一级医院分析条款归类

第一篇：一级医院分析条款归类

一级医院分析条款归类

（79款）

1)1.2.2.1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2)2.2.3.2 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。3)2.3.1.2 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。4)2.5.3.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。定期对调查结果进行分析与评价 5)2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。

定期分析和整理各类投诉事件 6)2.7.1.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。有安全监管记录，定期分析 7)2.7.2.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

8)2.8.1.4 病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

9)2.9.1.1 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

10)2.9.2.1 按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。

11)2.9.4.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。12)2.9.4.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

13)2.13.1.1 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

14)2.13.2.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

15)2.13.3.1 有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。16)3.1.1.2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

17)3.1.2.1 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。18)3.2.1.1 有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。19)3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。20)5.1.1.1 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。21)5.1.2.1 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。22)5.1.4.1 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

23)5.1.6.2 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

24)5.1.7.2 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。25)5.2.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。26)5.2.2.1 27)出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。

职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。

28)5.4.1.1 有患者病情评估与术前讨论制度。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。29)5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。30)5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。31)5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。32)5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。33)5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

34)5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

35)5.5.3.2 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

36)5.5.3.3 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。37)5.5.1.2 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。38)5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。科室定期自查、分析、整改。39)6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

科室能定期自查、分析、整改。

40)6.1.3.1 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈 41)6.1.3.2 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

42)6.3.1.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。

43)6.3.1.2 执行查对制度，对落实情况进行定期检查，评价、分析，有给药差错分析 44)6.3.3.1 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。45)6.3.4.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析 46)6.3.8.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。对指导效果进行分析评价，有记录。47)6.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。48)6.4.4.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。49)6.4.5.1 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。50)6.4.8.1 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。51)6.4.9.1 对发生压疮案例有分析及改进措施。52)6.5.1.2 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。53)7.1.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。54)7.1.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。55)7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。56)7.1.7.1 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。57)7.2.2.1 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。58)7.2.3.1 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。59)8.1.2.1 定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

60)8.1.2.2 61)对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。62)8.2.1.3 处方书写合格率≥98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。63)8.2.1.4 住院患者病程记录中有用药依据及分析。

64)8.2.1.5 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

65)8.2.2.1 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。66)8.3.1.1 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。67)8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。

职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。68)8.4.1.1 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。69)8.4.2.1 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。70)8.4.2.2 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。71)9.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

职能部门定期检查、分析、反馈、整改。72)9.1.3.2 严格执行检验报告双签字制度。

审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。73)9.1.3.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。

定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。74)9.1.4.3 常规开展室内质控。

有效处理失控，应详细分析失控原因

75)9.2.2.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。76)9.2.2.2 采用多种形式，开展图像质量评价活动。

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。77)9.2.3.2 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。78)9.2.5.1 制定放射安全事件应急预案并组织演练。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。79)9.2.6.1 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

第二篇：一级医院考核条款归类

一级医院考核条款归类

（31款）

1)2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

2)2.2.2.1职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。

3)2.2.3.1对新员工，有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。4)2.2.3.2继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

5)2.3.3.1每年至少开展2次法律法规全员培训及考核。对中层干部进行管理知识教育培训及考核。

6)2.5.1.1有医德医风考评方案和量化考核标准。

7)2.8.3.2 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。

8)2.9.3.1定期对价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。

9)2.9.4.1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。定期进行预算执行结果的分析和考核。

10)2.10.3.1消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

11)2.12.3.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。12)2.13.1.1有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。13)2.13.2.1有设备操作人员的考核记录。14)3.2.1.1有医院质量管理考核体系和管理流程。

有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标

15)3.2.2.1有院科两级监督、考核核心制度落实情况记录，实行医疗质量责任追究制。对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

16)3.2.4.1有根据不同专业卫生技术人员的“三基三严”培训及考核制度、内容、要求、重点和培训计划。

17)5.1.7.1病历书写，有实施培训与训练的完整记录、考核资料。18)5.5.4.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19)6.1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

20)6.1.3.2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班等制度）和岗位职责有培训、考核。21)6.2.1.1职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容 22)6.3.9.1有护理文件书写标准及质量考核标准，及时完善修订，定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

23)6.4.6.1职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

24)6.4.7.1对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。相关岗位护士均知晓。

25)6.5.1.1对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。26)7.1.2.1院感，有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。27)7.1.9.1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

28)8.3.1.1采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

29)8.3.1.2开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。30)8.3.1.7医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31)9.2.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

第三篇：一级医院监管条款归类

一级医院监管条款归类

（46款）

1)2.1.3.1 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2)2.2.1.1 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。3)2.8.1.1 病案管理。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

4)2.8.1.3 住院病案首页。职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。5)2.8.4.1 职能部门对病案服务有监管

