊检验,应立即进行,及时报告。特殊标本出报告后保留24小时。

三、要认真核对检验结果,填好检验报告单和检验登记,签名后发出报告。发现结果可疑时,应重复检验,并与临床科室联系。遇有检验目的以外的阳性结果,应主动及时报告。

四、对不能立即检验的标本,要妥善保管。五、一般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒;有传染性的标本和用具应先消毒后处理。

六、各工作室应建立操作规程,并严格执行;建立实验室内质量控制制度,参加室间质量控制;定期检查试剂、计量器具和校正仪器灵敏度,保证检验质量。

七、对菌株、毒种,毒、剧试剂及易燃、易爆、强酸、强碱等药品和贵重仪器,均应放置在安全地点,并指定专人严加保管。

八、保持工作室整洁,物品放置有序。

九、设昼夜值班员,负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。检验结果报告制度

一、检验报告单应包括以下信息：实验室名称、标本的唯一性编号、日期、检测项目及其结果与参考值、实验室声明、如“本结果只对该标本负责”。检验报告单应有中文名称和正常参考值，书写应规范、方便病人看懂检验报告。检验报告单的报告日期要求按照年、月、日报告，急诊及重要的报告的时间应具体到时、分。

二、实行签名审查制，检验者及审核者都必须签全名。所有报告必须经过审核才能发出。实习生、见习期工作人员无报告权。

三、定量检验结果采用法定计量单位；定性+检测结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告，不得以各种阴、阳性符号如“+”“-”“+/-”等报告。同一标本复查检验2次以上，应注明复查次。生命紧急值应及时通知临床医师并在报告单上注明被通知人及通知时间；重要报告应及时与经治医师联系。

四、所有报告的原始数据及申请单保留2年以上。检验样本登记审核制度

一、标本进入室前应当三核三对，注意标本的量、质及标本与申请项目的符合性，病房两单一致。

二、标本入室后统一进行登记，姓名，性别，年龄及床号或住院号等。

三、实验结束后结果要及时登记备查。

四、实验当天的标本至少要第二天早晨才可处理，以备复核。检验科输血管理制度

1、交叉配血

1.1受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。1.2检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

1.3凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。1.4凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验： 1.4.1交叉配血不合时；

1.4.2对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。1.5交叉配血试验由两人互相核对，并填写配血试验结果。

2、发血

2.1配血合格后，电话通知病房医护人员，由医护人员到输血科（血库）取血。

2.2取血和发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。2.3凡血袋有下列情形之一的。一律不得发出： 2.3.1标签破损、字迹不清； 2.3.2血袋有破损、漏血； 2.3.3血液中有明显凝块； 2.3.4血浆呈乳糜状或暗灰色；

2.3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;2.3.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 2.3.7红细胞层呈紫红色；

2.3.8过期或其他须查证的情况。

2.4血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

2.5血液发出后不得退回。检验科危险用品管理制度

一、本实验室的危险用品是指可能造成医源性感染的生物制品、可疑血清、质控血清及试剂（易燃、易爆、腐蚀性、毒性）等物品。

二、危险用品由专人保管，并严格按照危险品的保存方法保存，记录详细，包括出/入库危险品名称、性质、数量、生产厂家、批号、单位、实存数量、保管人、领用人签名等项目。

三、接触实验室污染区内的任何物品都要戴乳胶手套、口罩和帽子，危险物品可能泄露时要戴防护眼镜。

四、实验室内保存血清的低温冰箱上锁，保证离开实验室时冰箱处于锁定状态，保证安全。

五、发生危险用品失窃情况，应立即报告主管领导，采取有效措施尽最大可能减少危险品造成的不良后果。实验室质量控制制度

一、作人员应爱岗敬业，认真负责。

二、严格执行实验室的各项规章制度，包括操作规程、质控程序等。

三、实验室仪器设备有相应的操作程序、维护保养程序和使用登记。

四、优选实验方法，建立操作规程、仪器的调试和校正、试剂的标定程序等实验室文件。

五、严格按照实验操作规程进行操作，不得随意更改操作步骤。

六、实验过程中应按照试剂盒说明书随临床标本做阴、阳性对照或实验室自备的质控物。在确认质控结果良好时才可发报告，否则应立即查找原因，及时解决。

七、定期进行盲样考核，自查质控工作情况；积极参加室间质量控制，质控结果要达到良好或以上。

八、更换不同批号的试剂时（定量检测），要注意原有的质控物可否继续使用，如不能继续使用要重新制备质控物。

九、严格执行患者检验结果登记制度，分析随病情变化患者检测结果的变化，分析检验结果与病情变化是否相符。工作人员安全管理制度

一、实验室应穿戴工作服，工作帽，必要时应戴口罩，离室时脱去放在指定处，工作服应定期消毒洗涤。

二、必要物品禁止带入实验室，必要的资料和书籍带入后，也应远离操作台。

三、实验室内应保持肃静，尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。工作人员不得高声谈笑，要集中精力完成实验操作。不准吸烟，吃东西，或用嘴吮吸铅笔或标签等，也不要以手抚摸头面部，以免感染。

四、如果发生传染性物品污染实验台或地面或地面应立即用250mg/l健之素溶液或50g/l石炭酸溶液倾覆其上，处理半小时，然后洗净，如有传染物污染工作服，应立即脱去，以高压蒸汽法灭菌。

五、如果传染物污染手部，应立即浸入250mg/l健之素溶液中，经5-10min，再以肥皂及自来水冲洗干净。如果不慎将传染物误吸入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据需要亦可服用有关药物以放发生感染。