6)2.9.3.1 有医药收费复核制度与监管措施。定期对价格执行情况进行监管

7)2.9.4.1

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。8)2.10.2.1 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。9)2.10.3.1 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。10)2.10.3.2 加强易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管。11)2.10.4.1 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，有上述工作的监管。12)2.13.1.1 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。13)2.13.2.1 装备管理部门对设备使用情况定期监管。

14)2.13.3.2 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

15)3.1.2.1 医务科、护理部、医院感控科及门诊部等医院质量管理职能部门职能清晰，能有效监管，制定并实施检查、考核、评价和监督工作计划与考核方案。16)3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责 17)4.1.1.1 各科室对本科执行查对制度有监管。18)4.1.4.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。各科室对本科制度的执行力有监管与评价。19)4.2.1.1 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。20)4.4.1.1 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。21)5.1.4.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，职能部门履行监管职责 22)5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。职能部门履行监管职责

23)5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。职能部门履行监管职责 24)5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。职能职能部门部门履行监管职责 25)5.4.4.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。职能部门履行监管职责 26)5.4.5.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。27)5.5.1.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。职能部门履行监管职责 28)5.5.1.2 由具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。职能部门履行监管职责 29)5.6.3.1 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。职能部门知晓与履行监管责任 30)5.6.4.1 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。职能部门履行监管责任 31)5.6.5.1 急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。职能部门履行监管责任

32)6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。职能部门履行监管职责

33)6.1.3.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部履行监管职责 34)6.2.1.2 对各级护士资质进行严格审核。职能部门监管并执行。35)6.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。36)7.1.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。37)7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管 38)7.1.6.2 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，职能部门对落实情况有监管 39)7.1.8.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。工作人员的安全防护符合规定。职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。40)7.1.8.2 医疗废物处置和污水处理符合规定。

职能部门依据相关标准和规范进行监管。41)7.1.9.1 根据《医院感染管理办法》等，对制度执行有监管 42)7.2.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，有职能部门履行监管职责

43)7.2.4.1 有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。

44)8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。职能部门履行监管职责 45)9.1.2.5 实验室废弃物、废水的处置符合要求。职能部门有监管记录 46)9.1.4.2 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

第四篇：一级医院验收报告

表

二、项目工程建设情况、污染工序、主要污染环节及排污流程 篇二：医院定级验收的请示 关于要求对**骨科医院二级专科医院 定级验收的请示 **市卫生局： **骨科医院创建于2006年，其前身为**医院。是一所集医疗、康复、保健、科研为一体的二级医院。是全市新农合、医保定点单位，市“120”急救中心网络医院。医院编制床位100张，医院建筑面积1600平方米，在职员工有171人（见附件1）。医院购置了大批先进医疗设备（见附件2），手术室配置有百级层流手术间。通过近十年的发展，医院取得了一定的成绩，在科室设置上我院基本具备二级骨科医院科室的设置标准。

对照《江西省医院评价标准与细则》（二级骨科医院），我院已开展了自查自评，各项工作已初步达到二级专科医院标准，现特提出申请，恳请市卫生局对我院要求创建二级骨科医院进行定级评审验收。

第五篇：一级医院标准

一级医院标准

一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

目录 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价 分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

三、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

四、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80% 分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。护理基本标准

一、护理管理体系

（一）组织领导根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。

2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。

3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。

4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。

5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：

1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。

2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。

3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。

二、规章制度

（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：

1、各级护理人员岗位责任制

2、护理工作制度

3、查对制度

4、值班、交接班制度

5、分级护理制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度

9、护理差错、事故登记报告制度

10、物品、药品、器械管理制度

11、卫生宣教制度

12、饮食管理制度

13、病房管理制度

14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度

（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

三、医德医风

（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。

（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。

（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。

四、质量管理

（一）有护理质量管理兼职人员。

（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。

（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：

（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。

（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。

（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。护理分等标准

一、护理管理标准

（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。

（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。

（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。

（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。

（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。

（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

（七）有护理工作例会制度。

（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

（九）作好护理资料的登记、统计工作。

（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。

二、护理技术水平

（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。

（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。

（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。

（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。

（七）每年有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标

（一）护理技术操作合格率≥85%

（二）基础护理合格率≥80%

（三）一级护理合理率≥80%

（四）五种护理表格书写合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常规器械消毒灭菌合格率100%

（七）年褥疮发生次数0

（八）年严重护理差错事故发生数≤1

（九）年护理事故发生次数0

（十）一人一针一管执行率100%。护理现状

护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。

护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。

护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。

护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。

急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。

护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。解决对策

建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。

制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。

完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。

认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。评价

医疗技术、医疗安全是一级医院顾客评价相对较高的方面，由于重要性高，成为一级医院的优势保持方面，而效益感知，治疗效果是是一级医院亟待改进的方向，其次改进以顾客为中心、收费规范、医患沟通、环境美化等，继续维持医务人员的职业道德、医院的便捷服务等。