六、接种环用完后应立即于酒精灯火焰上烧灼灭菌。沾菌得吸管、玻片等用后应分别浸泡在盛有消毒液的桶或缸内，其他已污染的试管、器皿等也必须置于专用盛器内，经灭菌后再行洗涤。

七、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，用湿布或沙土将其掩盖。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥为保存。

八、烤箱、酒精灯等用后应立即切断电源或熄灭。工作结束时注意关好实验室门窗，检查温箱冰箱等温度是否适宜，箱门是否关闭，自来水龙头是否拧紧，操作台用浸有消毒液之抹布擦拭干净，并将试剂、用具等放置原处，安置整齐。

九、离室前工作人员应将双手用消毒液、肥皂与清水刷洗干净，并将有关特别注意事项详细告诉接班人员方可离室。实验室安全操作制度

一、实验室内所有工作人员上岗前都应经过培训，熟悉并掌握实验室安全操作规范。

二、验室所有标本都应当被视为具有潜在的危险性，对标本进行操作时应十分小心，防止医护人员的感染。

三、实验室内尽量不用或少用锐器或易碎的玻璃器皿，以减少被刺伤的危险性。实验过程中不可用污染的手套或手触摸暴露的皮肤或黏膜。

四、操作时应戴手套、口罩等安全防护用品；实验过程中手套不小心破损，立即停止实验，用流动的清水冲洗并用75%酒精消毒处理后，更换新的手套。

五、实验过程中标本不小心外溅，应立即用含有效氯浓度1000mg/L的溶液从四周向中心消毒。实验结束后，用含有效氯浓度500mg/L的溶液擦拭实验台表面，仪器表面的消毒使用75%酒精。

检验科预防感染制度

一、工作人员需穿工作服，必要时戴口罩、手套。

二、实验结束后及时洗手，自然晾干或用自备的毛巾擦干。

三、实验过程中皮肤或黏膜不不小心被检测标本污染，应及时流水冲洗后用碘伏溶液消毒。

四、使用合格的一次性检验用品，真菌检查中使用的刮刀充足，保证有足够的消毒后的刮刀满足当天的需要。保证及盛放消毒棉球的搪瓷缸定期消毒。

五、固体性医疗废弃物：棉签、一次性医疗卫生用品（注射器、手套）、标本（痰、脓、粪）等装入双层黄色垃圾袋。每天由专人负责收集统一处理。

六、室内保持清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒（早晨抽血者负责房间的空气消毒，下班时用含有效氯500mg/L擦拭）；进行特殊传染病检验后，场地、工作服，应立即处理。检验科消毒制度

一、废弃物缸：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯），浸泡至少30分钟。

二、污染的台面和器具：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯）擦拭表面。

三、溢出物：次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯），从外围向中心消毒处理。

四、实验室内的污物放入污物桶内，先经次氯酸钠溶液（含1,000 ppm有效氯）浸泡30分钟，倒去消毒液后再用高压灭菌器121℃高压20分钟，消毒后的污物放入黄色的塑料袋中集中处理，污物高压消毒前不得移出。

五、仪器表面：75%乙醇溶液擦拭仪器表面。

六、实验室的空气消毒：实验完毕后，打开紫外线消毒灯，设定30分钟时间，工作人员离开实验室。

检验科仪器管理制度

一、购置仪器经过充分的考察与论证，仪器进入检验科，安装、调试过程由操作人员参与，培训结束试用合格后配合药械科入库。

二、仪器的备用配件、说明书等物品要妥善存放，由专人保管。

三、设备应配备操作规程、注意事项，严格按照操作规程进行操作。

四、仔细记录仪器的保养时间和具体保养情况，检验科操作人员和程师签字。

五、仪器的每次维修记录备案存档，包括故障、原因、处理措施、处理后运行情况，检验科操作人员和工程师签字。

六、每天室内质控，定期参加室间质控，保证仪器设备处于良好的运行状态，保证结果的准确。

七、机器每天的运行情况有记录，包括开、关机时间、运行状况、检测项目、使用者等项目。检验科仪器维护规定

一、实验室各个工作人员要精心使用和保养仪器设备。

二、实验室的各仪器设备有专人负责管理。

三、特别贵重的仪器设备经保管人许可后才可应用。

四、责任人负责仪器的日常维护和保养，保存仪器的说明书复印件和附件。

五、仪器设备的使用、维护和保养有详细记录。

六、仪器出现故障，及时报告药械科，由药械科联系维修。检验科试剂管理制度

一、选用国家药品批准文号、质量优良且在效期的试剂（盒）。

二、妥善保存购买试剂时代理商提供的相关证明，试剂的批批检证明存档备案。

三、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

四、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。

五、试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。HIV抗体初筛试剂管理规定

一、任何获准进入本实验室进行实验操作的人员必须认真阅读此管理规定。

二、选用的HIV抗体初筛试剂必须是HIV-1/2混合型，经国家药品监督管理局注册批准，批批检合格、临床评估质量优良且在有效期内的试剂盒。

三、实验室内常备两种原理不同的诊断试剂，以便对初筛有反应的标本及时双份复核。

四、购进试剂，进行登记，包括试剂的购入日期、购入量、生产日期、失效日期、批号等项目，试剂的批批检证明存档备案，妥善保存，试剂更换批号时要在实验原始记录上注明。

五、严格按照试剂保存条件保存试剂，每天记录冰箱温度，保证冰箱的温度恒定，避免保存不当造成试剂失效。试剂开盒时在说明书和试剂盒上注明日期，确保在有效期内使用。